DEUXIÈME PARTIE

§ I. — Anatomie pathologique.

Dans les trois nécropsies qu’ils ont faites, MM. Amussat, Nélaton et Trélat, ont été frappés de l’état de décomposition des cadavres. Les vergetures et les sigillations, qui déjà étaient très-apparentes pendant l’agonie, ont envahi toute la surface du corps. La face, dit M. Trélat, était méconnaissable, et la peau, distendue par des gTiz, est en général ecchymosée. Les extrémités ont pris une teinte violette foncée; aussi n’est- il pas toujours facile de reconnaître, au milieu de ces tissus en décomposition putride, la dilatation des ganglions, ou plutôt il est facile de confondre les troncs lymphatiques avec les glandes elles-mêmes. Cette méprise a été commise par Amussat, qui, ne pouvant retrouver les ganglions iliaques, crut à leur disparition : «Ils semblent, dit-il, avoir été remplacés par des vaisseaux dilatés. »

Les aines sont le lieu d’élection des adénolymphocèles : sur dix observations, huit fois ce sont les glandes inguinales qui se développent; et encore pourrait-on suspecter le diagnostic de Virchow et celui de Krimer, qui soupçonnent avoir vu des tumeurs lymphatiques, le premier, dans la région

sous-maxillaire, le second à la partie moyenne et interne du bras gauche.

Quoique les autopsies manquent pour vérifier la véracité du fait, il est probable que la région inguinale n’est pas prise exclusivement, et que les glandes lombo-aortiques sont également devenues malades, même avant celles des aines.

Les glandes dilatées n’apparaissent pas tout d’abord après l’incision de la peau ; il faut les chercher au milieu d’une sorte d’atmosphère de graisse analogue à celle qui entoure le rein. Dans la pièce déposée au musée par M. Trélat, cette enveloppe graisseuse est tellement abondante qu’au premier abord on croirait à un lipome. Elle entre pour une portion considérable dans le volume de la tumeur, et l’on comprend que l’abondance de cet élément doive pendant la vie imprimer à la masse la physionomie de certains lipomes lobules. Les glandes en effet sont comme perdues au milieu de ces nombreux lobules de graisse accolés les uns aux autres (pi. I, fig. 1).

Il faut une dissection attentive pour dépouiller les véritables masses glandulaires. Celles-ci alors se présentent au nombre de trois à cinq, sous forme de tumeurs bien limitées, quoique inégales et bosselées.

Leur aspect et leur volume sont très-différents, suivant qu’elles sont remplies et gonflées par la lymphe ou qu’elles se sont vidées et affaissées après la mort.

Dans le premier cas (pl. II, fig*. 1), elles se pré-

sentent comme un amas de canaux pelotonnés et noueux très-faciles à confondre avec les varicosités des troncs lymphatiques; et leur volume varie de ia grosseur d’un noyau de pêche à celle de ce fruit tout entier. Vidées et affaissées, au contraire, elles ne dépassent guère le volume d’une noix, paraissent ridées, molles^ flasques et bosselées comme les vésicules spermatiques.

Pour mettre un peu d’ordre dans la description de ces tumeurs peu connues, nous examinerons successivement leur enveloppe, leur parenchyme, et enfin leur contenu.

Enveloppe. — Elle est quelquefois double, c’està-dire qu’il existe une membrane qui entoure toute la tumeur, et fournit encore une capsule secondaire à chacun de ses lobes. Cette disposition est très-bien indiquée sur la fig. 1 de la pl. I. On voit une membrane assez fine et lâche, parcourue par quelques vaisseaux sanguins et contenant encore dans ses mailles quelques petits lobules de graisse.

Cette enveloppe commune envoie de sa face profonde des expansions, qui se confondent insensiblement avec la capsule propre à chaque lobule de la tumeur.

Cette capsule propre entoure et limite exactement les différentes masses glandulaires dilatées; elle est épaisse, résistante,, et participe à l’hypertrophie générale des lymphatiques intra-glandulaires. Ce développement parallèle des vaisseaux et de la cap-

suie vient à l’appui de l’opinion deTeichmann, qui regarde le revêtement conjonctif des glandes lymphatiques comme une expansion et une continuation de la tunique externe des vaisseaux afférents et efférents.

La résistance de cette enveloppe est assurément trop considérable pour que la pression excentrique de la lymphe puisse la rompre et produire les œdèmes lymphatiques dont parle Assalini.

Gà et là de gros troncs dilatés perforent la capsule et montrent à l’extérieur leurs ouvertures béantes ; ils sont intimement unis à la capsule, et semblent bien en effet lui abandonner, en entrant dans la glande, la plus grande partie de leur tunique adventice.

Parenchyme . — Il a perdu sa consistance et sa fermeté. Au lieu de trouver sous le doigt un tissu élastique et résistant, on ne sent plus qu’une masse molle, dépressible et spongieuse.

La coloration et l’aspect des tumeurs varie beaucoup, suivant qu’on a sous les yeux une pièce fraîche ou une pièce ancienne et macérée.

Les trois figures de la pi. I, que je dois à l’extrême obligeance de M. Nélaton, expriment trèsfidèlement l’aspect, la coloration et la physionomie des adénolymphocèles à l’état frais. Tout ce système de canaux et de lacunes spongieuses qui caractérise ces tumeurs a été très-bien compris par M. Lakerbauër, et son crayon a admirablement

rendu tous les détails de cette texture compliquée en conservant aux parties leur coloration normale.

La distinction des deux substances corticale et médullaire est encore très-apparente et même exagérée. Les sinus de la substance tubuleuse (Pi. 1, fig. 3, b) ont conservé leur direction rectiligne et concentrique; le système anastomotique des canaux de le substance médullaire a pris un développement considérable.

Sur les pièces fraîches on voit sourdre de la surface de la coupe, par les ouvertures béantes de cette multitude de canaux, un liquide blanchâtre et opalin que M. Nélaton compare à du lait.

Dans son ensemble l’aspect de la coupe rappelle tout h fait la texture des tissus érectiles, et les détails dans lesquels nous allons entrer viennent à à l’appui de cette manière de voir.

Il est facile de vérifier sur la pièce remise au musée par M. Trélat cette disposition caverneuse des * glandes. A la superficie existent les orifices des troncs afférents et efférents. Ces ouvertures mesurent de 5 millimètres à 1 centimètre de diamètre. Si l’on entr’ouvre un de ces orifices, on voit leur cavité plonger dans l’intérieur delà glande, et cette cavité est partiellement occupée par une foule de trabécules qui vont d’une paroi à l’autre, cloisonnent le vaisseau et lui donnent l’aspect réticulé. Si l’on suit un de ces sinus à travers la glande, on le voit émettre de tous côtés des sinus plus petits, de deuxième et de troisième ordre, dont la cavité est

également cloisonnée. Çà et là sur le trajet de ces vaisseaux, se montrent des bosselures, de petites dilatations ampullaires, correspondant à des lacunes tout à fait analogues à celles des tissus érectiles. La figure 2 de la planche I, 6, montre très-bien la disposition réticulée et caverneuse que nous venons de décrire. On voit l’orifice des grands sinus occupé par un réseau de trabécules anastomosées dont les mailles livrent passage à la lymphe. Là, comme dans le tissu érectile, les gros troncs se terminent par un bouquet ou une gerbe de canaux beaucoup plus petits, et la transition ne semble point ménagée entre les uns et les autres.

En même temps que les sinus et canaux intraglandulaires se sont dilatés, leurs parois ont acquis une épaisseur considérable. La lymphangiectasie, comme la phlébectasie, s’accompagne d’une hypertrophie des tuniques vasculaires à tel point, qu’au lieu de s’affaisser et de disparaître pour ainsi dire, l’ouverture de ces canaux reste béante. L’hypertrophie atteint non-seulement les parois, mais encore les trabécules intra-canaliculaires.

L’examen microscopique que j’ai fait de la pièce de M. Trélat a fourni quelques notions intéressantes sur la structure de ces canaux.

On retrouve sur les troncs lymphatiques afférents et efférents deux des tuniques dont ils sont normalement formés ; la troisième, c’est-à-dire la couche épithéliale a disparu, probablement par suite de la macération. La tunique moyenne, composée de fibres musculaires à direction transversale, a acquis

une épaisseur considérable par suite de la multiplication des fibres- cellules. Il en est de même de la tunique externe, où les éléments contractiles ont pris un développement analogue. L’épaisseur réunie de ces deux couches mesure de 16 à 20 centièmes de millimètre.

