DES TUMEURS DÉVELOPPÉES DANS LE CORDON MÊME

Ces tumeurs n’affectent guère que le tissu cellulaire et les vaisseaux veineux du cordon. A une époque où l’anatomie pathologique était encore dans l’enfance , on avait attribué certaines tumeurs à des affections du canal déférent ou des vaisseaux lymphatiques (1); tout ce que j’en veux dire, c’est que l’observation clinique n’a jusqu’ici constaté rien de semblable. Pour ne pas sortir de la réalité , nous aurons donc à étudier successivement l’inflammation et les abcès du cordon ; l’œdème du cordon, plus spécialement appelé hydrocèle par infiltration ou hydrocèle diffus ; l’hématocèle ; le varicocèle ; les hydatides ; et diverses tumeurs provenant le plus ordinairement d’une diathèse , et qui se développent dans le cordon comme dans toute autre partie du corps.

1° De l’inflammation dû cordon.

L’inflammation spontanée du cordon est fort rare ; pour mon compte je ne l’ai jamais vue. Elle est plus commune après les opérations qui ont porté sur le cordon même; et lorsqu’elle est modérée, il y a peu de chose à en dire* Mais, dans certains cas, soit spontanément, soit par une cause traumatique, l’inflammation détermine un gonflement tel qu’il donne naissance à une tumeurv éritable, facile à confondre avec d’autres, et d’autant plus qu’elle détermine des accidents spéciaux , qui prennent le caractère de l’étranglement. En voici un cas bien remarquable.

Obs. V. — Un homme d’âge moyen portait depuis longtemps une hernie inguinale qu’il contenait très-exactement avec un bandage, lorsque, tout à coup, il fut pris de douleurs abdominales et de tous les symptômes de l’étranglement herniaire , nausées, vomissements, constipation ; en même temps une tumeur dure, irréductible et douloureuse , s’était manifestée dans la région de la hernie. Un professeur des plus habiles de la Faculté fut appelé , et jugea que la hernie s’était étranglée ; on mit donc en usage les bains, la saignée, les topiques émollients, des lavements émollients et narcotiques; mais en vain. Un second chirurgien appelé

(1 ) Monro signale une variété de spermatocèle comme due à l’engorgement du canal déférent; Pott lui-même attribue encore l’hydrocèle diffus à une obstruction ou à une rupture des vaisseaux lymphatiques.

en consultation confirma l’avis du premier, et F opération fut considérée comme indispensable.

. Elle fut en effet pratiquée; mais le bistouri, conduit par une main habile, arriva jusqu’à l’anneau et jusques dans l’intérieur du cordon sans rencontrer de hernie. Le cordon seul était le siège d’un gonflement inflammatoire. On s’arrêta donc, et sans diviser l’anneau , on procéda au pansement. Mais les accidents continuèrent avec la même intensité et le malade succomba (1).

Peut-être est-il à regretter que l’autopsie n’ait pas été faite ; il eût été utile de constater que nulle autre cause n’avait déterminé des accidents aussi graves. A prendre l’observation telle qu’elle est présentée, ce serait l’étranglement du cordon qui les aurait produits ; et, dès lors, l’indication la plus pressante eût été de débrider l’anneau inguinal et peut-être même l’anneau abdominal.

Cette idée de l’étranglement du cordon enflammé n’est pas nouvelle dans l’art; Garengeot raconte qu’ Arnaud le père, dans la castration, divisait l’anneau inguinal avant de lier le cordon , pour éviter l’inflammation de celui-ci. Bertrandi note également qu’après l’ablation du testicule, le cordon se gonfle quelquefois, comme s’il était étranglé par l’anneau; delà des douleurs vives, auxquelles on ne peut pas autrement remédier qu’en dilatant un peu l anneau. Mais J.-L. Petit s’était élevé contre cette pratique. L’auteur de l’observation précédente en rapporte une autre qui semble justifier les craintes d’Arnaud et de Bertrandi.

Obs. VI. — Un homme de 43 ans, dans un accès de mélancolie, s’amputa le testicule droit d’un coup de rasoir, et se fit du même instrument une plaie profonde à la gorge. Apporté à l’hôpital Beaujon, on lia l’artère spermatique qui donnait beaucoup de sang, et l’on fit aux deux plaies un pansement convenable. Tout alla bien jusqu’au huitième jour ; mais alors, après une nuit fort agitée, on trouva le pouls petit, à 90 pulsations ; la peau chaude et couverte d’une sueur visqueuse ; les yeux rouges et animés, le ventre météorisé; il n’y avait pas eu de selles depuis vingt-quatre heures ; nausées continuelles, deux vomissements de matières bilieuses coup sur coup ; le malade portait à tout instant la main à demi-retenue par la camisole de force sur la région de l’aîne droite, où s’apercevait une tuméfaction ovoïde, dirigée obliquement suivant le trajet du canal inguinal; la moindre pression y excitait une vive douleur, et déterminait un suintement purulent sur le trajet du cordon rétracté. ( Pr. : 30 sangsues ; catapl. ; lav. émollient).

