TRAITEMENT

Le traitement de ces tumeurs présente deux indications à remplir. 1S faut d’abord chercher à les faire disparaître par des moyens médicaux, et, si les efforts tentés dans ce but restent sans effet, s’adresser aux moyens que nous offre la chirurgie.

Traitement médical.

L’iode, l’iodure de potassium, donnés à l’intérieur, les frictions avec la pommade à l’iodure de plomb, échouent généralement contre les productions fibreuses. Nous avons vu cependant, dans le service de M. Huguier, une tumeur de cette nature, développée dans l’épaisseur de l’utérus, diminuer d’une manière fort sensible sous l’influence de ces médicaments combinés avec l’emploi du seigle ergoté à l’intérieur. Mais quelle part faut-il faire à chacun de ces agents thérapeutiques? Dans ce cas, le seigle ergoté détermine-t-il des contractions utérines, qui, pour quelques-uns, n’ont lieu qu’au moment où l’utérus entre en jeu pour expulser le produit de la conception, et ces contractions amèneraient-elles un arrêt dans le développement, et enfin l’atrophie de la production morbide? Ou bien cette atrophie serait-elle due exclusivement à l’emploi répété des fondants généraux et locaux? Quoi qu’il en soit, il peut être utile, de les prescrire, et si, après un certain temps, ils n’ont amené aucun résultat, si la tumeur continue à grossir, il faudra avoir recours aux ressources de la chirurgie.

M o y en s ch ira rg icaux.

Sétons- fils. Les sétons filiformes, passés en croix à travers la tumeur et restés en place pendant un mois, n’ont amené aucun résultat chez la femme Brenet; au contraire, ils ont occasionné une inflammation assez vive du tissu cellulaire sous-cutané de la paroi abdominale qui aurait pu devenir le point de départ d’un 1861, — Bodin. 4

vaste phlegmon , relent" r sur le péritoine et amener enfin les accidents des plaies en suppuration. Les sétons doivent donc être rejetés, non-seulement comme inutiles, mais encore comme dangereux.

Section du pédicule. La section du pédicule, dans les deux cas où elle a été faite, n’a pas été suivie de résultats plus satisfaisants, car, malgré celte section, la tumeur de la malade citée dans l’observation 1 continua néanmoins à s’accroître, alimentée par les vaisseaux de la surface; toutefois, dans l’un et dans l’autre cas, cette section n’a été suivie d’aucun accident.

Extirpation. S’il est plus efficace, ce moyen n’est pas exempt de difficultés et de dangers. Et d’abord, dans quel cas convient-il de l’employer? Dans celui où la tumeur n’aut^i pas atteint un volume considérable, car une plaie étendue de la paroi abdominale pourrait mettre la malade dans un grand péril. Il consiste à découvrir la tumeur et à la séparer du péritoine avec lequel elle est en rapport. Si elle n’adhère pas trop intimement à cette membrane, on y parvient avec de la lenteur et de la prudence. Mais il peut arriver que des adhérences plus intimes se sont établies et que même, avec l’attention la plus minutieuse dans la dissection, on ouvre le péritoine; il peut arriver encore que la tumeur fasse corps avec le feuillet pariétal du péritoine et que son extirpation complète soit impossible, à moins d’enlever la portion du péritoine avec laquelle elle est si intimement confondue. Dans ce cas, il faut imiter la conduite si sage de M. Gosselin, qui laissa une partie de la tumeur en place plutôt que d’ouvrir le péritoine, lésion qui est suivie le plus souvent d’accidents fort graves, quoique Wiseman et Hennen aient vu guérir des plaies du péritoine sans que les malades aient éprouvé d’accidents notables, quoique la malade opérée par M. Nélalon fut rendue à la santé. Ce qui arriva plus tard à la malade de M. Gosselin ne légitimerait -il pas celte manière de faire? En effet, la portion de

la tumeur qui avait été laissée prit part à la cicatrice, disparut eu partie, et cette cicatrice, par suite d’uue sorte d’absorption de ses éléments, devint si mince et si peu résistante, qu’on fut obligé de faire porter une pelote à la malade pour éviter une perforation de la paroi abdominale dans ce point.

Les accidents qui peuvent accompagner l’extirpation sont les lésions des vaisseaux, contre lesquelles il faudrait employer la ligature; la blessure du péritoine/doit être considérée comme une lésion assez grave en elle-même, parce qu’elle peut occasionner une péritonite. Que devra donc faire le praticien pour prévenir et combattre cette inflammation? Il atteindra ce but en réunissant exactement la plaie, en prescrivant le repos absolu, une diète rigoureuse, les boissons adoucissantes, les topiques émollients, les saignées locales et générales, plus ou moins copieuses, et plus ou moins souvent répétées suivant la force du sujet et l’intensité des symptômes consécutifs. 11 devra recourir aussi aux mercuriaux, soit d’emblée ou après avoir enlevé du sang à la malade.

