C. — PRÉDISPOSITIONS ACQUISES

a) Les altérations des parois du conduit aérien. Ce sont

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d’abord les altérations qui surviennent du fait du progrès de l’âge. La portion membraneuse s’atrophie, devient mince et flasque, c’est-à-dire moins contractile et moins puissante (Lejars). Par suite les trachéocèles ont d'autant plus de chance de se produire.

Les inflammations antérieures, en modifiant . résistance des parois du tube aérien, les ulcérations en détruisant leurs tissus, ont aussi une grande influence sur le développement des trachéocèles. — Dans l'observation de Hutchinson, on supposa qu’une ulcération tubereuleuse avait détruit le cartilage du larynx, et fait communiquer celui-ei avec le tissu cellulaire ambiant.

M. Peschaud admet encore que, chez son malade, la syphilis, dont il était atteint, a pu altérer les cartilages de la trachée, les affaiblir et favoriser leur rupture.

b) La paralysie de la trachée a joué un rôle dans un cas, rapporté par Bensch. Il existait une paralysie de la corde vocale droite, une hémiparalysie droite de la paroi postérieure de la trachée et de la partie correspondante de l’œsophage. Cetle affection permettait à la partie membraneuse de la trachée paralysée de se distendre outre mesure, lorsque le malade, fermant la glotte, faisait des efforts d’expiration par la contraction des muscles de la paroi abdominale. Il en résultait l'apparition, au côté droit du cou, d’une tumeur qui avait tous les caractères des aérocèles : distension par la toux, la parole, l’expiration ; dégonflement parle repos, le silence, l'inspiration, l'extension de la tête.

c) Rappelons aussi, comme condition prédisposant aux trachéocèles, /a dilatation des glandes muqueuses de la tra-

chée et de leurs conduits excréteurs, signalée par Rokitansky (1), dilatation sacciforme qui peut se développer ensuite sous l'influence de la toux (Forster, Virchow).

d) Les abcès de voisinage peuvent se vider dans le larynx ou dans la trachée, et, la communication entre l’abcës et les voies respiratoires ainsi établie, il est tout naturel de voir l'air pénétrer dans cette cavité et donner lieu aux symptômes caractéristiques des aérocèles (Behier, Herves de Chegoin, Charcellay, Binaut, Detis, Pellegrini).

e) Les kystes hydaliques, en s’ouvrant dans les voies aériennes, pourraient, par le même mécanisme, être la cause des kystes aériens. Mais dans tous les faits de ce genre, la mort en étant presque toujours la conséquence, nous n’avons trouvé, nulle part, mentionnée la présence de l’air dans la poche kystique.

J) Parmi les causes traumaliques, nous ne connaissons que l’observation de M. Giraud, dans laquelle un instrument tranchant divisa la trachée en même temps que les parties molles de la face antérieure du cou. Le chirurgien fit la suture des parties molles, mais la plaie de la trachée restant ouverte, donna lieu à l'issue de l’air qui, sous l’influence d’une bronchite, produisit une tumeur gazeuse en ce point.

g) Enfin, les rétrécissements de la partie supérieure de la trachée, en gênant la sortie de l'air expiré, peuvent être accompagnés d’une ectasie considérable de ce conduit, siégeant au-dessous de cet obstacle. Un fait remarquable de ce genre fut observé par Demme (2). Dans ce cas, un

(4) Voir les chapitres d'anatomie pathologique et de pathogénie. (2) Würzburger medizinische Zeitung, 1861, t. Il, p. 390, obs. IT, pp. #13, 431.

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goître kystique comprimait la trachée au point de produire un rétrécissement considérable et permanent de celle-ci. Une toux d’assez longue durée détermina, juste au-dessous de cette sténose, un élargissement du tube aérien, qui s’étendait depuis le 5° jusqu’au 10° anneau cartilagineux.

Après avoir passé en revue les causes prédisposantes de ces tumeurs, disons quelques mots des causes déterminantes.

Il. — Les causes déterminantes se réduisent toutes,ou à peu près, à une seule, l'effort : efforts de voix, tels que le chant ou le commandement (Larey, Heidenreich) ; efforts de vomissement (Noris Wolfenden); accouchements laborieux (Heidenreich, Lizé); soulèvements de fardeaux (Eldridge, Peschaud) ; jeu des instruments à vent (Pellegrini); enfin la toux, et c’est pour celte raison que l’on trouve les bronchites aiguës ou chroniques, la phtisie, ia coqueluche etc. très souvent incriminées.

$S 3. — Pathogénie.

De toutes les causes qui peuvent déterminer le développement des aérocèles, la plus fréquente est, sans conteste, l'effort. Aussi, pour bien comprendre la pathogénie de ces tumeurs, croyons-nous devoir commencer l'étude de ce chapitre par l'étude de l'effort.

Comment l'effort se produit-1l?

Dans quelques cas rien de plus simple et de plus évident.