Le lendemain, insomnie comme la veille; les vomissements persistent avec la même intensité ; du pus s’écoule en grande abondance le long du cordon. Alors le chirurgien glissa un stylet cannelé sur le point duquel on voyait sourdre la matière purulente, et le fit pénétrer en haut et en dehors jusqu’au milieu du canal inguinal ; sur ce stylet on conduisit un bistouri qui incisa depuis la plaie jusqu’au lieu indiqué. Du pus s’écoula aussitôt au dehors, et le cordon tuméfié parut se dilater par une véritable expansion de ses éléments. ( Pansement avec la charpie y cat. émoll.)

La nuit qui suivit fut bonne ; les nausées et les vomissements cessèrent ; il y eut une selle abondante. Le malade alla dès lors de mieux en mieux , et arriva à guérison sans autre encombre qu’un petit trajet fistuleux qui subsista longtemps au niveau de l’extrémité du cordon.

(1) Journal hebdomadaire , 1829, t. V, p. 312.

L’étranglement ne paraît-il pas ici tout à fait évident? Et l'amélioration subite qui a suivi le débridement, n’en est-elle pas la preuve manifeste? Peut-être cela ne suffit-il pas pour lever tous les doutes. Il est difficile de comprendre que l’anneau inguinal, qui n’étrangle pas les hernies, ait suffi à étrangler le cordon ; l’existence de la tumeur dans le canal même indique que l’étranglement devait siéger plus haut, à l’anneau abdominal, par exemple, et, cependant, celui-ci a été respecté ; enfin, dans le premier cas, l’incision du cordon au-dessous de l’étranglement, en dégorgeant le cordon, aurait du avoir le même effet que le débridement de l’anneau même. Les accidents produits s’expliquent aussi bien par la présence de fusées purulentes dans le cordon ; et j’en ai vu du même genre à la suite d’un abcès de l’épiploon sans étranglement d’aucune espèce. Je ne voudrais pourtant pas nier absolument le fait de l’étranglement du cordon par les anneaux ; mais je pense que de nouvelles observations sont nécessaires pour en établir irrévocablement la réalité.

Un étranglement véritable a lieu quelquefois quand on étreint le cordon par une ligature, dans l’opération de la castration, par exemple; J.-L. Petit rapporte un cas dans lequel l’opéré éprouvait de vives douleurs de reins, avec ballonnement du ventre, défaillances, nausées, vomissements, fièvre et délire. Il jugea qu’il fallait enlever la ligature; le malade en reçut quelque léger soulagement ; pour arrêter l’hémorragie, on exerça sur le cordon une compression modérée ; et, moyennant trois saignées, les accidents cessèrent et le malade se rétablit.

Ici l'étranglement ne saurait être nié; il reste à expliquer pourquoi il est si rare en pareille circonstance ; on sait, en effet, que nombre de fois une ligature a été appliquée sur le cordon sans produire de semblables accidents. Je ne parle pas seulement des cas où la striction était assez forte pour détruire la vie dans le bout inférieur, mais de ceux où, moins serrée, le bout lié a continué à vivre. J.-L. Petit lui-même remarque qu’alors la ligature est longtemps douloureuse et tombe plus tard , ce qui se conçoit ; il a observé encore que le bout ainsi lié se gonfle et fait une tumeur qui devient dure et douloureuse. M. Velpeau a vu également sur un sujet cette sorte de choufleur , qui peut se confondre avec les bords voisins de la plaie et causer quelque difficulté par la suite. M. Velpeau pense qu’il suffirait de le réprimer avec des astringents ou des caustiques; J.-L. Petit procéda une fois d’une autre manière; il fit une seconde ligature très-serrée sur la première ; et la tumeur , ne recevant plus de nourriture, tomba avec les deux ligatures quatre jours après.

2° Des abcès du cor don.

SL l’inflammation spontanée du cordon est rare, les abcès sont encore bien moins communs. Je ne veux pas parler de la suppuration qui suit les opérations et qui ne produit guère dans le cordon que des fusées purülentes sans collection véritable; il s’agit ici de l’abcès circonscrit et pouvant etre confondu avec d’autres tumeurs.

Je n en ai rencontré qu’un seul exemple que j’emprunte à J.-L. Petit.

Obs. VII. — < J’ai été mandé, dit— il, pour faire la castration à un malade qui avait sur le cordon, au-dessus de la tumeur du scrotum, une autre tumeur très-dure et très-douloureuse. Elle était si considérable, que quelqu’un qui l’avait vue avant moi, ne jugeant pas possible de faire l’opération, s’était retiré, prononçant que la maladie était sans remède ; je n’en jugeai pas tout à fait de même , parce que cette seconde tumeur me paraissait phlegmoneuse ; je la traitai en conséquence, et, par le moyen de saignées et des cataplasmes, elle vint à suppuration; je l’ouvris, et en peu de jours, toute cette partie et le cordon même furent dégonflés et amollis, au point que j’entrepris de faire l’opération. »

3° De l'hydrocèle par infiltration , ou hydrocèle diffus du cordon.

