OBSERVATION VIII

Kyste mucoïde du prépuce.

(Chavannaz. Gazette hebdomadaire de méd. etdechir. 28 avril 1898 y .

Il s’agit d’un jeune homme de 22 ans, J. C..., entré le 21 septembre 1897, dans le service de notre maître, le professeur agrégé Poussin, que nous avions l’honneur de suppléer. Ce jeune homme vient à l’hôpital, demandant à être débarrassé d’un phimosis très prononcé dont il est porteur depuis sa naissance.

En l’examinant, à part le phimosis, nous trouvons sur la partie inférieure du prépuce, à quelques millimètres de l’orifice préputial une petite tumeur du volume d’une noisette. Elle est située sur la ligne médiane, mais déborde celle-ci plus à droite qu’à gauche. Cette tumeur est indépendante des téguments qui glissent facilement sur elle, sauf cependant en un point extrêmement limité ; à ce niveau, la peau est un peu rouge, très légèrement enflammée. Quand on a soin de fixer convenablement la tumeur, on constate que sa consistance est nettement fluctuente.

Le malade croit qu’il a toujours eu cette tumeur ; il peut affirmer en tous cas qu’il en était déjà porteur à l’âge de 5 ans ; à cette époque, elle avait le volume d’un pois. Il ne peut dire quand elle a grossi; il ignore également la date d’apparition des phénomènes inflammatoires décelés par la rougeur des téguments. Le sujet appartient à une famille où l’on a jamais, à sa connaissance, constaté de malformations.

Il a toujours été bien portant, sauf une blennorrhagie contractée à l’âge de 20 ans et qui a parfaitement guéri. Enfin, 15 jours avant son entrée à l’hôpital, il aurait eu une seconde blennorrhagie, mais il faut bien dire que5jdu côté de son urèthre, notre examen est resté négatif, et aussi bien avant qu’après la circoncision, nous n’avons pu constater aucune sécrétion anormale de son canal.

En présence de ces symptômes, nous portons le diagnostic de phimosis avec kyste congénital du prépuce sans spécifier du reste, la nature dermoïde ou mucoïde.

àl

Le 28 septembre, nous pratiquons la circoncision et le malade sort guéri, le 4 octobre 1897. A la coupe, la tumeur laisse échapper quelques gouttes d’aspect purulent. Elle se présente sous la forme d’une cavité divisée en deux loges par une cloison incomplète. La paroi est plus ou moins épaisse suivant les points considérés. Cette épaisseur flotte entre 1 et 4 millimètres. L’examen histologique a été pratiqué par notre maître et ami, M. le Professeur agrégé Auché, qui a bien voulu nous remettre la note suivante :

La cavité comprend deux portions bien distinctes, une première portion à parois parfaitement nettes et tapissée dans une assez grande étendue par un épithélium cylindrique, c’est la cavité kystique proprement dite; une deuxième portion, séparée de la précédente par une sorte d’écran très incomplet, dont la surface interne est irrégulière, déchiquetée, dépourvue de parois propres ; c’est la cavité d’un petit abcès qui s’est fait jour dans l’intérieur du kyste. Il est situé entre le kyste et le bord libre du prépuce.

Cavité kystique proprement dite. — La face interne de la paroi kystique est irrégulière et présente une série de petits mamelons de volume variable situés partout dans la partie du kyste opposée à l’abcès ; ces mamelons donnent un aspect fortement chagriné visible à l’œil nu. Outre cet état, la surface de la couche sous-épithéliale est légèrement dentelée et offre aussi une sorte de disposition papillaire. La paroi est constituée essentiellement par deux tuniques superposées : une tunique épithéliale, une tunique conjonctive.

a) Tunique épithéliale — Elle n’est bien nette que sur quelques régions limitées de la paroi, ailleurs elle est à moitié détruite; les cellules se trouvent décapitées ou arrachées en partie de la couche conjonctive. Ailleurs elle manque même complètement, détruite par la suppuration, ou tombée à la suite des malaxations subies par le kyste pendant les lavages préopératoires. Dans les points où il est bien conservé ce revêtement présente les caractères d’un épithélium à cellules très allongées, à plateau et sans cils vibratils. Les noyaux parfaitement colorés ou peu, allongés dans le sens de l’axe de la cellule sont situés sur des plans différents, si bien qu’au premier abord on serait tenté de croire qu’il existe plusieurs couches de cellules. En réalité il n’y en a qu’une, mais les cellules sont très irrégulières de forme; les unes ont leur extrémité libre renflée, leur noyau est situé près de ce renflement et leur partie profonde est fortement effilée, pressée entre d’autres

cellules qui au contraire ont leur extrémité libre effilée et leur extrémité profonde renflée avec un noyau situé vers leur base d’implantation. D’autres encore sont gonflées dans leur centre qui occupe le noyau et effilées à leur deux extrémités, mais toutes ont un point d’implantation sur la membrane bosale, au contact avec cette membrane bosale et l’extrémité profonde les cellules épithéliales se trouvent de petites cellules triangulaires à noyau arrondi, représentant des cellules de remplacement.