En pénétrant dans l’intérieur des glandes, les vaisseaux dilatés perdent subitement leur tunique contractile; on ne trouve plus aucune fibre lisse dans l’épaisseur de leurs parois; à peine même y rencontre-t-on quelques fibres élastiques. La tunique de ces sinus se réduit à une seule membrane, homogène ou légèrement granuleuse, essentiellement composée de faisceaux transparents de tissu conjonctif. Les trabécules qui cloisonnent leur cavité sont aussi exclusivement constituées par des faisceaux lamineux et je n’ai pu y découvrir ni fibres lisses ni fibres élastiques.

Il est un autre élément caractéristique des glandes lymphatiques dont j’ai dû chercher l’existence; c’est la pulpe ou les corpuscules de la lymphe. A l’œil nu, les follicules semblent avoir disparu ; on ne peut pas dire cependant qu’ils manquent absolument. On en retrouve ça et là quelques amas sur toutes les préparations; mais cet élément fondamental n’entre plus que pour une portion insignifiante dans la structure de la glande. Il n’est plus disposé par grains isolés et nettement séparés les uns des autres; c’est dans les interstices des vaisseaux, et même dans l’épaisseur des trabécules intravasculaires , qu’on trouve encore des aggloméra-

tions de corpuscules, dont beaucoup sont remplis ou entourés de granulations graisseuses.

Pour compléter la description de ces tumeurs, il nous faut ajouter qu’accidentellement on y rencontre de petits noyaux jaunâtres, de la grosseur d’un grain de chènevis, noyaux bien isolés, arrondis, pourvus d’une enveloppe spéciale. M. Nélaton les a fait représenter dans la fîgrire 1, pl. I, c. Ces deux petits corps, d’apparence tuberculeuse, étaient en réalité composés cl’épithéliums nucléaires, de forme ovalaire, à un ou plusieurs nucléoles, d’un diamètre de 0mra,007 à 0ram,008. La coloration jaune qu’ils présentent est due à un grand nombre de granulations graisseuses interposées entre les éléments précédents. Ces petits corps n’ont point été retrouvés dans les autres glandes dilatées, non plus que dans la pièce de M. Trélat. Leur existence me semble donc tout à fait fortuite et leur présence peut être interprétée comme la transformation adipeuse de deux follicules glandulaires.

Liquide contenu . Le liquide blanc laiteux qui s’écoule de ces glandes, lorsqu’on les incise, a été scrupuleusement examiné par MM. Nélaton, Robin et Sappey, qui s’accordent à le considérer comme de la lymphe, opinion confirmée par d’autres analyses faites en Allemagne. Il en a toutes les propriétés caractéristiques. La réaction est légèrement alcaline (Nasse, Krimer). 11 se coagmle assez rapidement en se refroidissant et se divise en deux couches, l’une supérieure plus pâle, demi-transparente, l’autre inférieure , d’un blanc rosé. Le microscope y dé *

montre la présence de nombreux corpuscules lymphatiques emprisonnés dans les mailles de la fibrine coagulée, et des cristaux d’hématoïdine qui lui donnent sa coloration légèrement rosée.

La teinte lactescente est due à l’existence d’une quantité notable de granulations graisseuses.

Ce liquide a-t-il subi des modifications dans les glandes dilatées? D’après les recherches de Nasse, qui a réuni et comparé différentes analyses, la lymphe provenant d’accumulations pathologiques, se distinguerait du liquide normal par les caractères suivants : 1° le poids du coagulum des parties solides serait plus considérable; 2° la quantité d’eau serait moindre; 3° il y existerait plus de matière colorante.

En général, cette lymphe se rapprocherait donc plus du chyle, tel que le contient le canal thoracique, que de la lymphe des autres parties du corps.

Sur la pièce de M. Trélat, on trouve encore dans l’intérieur des canaux dilatés une sorte de boue demi-limpide, d’une couleur cendrée. Je l’ai portée sous le microscope et l’ai trouvée composée d’une multitude de granulations protéiques mélangées à des gouttelettes de graisse qui se dissolvent dans l’éther et laissent la fibrine à l’état gTanuleux. Quant aux corpuscules lymphatiques, il n’en existe plus de traces : il est probable que depuis deux ans que cette pièce est au musée, ils ont subi la décomposition ammoniacale et que ces éléments peu stables se sont transformés en acides gras.

Nous croyons avoir démontré qu’il existe chez

l’homme des tumeurs formées par la dilatation des vaisseaux lymphatiques intra- glandulaires, avec hypertrophie de leurs parois, que ces dilatations peuvent être telles, que l’élément adénoïde de la gdande disparaisse, au point que cet organe semble remplacé par un enroulement et un lacis inextricable de vaisseaux ou sinus qui lui donnent l’apparence d’un tissu érectile.

Gete lésion, nous le répétons , ne se borne pas ordinairement aux glandes exclusivement; dans presque toutes les observations, les troncs et les réseaux étaient le siège d’une véritable lymphangiectasie, dont la description n’entre pas dans le cadre de notre sujet , quelque intime que soit la liaison qui les unisse.

§ II. — Physiologie pathologique.

Après avoir tracé l’anatomie pathologique des tumeurs érectiles lymphatiques , je dois exposer les résultats de quelques expériences instituées dans le but d’éclairer leur mode de développement. Ces recherches n'ont point abouti à résoudre toutes les difficultés qui entourent la pathogénie de ces tumeurs et cela était facile à prévoir; mais les expériences sur les animaux m’ontfourni l’occasion de constater au moins qu’il faut chercher ailleurs que dans un obstacle au cours de la lymphe l’explication et la cause de ces dilatations multiples.

Il était rationnel de penser que la ligature du canal thoracique serait suivie d'une dilatation de tout le système lymphatique correspondant. Mais, de

même qu’on ne produit pas de vraies varices en liant les veines, de même la ligature du canal thoracique n’amène qu’une distension momentanée des lymphatiques . La circulation de la lymphe en effet se rétablit promptement, soit par les voies collatérales, soit même par l’abouchement des deux bouts divisés du canal.

Un autre procédé a été également mis en usage dans le même but : sur des chiens et des lapins j’ai lié en masse tous les vaisseaux efférents des glandes inguinales , et aussitôt après la ligature j’ai vu apparaître les troncs afférents sous forme de petites cordes noueuses, moniliformes, opalines et demitransparentes. En même temps, les glandes devenaient turgescentes, sporgieuses et doublaient de volume.

De toutes ces expériences il résulte qu’un obstacle au cours de la lymphe peut bien amener une distention momentanée et une dilatation passagère des troncs et des vaisseaux intra-glandulaires, mais que cette obstruction ne suffît pas pour faire naître à sa suite de véritables tumeurs lymphatiques, soit des réseaux, soit des troncs, soit enfin des glandes.

Ce n’est donc pas dans l’oblitération des voies lymphatiques qu’il faut chercher la cause de ces tumeurs. Aussi ai-je été très-étonné en lisant une observation de Freiriech relative à un veau nouveauné,, chez lequel il trouva une dilatation générale du système lymphatique, par suite, dit-il, d’une thrombose de la veine jugulaire. Ce fait est d’autant plus inexplicable que la sous-clavière, où aboutit géné-

râlement le canal thoracique, était restée libre, et que la lymphe devait y trouver un débouché facile. D’ailleurs, chez les animaux, j’ajouterai même chez l’homme, le canal thoracique s’ouvre souvent par plusieurs branches dans le système veineux. J’ai, pour ma part, conservé plusieurs pièces qui le démontrent péremptoirement, et mon ami, M. Lannelongue, a tout récemment observé la même disposition chez l’homme.

Chez les chiens auxquels j’ai lié le canal thoracique, il était facile de constater, outre la distension de ce conduit, un véritable œdème lymphatique sur toute la longmeur de son trajet. Le tissu cellulaire environnant avait pris une teinte laiteuse, et se creusait sous la pression du doigd comme cela s’observe dans l’œdème séreux du tissu cellulaire sous-cutané. Cet œdème formait autour de l’aorte descendante un demi-cylindre opalin qui cachait la moitié correspondante de la paroi artérielle. Les glandes lombaires grosses et gorgées de chyle étaient opalines comme si elles eussent été injectées d’eau de chaux. Enfin les troncs lymphatiques qui serpentent dans le mésentère m’ont également paru plus volumineux quils ne le sont même après un repas copieux; mais leurs contours étaient nets, et ne semblaient point œdémateux.

L’examen microscopique des glandes, répété un grand nombre de fois, m’a montré une distension très appréciable des sinus et des canaux intra- glandulaires, dont j’ai relevé quelques dessins. Le ré-

seau anastomotique était devenu très- apparent.

Les capillaires de ce réseau n avaient point un volume uniforme; il existait des dilatations et des resserrements alternatifs sur leur trajet. Ces dilatations étaient sur tout très-remarquables au confluent de plusieurs branches ; on voyait en ce point une sorte de lacune qui rappelait en petit le réservoir de Pecquet.