L’hydrocèle par infiltration est une affection assez rare pour que la plupart des pathologistes modernes l’aient passé sous silence, et que d’autres aient même révoqué en doute son existence. Son histoire a été cependant tracée par des observateurs nombreux et dignes de foi ; Garengeot, Monro, Bertrandi, Pott, Scarpa, etc. ; de nos jours, M. J. Cloquet dit en avoir vu plusieurs exemples; M. Velpeau l’a rencontré également ; et peut-être n’est-il réputé si rare que parce qu’il est souvent méconnu. Je confesserai cependant, pour mon compte, que je n’ai pas encore rencontré de sujet vivant chez lequel j’aie été conduit à le soupçonner ; et que mes dissections ne m’en ont pas non plus offert d’exemple.

La première mention que j’en ai trouvée remonte à Garengeot.

« Cette espèce d’hydrocèle, dit-il , n’est, à proprement parler, qu’une véritable infiltration d’eau dans les cellules membraneuses de la première production du tissu cellulaire du péritoine ; de sorte que les feuillets celluleux de cette production , qui sont attachés les uns avec les autres au-dessus du testicule , et même avec quelques endroits de l’épididyme , n’ayant point été forcés ni déchirés par les eaux, font une tumeur aqueuse qui s’étend depuis l’anneau jusqu’à quelque légère distance du testicule, et dont la figure est longue , ronde et comme bosselée ; signes qui servent beaucoup à la distinguer.

« Quoique cette maladie ne soit pas plus fâcheuse que celle que nous allons décrire (l’hydrocèle ordinaire), elle est cependant plus difficile à opérer; car, si l’on porte le trois-quarts dans cette tumeur, quoiqu’il soit l’instrument destiné pour évacuer les eaux , il ne peut vider entièrement celles-ci, attendu qu’elles sont contenues dans les cellules membraneuses de cette production du tissu cellulaire du péritoine , appelée tunique vaginale. Il faut donc ouvrir la tumeur suivant toute sa longueur avec un bistouri droit, et donner, outre l’incision longitudinale, quelques coups de la pointe du bistouri à droite et à gauche, afin d’ouvrir toutes les cellules membraneuses, ou du moins la plus grande partie, et de procurer ainsi l’évacuation de l’eau renfermée dans chaque cellule.

« La tumeur aqueuse ainsi ouverte, on n’aperçoit point de testicule, mais seulement le cordon des vaisseaux spermatiques qui occupe le milieu ; c’est pour l’éviter que nous avons conseillé d’ouvrir à droite et à gauche les cellules membraneuses. »

Otte description n’est pas complète sans doute ; mais son exactitude est telle , qu’elle a dû être faite sur nature , et qu’il ne nous reste guère qu’à la compléter.

Les causes de cet hydrocèle sont fort peu connues. Monro l’attribue à la compression des veines spermatiques , ou à un obstacle quelconque au retour du sang par ces vaisseaux. Les sujets affectés d’anasarque , d’ascite, de quelque tumeur dans le bas-ventre , y sont sujets, selon lui, de même que ceux qui portent une hernie. Bertrandi dit l’avoir vu plus d’une fois chez de jeunes enfants dont les testicules étaient arrêtés dans l’abdomen ou à l’anneau. Voilà ce qui a été dit de mieux sur l’étiologie*

Or, la simple énonciation de Bertrandi est, en quelque sorte, en contradiction avec ce qu’il annonce, et accuse une étrange erreur de diagnostic (1). L’étiologie de Monro paraît faite purement à priori. Je ne connais qu’un seul cas dans lequel l’hydrocèle diffus ait été accompagné d'engorgement du foie et de la rate, avec tuberculisation des ganglions lombaires (2). Dans toutes les autres observations que j’ai pu réunir, l’hydrocèle était survenu sans cause connue ; et il n’est pas sans intérêt peut-être de noter que le sujet le plus jeune était âgé de 20 ans (3) ; tous les autres portaient de 30 à 55 ans ou même davantage.

Les symptômes sont d’abord un engorgement lent du cordon, affectant une forme cylindroïde, puis bientôt se renflant à sa partie inférieure. La tumeur reste quelquefois au-dessous de l’anneau inguinal ; mais, le plus souvent , elle le dépasse et remonte jusqu’à l’anneau abdominal et même dans la fosse iliaque ; inférieurement, elle s’arrête au bord supérieur du testicule, dont elle est séparée par un sillon transversal ou oblique sensible à la vue sur la face antérieure et externe du scrotum; le testicule est libre au-dessous, à moins de complication du côté de cet organe ou de la tunique vaginale. La tumeur est à peu près indolente à la pression, et ne cause de gêne que par son poids et le tiraillement qu’elle détermine ; elle cède sous le doigt comme un corps mollasse et spongieux , gardant quelquefois l’empreinte comme dans un œdème superficiel; d’autres fois, donnant la sensation d’une rénitence pâteuse comme l’épiplocèle. On peut quelquefois , par une compression prolongée , refouler le liquide vers le ventre ; mais la tumeur ne tarde pas à reparaître. Enfin, lorsqu’elle a pris un grand accroissement, on sent, à sa partie la plus inférieure, une véritable fluctuation, qui s’étend même quelquefois à sa partie supérieure ; et alors la tumeur change de forme , selon l’attitude du sujet ; plus allongée et plus large en bas , quand il est debout ; diminuant quand il est couché, et se rapprochant davantage de la forme cylindroïde.