b) Tunique conjonctive. — On peut y décrire deux couches : une couche superficielle, sous-épithéliale, analogue à la région papillaire du derme ; une couche profonde fibreuse. La couche sous-épithéliale est formée de fibres et fibrilles conjonctives entrecroisées en tous sens, mais en général, parallèles à la surface du kyste. Entre elles, existent de très abondantes cellules d’ordres divers, cellules fixes du tissu conjonctif, plus ou moins hyperplasiées, leucocytes mononucléés et polynucléés, lymphocytes. Dans quelques-uns des mamelons situés sur le côté opposé à l’abcès, se trouvent de véritables points lymphatiques caractérisés par de gros amas de lymphocytes tellement pressés dans le centre des îlots, que le réticulum est difficilement visible, mais de plus en plus espacés à mesure que l’on s'éloigne de ce centre, et se perdant finalement dans le tissu conjonctif voisin.

En un point, le nodule lymphatique est tout à fait en contact avec l’épithélium. Les fibres élastiques sont rares, grêles et peu nodulées. Elles partent de la couche fibreuse plus extérieure, se dirigent obliquement ou normalement vers la tunique épithéliale, et se coudent ensuite de façon à marcher parallèlement à la surface et dans le voisinage imdiat de l’épithélium.

La couche fibreuse est constituée par des faisceaux très denses de fibres conjonctives dirigées parallèlement à la surface, mais dans des sens différents, puisqu’ils sont coupés, les uns parallèlement, les autres perpendiculairement à leur direction. Entre eux, sont disséminés de loin en loin quelques petits faisceaux de fibres musculaires lisses, parallèles à la surface du kyste, mais coupés dans des sens différents. Ils sont toujours composés d’un très petit nombre de fibres cellules.

Les fibres élastiques sont très nombreuses, peu ondulées, et dirigées comme les faisceaux fibreux et musculaires, parallèlement à la surface du kyste. Les vaisseaux sont rares.

Plus en dehors, on trouve le tissu conjonctif préputial abondamment

pourvu de vaisseaux et ses deux revêtements épidermiques et muqueux, sauf, bien entendu, au niveau de la portion adhérente du prépuce où a porté la section.

La cavité du kyste est vide sur nos préparations.

Abcès. — Il siège entre le kyste et le bord libre du prépuce. Il est séparé de la cavité kystique par deux éperons formés par la paroi du kyste, repoussée, ulcérée et largement perforée. Le centre de l’abcès est à peu près vide sur nos coupes. La zone la plus superficielle de la paroi est formée de globules de pus, entre lesquels se voient quelques débris de fibrilles conjonctives. Plus profondément, le tissu est fortement infiltré de cellules leucocytiques d’autant moins abondantes qu’on s’éloigne davantage de l’intérieur de l’abcès. Ces lésions inflammatoires n’atteignent pas le revêtement épidermique et muqueux du prépuce qui est partout conservé et intact.

Il s'agissait donc, dans ce cas, d’un kyste mucoïde siipj puré dn prépuce. Il est permis de se demander si la seconde t blennorrhagie accusée par le malade a vraiment existé, et 3 si tout ne s’est pas borné à quelques symptômes de balano- ] posthite au cours de laquelle le kyste préputial aurait sup- | puré.

Quoiqu’il en soit de cette explication, ce kyste, de par • son inflammation, se serait bientôt ouvert à l’extérieur.

j OBSERVATION IX

Kyste mucoïde sous-préputial.

(Dardignac. Archives prov. de chirurgie , 4894, t. III, p. 627).

Emile R..., entre en janvier à THôtel-Dieu de Beauvais, pour ün phimosis et une tumeur du limbe préputial.

Début. — La tumeur existe depuis la naissance.

Marche. — Elle n’a sensiblement augmenté que depuis deux mois.

Etat actuel. — Actuellement son volume est celui d’une forte noisette et elle occupe à la partie inférieure de la verge, cet organe étant examiné dans la position debout, la ligne médiane et le sommet. Si le prépuce est ramené en avant, c’est-à-dire, dans sa position normale, la tumeur semble alors prolonger le gland, dont l’orifice uréthral reste libre pendant l’érection, légèrement douloureuse, le gland peut être découvert et la tumeur est ramenée en arrière en suivant les mouvements du prépuce ; elle est alors beaucoup plus apparente et occupe la ligne médiane.