Malgré une étude attentive, je n’ai pu découvrir de dilatations sur le réseau de cellules plasmatiques qui, suivant les micrographes allemands, communiqueraient avec les sinus et canaux de la lymphe. Des cellules étoilées et anastomosées par leurs prolong*ements, contenant au centre un ou deux novaux, s’observent aisément autour des éléments adipeux qui infiltrent ça et là l’enveloppe lamelleuse de la glande ; et là en effet, elles semblent bien constituer un système de canaux réticulés dont chaque maille renferme une cellule de graisse. Mais rien de semblable ne m’a paru exister dans l’épaisseur même de la glande. Aussi ne puis-je accepter l’opinion de M. Virchow (1), qui plus heureux a fondé sur l’existence de cellules plasmatiques, toute une théorie de développement non- seulement du tissu lymphatique lui-même, mais encore de la lésion qui nous occupe en ce moment.

Ayant eu à examiner une tumeur formée par la dilatation des vaisseaux lymphatiques de la langue, il constate, autour des canaux dilatés, des cellules

(4) Voir les détails de l’observation à la page 77.

plasmatiques remplies de corpuscules de la lymphe. Et il part de là pour admettre, que les lacunes des sinus lymphatiques qui donnaient à la pièce l’apparence d’un tissu érectile,, pourraient bien être dues à une distention excessive de ces mêmes cellules plasmatiques, de sorte qu’il y aurait en même temps dilatation des sinus et dilatation des cellules plasmatiques. Il n’est pas toujours facile de saisir les idées théoriques de cet éminent patholognste; cependant, c est là je crois l’opinion qu’il émet et dont il propose l’admission.

Ainsi pour Virchow, certaines tumeurs seraient constituées par la lésion simultanée des vaisseaux lymphatiques et des cellules plasmatiques en communication avec eux, et cette lésion consisterait dans la dilatation des uns et des autres.

L’aspect caverneux et érectile que présentent ces tumeurs répondrait parfaitement à cette théorie de développement.

J’accepterais peut-être avec empressement cette explication, s’il m’avait été donné de pouvoir la vérifier dans les cas particuliers quej’ai dû examiner. Il est incontestable en effet, que les cellules plasmatiques sont parfois le point de départ de certaines tumeurs. Pour ma part, j’ai eu l’an dernier l’occasion d’étudier des enchondromes, où ce mode de développement est très-évident. On y voyait un réseau de cellules plasmastiques plongées au milieu d’une substance amorphe et légèrement granuleuse. Parmi ces cellules, les unes ne contenaient qu’un seul noyau, d’autres en contenaient

deux, trois, quatre, et jusqu’à sept, etc..., et à mesure que le nombre de ces noyaux augmentait la cellule mère s’arrondissait de plus en plus. En même temps les noyaux intra-cellulaires devenaient des cellules , et, la substance amorphe interposée disparaissant, les cellules mères s’accolaient les unes aux autres et l’on avait sous les yeux un tissu tout à fait analogue au cartilage fœtal.

Cette théorie de développement est-elle applicable aux dilatations variqueuses des g^angdions? En un mot faut-il admettre que sinus et cellules plasmatiques se dilatent simultanément, et que l’aspect caverneux que présentent les tumeurs, soit précisément le résultat de cette dilatation simultanée?

Nous ne le pensons pas. M. Virchow n’a point démontré la réalité de ce mode de développement ; c’est une simple théorie qu’il émet. Or la disposition anatomique du tissu glandulaire rend tout aussi bien compte de l’existence des cloisons et de l’aspect caverneux qui en résulte.

En effet, nous avons vu que sinus et canaux lymphatiques avaient une cavité cloisonnée ; la dilatation ne rompt pas ces cloisons qui prennent part à l’hypertrophie des vaisseux, et, de microscopiques qu’elles sont à l’état normal, deviennent alors très-aisément visibles à la simple vue, comme nous l’avons vu en parlant de l’anatomie pathologique. Pourquoi donc alors recourir à l’existence douteuse de cellules plasmatiques pour expliquer une disposition qui trouve sa raison d’être dans la structure même du vaisseau.

§ III. — Etiolooie.

Le petit nombre de faits connus ne nous permet pas d’assigner avec certitude les causes de ces tumeurs lymphatiques. Deux conditions cependant semblent jusqu’à présent présidera leur développement : la jeunesse des individus el leur habitation sous des climats chauds.

Que l’état variqueux du système lymphatique ait son siège dans les réseaux, les troncs ou les g‘anglions, c’esttoujours dans le jeune âg*e qu’apparaissent les premiers signes. Ainsi chez l’enfant observé parThilesen, c’est de six mois à un an quela cuisse droite commence à se développer ; puis ce gonflement s'arrête -et devient stationnaire jusqu’à la seconde jeunesse, La tumeur de la langue examinée par Virchow est congénitale. Les sujets vus par K rimer et Nasse étaient jeunes.

C’est également chez des jeunes gens que se sont montrées la plupart des dilatations des troncs et des réseaux lymphatiques dont on trouve l'observation dans la science, celles du docteur Petit en particulier.

Le malade d’Amussat avait 19 ans, l’opéré de M. Nélaton de 20 à 25 ans, celui de M. Trélat 21 ans.

L’individu que j’observe est un peu plus âgé ; il a 34 ans. Il est à noter cependant que ses tumeurs datent déjà de trois années.

L’ensemble de ces faits démontre que la dila-

Anger. 3

tation des lymphatiques glandulaires est le triste appanagedela jeunesse et plus rarement de la virilité;

et h on peut se demander si 1 énergie des fonctions

de nutrition à cet âge ne doit pas être considérée comme une cause importante du développement de ces tumeurs.

Jusqu’à présent, on croyait que cette maladie était endémique des pays chauds. Tous les malades observés venaient du Brésil, de l’Egypte ou des îles Maurice et Bourbon. Le mien est né en France qu’il n’a jamais quittée ; bien plus, il habite •le nord-ouest, sous un climatpresque froid, en tout cas brumeux et humide. La plupart des sujets observés en Allemagne sont dans le même cas. Il faut donc renoncer à l’idée de l’influence exclusive des climats chauds sur le développement de cette maladie, influence que l'observation de M. Desjardins était bien de nature à faire admettre.

Il s’agit en effet d’une femme née et élevée ne France ; elle quitte son pays pour aller à l’î le Maurice se mettre à la tête d’un atelier de blanchisserie, elle y séjourne treize années et les premiers symptômes n’apparaissent qu’au bout de dix ans. Certes il est assez naturel de voir autre chose qu’une coïncidence dans le développement de ces tumeurs. Mais je le répète, l’existence de la même maladie chez des individus n’ayant jamais quitté la France ou les pays froids prouve qu’on ne doit plus attacher au climat qu’une influence secondaire. D’ailleurs j’ai dernièrement passé un mois en Egypte, j’ai parcouru et visité les hôpitaux de Constanti-

nople et du Caire; et malgré une recherche attentive je n’ai pu découvrir aucun cas d’une affection semblable.

Peut-on avec plus de raison invoquer la constitution du sujet pour expliquer le développement des adénolymphocèles ?

Assurément non. Dans toutes les observations il est dit que le malade est fort, vigmireux, bien constitué, sans traces de scrofules ou de syphilis antérieure, sans atteinte de rhumatisme, de gxmtte ou d’aucune maladie constitutionnelle.

Le tempérament lymphatique lui-même ne saurait être mis en cause. Aucun des malades n’a jamais présenté, soit dans l’enfance, soit plus tard , les attributs du lymphatisme.

Le sexe ne paraît pas avoir plus d’influence. Cependant sur les huit sujets observés , deux seulement appartiennent au sexe féminin : c’est la malade de M. Desjardins et la jeune fille de Krimer.

La profession ne semble avoir aucune part dans le processus morbide. Lejeune homme de Breschet et Amussat était colon, de même celui deM. Trélat. La malade de Desjardins était à la tête d’un atelier de blanchisserie.

Les faits observés par M. Nélaton Font été l’un sur un Brésilien inoccupé, l’autre sur un Egyptien. Enfin X... est camionneur, et sauf les efforts qu’exigent souvent sa profession, on ne trouve rien dans sa vie qui puisse se rapporter de près ou de loin à

l’affection dont il est atteint.

Ainsi parmi les causes générales qui président

au développement des tumeurs, aucune ne peut nous satisfaire.

^explication est-elle plus facile par l’existence de conditions locales et individuelles qui puissent rendre compte du développement de ces tumeurs?

La dilatation, en effet, pourrait aisément s’expliquer par un obstacle mécanique au cours de la lymphe, et cet obstacle pourrait consister, soit dans une oblitération du canal thoracique, soit dans une compression .