(1) Mém. de ÏAcad. de chirurgie, t. III, p. 91. — Le traducteur français du Mémoire de Bertrandi lui fait dire en cet endroit : J’ai disséqué ; le texte latin ne porte rien de semblable.

(2) Scarpa, Mem. suir Idrocele del cord. spermatico, obs. Y.

(3) Journal des Conn. Médico-Chirurg ., juillet 1835.

Il n’y a pas d’exemple que cette infiltration se soit dissipée d’ellcmême ou par l’effet des médicaments. Pour l’ordinaire , elle s’arrête à un certain degré de développement ; mais le fait suivant montre à quel accroissement énorme elle peut atteindre.

Obs. 'VIH. — Pott fut consulté avec Sharp pour un hydrocèle de ce genre qui avait abaissé le scrotum jusqu’à plus de moitié de la cuisse, et qui remontait dans le ventre jusqu’au-dessus de l’épine iliaque. La.tumeur était dure en certains points, molle en d’autres; ailleurs, enfin, manifestement fluctuante. Elle rentrait en partie dans la position horizontale, se distendait quand le malade toussait; la fluctuation montrait que le liquide refluait du scrotum dans le ventre. Les deux chirurgiens étaient dans une grande incertitude; ils firent une petite incision au bas et en avant de la tumeur, et en firent sortir onze chopines d’eau sans que le cordon fut revenu à son état naturel. Un mois après, la tumeur ayant repris tout son volume, le scrotum fut largement divisé de haut en bas ; on trouva , à sa partie inférieure , un kyste ou sac formé, dit l’auteur, par la pression de l’eau ; mais tout le reste de la tumeur dû à l’infiltration des cellules du cordon. Le liquide continua à couler abondamment pendant plusieurs jours, sans douleur, sans inflammation, sans gangrène; et le sujet mourut d’épuisement le quatorzième jour. L’autopsie ne fit découvrir rien autre chose qu’une infiltration séreuse dans le tissu cellulaire du cordon, soit dans le scrotum, soit dans l’abdomen. Le testicule était sain.

Il faut ajouter cependant que ces tumeurs ne paraissent pas sujettes à dégénérer, et qu’elles n’entraînent pas d’autres conséquences fâcheuses pour le malade que celles qui résultent de leur poids et de leur volume. Bertrandi et Scarpa pensent que l’accumulation du liquide à leur partie inférieure, en rompant et confondant plusieurs cellules, peut déterminer la formation d’un kyste véritable ; l’observation précédente semble venir à l’appui de cette opinion,

Scarpa a disséqué plusieurs hydrocèles de ce genre, qu’il a décrits et fait dessiner avec soin. Au-dessous de l’enveloppe fournie par le crémaster, le scalpel rencontre la gaine du cordon tuméfiée, et assez semblable, au premier aspect, à un sac herniaire. Cette gaine ouverte , on voit sortir une sérosité abondante contenue dans les cellules dilatées; et ce n’est qu’après avoir vidé ces cellules que l’on aperçoit au fond et en arrière les vaisseaux spermatiques, masqués auparavant par l’oedème. Les cellules remplies par le liquide sont quelquefois assez dilatées pour admettre le bout du doigt; et quand la tumeur est de vieille date et d’un gros volume, les cellules de la partie inférieure finissent par s’érailler, se confondre et former une cavité unique, où la sérosité accumulée permet de sentir la fluctuation, et d’où la ponction peut faire sortir un véritable jet de liquide.

La sérosité de l’hydrocèle diffus est d’ordinaire claire et limpide , quelquefois jaunâtre, verdâtre , albumineuse , rarement d’une consistance gélatineuse.

Le diagnostic est assez facile quand la partie inférieure du cordon est seule envahie, et que sa partie supérieure se laisse effiler entre les doigts sans rien offrir qui simule un pédicule herniaire. Mais quand la

tumeur se prolonge dans le canal inguinal et même plus haut, elle peut aisément être confondue avec un épiplocèle. Scarpa raconte que luimême plus d’une fois, sur des cadavres, croyant avoir reconnu par le toucher une petite hernie épiploïque sous la forme d’une tumeur allongée, souple, qui cédait à la pression et remontait en totalité ou en partie derrière l’anneau , il fut tout étonné de ne trouver, au lieu d’une hernie, qu’un liquide gélatineux infiltré dans le cordon spermatique. Déjà Pott avait rapporté un cas dans lequel il s’était également mépris; et l’erreur, continuée pendant trois ans, ne fut reconnue qu’à l’autopsie. L’observation vaut la peine d’être rappelée au moins dans ses détails essentiels.

Obs. IX. — Un homme de 55 ans, las de porter depuis plucieurs années un bandage herniaire, voulut se guérir à l’aide d’un topique qui lui enflamma très- vivement l’aine et le scrotum. Pott fut appelé ; il commença par dissiper cette inflammation ; après quoi il en vint à l’examen de la hernie. Le testicule avait son volume naturel, mais le cordon était gros et tuméfié quoique mou et indolent, et le toucher donnait la sensation d’une hernie épiploïque. Pott essaya vainement la réduction à plusieurs reprises; il conseilla donc au malade de se borner à porter un suspensoire. Les choses allèrent ainsi sans nul changement pendant trois ans ; et l’individu étant mort, Pott procéda à l’autopsie.

