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Quatre cas de diverticules ventriculaires extra-laryngés. (Résumé) GRUBER.

L. Premier cas (4). — En 1869, un préparateur a trouvé, à la dissection, une poche remplie d’air sur le côté droit du cartilage thyroïde. M. le professeur Gruber, prévenu de ce fait, a constaté la même disposition du côté opposé.Il a conservé la pièce et c’est seulement 5ans plus tard qu'il en a fait un examen minutieux.

Disposition. — Chaque sac monte dans le repli ary-épiglottique en imclinant légèrement en arrière, puis il se tourne en dehors et en haut, traverse la membrane thyro-hyoïdienne, se dirige de nouveau en arrière et après un court trajet derrière le muscle hyo-thyroïdien, arrive dans la partie postérieure du sillon du même nom, où il se termine en s’élargissant dans toutes les directions, surtout en haut.

Le diverticule droit envoie, au moment de sa première courbe, un petit sac secondaire, regardant en haut et en arrière.

La perforation de la membrane hyo-thyroïdienne se trouve : À droite : dans la partie postérieure de sa moitié droite, à 18 mm. de la ligne médiane, à 22 mm.devant le ligament hyo-thyroïdien latéral, à 6 mm. audessus du bord supérieur du cartilage thyroïde. à 25 mm. de la corne supérieure du même cartilage ; À gauche : immédiatement au-dessus du bord supérieur du cartilage thyroïde, à 20 mm. de la ligne médiane, à 25 mm. devant le ligament hyo-thyroïdien latéral, à 15 mm. de la corne supérieure du cartilage thyroïde.

Forme. — Elle est celle d’un tube en zig-zag et présente 3 portions. — Une inférieureouintra-laryngée, — une médiane, — et une supérieure ou extra-laryngée. — Les orifices d'entrée de deux sacs présentent un rétrécissement ; de même il existe desétranglements à chaque coude. La partie inférieure est verticale, légèrement inclinée en arrière, aplatie, conique. En bas elle s'ouvre dans le ventricule, en haut et en dehors elle se continue avec la partie moyenne. Celle-ci représente un tube dirigé en haut et en dehors et aboutit à la partie extra-laryngée. Cette der-

(1) Gruser, Kehlkopf mit theilweise ausserhalb derselben gelagerten seitlichen Ventrikelsæcken. Arch. f. Anat., Phys. und wissensch. Med. Leipzig, 187%, p. 606,

nière se montre sous la forme d’un sac, dont la base est dirigée en bas et le sommet en haut.

La portion intra-laryngée est analogue aux diverticules normaux du ventricule, les deux autres sont surnuméraires.

Siège. — La partie inférieure est logée dans le repli ary-épiglottique. En dehors de sa base on trouve le muscle thyro-aryténoïdien externe, au-dessus et en dedans de son sommet, le muscle ary-épiglottique.

Le segment moyen repose au-dessous de la muqueuse du sinus piriformis.

La partie extra-laryngée est recouverte par le peaucier et l’aponévrose

cervicale, dans laquelle court la veine faciale antérieure. - Entourée par un tissu conjonctif lâche et un peu de graisse, elle est -située dans la partie antéro-supérieure du trigone omo-hyoïdien, audessous de la glande sous-maxillaire, du ventre postérieur du muscle digastrique, du muscle stylo-hyoïdien, au-dessus du nerf hypoglosse. Plus profondément, elle se trouve au-dessous de l'os hyoïde, dans la partie latérale de l'espace hyo-thyroïdien, dans le trigone formé par l'os hyoïde, le muscle hyo-thyroïdien et le muscle thyro-pharyngien.

Les portions extérieures reposent encore, surtout à l’état d’aflaissement, sur le larynx, à savoir : Le droût sur la partie supérieure du cartilage thyroïde et un péu sur le muscle hyo-thyroïdien. Le gauche sur la partie extérieure du muscle hyo-thyroïdien au-devant de la ligne oblique du cartilage thyroïde jusqu'à la moitié de la hauteur de ce dernier.

Enfin, ces portions se trouvent au-devant : de l'artère carotide externe et de l’origine de l’artère thyroïdienne supérieure.

