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mande si la toux et l'effort, sous quelque forme que ce soit, sont suffisants pour rompre la paroi de la trachée saine, lorsqu'il n’existe pas antérieurement une altération de ses parois.

En effet, il nous semble bien difficile d'admettre la rupture de cette membrane si élastique et si extensible, si elle n’est favorisée par aucune cause prédisposante, par exemple, l'érosion, l’ulcération ou les inflammations antérieures de la trachée, etc., etc.

Ceux qui soutiennent le contraire n’ont à l'appui de leur opinion aucun examen direct, aucune autopsie.

En tout cas, nous trouvons la rupture de la trachée assez fréquemment relatée dans la littérature médicale ; mais les observations, dans lesquelles l'issue de l’air hors de la trachée ou du larynx, pour pénétrer dans les tissus voisins, a été constatée, sont plutôt relatives à une infiltration du tissu cellulaire, toujours assez étendue, qu’à la formation d’une poche limitée, analogue à un kyste.

En pareille circonstance, l'air s’infiltre de proche en proche dans le tissu cellulaire et produit un emphysème étendu au cou, à la face, à la poitrine et même plus loin encore ; il se résorbe spontanément en quelques jours, ou produit des phénomènes inflammatoires ou gangréneux très graves. Ce sont les cas les plus fréquents.

Plus rarement, l'air distend brusquement le tissu celiulaire, et si la fissure trachéale est très minime, ou se re-. ferme aussitôt, il y reste quelques jours sous forme d’une tumeur, qui diminue ensuite peu à peu et finit par disparaître. Tels sont les cas observés par beaucoup d’accoucheurs, et dans lesquels rentre celui de Lizé.

Dans d’autres faits encore, on peut admettre avec Follin et Duplay, Pirruption de l'air dans la bourse rétro-thyroïdienne et la distension consécutive de cette dernière. « Sous la glande thyroïde, disent ces auteurs, il existe un tissu cellulaire presque séreux ; ne serait-ce pas dans les cavités de celui-ci que l'air s’épancherait ? »

Dans d’autres cas, enfin, il peutse produire quelquefois, une sorte d'enkystement de l'air extravasé dans le tissu cellulaire, à la suite de la rupture de la paroi trachéale.

Les tumeurs de cetle catégorie sont les moins connues,

Nélaton admettait cette variété, bien qu’elle n'ait pas été démontrée par l'autopsie.

Et en effet, si grande que soit l’extensibilité de la membrane fibreuse de la trachée, si élastique que soit la muqueuse, il ne paraît pas possible, d'expliquer par ces seules données, le développement considérable du cou rapporté dans les faits de Fardeau, Lizé, Devalz, Peschaud, Daremberg et Verneuil, etc. |

Josse, d'Amiens, avait déjà émis une opinion analogue : il s'agirait pour lui « d’une rupture des parois de la trachée, qui, ne se réunissant pas, permet à l’air de s’accumuler peu à peu dans les cellules du tissu conjonctif péritrachéal, et de former des poches aériennes en communication avec les voies respiratoires ».

Faucon pense, au contraire, que dans les cas de rupture de la paroi trachéale « l’air se résorbe ou continue à s’infiltrer dans les mailles du tissu cellulaire de manière à déterminer ces monstrueux emphysèmes, qui sont bien connus ; mais sa fluidité même l’empêche toujours d'amener

une condensation suffisante du tissu cellulaire, pour for- KOUTNIK 8

mer, à l'instar d'autres produits, la membrane limitante d’une cavité, qui n'aurait plus communication qu'avec la trachée ». |

M. Peschaud rejette la manière de voir de Faucon et adopte celle de Josse, pour des raisons tirées de la disposition des aponévroses du cou. Ces aponévroses, qui ont une influence si grande sur le développement de toutes les productions plus ou moins liquides de la région, ne lui paraissent pas devoir rester indifférentes vis-à-vis des collections gazeuses. « Qu'on jette les yeux sur les belles planches de Tillaux, dit-il, ou qu’on lise la description magistrale, que Richet donne de l’aponévrose omo-claviculaire; il paraît naturel de faire jouer à cette membrane un rôle considérable dans l'affection qui nous occupe ».