« J’y trouvai, dit-il, que ce que j’avais pris pour une portion d’épiploon n’était qu’un amas d’eau dans les cellules de la tunique commune des vaisseaux spermatiques, à l’extérieur de la cavité du ventre ; qu’aucun autre corps n’avait passé par le tendon du muscle oblique ; et que le testicule et la tunique vaginale n’étaient affectés en aucune façon. . . Il n’y avait aucune trace de sac herniaire. »

Comment éviter cette erreur ? Pott est muet sur ce point ; Scarptr déclare que ce qu’il y a de moins incertain, c’est que l’épiplocèle présente en général un peu plus de consistance et une surface plus irrégulière ; et de plus que l’hydrocèle diffuse a toujours un peu plus de largeur à sa partie inférieure que vers Panneau, ce qui est l’inverse dans l’épiplocèle. Je ferai observer que ce dernier signe serait des plus propres à induire en erreur ; et que le plus communément, contre le dire de Scarpa, l’épiplocèle est moins large à l’anneau qu’à sa partie inférieure. Du reste, Scarpa conclut que l’art est ici en défaut, et que ce point a besoin de nouvelles recherches (1),

Dans les cas les plus simples, une ponction avec la lancette ou le trocart éclaircirait bien des doutes; mais si l’hydrocèle se compliquait d’un épiplocèle, si l’épiplocèle lui-même se trouvait infdtré ou parsemé de petits kystes sereux, il faut bien reconnaître que le diagnostic ne pourrait être établi que par l’incision et la dissection de la tumeur,

(1; Scarpa, Mémoire sur les hernies } Ier mémoire, S 31.— -Scarpa s’élève en cet endroit et ailleurs contre Pott, qui aurait cherché à donner un signe pathognomonique de 1 hydrocele diffus. C’est une singulière méprise; ce que dit Pott s’applique uniquement à l’hydrocèle enkysté, et se trouve même dans un chapitre différent de celui qui traite de 1 hydrocèle par infiltration.

Le pronostic n’est pas grave quand le sujet se résigne à garder sa tumeur; mais elle est à peu près incurable sans opération.

L’incision paraît ici le mode le plus sûr et le plus efficace. Bertrandi raconte bien que le séton a plusieurs fois réussi dans ces cas , mais sans en citer d’exemple. M. Yelpeau a essayé une fois de traverser toute la tumeur dans le sens de sa longueur avec un simple fil ; autant qu’on peut l’induire de son récit, elle se transforma en un abcès qu’il fallut ouvrir largement. L’incision d’ailleurs ne paraît pas offrir de danger sérieux quand la tumeur est d’un volume moyen et la santé générale bonne. Nous rapportons avec quelques détails les deux faits suivants empruntés à Pott et Scarpa.

Obs. X.- — Un homme de moyen âge se présenta à Pott avec un gonflement considérable du scrotum. Pott crut reconnaître une tumeur aqueuse, située principalement dans le cordon spermatique. Le dartos était bien un peu épaissi par l’infiltration d’une petite quantité d’eau dans quelques-unes de ses cellules ; mais le testicule était facile à distinguer, et la partie supérieure du cordon était engorgée elle-même.

Un petit trocart fut enfoncé dans la tumeur, et donna d’abord issue à une sérosité limpide; mais elle s’arrêta bientôt, et malgré l’introduction répétée d’une sonde à travers la canule, il ne fut pas possible de dissiper la tuméfaction du cordon. On mit des cataplasmes émollients, on purgea le malade tous les deux ou trois jours pendant une quinzaine ; l’engorgement restait le même.

Le chirurgien se décida à faire une large incision de l’aine au testicule. Il s’en écoula beaucoup de sérosité, non -seulement de la partie inférieure, où il semblait y en avoir eu un amas considérable dans une cavité, mais encore de tout le tissu cellulaire qui enveloppe les vaisseaux spermatiques. L’incision fut pansée avec un linge doux ; pendant trois ou quatre jours la sérosité coula en abondance; puis la suppuration lui succéda ; la tumeur s’affaissa complètement, et la guérison eut lieu.

On voit déjà dans cette observation l’inefficacité des remèdes locaux ou généraux; mais elle ressort bien autrement de l’observation suivante, où le traitement fut continué beaucoup plus longtemps.

Obs. XI. — Un homme de 40 ans fut opéré par incision d’un hydrocèle ordinaire. La poche évacuée, l’opérateur reconnut que le cordon était infiltré. Il ne s’en inquiéta pas autrement, et après la cure du premier hydrocèle, il eut recours aux topiques résolutifs les plus puissants; mais en vain, et dans l’espace de dix-huit mois, la tumeur acquit un volume très-considérable. Ce fut alors que le malade eut recours à Scarpa.

Scarpa fit une incision latérale selon la longueur du cordon jusqu’au voisinage du testicule. La base de la tumeur étant ouverte, laissa écouler d’un seul jet trois onces de sérosité. Le reste du cordon ne se dégorgea pas également; le fond et les côtés de l’incision, du côté de l’aine, étaient occupés par une substance semblable à la gélatine. La plaie fut pansée avec de la charpie.