Cette péritonite peut encore être le résultat de l’inflammation suppurative qui se fait au niveau de la plaie. La malade citée dans l’observation 2 présenta des signes non équivoques de péritonite , et c’est grâce au traitement énergique que lui fit faire M. Huguier qu’elle guérit.

Les accidents qui peuvent survenir consécutivement à l’opération sont ceux qui se montrent dans ia plupart des plaies. 4-dwious avons re m a r q uésj us ton-ion*1 une rougeur érysipélateuse autour de la plaie dans un cas, un érysipèle et ia pourriture d’hôpital dans un autre; enfin la rétention du pus dans la plaie. Les cataplasmes émollients, la poudre d’amidon, les lotions sur la plaie avec du jus de citron, les cautérisations avec une solution de nitrate d’argent, le relâchement de la suture faite à la peau pour donner issue au pus, devraient être mis en usage comme il a été fait du reste dans les exemples que nous avons cités.

La plaie marcha rapidement vers la guérison chez la malade opé-

rée par M. Huguier, et quand elle quitta r hôpital , elle portait une cicatrice linéaire rosée qui s’étendait de l’épine du pubis à 1 centimètre environ de l’épine iliaque antéro-postérieure gauche, II n’y avait pas eu de récidive, et on peut considérer la guérison comme certaine. Mais la faiblesse de la paroi abdominale, dans ce point, devint si grande qu’il survint une éventration et qu’il fut nécessaire de faire porter une pelote à la malade pour s’opposer à la hernie de l’intestin et à la distension de la paroi. Lesdoigts pénétraient assez profondément dans la cavité de l’abdomen, et les bords de l’éventration formés probablement par l’aponévrose du grand oblique et les muscles divisés étaient nets et souples et donnaient la sensation d’une petite corde.

Une récidive eut lieu chez la malade qu’opéra M. Gosselin, et la tumeur se développa sous ses yeux pendant la cicatrisation. Des flèches caustiques furent alors passées à la base de la production nouvelle, et la cicatrice se forma , en s’étalant sur l’espèce de plaque dure fournie par les derniers vestiges de la tumeur; mais, quand un fibrome mis à nu par une opération prend part à ce travail réparateur qui forme les cicatrices, il est bien rare de le voir repulluler. En effet, dix-sept mois après l’opération , M. Gosselin a eu la honte de me montrer la malade, et nous n’avons pas constaté, de récidive nouvelle. La cicatrice présentait un aspect tout particulier, elle était blanchâtre par places, violacée dans d’autres, et large comme uné^plèce de 5 francs; son tiers interne était dur, élastique, un peu bosselé, les deux tiers externes se laissaieftf*'dép£uner par le doigt qui pénétrait dans la cavité abdominale à travers une légère éventration qui était cause d’une hernie de l’intestin. Cette cicatrice était, quelque temps après la sortie de la malade, devenne très- sensible, à un point tel qu’elle fut obligée de renoncer à l’emploi de la pelote qui lui avait été conseillée dans le but de lutter contre la hernie et la distension de la peau, et, chose étrange, la hernie disparut. Comment expliquer ce phénomène si ee n’est par sa rétraction du tissu cicatriciel sous l’influence de la douleur, rétraction qu

remplissait l’office d’un bandage, puisque par îa suite l’apparition de la hernie coïncidait avec la cessation de la douleur?

OBSERVATION Ire (1).

Tumeur fibreuse extra-pelvienne, développée dans l’épaisseur de la paroi abdominale et adhérant au péritoine; difficultés particulières de diagnostic. Opération par morcellement et ablation incomplète.

La nommée Joséphine M...., âgée de 26 ans, blanchisseuse, a été réglée à 18 ans, elle a eu à 22 ans un enfant, pour lequel on a dû appliquer le forceps, et c’est depuis lors qu’elle sentit les premiers symptômes encore mal définis d’une affection utérine.

Il y a un an, Joséphine commença à s’apercevoir qu’elle porte audessus du pli de l’aine droite une tumeur d’abord indolente pendant plusieurs mois , mais qui, le 7 juin 1859, est devenue douloureuse brusquement, sans cause connue, au moment du départ pour une promenade. La tumeur avait alors le volume d’un très-petit œuf, et depuis elle a continué à grossir lentement, et à provoquer des douleurs intermittentes sur le trajet du nerf abdomino-génital, des élancements à des intervalles assez éloignés, si bien qu’au mois d’août, la malade entra à l’hôpital Cochin, dans les salles de M . Gosselin, et le chirurgien qui le remplaçait alors fut tout disposé à voir là un enchondrome.