« Nous trouvons dans la région cervicale un vaste espace quadrilatère limité, en arrière et sur les côtés, par le point de jonction de trois feuillets aponévrotiques, en bas par le sternum et la clavicule, en haut et au sommet par l'os hyoïde, en arrière par l’aponévrose profonde et la colonne vertébrale, en avant par l’aponévrose moyenne et les parties superposées. Cet espace sous-musculaire est occupé par l’œsophage, le conduit laryngo-trachéal, les vaisseaux et les nerfs cervicaux, logés au milieu d’un tissu cellulaire lâche, présentant une certaine analogie avec une séreuse. Très bien délimité à son sommet et ses bords latéraux, il se trouve en communication avec le creux de l’aisselle et le médiastin par les vaisseaux sous-claviers et les gros troncs du cou ».

Voyons maintenant comment M. Peschaud arrive, à l’aide de cette description, à une explication ratiounelle

du développement des tumeurs aériennes dans le tissu cellulaire péritrachéal :

« Admettons pour cela, dit-il, une rupture occasionnée par un effort au niveau des derniers anneaux de la trachée et un peu à droite. L'air, en vertu de sa forte tension, s’épanche dans les aréoles les plus voisines du tissu péritrachéal : grâce à la laxité de ce Lissu, les grandes cellules spacieuses augmentent encore de volume, repoussent à la périphérie les cellules avoisinantes, qui en se tassant consütuent une trame plus serrée ; cette sorte denéomembrane, formée par la répétition des efforts, acquiert bientôt la consistance, se réduit à une vaste poche qui vient doubler les aponévroses, la limitant de toutes parts. On nous objecte la fluidité de l’air, sa ténuité ; mais au moment où cet air produit la rupture de la trachée, il est au contraire fortement condensé et agit vis-à-vis du tissu cellulaire comme il agit vis-à-vis de la muqueuse aérienne, il brise ses aréoles, en repousse les débris à la périphérie, comme il l’a fait des tuniques trachéales. On pourra aussi nous objecter que l’épanchement gazeux fusera dans le médiastin et jusque dans le creux axillaire ; nous croyons pouvoir avancer, que le fassement du tissu cellulaire autour de l’extravasation aérienne, joint à la densité du tissu cellulaire rétro-sternal et à l’exiguité de l’orifice de la communication sous-clavière, suffit à rendre cette diffusion bien difficile. (On ne saurait d’ailleurs comme pour les liquides invoquer les lois de la pesanteur.) Nous avons vu, d’ailleurs, que chez notre malade, il n’était pas facile de préciser inférieurement les limites.de la tuméfaction ».

« L'hypothèse que nous venons de discuter, ajoute plus

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loin M. Peschaud, pour expliquer la formation de certaines aérocèles, repose sur une base anatomique, et si elle n’a point été vérifiée par les nécropsies, elle nous paraît toutefois assez bien établie pour être proposée ».

Nous acceptons, en entier, l'hypothèse de M. Peschaud et nous l’appliquons au cas observé chez le petit malade de M. Broca, en nous appuyant sur ce fait, qu'il n'existait pas une paroi propre de la cavité aérienne. Cette paroi était très adhérente aux tissus sous-jacents et son examen histologique démontra, qu’elle était constituée par du tissu fibreux, disposé en couches parallèles, sans aucun revêtement endothélial sur sa face intérieure.

De plus nous croyons que l’air épanché et sans cesse renouvelé dans cette cavité, a irrité ses parois, qui, par le fait d’une inflammation chronique, ont acquis un épaississement notable.

Les phénomènes seront différents, si la rupture, au lieu de se produire dans le trajet extra-pleural du conduit aérien, se fait au niveau du tissu pulmonaire ou des bronches intra-pulmonaires.

