V. — Diagnostic

Au début, le diagnostic est assez embarrassant; si la tumeur est superficiellement située, sa souplesse, son élasticité, la crépitation parcheminée qui se manifeste de bonne heure, l’apparence normale des téguments, seront des signes d’une haute importance; l’on pourrait hésiter alors entre un petit nombre de tumeurs , une tumeur fibreuse ou une collection liquide, et encore faudrait-il rejeter de suite l’idée d’une collection purulente qui s’accompagne de douleurs en se développant; dans le doute, une ponction exploratrice viendrait éclairer le diagnostic.

Si la tumeur, en se développant , était accompagnée de douleur, s’il existait dans le voisinage quelques dents cariées , on pourrait

croire que l’on a affaire à un abcès ou à une induration du tissu gingival , ou du; périoste , ou du tissu cellulaire. Mais attendons quelques jours, quelques semaines, enlevons les dents cariées; si c’est un abcès, la question sera bientôt jugée ; si c’est une tumeur fibreuse, elle continuera à se développer, et alors on retombe dans le cas précédent; si c’est une induration des tissus gingivaux, cellulaires, ou du périoste, la résolution ne tardera pas à s’opérer; mais quand la tumeur a son siège plus profondément situé dans l’os maxillaire, le diagnostic devient plus difficile.

Tout d’abord je déclare même que le diagnostic est impossible; il faut que la tumeur ait acquis un volume notable avant de fournir des données certaines.

Quand elle aura acquis un certain développement, quand elle formera un relief bien appréciable , voici les signes quelle présentera : c’est une tumeur bien limitée, bien circonscrite, résistante au toucher, mais offrant toutefois au doigt qui la comprime une certaine souplesse, une certaine élasticité ; elle est adhérente à l’os, elle suit ses mouvements; quand on veut l’ébranler, c’est à l’os tout entier que l’on imprime des mouvements ; s’il existe une seule bosselure, elle offre, à une certaine période de son développement, une fluctuation trompeuse; on sent, en l’explorant, la crépitation caractéristique sur laquelle j’ai déjà bien insisté ; s’il existe plusieurs bosselures, elles sont bien limitées; les unes sont plus élastiques, les autres plus résistantes, suivant que le tissu osseux a été plus ou moins refoulé, plus ou moins aminci. Parmi ces bosselures, il en est qui peuvent prendre la consistance de l’exostose ; mais, contrairement à ce qui arrive pour cette dernière affection , qui n’offre du reste qu’une seule bosselure , à côté d’un point dur, osseux , il y aura d’autres points dépressibles et qui donneront le craquement parcheminé; les dents seront ébranlées, vacillantes, elles seront chassées de leurs alvéoles; la langue est refoulée profondément dans la cavité buccale, si la tumeur se développe de son côté. Dans les parties voisines, on verra se produire certaines déformations te-

liant à la pression mécanique de la tumeur; ces défoi mations seront variables (on en voit un bel exemple dans le dessin qui se trouve

à la fin de ce travail).

Avec tous ces symptômes, les parties voisines sont saines, elles ne contractent aucune adhérence avec la tumeur, la santé generale est bien conservée.

En présence de ce tableau de la forme regulierement arrondie de la tumeur, de la lenteur de son développement, de 1 intégrité des parties environnantes, de la conservation de la santé, de 1 absence de tuméfaction ganglionnaire, i’idee d un ostéosarcome sera vite écartée ; c’est à peine si l’on pourrait penser à une semblable lésion au début de la maladie.

Mais en sera-t-il de même d’une collection liquide, d’une exostose, d’un enehondrome, d’un séquestre dans le corps de l’os?

Un séquestre dans le corps de l’os ne manifesterait passa présence par les signes que j’ai donnés des tumeurs fibreuses. Je n’insisterais pas sur cette altération, s’il m’était prouvé que dans tous les cas que l’on pourra rencontrer , les tumeurs fibreuses se développent sans provoquer de douleurs. Or, si l’apparition de la tumeur a été précédée de douleurs plus ou moins vives , on pourrait se demander s’il n’existe pas un séquestre, si autour de ce séquestre il n’y a point une collection purulepte. Ce cas rentre alors dans la catégorie de ceux que je vais examiner plus loin.

Une exostose ne doit présenter qu’une seule bosselure ; elle offrira toujours la même consistance caractéristique, et la crépitation parcheminée ne permettra pas de douter entre ces deux affections. Mais s’il existe plusieurs bosselures, que parmi elles, les unes sont élastiques, les autres dures, résistantes, l’on pourrait se demander s il n’y a point en même temps une exostose et une tumeur fibreuse, une exostose et des kystes. Les bosselures dures sont pour moi le résultat d un travail d’ ossification qui s’est passé au sein de la tu~ meur. C’est un point, du reste , peu important pour le diagnostic, et qui n’offre de l’intérêt qu’au point de vue de l’anatomie

logiq^i et de l’étiologie. — Un enchondrome? Je ne connais pas d’exemple de cette altération pour le maxillaire inférieur. Mais enfin il n’est pas impossible qu’on trouve une semblable lésion. Ici, je le déclare, je ne prévois pas qu’on puisse établir le diagnostic entre ces deux affections. Ce que j’ose avancer, sous toute réserve, c’est que î’enehondrome doit avoir une marche plils rapide, et se ramollir plus vite que les tumeurs fibreuses.