Reprenant les faits à ce point de vue, je les ai tous examinés scrupuleusement.

L’autopsie du malade d'Amussat montra qu'il existait une dilatation énorme de tout le système lymphatique. Le canal thoracique était tellement élargi, qu’on put l’insuffler avec un soufflet; il n’était donc pas oblitéré. Dans l’observation de M. Nélaton et dans celle de M. Trélat, le canal thoracique ne put être examiné; il est probable d’ailleurs qu’on l’eût trouvé dilaté comme dans le fait précédent. A l’exception du cas de Friedreich, où la trombose de lajugadaire peut être invoquée jusqu’à un certain point comme cause de la dilatation des lymphatiques chez un veau non veau-né, nous ne trouvons dans la science aucun fait où un obstacle mécanique ait amené un tel résultat.

Qu’on ne m’objecte pas les observations de MM. Richet, Broca, Virchow, etc., qui citent des dilatations lymphatiques dues à la compression ou à l’oblitération des troncs lymphatiques par des tumeurs cancéreuses ou des bubons ; il existait, dans tous ces cas, bien plutôt une distension qu’une di-

latation des vaisseaux; et jamais une véritable tumeur ne s’est développée sous l’influence de cette cause.

Les faits pathologiques ne permettent donc pas d'admettre que la dilatation puisse être attribuée, soit à l’oblitération, soit à la compression des voies lymphatiques.

Du reste, je ne m'en suis pas tenu là; j’ai voulu avoir la sanction de l’expérimentation physiologique sur les animaux, et dans ce but j’ai pratiqué chez cinq chiens la ligature du canal thoracique près de son embouchure dans la veine sous-clavière gauche. Les résultats négatifs en sont consignés dans les observations placées à la fin de ce travail. Puis, chez deux lapins, j’ai découvert les ganglions inguinaux; ils ont été isolés de la veine et de l’artère crurale, et une ligature a été passée au-dessous des troncs efférents. Les glandes et leurs vaisseaux afférents se sont distendus, mais, à la chute de la ligature, je n’ai plus trouvé aucune trace de cette dilatation.

De tous ces faits il résulte que la ligature du canal thoracique, et par conséquent l’oblitération et la compression des voies lymphatiques peuvent amener une distension des vaisseaux situés au-dessous de la ligature ; mais cette distension est passagère. Chez tous ces animaux, le cours de la lymphe s’est rétabli par les voies collatérales , et bientôt les troncs et les glandes sont rapidement revenus à leur volume primitif. Ces expériences confirment donc les données fournies par l’anatomie pathologique.

Il en est, du reste, des phlébectasies comme des lymphangiectasies.

A-t-on trouvé la cause de la plupart des varices veineuses ? Celle du varicocèle est-elle connue ? N’est-on pas obligé, dans l’immense majorité des cas, d’invoquer l’existence d’une sorte de diathèse variqueuse.

De même pour la lymphangiectasie : ni l’àge, ni le climat, ni la profession, ni les conditions locales, ne rendent compte de ces ectasies; nous sommes forcés d’avoir recours à l’hypothèse d’une diathèse variqueuse lymphatique et de cacher notre ignorance sous ce vilain mot.

La généralité de ces dilatations, qui embrassent tout le système lymphatique, leur symétrie de développement, supposent l’existence d’une cause également générale, exerçant son action sur l’ensemble du système. 11 semble même que cette cause inconnue déplace son centre d’activité pour le porter successivement dans les différentes régions de l’économie.

$ IV. —Symptomatologie.

L’adénolymphocèle débute d’une façon insidieuse, latente; elle existe depuis longtemps déjà que le malade ne s’en est jamais douté ; c’est fortuitement et par hasard qu’il découvre sa tumeur. Impossible donc d’assigmer une date précise à son apparition. Les malades de M. Trélat et d’Amussat s’en aperçoivent l’un vers 8 ou 9 ans, l’autre à 13 an; chez la femme observée par M. Desjardins et

chez le sujet de l’observation Ire, ce n’est qu’à l’âge de 31 et 34 ans que le développement de l’affection a été reconnu. Qui pourrait, en effet, éveiller les soupçons de l’individu dont les glandes vont devenir variqueuses? La douleur est nulle, la santé n’est pas altérée, et si parfois les malades accusent un peu de fatigue ou de pesanteur dans les aines , ils l’attribuent à une marche forcée, à une course un peu plus longue, à toute autre chose enfin qu’à la cause véritable. Cette absence complète de douleur explique pourquoi la plupart des malades gardent leurs tumeurs pendant des années sans s’en apercevoir d’abord, puis, lorsqu’ils les ont reconnues, sans s’en inquiéter, sans recourir au médecin.

Aussi, lorsqu’ils se présentent à notre observation, les tumeurs ont déjà acquis un certain volume.

Les aines sont le siège de prédilection des adénolymphocèles. Sur 4 observations authentiques, 3 fois les glandes inguinales ont été les premières envahies; seul, le camionneur dont je rapporte l’histoire a vu débuter le mal par la dilatation variqueuse des lymphatiques sus-hyoïdiens, et encore cet homme raconte-t-il que trois mois après , les aines étaient prises à leur tour. Je suis même disposé à croire que la maladie avait affecté tout d’abord les glandes inguinales; si cet homme s’est préoccupé plutôt de sa gorge, c’est que cette région est bien plus apparente, et qu’en ce point le développement anormal saute aux yeux de prime abord.

Chose digne de remarque, les glandes symétriques sont affectées symétriquement; si c’est aux

aines, ces régnons prennent un accroissement de volume proportionnel et à peu près ég*al de chaque côté. Il en est ainsi dans les faits rapportés par Amussat , par M. Nélaton , M. Trélat et chez le camionneur que j’observe. Dans tous ces cas, les tumeurs occupaient le triangle de Scarpa.

Les gdandes acquièrent un volume qui varie

peu; arrivées à la grosseur du poing* environ, elles restent très-ion gdemps stationnaires. M. Trélat a noté sur son malade les dimensions suivantes :

Côté droit : hauteur 12 centim.

— larg*eur 7 id.

Côté g*auche : hauteur 13 centim.

— largeur 8 id.

Mes observations particulières m’ont donné des résultats qui diffèrent à peine des précédents :

Côté droit : hauteur 11 centim.

— largeur 7 1/2 id.

Côté g*auche : hauteur 12 centim.

— largeur 8 id.

La surface de ces tumeurs n’est point uniforme; on y observe des bosselures ordinairement au nombre de trois ou quatre, et chacune d’elles correspond à un lobule ou mieux à une gdande.

La peau qui les recouvre a conservé sa coloration et son aspect normal, à moins qu’il n’existe en même temps une dilatation variqueuse des réseaux lymphatiques à ce niveau, comme dans le fait de Desjardins; car alors sa surface devient inég*ale et chagrinée comme l’écorce d’orang*e.

Elle n’est point sillonnée de ces lignes bleuâtres si caractéristiques dans les tumeurs érectiles veineuses sous-cutanées.

J’ajoute de suite que la peau des membres inferieurs est restée tout aussi intacte que celle des autres régions, et qu’il est impossible d’y découvrir une altération quelconque ; elle a conservé sa souplesse et sa mobilité; on peut la pincer, y faire un pli aussi facilement que partout ailleurs.

Les tumeurs sont mobiles sur les muscles de la cuisse , et ne semblent avoir avec eux que des rapports de voisinage ; elles paraissent bien limitées à la région inguinale et isolées des organes environnants; elles sont molles, dépressibles, fuyant sous le doigt; cette mollesse est tout à fait comparable, soit à celle de certains lipomes, soit à celle des tumeurs érectiles.

Il n’existe pas de fluctuation réelle dans ces tumeurs, et la percussion ne détermine point ce choc bref et sec qui caractérise les grandes collections liquides. Mais, gTaceàleur large système de canaux et de lacunes communiquant ensemble, les adénolympbocèles offrent sous les doigts qui les pressent alternativement cette sensation de reflux et de soulèvement qui n’est autre que la fausse fluctuation.

Une pression bien ménagée les refoule plutôt qu elle ne les réduit; et, même après leur affaissement, on y sent encore des noyaux mal isolés et résistants, comme si l’on touchait des pelotons de petits tubes en caoutchouc enroulés et accumulés sous la peau.

Une marche prolongée, la fatigue, augmentent la tension de ces ectasies lymphatiques, ce que ne font ni la toux ni l’effort. Le décubitus dorsal suffirait, au contraire, pour diminuer considérablement leur volume, et alors, dit M. Trélat^ on n’a plus sous la main qu’une sorte de sac irrégulier, parcouru par de nombreux trabécules et offrant quelques reliefs mamelonnés.