Un fait de ce genre a été observé par M.Foowler. L’autopsie pratiquée dans ce cas a démontré qu'il existait, dans le lobe supérieur du poumon droit, une rupture de la première division bronchique, à travers laquelle l'air s’échappant sous la plèvre, séparait celle-ci de ses adhérences pulmonaires. Le sac ainsi formé s’ouvrit une voie à travers le sommet de la cavité pleurale, en se recouvrant de la plèvre costale. Puis en s’élevant dans le cou, il fut, de plus, renforcé par les aponévroses profondes de cette région, En passant derrière la trachée et autour de l’æso-

; phage, il forma la tumeur située au côté gauche du cou ; celle-ci, en descendant, refoula devant elle, à son tour, les aponévroses profondes du cou, la plèvre costale du côté gauche, et enfin pénétra dans la cavité pleurale de ce côté.

Mais la rupture des voies aériennes ne se produit pas toujours par le mécanisme indiqué plus haut. Au lieu d'être le résultat des pressions brusques et violentes de l'air, sur la surface interne de la paroi trachéale altérée, cette ouverture peut être provoquée par le voisinage d’un kyste hydatique ou d’une collection purulente.

On conçoit, que l’air remplira facilement la cavité communiquant largement avec les conduits aériens, cavité qui prendra alors tous les caractères des aérocèles.

Mais si ces dernières furent plusieurs fois mentionnées à la suite des abcès qui se sont vidés dans les voies respiratoires (Behiez, Hervez de Chegoin, Charcellay, Binaut, Detis), l'ouverture des kystes hydatiques dans le même sens étant presque toujours suivie de mort, le même phénomène n’a jamais été signalé, dans ce cas, que nous sachions.

Les abcès, qui s'ouvrent par un orifice situé au-dessus de la glotte, risquent bien moins de se transformer en tumeurs gazeuses, parce que la pression de l'air en cet endroit est bien plus rare. Cependant, c'est par ce mécanisme que l'affection a dû probablement se développer chez le malade de Pellegrini, qui jouait de la clarinette, et qui ne pouvait gonfler sa tumeur qu’en soufflant par le nez, ou en jouant sur son instrument favori. Au contraire, pendant

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la toux, les cris, etc., la poche restait sans changement.

Enfin, lasolution de continuité dun conduit aérien peut être provoquée par un traumatisme. Dans le cas de M. Giraud, un instrument tranchant divisa la trachée en même temps que les parties molles de la face antérieure du cou. Le chirurgien fit la suture des parties molles, mais la plaie de la trachée, restant ouverte, donna lieu à l'issue de l'air qui, sous l'influence d’une bronchite, produisit une tumeur gazeuse en ce point. Il semblerait qu'à la suite des plaies de la trachée et du larynx, les parties molles se cicatrisant plus vite que la trachée, cette complication devrait survenir assez souvent. On trouve de nombreux faits d’emphysème du cou, survenu dans ces conditions, mais non de tumeurs gazeuses kystiques.

Pour terminer cette longue revue des différents modes de développement des aérocèles du cou, il nous reste à envisager une variété de tumeurs, tour à tour admise et rejetée, et donnant lieu à des hypothèses les plus bizarres.

Nous voulons parler des kystes du corps thyroïde et de la production des gaz dans leur cavité.

Richter admetlait la présence de l'air dans la glande thyroïde ; «il est hors de doute, dit-il, que l’air passe de la trachée dans la glande, et il est vraisemblable qu'il y entre par les conduits qui amènent le mucus de la glande dans le larynx ».

Heidenreich qui a opéré un cas de ce genre dit à ee propos : « Je n'ai pas observé de communication du sac avec le conduit aérifère, d'où il semble résulter que l'air a

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passé, par suite d’un motif quelconque, de la trachée dans une loge de la glande qui s’est transformée par la suite en kyste ».

Selon M. Petit, Heïdenreich, dans son travail, croyait à la production spontanée du gaz dans la glande thyroïde. Nous avons vainement recherché où cet auteur émettait ces idées ; aussi sommes-nous incliné à penser que M.L.H. Petit a été induit en erreur par une traduction inexacte.