Dimensions.

COTÉ DROIT COTÉ GAUCHE CN LARGEUR LARGEUR LONG ONG ANTÉRO-POST. TRANSV. ANTÉRO-POST. TRANSV tro!

Eongoeur totale de trois 50 mu Fa a - portions :

à la base : 9 mm. 6 mm. à la base: 10 mm.

ion inféri ; À 35 mm. 8 mm.

Roor Rues ARE au sommet : 3 mm. 2-3 mm. vs au.sommet . 6 mm. Portion moyenne : 12 mm. 2 mm. 18 mm. 10-11 mm. 4-5mm. Portion extra-laryngée: 24 mm. 45 mm. 22 mm. 30 mm. 99 mm. 18 mm.

KOUTNCK 5

Le petit sac accessoire, qui se détache du coude intra-laryngé droit, mesure 40 millimètres verticalement,3 millimètres transversalément et 5 millimètres dans le sens antéro-postérieur.

Structure. — Chaque diverticule se compose de deux sacs membraneux, emboités l’un dans l’autre. Le sac interne est formé par la muqueuse laryngée herniée ; le sac externe est constitué: le long du trajet intra-laryngé, par le prolongement mince et élastique de la membrane quadrangulaire, qui se perd dans la membrane byo-thyroïdienne, et dans sa partie extra-laryngée, par un mince prolongement de la membrane hyo-thyroïdienne.

Il existe de nombreuses glandes muqueuses dans la partie inférieure, comme dans les diverticules normaux, mais dans les deux autres segments elles manquent complètement.

La réduction ne se produit pas spontanément. Ce phénomène est facile à expliquer du côté droit vu l’étroitesse de la portion moyenne, au moment où elle traverse la membrane hyo-thyroïdienne. Du côté gauche, l’auteur tend à admettre une disposition en soupape. [l ne veut pas inciser la pièce, qui est destinée à être conservée.

Grüber s'étend ensuite longuement sur l’analogie de ces diverticules avec ceux que l’on trouve chez les jeunes gorilleset le chimpanzé à l'état normal (1).

IL. — Dans le deuxième cas (2), que le même auteur a publié en 1876, le diverticule siégeait du côté gauche. Le sac extra-laryngé était moins développé que dans le cas précédent, mais la structure, le trajet et la position étaient presque identiques. En revanche, contrairement au cas précédent, les glandes muqueuses existaient aussi dans la partie moyenne.

UT. — Dans le troisième cas (3) l’anomalie était bilatérale, un peu

(4) Voir aussi à ce sujet: Ehler, Beitrage zur Kenntnisse der Gorilla und Chimpanze.Abhandl. der Kœn. Geselsch.der Wissenschaft. zu Gottingen, 1881 (1882), Bd 28, p. 3.

(2) GruBer, Arch. für pathol. Anat. und Physiol., Berlin, 14876, Bd 67, p. 362.

(3) GRuBER, Béobachtungen aus der menschlichen und vergl. Anat., Ber-

lin, 1879, Heft I, p. 46.

plus développée du côté droit. Chaque diverticule présente une portion extra-laryngée, qui s'étend dans l'espace hyo-thyroïdien du côté correspondant, depuis le ligament hyo-thyroïdien médian jusqu’au ligament hyo-thyroïdien latéral, au-devant de la membrane de même nom, qui lui fournit une gaîne. Sous-aponévrotique dans sa partie externe, ce sac est couvert par le muscle hyo-thyroïdien dans sa partie interne. Sa longueur est de 30 millimètres dont 16 millimètres sous le muscle hyo-thyroïdien et 14 millimètres sous l'aponévrose.

. Hauteur : 10 millimètres à l'état de vacuité et 14 millimètres après son gonflement. Largeur : 10 millimètres.

JV. — Dans /e quatrième cas (A) le diverticule était extra-laryngé du côté droit, intra-laryngé seulement du côté gauche, où il monte un peu au-dessus du bord supérieur du cartilage thyroïde.