J’arrive maintenant aux collections liquides. Quand la tumeur est volumineuse, quand elle se présente avec les caractères que j’ai décrits dans l’observation que j’ai rapportée, je crois pouvoir avancer que l’idée cl’une collection liquide doit être bien vite écartée. J’avoue qu’elle ne s’est pas présentée à mon esprit , alors que j’ai vu et examiné la malade.

Mais quand il existe plusieurs bosselures, que toutes ces bosselures sont élastiques, que toutes présentent la crépitation sur laquelle je reviens à chaque instant, parce que c’est un signe d’une haute valeur , a-t-on sous les yeux un exemple de kystes multiples de la mâchoire , ou de tumeurs fibreuses multiples ? Répondre que la fluctuation est plus douteuse dans celles-ci que dans celles-là, que les premières sont plus souples , plus dépressibîes , moins développées , c’est faire bien peu de chose pour la solution de la question. La ponction exploratrice viendra lever tous les doutes.

Il me reste à examiner le cas où il reste une seule bosselure, formée par du tissu fibreux , renfermée dans une loge bien limitée , bien circonscrite, comme il est arrivé pour les deux cas de Dupuytren.

Un kyste purulent se développe en s’accompagnant de douleurs plus ou moins vives, d’inflammation plus ou moins intense ; un kyste purulent a une marche bien plus rapide.

Un kyste séreux peut revêtir tous les caractères de la tumeur fibreuse, mais son développement sera moins considérable, mais il viendra un moment où la fluctuation sera bien manifeste, mais une ponction exploratrice fera tomber toutes les incertitudes.

Un kyste hydatique aurait les mêmes caractères, une ponction seule le ferait diagnostiquer. ®

Un kyste hématique ne débute pas aussi spontanément; il n’acquiert pas un gfand développement à l’état d’épanchement sanguin, et ici encore l’on pourra recourir à une ponction exploratrice.

J’ai esquissé rapidement le tableau des lésions qui peuvent être confondues avec l’altération que j’ai en vue dans cette thèse, afin de préciser, autant qu’il est possible de le faire, le diagnostic des tumeurs fibreuses. Avant de quitter ce chapitre, je vais examiner encore quelques points bien dignes de fixer l’attention.

Est-il indispensable de porter un diagnostic précis? Avant de résoudre celte question, il est bon de rappeler que j’ai séparé en deux groupes les tumeurs fibreuses du maxillaire inférieur : les unes renfermées dans une cavité bien limitée, ce sont celles que l’on pourrait, à la rigueur, désigner sous le nom de kystes fibreux : elles peuvent s’énucléer facilement; les autres, au contraire, si entièrement confondues avec le tissu de l’os, qu’il serait tout à fait impossible de les enlever sans emporter en même temps la portion d’os dans laquelle elles sont implantées.

S’il existe plusieurs bosselures de consistance différente , on pourra, presque à coup sur, croire que l’on a affaire à la seconde variété.

S’il existe une seule tumeur bien limitée , bien élastique , il y aura de fortes présomptions pour faire penser qu’il s’agit d’une tumeur fibreuse, enkystée, assez facile à énucléer. 11 se présentera bien des cas intermédiaires où il sera bien difficile, pour ne pas dire impossible, de préciser le diagnostic; je reviendrai sur ce point quand je parlerai du traitement.

Il faut, quand on examine une tumeur, tâcher de reconnaître le plus exactement possible sa nature: mais, au-dessus du diagnostic que je pourrais appeler scientifique, il y a le diagnostic pratique. Qu importe, par exemple, qu’il s’agisse d’un enchondrome ou d’une tumeur fibreuse? qu’importe qu’il s’agisse d’une tumeur fibreuse

ossifiée dans quelques points, ou simultanément d’une exostose et d’une tumeur fibreuse? Le traitement n’est-il pas le même dans l’un et l’autre cas? De même, pour d’autres maladies, qu’importe qu’on ait affaire à un kyste séro-sanguin ou à un kyste séreux, ou à un de ces kystes décrits par Dupuytren , et qui renfermaient, outre une collection liquide, une masse libro-cellulaire ou des noyaux osseux ?

Un mot encore : si dans certains cas il n’est pas absolument indispensable pour le traitement de préciser la nature de la maladie, il n’en est pas de même quand il s’agit de déterminer l’étendue, la profondeur, les limites de telle ou telle affection. Pour les tumeurs fibreuses, cette remarque est peut-être moins importante que pour bien d’autres productions morbides, puisqu’elles sont bien circonscrites ; et cependant il ne faut pas perdre de vue qu’un diagnostic n’est bien fait que quand on a reconnu la nature du mal , son développement, son siège, ses limites, et les particularités qu’il présente. De cette connaissance , découlent une certitude plus grande dans le pronostic que l’on va porter, une confiance plus légitime dans le traitement que l’on mettra en usage.