Dressler, qui a pu constater d’une manière certaine la production progressive du gaz dans un kyste du corps thyroïde, ponctionna la tumeur et analysa chimiquement le contenu gazeux. Se basant sur les résultats de cette analyse, il explique le fait, par le dégagement des gaz contenus dans les exsudats kystiques.

M. Launelongue a observé, en 1873, une tumeur gazeuse, faisant corps avec la glande thyroïde, et sans communication avec les voies aériennes. Elle était formée par plusieurs kystes, tous gazeux. M. L. H. Petit, qui a publié : cette observation dans son mémoire, suppose qu'il y a eu, à un moment donné, une communication passagère de la trachée avec les interstices celluleux de la glande.

La production spontanée du gaz ou de l'air dans le corps thyroïde n’est pas admise par les auteurs récents: MM.Deüs, G. Marchant, Krishaber, Peschaud, L. H. Petit, etc.

Cependant le fait n’est pas aussi inadmissible qu’il le paraît à première vue. On sait que la production de gaz n’est pas une rareté, au cours de phlegmasies aiguës.

Nous pouvons citer à ce propos un bel exemple de production de gaz dans un abcès du cou, observé en 1770 par J. Burg:

Ce

Ons. [. — Surun abcès du cou rempli de vent (1). — Un homme de , trente -six ans fut.pris d’un abcès du cou, qui provoqua bientôt des accident menaçants l’existence. « Les troubles intellectuels, le volume de la tumeur, la rougeur de la face, montraient que l’asphyxie était imminente ; étant donné le péril, on n'avait pas autre chose à faire, que d'ouvrir le cou tendu comme la peau d’un tambour. Après qu’on eût fait une ouverture sur le côté avec une lancette, il sortit du vent avec un bruit comparable à la détonation d’un fusil non bourré, suivi d’un murmure comparable aux borborygmes intestinaux, puis du sang de si mauvaise odeur, que non seulement cette odeur remplit toute la chambre, mais qu'elle en chassa toutes les personnes douées d’un nez subtil qui s’y trouvaiént. Le patient mourut au bout de deux heures ; je l’aurais volontiers disséqué si l'affection trop vive de ses proches ne m’en eût empêché.

La bactériologie en a donné l’explication, en démontrant que quelques micro-organismes, pour la plupart des bactéries, peuvent dans certaines conditions, que nous ignorons jusqu'à présent, donner lieu à des productions gazeuses aussi bien dans le corps de l'animal que dans les

milieux de culture. C’est ainsi, par exemple, que Chiari (2) a indiqué récemment le bactérium coli commune, comme étant la cause d’un phlegmon gazeux.

Au contraire il est très exceptionnel de voir les gaz se développer dans les cavités closes du corps humain, sans aucun phénomène inflammatoire concomitant.

Néanmoins le fait existe réellement. On a émis de nombreuses hypothèses à ce sujet mais aucune d’elles n'a pu élucider cette question d’une manière satisfaisante.

(1) JoHann BurG, Ausserl. med. Chir. Abhandl. der Rom. Kaïs. Acad. der Naturf. Nürnberg, 1770, t. XIX, p. 241.

(2) Prager med. Wochenschrift, 1893, no 1, p. 1,

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Citons à cette occasion une petite épidémie de productions Spontanées de gaz, qui fut observée en 1863 à l’hôpital civil de Prague et que Cantani et Dressler (1) ont décrite. à l

Assurément, elle a dù être l'expression d’une infection, mais les auteurs contemporains, qui l'avaient observée, ne pouvaient pas l'expliquer de cette manière. A leur avis les gaz se dégageaient des liquides exsudatoires.

Voici du reste brièvement les faits.