Le diverticule droit avait une longueur totale de 34 à 36 millimètres, dont 10 millimètres dans la portion intra-laryngée, 12 millimètres dans la portion moyenne et 42 millimètres dans la partie libre. La largeur était de 12 millimètres dans la portion intra-laryngée, 11 millimètres

dans la portion moyenne et 12 à 14 millimètres à la base de la partie libre, qui est conique et finit par un fond arrondi.

Ledderhose (2) a observé, chezun malade, une disposition analogue. Il y avait deux sacs aériens : l’un extra-laryngé, l’autre intra-laryngé. — Ces sacs avaient acquis un développementconsidérable etavaient nécessité deuxinterventions chirurgicales. Ils communiquaient ensemble par un orifice situé à la partie postérieure de la membrane hyothyroïdienne et le sac intra-laryngé s’ouvrait de plus dans le ventricule du larynx. Le sac extérieur faisait saillie dans l’espace hyo-thyroïdién du côté droit, reposait sur la membrane de même nom et était recouvert par l’aponévrose,

(4) Gruger, Arch. für pathol. Anat. und Physiol., Berlin, 1879, Vol. 78, p. 106.

(2) Deutsche Zeitschr. f. Chir., Leipzig, 4885, p. 206, et ibid., 1889, p. #11.

le musele peaucier et la peau. Le deuxième sac proéminait dans le larynx ; à base très large, il se confondait par sa paroi supérieure avec le repli ary-épiglottique droit et s'étendait transversalement presque jusqu’à la paroi du côté opposé. Il adhérait faiblement à la face interne de Ia membrane hyo-thyroïdienne, — Après son extirpation, il se présentait sous l’aspect d’une membrane lisse des deux côtés. Il se composait de deux lamelles, réunies faiblement par un tissu cellulaire lâche. La lamelle externe, regardant la cavité du larynx, est lisse et recouverte d'un épithélium plat stratifié ; elle manque à l'endroit où le sacadhérait à la membrane hyo-thyroïdienne. L'interne, qui tapissait le kyste aérien, est ridée et porte un épithélium cylindrique à cils vibratils, composé de plusieurs couches. Cet épithélium repose sur une couche de tissu conjonctif, contenant beaucoup de fibres élastiques ; plus profondément des cellules rondes se rangenten groupes et en quelques endroits en vrais follicules Iymphatiques. Sur les bords de l'orifice, qui faisait communiquer la cavité kystique avec le ventricule, il y a une ligne de démarcation très nette entre la structure des muqueuses correspondantes. La muqueuse du ventricule se compose d’un épithélium stratifié, eylindrique dans la profondeur, cubique superficiellement et contient des glandes muqueuses. — Le sac extérieur, du volume d'un marron, est très extensible, intérieurement lisse et Lapissé par un épithélium à cils vibratils, ressemblant absolument à celui des voies aériennes supérieures. Cet épithélium repose sur une couche du tissu conjonctif ; onn ya pas trouvé de glandes muqueuses, maisil contient, comme dans le sac intra-laryngé, des groupesplus ou moins

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grands de cellules lymphatiques, pourvus d’un réticulum fin, ayant l'aspect de follicules Ilymphatiques. De la face externe du sac on peut enlever une deuxième couche du tissu conjonctif lâche, riche en vaisseaux.

Nous trouvons une véritable analogie entre ce cas et ceux de Bennet et Gruber et, sans aucun doute, ces deux sacs aériens sont une dilatation d’un diverticule congéuital du ventricule laryngé, qui s’est produite sous l'influence des

efforts.

De même, le cas publié par M. Beausoleil (1) a plus d’un point de ressemblance avec les faits que nous venons d’exposer, malheureusement son rapport se borne à des observalions cliniques, l'opération ayant été rejetée.