Cette réduction lente lui fait supposer que la tumeur doit contenir un liquide assez épais, et qui reflue par des voies relativement étroites.

Le signe caractéristique de l’adénolymphocèle, c’est en effet cette sensation de cordons enroulés, de noyaux épars, diminuant par la pression sans se réduire complètement , puis cette tension qui disparaît par le repos, et surtout par le décubitus dorsal.

Les tumeurs lympatliiques ne sont pas complètement indolentes à la pression; le camionneur accuse un certain malaise lorsqu’on presse un peu fortement sur la région ingaiinale. Du reste, ce malaise apparaît spontanément, lorsque cet homme se fatigue ou fait des efforts répétés et considérables ; il lui semble alors que ses membres deviennent lourds et faibles; et une sensation de pesanteur incommode dans les aines et au périnée l’oblige à prendre quelque repos. Ces mêmes sensations douloureuses se retrouvent à un degTé bien plus marqué chez le malade d’Amussat, qui ne pouvait marcher sans le secours d’un appareil compressif, quoiqu’il fût obligé de l’enlever de temps en temps et de se coucher sur le ventre pour obtenir un peu

de soulagement. De même la parente de M. Desjardins accuse de la faiblesse et de la pesanteur dans le membre affecté.

Telles sont les principales manifestations locales des adéno lymphocèles, lorsqu’elles existent seules, isolément et indépendamment des dilatations des autres parties de système lvmpathique. Mais les glandes viscérales sont peut-être plus souvent affectées que celles de Taine. La seule antopsie complète est celle du malade d’Amussat; la dilatation variqueuse avait envahi non-seulement les aines, mais encore le réservoir de Pecquet , à tel point que Breschet, laissant de côté la lymphangiectasie des gdandes inguinales , ne décrit que celle du canal thoracique.

Il est probable qu’il en était ainsi chez les sujets observés et autopsiés par MM. Nélaton etTrélat; mais ces autopsies se faisaient en ville, et ces éminents observateurs ne purent examiner que les tumeurs des aines. Il faut donc s’attendre à trouver les glandes lymphatiques développées dans d’autres parties du corps. Chez le camionneur dont je rapporte l'observation, on sent à travers la paroi abdominale un empâtement de la région lombaire; la pression en ce point développe une sensation pénible analogue à celle qu’on provoque par la même manœuvre sur les tumeurs inguinales. Nous sommes disposé à admettre, sans avoir une certitude absolue, qu'il existe en ce pointdes glandes dilatées.

Cette opinion est d’autant plus rationnelle qu’on trouve chez cet homme une énorme dilatation des

vaisseaux lymphatiques du périnée et de la région sus-hyoïdienne. En arrière des bourses, entre elles et l’anus, existe une masse énorme, du volume du poing. Le sillon interfessier est remplacé par une saillie uniforme, sans limites bien précises. La peau est lisse, fine, sans poils, sans changement de coloration. Au-dessous d’elle se trouve un tissu spongieux, mou, en partie réductible, donnant sous le doigt qui le presse la sensation d’un paquet de vers enroulés, comme si l’on avait affaire à un varicocèle périnéal. Le scrotum et les testicules sont repoussés en avant par cette tumeur, dont ils sont, du reste, complètement indépendants.

Enfin, chez le même individu, une affection semblable existe, ou plutôt existait il y a six mois dans la région sus-hyoïdienne. Là, comme au périnée, la tuméfaction offrait une surface uniforme, sanslimites précises ; elle semblait également constituée par une multitude de cordes mollasses et de noyaux attachés les uns aux autres comme des grains de raisin sur leur grappe.

Cette masse spongieuse nous paraît formée par la dilatation variqueuse des troncs lympathiques de cette région.

Dans l’aisselle du côté droit nous avons trouvé un ganglion plus volumineux que les autres, plus mou, plus spongieux, plus sensible à la pression, et cette glande nous paraît devoir être un commencement d’adénolymphocèle.

Ce n’est donc pas seulement aux aines que s’observe cette sorte de diathèse variqueuse lymphati-

que ; et lorsqu'un malade se présente avec une de ees tumeurs, on doit explorer toutes les régions, si l’on veut établir un diagnostic complet.

Malgré la dilatation énorme des lymphatiques dans les glandes, ces vaisseaux ne se rompent pas; du moins aucune observation ne mentionne cette complication, tandis qu’elle arrive dans les dilatations des troncs lymphatiques. « TJn effort, dit Sœmmering, peut les rompre, ainsi qu’une contusion, et donner lieu à un œdème lymphatique plus ou moins considérable. »

C’est probablement un œdème de cette nature qu’observa Thilesen sur l’enfant dont il rapporte l’histoire. Cette rupture, du reste, est un fait commun dans les dilatations variqueuses qui affectent les réseaux (Nélaton, Desjardins, Fitzer, etc...); mais jusqu’à ce jour cet accident n’a jamais été observé dans l’adénolymphocèle.

A tous ces signes locaux se joignent, chez la plupart des malades , quelques phénomènes étranges du côté des voies digestives et de la nutrition. La bouche est amère le matin ; il y a des nausées, quelquefois des vomissements; l’appétit devient nul. Les phénomènes gastriques ont ceci de caractéristique qu’ils disparaissent au bout de quelques jours pour revenir ensuite. Il y a dans leur apparition une sorte d’intermittence irrégulière , qui a été signalée dans la plupart des observations.

Avec ces troubles gastriques coïncident des troubles de nutrition , non moins inexplicables. A des époques très -variables, sans cause appréciable, sans

augmentation de travail, on voit ces individus maigrir, et cette dénutrition a cela de particulier qu’elle s’accompagne d’une diminution sensible du volume des adénolymphocèles.

A cette période en succède une seconde non moins variable, pendant laquelle les sujets reprennent de l’embonpoint. L’appétit reparaît, les digestions redeviennent faciles ; la santé s’améliore. Mais, en même temps les tumeurs prennent un accroissement plus considérable ; elles deviennent plus saillantes, plus lourdes. Nous avons vu, en parlant de l’anatomie pathologique, à quelle cause on peut rapporter ces alternatives de diminution et d’accroissement.

M, Trélat a signalé chez son malade des vertiges revenant tous les trois ou quatre jours et s’accompagnant de paresse stomacale. Déjà M. Desjardins avait noté les mêmes phénomènes nerveux chez sa parente. Le camionneur, dont l’observation fait suite à ce travail, éprouve des étourdissements fréquents et des bourdondements d’oreille incommodes.

Sauf ces troubles passagers des organes digestifs,, et des centres nerveux, la santé de ces individus est parfaite.

J’ai examiné avec le soin le plus minutieux tous les organes. Le système nerveux ne laisse rien à désirer. Le sommeil n’est pas troublé ; l’intelligence est parfaite, la mémoire excellente. Les organes des sens ne sont pas sensiblement affectés : l’odoratn’a subi aucune modification ; la vue est bonne ; l’ouïe

était un peu paresseuse chez un seul des individus observés. Mais c’est là une exception. Le goût n’est ni perverti ni dépravé. Notons cependant que mon malade affectionne les légrimes , le bœuf bouilli et les mets appétissants.

On n’observe chez eux ni constipation ni diarrhée. J’ai trouvé dans leur état normal les glandes accessoires au tube digestif. Le foie n’est pas sensiblement développé. La rate n’a pas changé de volume.

Les organes thoraciques ne sont pas moins indemnes de toute lésion. La respiration est large et facile. Les battements du cœur n’ont subi aucune modification. J’ai cherché, sans les trouver, l’existence de bruits de souffle. Le pouls est régulier, bien frappé, et les pulsations ne dépassent pas le nombre communément observé.

Seul, le système musculaire semble légèrement atteint, en ce sens que les individus se fatiguent vite et perdent de leur vigueur. Tous accusent une certaine faiblesse dans les extrémités inférieures. Peutêtre ces phénomènes doivent-ils être bien plutôt attribués à la pesanteur et à la gêne apportée dans les mouvements des membres inférieurs par la présence des tumeurs inguinales, qu’à un véritable affaiblissement musculaire.

On a prétendu sans raison que les urines de ces malades étaient ou devenaient chyleuses. J’ai recherché ce signe attentivement et à plusieurs reprises, et les urines n’étaient point chyleuses. Elles ne contenaient même ni sucre, ni albumine.

Mais il est un signe sur lequel je dois appeler l’attention, parce qu’il pourrait bien avoir une relation intime avec l’affection qui nous occupe.

En examinant au microscope le sang* démon malade, je n’ai pu y constater la présence des globules blancs : pas un seul ne se voyait dans la préparation.

Dans un second examen, à quinze jours d’intervalle, j’ai été plus heureux et j’ai vu ces globules, mais en nombre excessivement restreint. Si ce fait se reproduisait dans les observations ultérieures, on devrait y attacher une certaine importance.