Les deux premiers jours, l’appareil se trouva baigné par la sérosité. Le troisième, survint une inflammation vive avec une forte fièvre ; le cinquième, se montra une suppuration abondante et fétide, et les jours suivants se détachèrent du fond et des côtés de la plaie des lambeaux de tissu cellulaire putréfiés. Enfin, apparurent des bourgeons charnus, et la guérison eut lieu en quatre semaines.

4° De /’ hématocèle du cordon.

Pott est le premier qui ait décrit cette sorte d’hématocele , qui sem-ble avoir été presque oublié de nos jours. Il P attribue à la rupture des veines spermatiques , mais sans preuve directe , et il me paraît beaucoup plus probable qu’il y a ici quelque rupture de l’une des artères du

cordon.

Les causes sont des efforts subits , soit pour porter un fardeau, soit pour toute autre cause; Pott cite un jeune homme qui eut un hématocèle en poussant une selle plus dure que de coutume. Une chute , un saut peuvent également l’amener , même chez les sujets les plus sains. Enfin, quelques affections en favorisent le développement; je possède l’observation d’un soldat âgé de 25 ans, porteur, comme l’autopsie le montra, de masses encéphaloïdes ramollies dans le ventre , et qui, en portant un fardeau , ressentit une vive douleur dans le flanc droit ; dix jours après, le cordon et le testicule se tuméfièrent ; et la tuméfaction du cordon provenait du sang épanché.

Pour l’ordinaire , le gonflement survient en même temps que la douleur , ou immédiatement après. Le cordon acquiert le volume du doigt, ou même d’un gros boudin ; la tumeur s’arrête en bas au testicule, mais remonte au moins jusqu’à l’anneau abdominal. La tumeur est dure, à peu près indolente , et rend un son mat à la percussion ; elle n’augmente point par la toux , et elle est irréductible. Dans quelques cas rares , il n’y a pas seulement infiltration du sang dans le tissu cellulaire, mais il se ramasse dans une cavité qu’il se creuse aux dépens du tissu cellulaire, et où l’on peut sentir une véritable fluctuation.

Avec de tels caractères , on ne saurait nier que le siège, la forme, le mode d’apparition de l’hématocèle du cordon ne le rapprochent beaucoup d’une hernie épiploïque. Pott a vu une tumeur de ce genre sur laquelle on avait appliqué un bandage herniaire ; et il rapporte un autre cas dans lequel un chirurgien recommandable, ayant essayé sans succès de réduire la prétendue hernie, eut recours à l’opération , et ne fut détrompé qu après avoir ouvert le cordon qui était gorgé de sang en partie fluide, en partie coagulé , et qui ne contenait d’ailleurs aucune espèce de hernie. Pott lui-même , ayant à examiner un hématocèle datant de plusieurs semaines, et sentant une fluctuation sensible dans la tumeur, inclinait à penser qu’il avait affaire à un épiplocèle avec hydropisic du sac herniaire ; un coup de lancette donna issue à plusieurs onces de sang liquide.

Une autre erreur, qui a également été commise , consiste à prendre l’hématocèle pour un hydrocèle diffus du cordon ; toutefois l’apparition subite de la tumeur devrait suffire à tenir le chirurgien en garde.

Je crois possible également de distinguer avec assez de certitude l’hématocèle de l’épiplocèle. L’hématocèle survient subitement, et occupe le cordon du haut en bas; jamais l’épiplocèle ne se présente dans de telles circonstances^. La seule hernie qui, du premier coup, arrive au testicule

ou même plus bas serait une hernie vaginale; mais, outre que la hernie vaginale est bien rarement formée par l’épiploon seul , l’épiplocèle récent n’a pas le volume et la densité de l’hématocèle.

J’ai vu une fois un hématocèle du cordon accusé au dehors, au bout de quelques jours, par une propagation de l’ecchymose. Mais ce symptôme n’est pas constant ; il manquait chez le sujet cancéreux dont j’ai parlé plus haut; etPott ne paraît pas l’avoir jamais observé.

D’autres fois, au contraire, la meme cause qui produit l’hématocèle du cordon amène également l’infiltration sanguine du scrotum. Saviard rapporte le cas d’un individu, porteur d’un hydrocèle, et qui, en montant avec précipitation derrière une voiture, ressentit une douleur subite dans le scrotum ; celui-ci se gonfla presque à vue d’œil, avec des douleurs telles que le sujet fut obligé de se mettre au lit. Gomme la tumeur remontait jusqu’à l’anneau, Saviard craignait quelque complication de hernie ; l’incision faite avec prudence montra qu’il ne s’agissait que d’une infiltration de sang.

Au total , en cas de doute , la ponction serait une ressource à peu près pathognomonique.

Il faut bien savoir que cette ponction n’est pas sans quelque péril, et que l’écoulement du sang peut se faire au dehors par cette voie en grande abondance. Dans l’une des observations de Pott, l’hémorragie persista pendant plusieurs jours , malgré tout ce qu’on put faire pour l’arrêter, et il fallut en venir à une opération. Dans un autre cas, le sang avait commencé par couler au dehors, par la plaie de la lancette ; puis cette plaie refusant de lui donner passage, il s’était amassé au dedans et avait accru de beaucoup le volume de la tumeur primitive.