Elle est indolente, de consistance semi-liquide, un peu rénitente, très bien limitée, arrondie, elle est incluse entre la peau et la muqueuse qui se mobilisent facilement autour d’elle, sauf en un point difficile à préciser ; la peau qui la recouvre est sans changement de couleur mais très vascularisée.

Opération. — Le 11 janvier, circoncision partielle et ablation de la tumeur, sutures, guérison.

Examen — Le contenu semble être de la matière sébacée, graisseuse, en partie soluble dans l’éther. Sur les coupes la paroi du kyste est tapissée par une muqueuse très plissée et pourvue de nombreuses papilles. Derme formé de tissu conjonctif très lâche; quelques rares glandes sébacées. Epithélium pavimenteux stratifié.

OBSERVATION X Kyste mucoïde sous-préputial.

(Dardignac, A rch. prov. de chir ., 1894, t. III. p. 629).

B..., soldat au 51e de ligne, est hospitalisé sur sa demande, au début de janvier 1898, pour être opéré d’un phimosis congénital très serré, compliqué d’un volumineux kyste du prépuce.

Antécédents. — Bons. Varicocèle gauche très prononcé.

Début. — On ne peut préciser la date de début du kyste. Le malade qui le porte ne s’en serait aperçu qu’à l’âge de dix ans.

Marche. — Il affirme de plus que la tumeur n’a pas toujours offert

le volume actuel et qu’elle aurait augmenté progressivement depuis cet âge.

Etat actuel. — Le malade étant examiné debout on aperçoit une tumeur du volume d’une petite prune, paraissant reliée à la verge par une sorte de pédicule ou d’étranglement assez mince et plissé en vrille, dans le sens de la longueur. Elle semble comme surajoutée à la verge qu’elle prolonge de façon à lui donner un aspect étrange. Toutefois, le méat cutané, l’orifice préputial se trouve déjeté à gauche et près de la base du pédicule : il résulte de cette disposition que les orifices préputiaux et uréthraux ne coïncidant pas, l’urine s’écoule en bavant et salit les vêtements ou tombe sur les pieds.

Examinée, le prépuce maintenu en arrière, la tumeur présente alors son développement réel. Elle paraît fixée sur le bord gauche du prépuce avec lequel elle se déplace. Le pédicule disparaissant alors, elle est sessile, montrant bien ainsi qu’elle est incluse entre la peau et la muqueuse. Dans cette position il est possible de ramener au parallélisme les ouvertures du prépuce et de l’urèthre, et de voir en outre que bien qu’il n’existe aucune adhérence profonde de la muqueuse avec le gland, le phimosis est très serré, indilatable.

A la palpation cette tumenr est indolente, oblongue, de consistance molle, avec une certaine rénitence, à surface lisse. La peau est mobile dans tous les sens autour d’elle et ne présente à son niveau aucun changement de caractère, sauf une veinosité exagérée ; enfin elle n’est pas transparente .

Le malade n’accuse aucune gêne fonctionnelle. Il est probable cependant que la miction, l’érection, les rapports sexuels sont gênés.

Opération. — Après anesthésie à la cocaïne ; circoncision, guérison.

Examen macroscopique. — La pièce de la grosseur d’une noix est conique, la base étant la surface de section lors de l’ablation ; à son sommet, on remarque un noyau induré. La cavité a environ 1 centimètre 1/2 à 2 centimètres de diamètre, et renferme un noyau blanc, dur, lisse, de la grosseur d’une noisette, qui se trouve enkysté ; il est comme tassé sur lui-même et ne présente aucune adhérence avec les parois du kyste ; sa coupe ne montre aucun vestige de stratification. Les réactions histo-chimiques montrent qu’il est à la fois de nature graisseuse, calcaire et kératinique. Ses fragments surnagent sur l’eau, se dissolvent partiellement dans l’éther , l’acide sulfurique produit une effervescence ; traités par l’acide acétique, ils deviennent transparents

et se colorent en jaune par l’acide picrique. La tumeur ne contenait pas de poils.

Examen microscopique . — Les coupes montrent que la paioi externe de la tumeur présente des éléments normaux de l’épiderme : couche cornée, de Malpighi, stratum lucidum. Au-dessous se (trouve un derme papillaire dont le tissu conjonctil assez lâche, contient de nom breuses fibres musculaires lisses. La paroi interne est formée pai un épithélium stratifié de deux ou trois assises cubiques, dont les plus superficielles sont du type muqueux.