La glotte se ferme, les muscles expirateurs entrent en action ; les muscles abdominaux, qui agissent le plus, refoulent le diaphragme par l'intermédiaire de la masse intesünale, laquelle exerce aussi une compression douce et élastique. Alors l'air contenu dans les voies respiratoires se trouve violemment tassé et cherche vainement une issue ; il distend fortement la trachée et exerce une pression énergique sur les parois du larynx (1).

L'effort ne se produit pas autrement chez une personne qui vomit, qui soulève des fardeaux, ou lors d’un accouchement laborieux.

Mais l’occlusion de la glotte n’est pas indispensable à la production de l'effort. Le même résultat est obtenu par une expiration brusque et énergique telle que /a toux. Dans l’un de ses temps une grande quantité d'air est inspirée, dans l’autre l’air expiré vient se heurter contre un orifice trop étroit pour lui livrer passage et si la pression, qu’il exerce sur l’intérieur du conduit aérien, est moins prolongée que dans le cas précédent, elle n’est pas moins à craindre par l'énergie de ses secousses que par leur fréquence (2).

C’est par un mécanisme analogue, que prennent naissance les cris, les chants etc... Pour que la voix se pro-

(1) Telle est à peu de chose près la théorie de Cloquet (Nouveau journal de méd., décembre 181 9).

(2) C’est l'interprétation de Morel-Lavallée (Mém. de la Soc. de Chir., Paris, 1847, p. 95). Mais contrairement à ce qu'il pense, la trachée ne se resserre pas dans cet effort, pour permettre à l'air de balayer le conduit aérien et d'enlever les produits de sécrétion, mais elle s’élargit d'autant plus, que la pression est plus énergique, comme l’a démontré M. Nicaise dans ses expériences (Rev. de méd., 1889, p. 973 et Rev. de chir., 1891,

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duise, il faut que le courant d'air expiré présente une certaine tension, afin d'assurer les vibrations des cordes vocales. Dans l'expiration calme; la pression est de 2 à 3 millimètres de mereure, ce qui est insuffisant pour obtenir ce résultat. Cagniard Latour à mesuré la tension du courant d'air expiré correspondant à certains sons. Il à trouvé sur une femme une tension de 12 millimètres de Hg pour les sons de moyenne hauteur ; 15 millimètres pour les sons élevés et 97 millimètres pour les sons les plus élevés possible. Grutzner à trouvé des chiffres analogues chez un homme (Beaunis).

Dans les sons aigus, qui exigent le plus grand nombre de vibrations, la tension de l'air intra-trachéal est très élevée et s'accompagne d'une dilatation considérable de la trachée, ainsi que d’une élévation du larvnx (Nicaise).

Si enfin l'obstacle au passage de l'air, au lieu de siéger a la glotte, se trouve situé plus haut, par exemple à l’orifice buccal ou aux narines, la pression de l’air ne sera pas limitée seulement aux voies aériennes situées au-dessous des cordes vocales, mais elle sera aussi intense dans le pharynx, dans la cavité buccale, ete., etc. On observe en effet ces phénomènes chez un homme qui éternue, qui se mouche ou qui joue des instruments à vent.

Examinons, maintenant, quels sont les effets de l'effort. A l'état normal, dans la respiration calme, la trachée est en contraction, et cela dans les deux temps de la respiration. Les extrémités des anneaux cartilagineux sont au contact et les anneaux se touchent par leurs bords. La portion membraneuse revient sur elle-même et la mu-

queuse fait à son niveau une légère saillie dans l’intérieur du conduit. Cette contraction normale est due à l’action tonique des tissus musculaire et élastique qui entourent le cylindre trachéal et existent surtout au niveau de la portion membraneuse et des membranes inter-annulaires. Pendant l'effort la trachée est fortement distendue et allongée, mais elle tend continuellement à reprendre son diamètre normal de contraction (Nicaise).

Si la dilatation a été poussée très loin, la trachée ne reprend que peu à peu son diamètre normal, et seulement après plusieurs mouvements respiratoires, tout en se dilatant un peu de nouveau à chaque expiration (Nicaise).

Avec l’âge la portion membraneuse s’atrophie, devient mince, flasque. 11 semble, comme le dit M. Lejars (1), qu'avec l’âge la portion membraneuse devienne à la fois plus large et plus mince, c’est-à-dire moins contractile et moins puissante.

I n’y a pas que l’âge qui agisse de la sorte. La résistance de la trachée peut être modifiée par des inflammations antérieures, par des scléroses analogues à celles qu’on observe dans les artères. — Chez les chanteurs, chez les crieurs, ete., la trachée peut subir des altérations spéciales, soit par abus de la fonction, soit par suite des prédispositions pathologiques, énumérées plus haut. Si son élasticité est mise en jeu d’une facon exagérée, trop souvent, pendant trop longtemps, elle s’affaiblira, il se produira des dilatations persistantes, une sorte d'anévrysme trachéal ;

(1) La forme et le calibre physiologiques de la trachée. Rev. de chir., 1891, p. 336.