Le traitement proposé contre l’hématocèle est fort rigoureux. Pott n’hésite pas à dire que le seul remède consiste à ouvrir la tumeur dans toute sa longueur. Si l’hémorragie est légère, on l’arrêtera avec la compression et les styptiques ; si elle est plus forte , on recherchera le vaisseau pour le lier; si enfin, la ligature du vaisseau est impossible, il veut qu’on lie tout le cordon , et conséquemment qu’on enlève le testicule ; et lui-même a eu recours une fois à cette terrible ressource.

Je ne saurais pour mon compte accepter une semblable pratique. Dans le cas d’hématocèle simple que j’ai observé , la résolution se fit sous l’influence du repos et des cataplasmes émollients. Si la ponction ou même l’incision devenaient nécessaires , on se rendrait facilement maître de l’hémorragie sans ligature, par une simple compression exercée sur le canal inguinal à l’aide d’un bandage herniaire ou de tout autre moyen équivalent; et ce serait, à mon avis, un cas de haute responsabilité chirurgicale que de recourir alors à la castration.

4° Du varicocèle.

Après les hernies, le varicocèle est, sans contredit, la plus fréquente des tumeurs du scrotum. Il a été assez mal observé jusque dans ces derniers temps, et le péril des opérations pratiquées pour le guérir semblait

avoir détourné les chirurgiens de son étude ; mais , depuis que Breschet a enseigné le moyen de rendre l’opération moins grave , non-seulement les procédés se sont multipliés, mais la pathologie du varicocèle y a considérablement gagné.

Le varicocèle est soumis à des prédispositions qu’il n’est pas toujours

facile d’expliquer.

D’abord, à des prédispositions d’âge. C’est de 15 à 25 ans qu’il se développe le plus communément. En réunissant les chiffres donnés à cet égard par M. Landouzy et M. Hélot, on trouve, sur un total de 56 varicocèles :

De 9 à 15 ans . . 16.

De 15 à 25 ans . . 31.

De 25 à 35 ans . 9.

J’ai vu bon nombre de varicocèles qui s’étaient développés beaucoup plus tard ; mais toujours alors sous l’influence d’uné hernie , et surtout sous la pression du bandage.

Le côté droit y est infiniment moins sujet que le gauche. Sur cent vingt opérations qu’il avait pratiquées , Breschet n’avait eu à opérer qu’un varicocèle à droite. Cette fréquence à gauche, reconnue de tout temps, a été attribuée à diverses causes. J.-L. Petit alléguait la pression exercée sur les veines spermatiques par les matières fécales accumulées dans l’S iliaque du colon; M. Landouzy a noté précisément que, sur 17 malades affectés de varicocèle, 1 seul était sujet à une constipation habituelle. Morgagni et après lui A. Cooper ont accusé la disposition de la veine spermatique, qui à droite se rend dans la veine-cave ascendante dans une direction presque parallèle à celle de ce vaisseau , et , conséquemment, dans un sens favorable au cours du sang, tandis qu’à gauche, elle se jette à angle droit dans la veine émulgente, c’est-à-dire dans une direction perpendiculaire au courant sanguin qui retourne du rein , ce qui semble devoir entraver la circulation. Cette disposition ne saurait être regardée comme insignifiante; et je tiens de M. Vidai qu’ayant rencontré un varicocèle à droite, il s’était assuré que le cœur et les vaisseaux étaient transposés. M. Vidal semblait même disposé à penser qu’une semblable transposition devrait se rencontrer dans tous les cas de varicocèle à droite. J’avais vu un assez bon nombre de varicocèles du côté droit, sans avoir, à la vérité, recherché la position du cœur; mais, tout récemment, j’en ai opéré un dont je donnerai l’observation plus loin ; et je me suis assuré que le cœur occupait bien sa place naturelle.

Enfin, on a allégué que les veines du côté gauche sont plus longues qu a droite, attendu que le testicule descend plus bas, et que le testicule gauche est aussi plus volumineux que le droit. Or, rien de tout cela n’est exact. En recherchant la hauteur des deux testicules et leur influence

(t) Landouzy, Essai sur le varicocèle , Journ. des Conn. Médico-Chir. , janvier

1838. Hélot, Du varicocèle et de sa cure radicale ; Arch. gèn. de médecine, septembre 1811. •

sur la production des hernies, j’ai trouvé que les deux testicules sont quelquefois au même niveau , et qu’assez souvent le testicule droit descend plus bas que le gauche. Sur 46 sujets où le niveau était différent, j’ai trouvé 16 fois le testicule droit plus déclive que l’autre. Quant au volume du testicule, M. J. Cloquet, pesant comparativement le testicule avec son cordon des deux côtés, a trouvé en poids :

Du côté droit, 1 once 2 gros.

— gauche, 1 — 1—26 grains.

Et, en pesant seulement le testicule et l’épidydyme :

Du côté droit , 6 gros 26 grains.

— gauche, 5 — 24 grains.

Acceptons donc les faits, et méfions-nous des théories.