Marche. — Les adénolymphocèles ont une marche d’un caractère essentiellement chronique. Nées d’une façon toute latente, elles se développent lentement, graduellement ; puis, arrivées à un certain développement, elles s’arrêtent et restent stationnaires pendant de longmes périodes. Ainsi le jeune créole de M. Trélat ne les pas vues augmenter depuis quatre années. L’individu, au contraire, dont je rapporte l’histoire, prétend que ses tumeurs sont sujettes à des oscillations de volume et de forme. Elles diminuent sensiblement lorsqu’il maigrit et augmentent lorsque l'embonpoint reparaît. Il semble en outre qu’il y ait entre elles une sorte de loi de compensation, et que la diminution de l’une d’elles coïncide avec l’augmentation des autres, et réciproquement. 11 est certain que, dans l’espace de cinq mois, la tumeur sus-hyoïdienne a disparu en grande partie, tandis que les tumeurs sous-ombilicales ont pris un accroissement très-sensible.

Il me semble que ces alternatives trouvent leur explication dans la constitution elle-même de ces tumeurs. L’étude de la pièce qui est déposée au musée sous le n° 269, prouve que l’adénolymphocèle n’est pas exclusivement formée par les ganglions dilatés. Entre les masses glandulaires existent de nombreux lobules de graisse, et la disparition de cette graisse pendant l’amaigrissement, doit naturellement entraîner une diminution de volume dans la tumeur.

il n’est pas aussi facile d’expliquer ces troubles des fonctions digestives que nous constatons chez la plupart des malades. Invoquer les difficultés delà circulation de la lymphe ou de l’absorption n’est pas logique, car ces troubles étant passagers , ne peuvent être sous la dépendance d’une cause toujours la même et toujours existante. Il en est de même des phénomènes nerveux, tels que vertiges, étourdissements, etc.

Tous ces symptômes ne sont probablement que des troubles de la nu trition générale; peu t-être même n ont-ils aucune relation avec le développement des adénoiymphocèles , et doivent-ils être considérés comme de simples coïncidences. Nous serions assez disposé à adopter cette dernière opinion, car dans une maladie anaiogme, la phlébectasie, rien de semblable ne s’observe.

Nous ne savons pas quelles modifications ces tumeurs seraient susceptibles d’imprimer à la longue à f économie, et quelle serait leur terminaison si on les abandonnait à elles-mêmes. En

Anger.

effet, tous les sujets atteints sont morts à la suite de complications inflammatoires.

Mais, indépendamment de ces graves complications, M. Nélaton (leçons cliniques) pense que les individus atteints de cette diathèse variqueuse, finissent par tomber dans une sorte de cachexie analogue à celle qui a été décrite par M. Trousseau dans l’adénie. La nutrition reste languissante; les fonctions digestives s’altèrent de plus en plus; l’amaigrissement devient extrême, squelettique, selon l'expression pittoresque de M. Thiiesen. Ce n est pas de la leucémie avec ses chairs molles, blanches et flasques ; c’est une véritable anémie lymphatique, une cachexie lente et progressivement croissante, sans lésion d’aucun autre organe que celle de ces glandes et de ces vaisseaux lymphatiques. Leur fonction hématopoïétique se trouvant annulée par la disparition, ou tout au moins la diminution des corpuscules lymphatiques, il en résulterait une altération profonde du sang, dont les globules modifiés dans leur nombre, leur consistance, leur forme, leur coloration, leur composition chimique, et surtout dans leur renouvellement, finiraient par ne plus suffire à l’entretien de la vie. il se passerait là quelque chose d’analogme à ce qu’on observe dans la scrofule , ou la tuberculisation mésentérique.

Donc, pour M. Nélaton, comme pour le regrettable M. Trousseau, ces malades succomberaient à une anémie lymphatique, comme nous en voyons beaucoup d’autres emportés par une anémie pul-

raonaire, une anémie splénique, hépatique, etc.

telle serait la terminaison fatale de cette diathèse variqueuse lymphatique abandonnée à elle-même. Mais il faut l’avouer, beaucoup de ces individus meurent avant ce temps par suite des terribles complications inflammatoires qu’il nous reste à décrire.

Complications. — Un rien suffît pour déterminer l’explosion d’une violente inflammation dans les adénolymphocèles. Le malade d’Amussat fut pris sans cause appréciable; celui deTrélat, trois jours après l’incision d’une petite fistule borgne de la marge de l’anus; l’ablation de l’une des tumeurs inguinales fut le coup de fouet qui, chez l’individu opéré par M. Nélaton, causa les accidents mortels.

La douleur, une douleur extrêmement intense, arrachant des cris au patient, marque le début de l’inflammation. En même temps, les tumeurs deviennent tendues et d’une sensibilité excessive au moindre attouchement.

A intervalles rapprochés, elles sont le siège d’élancements qui «remontent en s’irradiant vers la région des reins et l’épigastre. » Le ventre est sensible, tendu et ballonné (Amussal).

Presque en même temps éclate un ensemble de phénomènes généraux des plus graves. La fièvre s’allume; le pouls contracté est extrêmement fréquent et bat jusqu’à 140 et 150 fois par minute, MM, Amussat et Trélat ont insisté sur la pâleur

extrême qui, au début des accidents, envahit la peau de toute la surface du corps, et même la muqueuse buccale.

Les yeux sont cernés, la face, le cou et les mains humides d’une sueur froide ; la langaie pâle et décolorée se dessèche rapidement, et il en résulte une difficulté dans la prononciation des mots. Il n’y a pas d’envies de vomir, pas de hoquets, pas d’évacuations alvines. Les urines sont rares, rouges, briquetées, mais rendues sans difficulté.

Parfois survient une toux sèche, qui, dans le cas d’Amussat, avait pour cause un épanchement pleural du côté droit. La respiration est saccadée, difficile et anxieuse.

Le malade est en proie à une violente céphalalgie ; l’intelligence, d’abord nette et intacte, ne tarde pas à s’engourdir, et il faut alors exciter un peu le ma* lade pour réveiller sa raison et provoquer une réponse sensée. L’insomnie est absolue, les pupilles dilatées. Pendant la nuit le délire survient, délire calme et tranquille, comme si le malade était épuisé par la souffrance.

A la pâleur des téguments, si frappante au début, succède une rougeur scarlatineuse (Amussat). La face devient violacée. Le pouls est filiforme, les idées sont incohérentes ; la prostration est extrême, les malades sont couchés sur le dos, la bouche béante, et dans un commencement d’agonie. La mort arrive quelquefois subitement, comme dans le cas d’Amussat; toujours elle tue ces pauvres agonisants dans l'espace de vingt-six à quarante-

huit heures après le début des premiers accidents.

Ces complications, que nous désignerons, avec M. Nélaton, sous le nom d’angioleucite phlegmoneuse , sont évidemment dues à l’inflammation qui se propagée avec une extrême rapidité et verse d’autant plus vite ses produits septiques dans le torrent de la circulation qu’il n’existe plus, à proprement parler, de ganglions pour en arrêter ou en retarder la marche. Il serait difficile de s’expliquer autrement cette mort foudroyante.

SV.— Diagnostic.

On peut affirmer qu’il est peu d’affections dont le diagnostic soit aussi difficile que celui de l’adéno- Ivmphocèle. Les premières observations en font foi. Les chirurgiens les plus distingués, MM. Amussat, Nélaton, Trélat, toute la Société de chirurgie y ont été trompés, et j’ajoute que tous devaient F être. 11 s’agit, en effet, d’une affection très-rare, à laquelle on ne songe guère, à moins que l’attention de 1 observateur ne soit eveillee par une affection concomitante des troncs ou des réseaux lymphatiques. Et encore l’adénolymphocèle simule si bien les allures de quelques autres affections, de la hernie, par exemple, que, tout en admettant ailleurs 1 existence de lymphatiques dilatés, on la confond néanmoins avec elles. Aussi nous attacherons-nous a déterminer d’une façon aussi précise que possible les causes d’erreur et les moyens de les éviter.

Nous ne dirons que peu de chose du diagnostic de î’adénolymphocèle avec certaines tumeurs qu’un bon chirurgien ne confondra jamais avec elle : tels sont le cancer ou la mélanose des ganglions, leur hypertrophie simple ou tuberculeuse , les abcès froids, les anévrysmes, les kystes, etc. Sans doute on pourrait à la rigueur trouver entre ces maladies et l’adénolymphocèle des termes de comparaison^ tels que l’identité du siège, la réductibilité, la fausse fluctuation, etc.

Mais, à part ces fausses ressemblances, la physionomie des lymphangiectasies est si différente dans son évolution, sa marche, ses symptômes, qu’aucun médecin ne peut s’y tromper.