Au bout de quelque temps, M. Gosselin reprend le service, et remarquant que la tumeur, assez mobile, du reste, adhère par un pédicule large à l’épine iliaque antéro-supérieure, il en fait la section sous-cutanée, espérant que la tumeur, une fois privée des moyens de nutrition, qu’elle recevait de l’os iliaque, cesserait de s’accroître et pourrait même diminuer. Mais la suite prouva que cette opération

(I) Cette observation m’a été communiquée par mon collègue Delaunay, interne dans le service de M. Gosselin.

fut sans résultat avantageux. En même temps, le chirurgien s’occupait de l’affection utérine qui était caractérisée par de la rougeur et des ulcérations du col, des [lueurs blanches, des douleurs à l’épigastre et dans les reins, de la fatigue survenant rapidement, et un certain degré de chlorose. On cherchait à distinguer quelle part, dans ces symptômes, il fallait faire soit à la tumeur, soit à la lésion utérine. M. Gosselin mit donc la malade au repos, lui fit faire des injections astringentes, en même temps qu’il prescrivit l’iodure de potassium, le quinquina, le fer, et un régime substantiel. Sous l’influence de ce traitement qui fut continué trois mois, les symptômes s’amendèrent, les souffrances diminuèrent, et la tumeur resta à peu près stationnaire.

A son entrée, Joséphine se présente dans l’état suivant : elle est fraîche, assez grande, et paraît d’une bonne constitution; en examinant l’abdomen, on voit, au-dessus du pli de l’aine droite, les téguments soulevés par une tumeur qui a environ 0,08 de hauteur et 0,09 de largeur, qui, par son extrémité externe et dans une petite étendue, répond à l’épine iliaque antéro-supérieure, à laquelle elle semble encore adhérer par un pédicule court et étroit, qui, par son bord inférieur, est en rapport avec les deux tiers externes du ligament de Fallope, et dont le bord supérieur remonte à peu près de* quatre travers de doigt au-dessus de ce ligament. Celte tumeur n’adhère pas à la peau qui glisse bien sur elle, elle est mobile sur les parties profondes, et paraît avoir pour siège la paroi abdominale. Elle est dure, élastique, à surface généralement lisse et bosselée, seulement en quelques points ; elle n’est pas douloureuse h la palpation, à part certains moments où l’application même légère du doigt excite une douleur vive et superficielle qui rappelle celle qu’on voit dans certaines névralgies.

Le toucher vaginal permet de reconnaître que cette tumeur n’a aucune connexion ni avec l’utérus, ni avec ses annexes, ni avec aucun des points de l’enceinte pelvienne; mais il fait constater que le ballottement de la matrice est douloureux, que cet organe lui-même

est situé très-haut, légèrement antéfléchi, et dévié à gauche, parfaitement mobile, que son col est gros et entrouvert ; enfin on peut s’assurer à l’aide du spéculum qu’il existe des rougeurs et des ulcérations superficielles sur les deux lèvres du museau de tanche. Voilà pour les signes physiques.

La malade accuse aussi les troubles fonctionnels suivants : elle souffre, et elle souffre en plusieurs points; ainsi elle ressent à l’hypogastre unedouleursourde, fatigante, qui entraîne des tiraillements dans les reins et ne devient jamais violente, mais seulement fatigante quand la malade se livre à un exercice un peu prolongé, qu’elle se voit obligée de cesser tout travail.

Il existe encore une autre douleur; celle-ci, moins constante dans ses retours, mais plus violente, a pour siège le côté droit de l’abdomen, la tumeur et la région inguinale du même côté; elle est lancinante, et peut être comparée à celle que produiraient des coups de canif; elle revient spontanément même pendant le séjour au lit, elle n’est pas continuelle, mais depuis quelque temps ses retours sont plus rapprochés. C’est ainsique nous avons vu la malade, après avoir été huit jours sans rien sentir, souffrir beaucoup pendant trois jours. Dans ce cas, la palpation devient très-pénible. Les règles sont très-régulières, mais pénibles, et aggravent la plupart des troubles fonctionnels. L’appareil digestif et l’appareil circulatoire ne présentent à noter qu’un peu de dyspepsie et du souflle dans les vaisseaux.

A L hôpital Beaujon, la malade est mise au repos, au vin de quinquina, au fer, ce qui n’empêche pas le retour de ces douleurs lancinantes, déjà signalées, et que pallient à peine le chloroforme sous forme de liniment, et la morphine administrée par la méthode endermique. Enfin, le 1er et le 18 février, les souffrances sont plus vives que jamais. Comme d’ailleurs la tumeur augmente manifestement de volume, M. Gosselin se décide à l’opération et il la pratique le 20 février.