Est-il vrai que le varicocèle soit plus commun dans le Midi que dans le Nord? Question pour le moment insoluble. Il semble mieux établi que le varicocèle se transmet par voie d’hérédité; M. Blandin cite trois frères qui furent exemptés du service pour varicocèles, et dont le père en était également affecté.

On aurait pu penser que la prédisposition aux varicocèles se lierait peut-être à une prédisposition à d’autres varices. Sur quinze sujets atteints de varicocèle, M. Landouzy n’a trouvé qu’une seule fois des varices au membre inférieur ; et sur une vingtaine de sujets variqueux, il n’a pas trouvé de traces apparentes de varicocèle.

Les causes sont tout aussi sujettes à discussion. La masturbation et l’abus des plaisirs vénériens ont été accusés, peut-être avec quelque vraisemblance ; mais leur influence ne ressort pas aussi clairement des faits qu’on pourrait le désirer. Quant aux passions de F âme, à la danse, à l’équitation, etc., il ri’y a pas même un commencement de preuve. Les contusions, les inflammations du cordon et du testicule ont bien pour effet de gonfler les veines, mais ce gonflement disparaît généralement avec l’inflammation elle-même. La cause la moins contestable est la pression d’un brayer trop fort ou mal appliqué; et encore est-il vrai de dire que celte cause agit bien moins souvent qu’on ne serait tenté de le croire. Des tumeurs abdominales comprimant les veines spermatiques, de grosses hernies non contenues, peuvent produire le même effet; A. Cooper accuse l’obésité, à raison de la graisse accumulée dans le mésentère et l’épiploon, qui pèserait aussi sur les veines ; une ceinture ou des pantalons trop serrés ont paru quelquefois exercer une fâcheuse influence. Peut-être, pour ne pas mettre l’illusion à la place de la réalité, faudrait-il dire que la plupart de ces causes favorisent l’accroissement d’un varicocèle déjà existant; et ce qui est certain, c’est que la cause efficiente de la plupart des varicocèles nous reste complètement inconnue.

C’est qu’en effet la plupart des varicocèles débutent avec tant de lenteur, et avec si peu de douleur et de gêne, que nombre de sujets les portent sans s’en douter. Les premiers symptômes appréciables

sont : un sentiment de pesanteur dans les bourses qui sont molles et pendantes ; l’accroissement de leur volume par la chaleur ou par des courses forcées ; une sorte de prurit qui force les malades à y porter la main, comme pour leur donner une position plus favorable. La sécrétion cutanée du côté affecté est plus abondante ; la portion du scrotum qui touche la cuisse , et surtout le pli cutané qui les sépare est le siège d’un intertrigo , sorte de dartre furfuracée et humide ; et une tache rouge de même nature ne tarde pas à occuper la cuisse , où elle marque pour ainsi dire l’impression du scrotum. Cette altération de la peau, qui accompagne si souvent le varicocèle et que nous considérons comme une de ses conséquences, pourrait bien peut-être le précéder dans quelques cas et en devenir même la cause déterminante ; et l’habitude de porter les bourses à gauche dans des pantalons serrés ne serait peut-être pas non plus sans influence sur le développement de l’une et de l’autre affection.

Le varicocèle arrive souvent à un assez gros volume sans produire d’autres symptômes ; mais souvent aussi un varicocèle, même léger, en détermine de bien plus fâcheux. C’est d’abord un sentiment de pesanteur et de tiraillement qui remonte à l’aine et jusqu’aux reins ; le moindre frottement du cordon ou du testicule est pénible ; la marche, les efforts, la station prolongée amènent une fatigue prompte ; quelques sujets ne peuvent même faire quelques pas sans suspensoir; il en est que la moindre cause rend haletants, épuisés, baignés de sueur ; un malade de Breschet disait qu’après une course de deux cents pas, il était prêt à se pâmer comme le -poisson sur le sable . Enfin quelquefois à ces symptômes s’ajoutent des irradiations de douleurs dans le dos et le ventre, des coliques, de la pesanteur au fondement, des cuissons dans la verge et dans le canal de l’urètre, etc. Certains sujets s affectent profondément de leur état, et la mélancolie qui en résulte peut aller jusqu’au suicide.

Si cependant on regarde le cordon lui -même, on le trouve dans le

principe un peu plus gros que celui du côté sain; et en l’effilant entre les doigts, on sent les veines à la fois plus grosses et plus nombreuses. Plus tard, les veines acquièrent à la fois plus de longueur et d’épaisseur, se présentent sous la forme d’une tumeur molle, pâteuse, mobile, étendue de l’anneau au bord supérieur du testicule, offrant des nodosités et des circonvolutions qui l’ont fait comparer à un peloton de cordes irrégulièrement roulées, à un amas de vers de terre, etc. On les effile encore entre les doigts; mais les unes offrent un tube régulier a paiois molles et fluctuantes, les autres sont noueuses, quelques-unes t lires, comme si elles étaient remplies de caillots fibrineux ; enfin des ca culs du volume d un grain de millet à un pois ont été trouvés dans

( s u'ü< s Par Lobstein et par Boujalski, et donneraient à l’observateur une sensation toute spéciale.

A un plus haut degré d accroissement encore, les veines flexueuses