Et puisque c’est aux aines que siég^e le plus souvent cette affection glandulaire, voyons de suite les tumeurs avec lesquelles elle peut être aisément confondue.

Il y a d’abord le lipome. L’une et l’autre tumeur ont cela de commun qu’elles se développent lentement, sans douleur, sans changement dans la coloration de la peau, que toutes deux sont indolentes à la pression, molles,, flasques, dépressibles, un peu élastiques, lobulées , qu’elles n’apportent, enfin, dans les fonctions des organes atteints, que des troubles insignifiants ou faciles à méconnaître, tels qu’un peu de pesanteur dans les aines, un peu de gêne et de fatigue dans la marche et la station verticale. La méprise peut être d’autant plus facile que radénolymphocèle s’entoure quelquefois , comme nous l’avons fait observer dans la description ana-

tomo pathologique, d’une véritable atmosphère de graisse.

A côté de ces analogues, existent des caractères différentiels qui conduisent au vrai diagnostic. I/adénocèle se développe d’ordinaire symétriquement dans les deux aines, et ce développement symétrique est si rare pour le lipome (je n’en ai trouvé aucun exemple), qu’il constitue, selon moi, un moyen pathognomonique de différencier les deux affections.

Enfin il est un symptôme plus caractéristique encore lorsqu’il existe, mais qui peut manquer : c’est l’existence simultanée de dilatations des troncs ou des réseaux lymphatiques. coïncidant avec celles des glandes. Dans le lipome rien de semblable, à moins qu’on n’admette le développement concomitant des lymphatiques et de lipomes symétriques, hypothèse non pas inadmissible, mais dont jusqu’à présent personne n’a constaté la réalité.

L’adénolympliocèle peut être facilement confondue avec certaines tumeurs érectiles veineuses sous-cutanées. Comme la phléhectasie, elle est en partie réductible, et donne sous le doigt cette sensation de novaux ou de cordons enroulés, se vidant

par une pression ménagée, se développant sans douleur et se, manifestant, à peu de chose près, par les mêmes troubles dans les fonctions de l’organisme. Quand un malade se présente dans ces conditions et que de plus l’adénolymphoeèle siège dans une partie du corps où se développent également les tumeurs veineuses, il faut avouer que le diag-

nosticest bien difficile à établir. Tel est par exemple le cas suivant, qui quoique ne se rapportant pas directement à notre sujet, n’en est pas moins instructif.

Un brigadier de gendarmerie fut amené Fan dernier à M. Nélaton, par l’aumônier de l’hôpital des Cliniques. Cet homme portait au-dessous de la mâchoire inférieure du côté gauche une tuméfaction diffuse à peu près exactement située au niveau des ganglions qui avoisinent le bord supérieur de la glande sous-maxillaire. Le début en avait été lent et insidieux ; jamais elle n’avait été douloureuse soit spontanément, soit à la pression. La peau était blanche, souple, sans adhérences, et ne paraissait en aucune façon dépendante de la tuméfaction. Elle ne présentait point ces teintes bleuâtres, ces marbrures caractéristiques des tumeurs veineuses sous-cutanées. Au-dessous d’elle, on sentait une tumeur mal limitée, molle, fuyant sous le doigt, en partie réductible. Cette réductibilité était bien réelle, et n’était point due au refoulement des parties molles, comme on pouvait s’en assurer en introduisant les doigts dans la bouche et en la comprimant entre les mains. On avait alors la sensation de cordons et de nœuds enroulés les uns autour des autres. La tumeur n’augmentait point de vol urne pendant l’effort, et la coloration de la peau restait la même. Il n’existait ni battements, ni bruit de souffle. On pouvait songer à l’existence de cette variété de grenouillette sus - hyoïdien ne , si bien décrite par les auteurs du Compendium , ou bien encore à un kyste du

tissu cellulaire. Mais dans les deux cas, la fluctuation n’aurait pu échapper aux doigds exercés de M. Nélaton. L’hésitation était donc bien naturelle, aussi cet éminent chirurgien ne crut-il pas devoir se prononcer. Depuis que mon attention a été éveillée par les tumeurs variqueuses des glandes lymphatiques, j’ai bien des fois songé à ce cas difficile, et je suis disposé à croire qu’il s'agissait d’une véritable adénolymphocèle. Mais ce diagnostic rétrospectif n’est point assez bien établi pour que nous puissions ajouter ce fait aux autres observations; si nous le rapportons ici, c’est uniquement pour montrer la difficulté du diagnostic lorsque l’affection variqueuse est bornée à un seul ganglion.

Lorsque, au contraire, les glandes symétriques se prennent à la fois, comme nous le voyons dans la plupart de nos observations, lorsque surtout il existe en même temps des varices des troncs ou des réseaux lymphatiques, l’erreur devient bien moins facile. Alors un examen incomplet pourrait seul tromper le médecin. 11 ne faudra pas moins en rechercher les autres signes caractéristiques différentiels des tumeurs veineuses, tels que leur détention par l’effort ou la pression digitale sur les veines émergentes, leur affaissement au contraire, lorsque l’on comprime les veines afférentes.

11 est une troisième affection qui par son siège, son indolence, ses caractères antérieurs et surtout par sa fréquence, est bien susceptible d’en imposer au chirurgien le plus exercé. C’est la hernie, non pas l’entérocèle, mais cette autre variété qu’on

nomme épiplocèle. L’épiplocèle, en effet, revêt, à s’v méprendre, la physionomie des tumeurs que nous étudions. Dans les deux cas, il existe le plus souvent dans l’aine une tumeur indolente, non fluctuante, mate à la percussion, plus ou moins réductible, sans changement de coloration dans la peau qui la recouvre , donnant sous le doigt la même sensation de lobules ou de noyaux agglomérés, disparaissant ou tout au moins diminuant par une pression méthodique. Il faut avouer qu’en présence de cette similitude de symptômes, nous n’avons aucun moyen sûr d’arriver à les distinguer, si ce n'est peut-être l’existence simultanée de dilatations des glandes dans d’autres parties. Et encore dans des cas semblables, nous voyons les chirurgiens les plus experts admettre la coexistence des deux affections. Les adénolymphocèîes du malade d’Am ussat furent franchement prises pour des hernies crurales, et furent maintenues, malgré les douleurs que causait cette pression , par un bandage inguinal double. M. Trélat, d’accord avec toute la Société de chirurgie, et quoiqu’il eût reconnu la véritable nature de l’affection que le jeune créole portait aux deux aines, admit l’existence d’une hernie inguinale droite, et ce fut seulement à l’autopsie, que ce chirurgien distingué reconnut son erreur, et constata que la prétendue hernie n’était autre qu’un paquet de vaisseaux lymphatiques devenus variqueux.

Ces deux faits suffisent pour montrer qu’en certains cas il est tout à fait impossible d’éviter la con-

fusion, et à ce propos je ne saurais mieux faire, en finissant, que de reproduire un excellent conseil souvent donné par M. Nélaton à ses élèves : « En présence d’un de ces cas difficiles où le doute est de la sagesse, parce qu’un signe insolite ou un symptôme inexplicable vient à dérouter la science, attachez-vous à ce phénomène anormal comme à une ancre de salut; c’est lui qui souvent vous mettra sur la voie du diagnostic. »

Après avoir énuméré les si gai es différentiels qui permettront, dans l’immense majorité des cas, de distinguer l’adénolymphocèle de toute autre tumeur, il nous reste à examiner s’il est possible de soupçonner l’existence de cette même affection, soif dans les glandes lymphatiques profondes, soit dans celles de l’abdomen.

M. Yerneuil, après avoir examiné le malade présenté par M. Trélat, crut trouver un certain empâtement dans la région profonde de la cuisse, et il émit l’idée que les troncs lymphatiques de cette région devaient être dilatés. M. Trélat et plusieurs autres membres de la Société de chirurgie repoussèrent cette opinion en se fondant sur l’absence de signes, et cependant l’autopsie vint donner raison à M. Yerneuil. On peut, en effet, soupçonner ou deviner cette complication fréquente; mais c’est là une exploration très-difficile et très-délicate, et les résultats en sont trop incertains pour fournir autre chose que des probabilités.

Nous devons en dire autant des dilatations qui occupent les glandes lombaires. On ne trouve dans

les observations aucun signe qui puisse éveiller l’attention. Cependant, chez l’individu que j’ai examiné, lorsqu’on presse un peu fortement cette région, on provoque une sensation douloureuse tout à fait comparable à celle qu’une manœuvre analogie détermine sur les tumeurs inguinales. Cette souffrance est-elle suffisante pour justifier ce soupçon ? Nous le croyons sans pouvoir l’affirmer.