Le cas de Madelung (2) est moins concluant. Ce chirurgien à opéré, en 1888, un homme atteint d'une laryngocèle médiane. Le sac siégeait devant le cartilage thyroïde, entre l'os hyoïde et le cartilage cricoïde. Son volume était celui d’une pomme de moyenne grosseur. En réalité, il était divisé en deux parties à peu près de la même grandeur, l’une antérieure, l’autre postérieure, parles muscles sternothyroïdiens, qui lui donnaient l'aspect d’un sablier. Sa paroi postérieure adhérait directement au larynx. Au niveau de l’angle formé par les deux lames du cartilage thyroïde, sur la partie inférieure on trouvait une fente de 15 millimètres de longueur et de quelques millimètres de largeur. Ses bords étaient lisses. Les lames du cartilage thyroïde, étaient repoussées,dans l’intérieur du larynx, par le sac, qui leur adhérait. L'examen histologique des parties

(1) Revue de laryrgol., otol. et rhinol., Paris, 1894, p. 681. (2) Arch. für clin. Chir., 1890, t. XXXX, p. 630.

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extirpées n'a donné aucun résultat positif. On trouva des fibres musculaires, dont quelques-unes étaient frappées de dégénérescence colloïde. Elles étaient plus nombreuses dans les couches extérieures et disparaissaient du côté de la surface interne du sac. A leur place, on trouve des infiltrations de cellules rondes, des granulations tuberculeuses bien développées et des foyers caséeux de larges dimensions, communiquant les uns avec les autres. Cependant, malgré des recherches répétées, la présence du bacille de la tuberculose n'a pu être décelée.

La pathogénie de ce cas est restée obscure. Nous donnerous, plus loin, les intéressantes réflexions de M. Madelung à propos de ce sujet ; disons cependant, dès à présent, que l'auteur s'est arrêté à l'hypothèse, qu’un diverticule (une fistule borgne interne) congénital du larynx est devenu le domicile de la tuberculose. Atteintes parcettecomplication, les parois du diverticule se sont affaiblies, et en se dilatant sous l'influence des efforts, ont constitué le kyste aérien.

En 1890, Baraez (1) a publié un cas de trachéocèle médiane. 1] s’agit d’une petite fille de huit ans, qui avait, dans la fossette sus-sternale, une tumeur sphérique, du volume d’une noix; sa base adhérait intimement à la trachée, dans les autres points, elle était facilement isolable des parties voisines. La surface externe du sac extirpé était lisse et composée du tissu conjonctif contenant par places quelques fibres musculaires lisses. La surface interne, également lisse, était tapissée d’un épithélium cylindrique très net.

(1) Gaz. lékarska. Varzava, 1891, p. 136.

… L'auteur accepte également l'hypothèse d'Eldridge, c’està-dire, l'existence d’une fistule borgne interne congénitale de la trachée, et sa dilatation consécutive sous l’influence des efforts.

Nous retrouvons une autopsie dans l’intéressante observalion de M. G. R. Fowler (1). Ses résultats sont d'autant plus importants, qu'ils permettent de regarder à un nouveau point de vue la pathogénie d’une certaine catégorie des aérocèles et peuvent avantageusement remplacer bien des hypothèses émises à ce sujet.

Il s'agissait d'un enfant âgé de 9 mois qui avait, des deux côtés de la trachée, deux volumineuses tumeurs. L'enfant est mort d’une bronchite aiguë, et M. le D° Hodenpyl, qui a pratiqué l’autopsie, en douua le rapport suivant: « Les saillies du cou n’étaient que des portions d'un énorme sac en rapport avec la partie supérieure du poumon droit. Distendu, 1! occupait une grande partie de la cavité pleurale droite, et le médiastin antérieur entre le thymus et le-péricarde. La tumeur était sortie de la partie droite du thorax et s’élait développée à la partie postérieure du cou, sur les côtés de la trachée et de l’œsophage, jusqu’à la mâchoire, en s'étendant en arrière jusqu’à la colonne vertébrale. La portion du sac du côté gauche avait pénétré dans la partie supérieure de la cavité pleurale gauche, déplaçant le poumon et la plèvre costale de ce côté vers le bas, dans l'étendue de deux pouces. Le sac, qui contenait de l'air sans odeur et avait des parois minces, lisses et transparentes, s'était fait une voie derrière la trachée et en haut revenait vers la face antérieure du cou, jusqu’à

(1) Annals of surgery, 1889, p. 321.