Après avoir endormi la malade, ce chirurgien fait au-dessus du

pli de l’aine, et comme pour la ligature de l’iliaque externe, une incision située seulement plus en dehors et plus longue. Il incise couche par couche jusqu’au grand oblique inclusivement. Alors, pour découvrir plus complètement la tumeur et rendre son extirpation plus facile, M. Gosselin fait tomber de haut en bas une seconde incision perpendiculaire sur la première, et coupe les parties molles qui le séparent encore de la masse morbide. Mais, à cause des changements survenus dans les tissus, de la distension et de l’espèce de tassement qu'ils ont subi, l’opérateur ne peut s’assurer si le petit oblique et le transverse ont été incisés tous deux, et par conséquent si c’est en avant ou en arrière de l’aponévrose du transverse qu’est située la tumeur. Quoi qu’il en soit, on s’aperçoit alors que celle-ci n’adhère pas du tout à Fos iliaque, mais qu’elle est intimement unie aux parties profondes, de telle sorte qu’il est impossible de songer à l’énucléer complètement. Il faut donc enlever le tissu morbide tranche par tranche, en arracher parfois avec le doigt, et cela jusqu’à ce que le chirurgien ne soit plus séparé du péritoine que par une épaisseur de tissus si faible qu’on voit à chaque inspiration, à chaque contraction musculaire, les parties molles qui restent encore se soulever comme une mince feuille de papier.

M. Gosselin s’arrête alors, il a extirpé la plus grande partie de la tumeur ; mais il aime mieux en laisser une portion que d ouvrir le péritoine pour en compléter l’ablation. La masse ainsi enlevée présente une coloration rosée qu’explique suffisamment sa grande vascularité, et son aspect rappelle celui du fibrome; l’examen microscopique montre que le tissu est formé d’éléments fibreux et libroplastiques par parties égales. /

Après l’opération, la malade fut pansée à plat, mais à peine réveillée, elle se sentit prise au niveau de la plaie de douleurs extrêmement intenses qui lui arrachèrent des cris pendant près de deux

heures, puis tout se calma.

Dès le troisième jour, la plaie devint sensible, grisâtre, et fut envahie par la pourriture d’hôpital qui régnait alors dans la salle.

Le 12, ces accidents avaient presque disparu, la plaie vermeille dans la plus grande partie de son étendue se cicatrisa dans ses bords, et, en quelques points, les débris de la tumeur participent eux-mêmes à ce travail. Mais il reste à la partie interne un noyau de tissu malade gros comme une noix, grisâtre, et qui augmente de volume. M. Gosselin y plante des flèches au chlorure de zinc, le 19 mars; et à la chute de l’eschare, il voit que presque toute cette masse a été détruite; depuis lors, la plaie n’a cessé de marcher vers la guérison. Le 6 avril, elle est fermée tout, à fait; mais elle présente une cicatrice rose, molle, large comme une pièce de 5 francs, et d’un aspect tout particulier. Le tiers externe de la cicatrice est dur, élastique, un peu bosselé. Les deux tiers internes se laissent déprimer par le doigt qui pénètre dans la cavité abdominale. Dans ce point , il existe une légère éventration.

La malade sort de l’hôpital le 5 mai.

Rentrée le 7 mars de cette année, elle apprend à M. Gosselin qu’elle a pu, depuis le mois d’août jusqu’à cette époque, faire son service de cuisinière; que, pendant ce temps, sa cicatrice, blanchâtre par places, violacée dans d’autres, était souvent indolente, parfois douloureuse quand elle avait fatigué, et presque toujours un peu sensible à la pression; que la pelote concave qui lui avait été ordonnée avant son départ a été difficilement supportée à cause de la sensibilité de la cicatrice, laquelle, par défaut de protection, s’est laissé distendre et amincira un tel point qu’on conseille, dans la crainte d’une perforation, et malgré les douleurs dont elle est le siège, de porter de nouveau un bandage. Elle apprend que depuis la reprise de ce bandage, elle a souf fert beaucoup plus, assez pour ne pouvoir plus travailler.

Le 8, il n’y a plus de hernie, mais la partie externe de la cicatrice est très-sensible au toucher.

Le 15, la tumeur est beaucoup moins douloureuse au toucher que les jours précédents.

1861. — Bodin.

Le 23, la malade sort avec un bandage plane, à pelote en caoutchouc et à pression modérée, La cicatrice est beaucoup moins sensensible au toucher que lors de son entrée à l’hôpital ; mais depuis ce moment il y a tendance au retour de la hernie, qui n’apparaissait pas tant que sa cicatrice était sensible, sans doute parce que celleci était rigide et résistante.