§ VI. — Pronostic,

L’adénolymphocèle est une affection grave, non pas précisément par elle-même, par sa nature maligne, mais par les terribles complications auxquelles elle expose les individus qui en sont atteints. Comme affection locale, elle n’est pas plus dangereuse que les varices ou les tumeurs veineuses, auxquelles on peut la comparer jusqu’à un certain point. Si nous avons dit dans l’exposé des symptômes, que cette affection pourrait bien à la longue anémier les individus et amener un dépérissement incompatible avec la vie, nous avons eu soin de faire remarquer que c’était là une opinion uniquement basée sur les fonctions hématopoïétiques des glandes lymphatiques. Or, ces fonctions sont encore trop hypothétiques pour qu’on puisse asseoir sur une base aussi fragile un pronostic bien motivé. D ailleurs, ces mêmes fonctions sont également remplies par une foule d’autres organes, la rate, le foie, le corps thyroïde et même toute la muqueuse intestinale; Çqn peut prévoir que les glan-

des lymphatiques venant à manquer, tous ces organes pourraient les suppléer et devenir le siég*e de ces hypertrophies de compensation, qui ont été mainte fois signalées en pathologie et qui sont admises par la grande majorité des médecins. Enfin, les faits nous manquent pour élucider ce point de la question , et aucune hypothèse ne saurait les suppléer.

Mais si nous devons faire des réserves quand il s’agit de la gravité intrinsèque de cette affection, il n en est plus de même, et notre première proposition se trouve parfaitement .justifiée par les faits, quand on considère les terribles accidents auxquels i'adénolymphoeèie ouvre pour ainsi dire la porte. L’excision de la tumeur chez le malade de M. Nélaton, une opération insignifiante pratiquée loin de la tumeur chez le créole de M. Trélat, enfin une simple fatigme chez l’individu dont Amussat rapporte l’histoire, ont été l’étincelle qui a allumé l'incendie mortelle. Les glandes lymphatiques n’existant plus qu’à 1 état de largues canaux, l’inflammation trouve une voie toute ouverte et n’est plus arrêtée dans sa marche par la rencontre d’orgxmes dont la structure compliquée semble faite exprès pour s’opposer à son passage; elle se propage jusqu’au canal thoracique avec une effrayante rapidité. Le pus qui se forme arrive à plein canal dans le sang, et il en résulte une pyémie mortelle dans les vingt-quatre ou quarante-huit heures qui suivent le début des accidents. Et ce qui prouve bien qu'il en est ainsi, c’est la promptitude avec laquelle l’or-

ganisme se décompose : les pauvres malheureux ne sont pas morts que déjà ils sont cadavérisés. (Trélat, Amussat.)

Plus les tumeurs variqueuses lymphatiques ont . acquis de volume, plus elles sont multipliées, et plus le danger est imminent. La prudence conseille donc d’en avertir d'avance, sinon le malade luimême, du moins sa famille et son entourage.

Q VII. — Traitement.

Avant d’indiquer les moyens qui ont été proposés pour remédier à l’adénolymphocèle, nous devons d’abord résoudre la question de climat.

De fait, la plupart des malades dont on connaît l’histoire viennent des pays chauds, des îles Maurice et Bourbon, du Brésil et de l’Egypte. Il est certain que dans nos colonies l’idée qu’on se fait de cette affection est consolante, puisque la croyance générale des médecins et même des habitants, est qu’elle guérit spontanément par le changement de climat. Le Dr Saint-Paul, qui exerce avec distinction la médecine à File Bourbon , a vu l’adénolymphocèle ou tout au moins des ectasies lymphatiques disparaître sans autre traitement qu’un séjour de plusieurs mois en France. Le Dr Petit reproduit la même opinion et semble avoir la même confiance dans un changement de climat pour amener la guérison des malades.

Enfin l’amélioration si rapide dans les tumeurs sus-hyoïdiennes, que portait le malade dont je rapporte l’observation, est un fait qui vient, jusqu’à

an certain point, à l’appui des mêmes espérances, et nous dispose à les accepter. Toutefois, comme il n’existe encore qu’une seule observation de guérison (si tant est qu’elle se soit maintenue?), nous croyons sage de suspendre un jugement définitif à cet égard.

En effet, si quelques auteurs affirment vaguement qu’un séjour de plusieurs mois en France a suffi pour amener la disparition de ces tumeurs, nous trouvons par contre des faits plus nombreux, où, malgré un séjour de plusieurs mois et même de plusieurs années, les adénolymphocèles n’en ont pas moins continué à se développer, et sont devenues le point de départ d’accidents rapidement mortels. C’est donc là une question à l’étude, que des faits ultérieurs pourront seuls résoudre.

Le premier devoir du médecin est de tenter ce moyen de guérison, et de faire changer les malades de climat : pratique au moins innocente, et qui mérite d’être essayée avant de recourir à tout autre traitement.

Mais il n’est pas toujours possible de proposer un changement de pays; c’est là un conseil trop onéreux pour le pauvre. Dans ce cas, quel remède opposer au développement du mal?

Nous sommes ici, illauü’avouer, très-embarrassé, et apres lecture attentive des observations, nous nous demandons si les moyens compressifs, qui ont été proposés, n’ont pas été plus nuisibles qu u tiles. Le malade d’Amussat fut astreint à porter un bandage sans lequel il ne pouvait marcher, et cependant

il est dit que ce bandage devenait rapidement insupportable. Nous ne voyons pas que le créole de M. Trélat se soit trouvé bien soulagé par l’application d’un caleçon compressif de M. Bourjeaud. Je ne sais même si les froissements et l’irritation produite par les appareils, n’ont pas été cause dans une certaine mesure des accidents inflammatoires survenus dans ces deux cas. Le doute est permis; et ce doute suffît pour que l’on s’abstienne de conseiller la compression des adénolymphocèles. Il y a une exception cependant, c’est le cas où les tumeurs ont acquis un tel développement, qu’il est impossible au malade de marcher sans que les tumeurs soient soutenues.

Lorsque chez les malades atteints d’adénolymphocèle, il survient un peu de douleur et de tension dans les tumeurs, le repos, les cataplasmes et les fomentations narcotiques devront être conseillées. Nous n’avons pas besoin d’insister davantage sur ces préceptes; ils se comprennent aisément, puisqu’un des caractères de ladénolymphoeèle est de diminuer par le repos. C’est encore là le moyen le plus simple, le plus sûr et surtout le plus innocent.

Les tumeurs lymphatiques sont-elles susceptibles de guérir par une opération et doit-on tenter leur cure radicale par les moyens que la chirurgie met à notre disposition? Les faits connus jusqu’à présent sont peu favorables à toute intervention chirurgicale, de quelque nature qu’elle soit, il n’est point dit dans les faits (douteux du reste sous le

rapport du diagnostic), qui ont été publiés en Allemagne, que la ponction ou l’ablation des gdandes aient aniene la gnérison ; nous savons qu’en France les résultats ont été tellement malheui "eux, que M. Nélaton a pu dire « qu’il n’était pas permis au chirurgien de toucher à ces tumeurs sans exposer le malade aux dangers les plus sérieux. » Et dans cette proscription, 1 éminent praticien ne semble pas seulement comprendre le bistouri, mais encore la ligature, la cautérisation, tous les procédés enfin susceptibles d irriter les tissus et de les enflammer. On comprend d’autant mieux cette abstention que i’adénolymphocèle n’existe ordinairement pas seule, qu elle se complique le plus souvent de dilatations analogoies échelonnées sur toute la longueur du canal thoracique, et que, par conséquent, l’ablation de 1 une d’elles, si heureux qu’en soit le résultat, ne saurait guérir toutes les autres.

Pour compléter le traitement, il nous reste à parler des médications employées pour combattre les accidents inflammatoires qui viennent compliquer le mal et compromettre si rapidement la vie. Les prescriptions sont peu nombreuses et ne diffèrent pas de celles qu’on emploie journellement contre toutes les phlegmasies. Repos, bains, cataplasmes, glaces, frictions mercurielles, potions opiacées, tel est le résumé du traitement qui fut employé par MM. Amussat, Nélaton et Trélat, traitement qui fut tout à fait inutile; les malades n’en succombèrent pas moins à la gravité croissante des accidents.

Anger.

En présence de l’insuffisance de ces moyens, peutêtre serait-il avantageux d’inciser largement et de bonne heure les tumeurs variqueuses; peut-être cette ouverture prématurée empêcherait-elle le pus formé sur place, ou apporté par les vaisseaux afférents, d’être entrainé avec la lymphe jusque dans le torrent circulatoire. Si cette intervention n’est pas utile, au moins n’a-t-elle pas grand inconvénient à une époque où la marche rapide du mal condamne fatalement le malade à la mort.