PRAORTT 11

ce qu'il eût produit les tumeurs mentionnées plus haut, IL enveloppait aussi complètement l’æœsophage jusqu'au bord inférieur de la mâchoire. La trachée et les grosses bronches étaient très congestionnées et renfermaient du muco-pus.

Il y avait une rupture de la bronche primitive, qui pénètre dans le lobe supérieur du poumon droit, produisant une communication directe avec la cavité du sac.

Le poumon droit était affaissé et couché dans le fond de la cavité pleurale. Le cœur était un peu déplacé vers la gauche. Pas de lésion dans les autres organes ».

En résumé. « Les tumeurs étaient le résultat de la rupture de la première division des bronches dans le lobe supérieur du poumon droit. L'air s’échappant sous la plèvre avait séparé celle-ci de ses adhérences pulmonaires. Le sac, ainsi formé, s'ouvrit une voie à travers le sommet de la cavité pleurale, en se recouvrant de la plèvre costale. Puis en s’élevant dans le cou, il fut, de plus, renforcé par les aponévroses de la région. En passant derrière la trachée et autour de l’æsophage, il forma la tumeur située au côté gauche du cou ; celle-ci, en descendant, refoula devant elle, à son tour, lès aponévroses profondes du cou, et la plèvre costale du côté gauche, et enfin pénétra dans la cavité pleurale de ce côté.

Citons aussi le fait curieux de Heidenreich. Cet auteur, en opérant une tumeur située sur la ligne médiane du cou, grosse comme une pomme de moyenne dimension, qu'il a prise pour un goître, trouva une poche kystique, fluctuante, d'apparence charnue, fibreuse. Il incisa la poche et il lui sembla, en ce moment, entendre un sifflement comme

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si de l’air s’en était échappé; mais ce phénomène inattendu n’a pas été observé d’une manière satisfaisante. De plus, il s’écoula à peine une petite cuillerée de sérum jaunâtre, dont on s'attendait à recueillir au moins une tasse pleine, en raison du volume du goître. La cavité de ce dernier avait la largeur d’une très grande montre à sa base, et était haute, environ, d’un pouce. Ses parois avaient un demi-pouce d'épaisseur et étaient formées par le corps thyroïde lui-même. Il n’existait pas de communication entre le sac et le conduit aérifère, d’où la conclusion de l’auteur que le gaz à dû passer, par suite d’une circonstance quelconque, de la trachée dans une cavité de la glande, qui s’est transformée par la suite en kyste.

Enfin tout récemment, M. Broca a opéré un petit malade de 3 ans 1/2 pour une tumeur gazeuse, symétriquement placée sur la ligne médiane au-devant du conduit laryngotrachéal, s'étendant de l'os hyoïde jusque vers le creux sus-sternal, et s’étalant de chaque côté sur les parties latérales du larynx. Cette tumeur, globuleuse, était adhérente par une large base aux parties antérieures et latérales du larynx et de la trachée. Aussitôt après son incision, il s’échappa de l’air qui était contenu, sous une légère tension, dans sa cavité. Celle-ci communiquait avec le conduit aérien par un orifice, qui, malgré les recherches minutieuses, n'a pu être découvert; mais un sifflement, perçu lors de l'opération, les bulles gazeuses, sortant plus tard de la plaie opératoire, prouvaient son existence.

La paroi kystique était très adhérente aux tissus sousjacents. Une partie en fut excisée et à l'examen histologi-

que on trouva qu’elle était constituée par une double cou- KOUTNIK 6

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che : l’externe de nature musculaire, l’interne de nature fibreuse disposée en couches parallèles. On ne parvint pas à découvrir de l’endothélium sur la surface interne. La poche n'avait pas de parois propres. Celles-ci étaient probablement constituées par des feuillets aponévrotiques, doublés en avant par les muscles sous-hyoïdiens.

L'air qui s’échappait à travers une rupture du conduit aérien, a dû briser le tissu cellulaire, écarter les feuillets aponévrotiques, et ceux-ci irrités par sa présence, et enflammés chroniquement, ont acquis un épaississement notable.

$ 2. — Étiologie.

Les aérocèles, comme toutes les productions morbides en général, reconnaissent deux ordres de causes: des causes prédisposantes et des causes déterminantes.