Dans un premier cas il s’agissait d’un hyvdro-pneumothorax gauche, qui fut ponctionné après la mort. (Avec un trocart ?) Le fait n’est pas bien démonstratif; les trois suivants le sont plus. ie

Le deuxième cas, observé quelques mois plus tard, concerne un kyste abdominal de nature incertaine, probablement un sarcome kystique, qu'on ponctionna, et dans lequel, 3 semaines après, on a pu démontrer, avec certitude, la présence du gaz. Cette tumeur augmentait progressivement de volume et une autre ponction donna issue à plus d’un litre de gaz inodore.

Le troisième cas est l’histoire d’un kyste de l'ovaire ponctionné à peu près un mois après le kyste précédent. On en retira 56 livres d’un liquide brunâtre. Le kyste reprenait progressivement son volume antérieur, quand, au bout de 3 semaines, survint une tension subite des parois abdominales et une grande quantité de gaz fut constatée dans Ja cavité kystique ; l'analyse chimique à laquelle ce gaz fut soumis donna le résultat suivant:

(1) Prager Vierteljahrschrift für de praktische Heilkunde, 1865, p. 114.

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Hydrogène sulfureux . : 4-4 40e 40. 0.50 AcMelCaThonIQUeL En ML AM RERT) 14.49 OXVÉORENE RE ET PR TE Te EN 0.83 ADODE ES PA ee SE te Mie ne TOI ME SN RE 81.18

Au quatrième cas correspond le goître kystique, dont nous avons déjà plusieurs fois parlé. Sa ponction fut pra- tiquée presqu’au même moment que celle du cas précédent. Au bout de quelques jours, la tumeur augmenta progressivement de volume et deux semaines plus tard on constata la présence des gaz dans sa cavité. L'analyse chimique du contenu gazeux démontre :

HyUrOgÈNE SULUTEUXS ESS UT NET ARR 0.50 AGIUE;Car bONIQUE PHARE OR EE 10.51 OXVPORES NS SM ARE CRC RTE a 2.15 HYAFOLONEE TE NN MR 2.09 ATOIC Er EU Re IT Ne LUN OT APE 84.95 = 400.00

Dans aucun des trois derniers cas, où la ponction fut faite durant la vie, iln’existait des phénomènes inflam ma toires, malgré l'infection indéniable. La propagation de cette dernière est due vraisemblablement à l’usage de mêmes instruments. On peut se demander si ce n’est la ponction post mortem, faite dans le premier cas, qui aurait été le point de départ de cette contamination.

En 1893, M. Büdinger (1) a publié un cas semblable, qui fut observé à la clinique de Billroth à Vienne. Il s'agissait d'un kyste dermoïde de la grande lèvre droite. L'opé-

(1) Wiener klinische Wochenschrift, 1893, p. 364.

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ration fut pratiquée. Le sac extirpé était mince, rempli, à moitié, par un liquide, à moitié, par des gaz d’odeur pénétrante d'acides gras. Il n’y avait aucune trace d’inflammation. C’est seulement après l'opération que la malade à avoué avoir été ponctionnée quinze jours auparavant par un médecin en ville, à l’aide d’une aiguille de seringue de Pravaz, mais sans aucun résultat. C’est probablement à cette occasion que l'infection a eu lieu par introduction de micro-organismes et que les gaz ont pris naissance par la décomposition du contenu kystique. Leur quantité était évaluée à peu près à 50 centimètres cubes ; malheureusement, ils n’ont pas été recueillis.

M. Büdinger, à qui nous empruntons ces données, communique, ensuite, des détails sur des expériences qu'il a: faites, à ce propos, sur des animaux et sur les cultures du contenu de cette tumeur. Nous ne pouvons pas reproduire, dans notre travail, son intéressant rapport, ce serait sortir

des limites que nous nous sommes fixées. Disons cependant que cet auteur a trouvé et cultivé un coccus à l’état de pureté et dont les cultures, faites dans certaines conditions, démontrèrent nettement la production de petites bulles gazeuses très visibles.

En résumé : nous croyons qu’{/ existe une variété de tumeurs aériennes du cou, dont le siège habituel est dans le corps thyroïde, et qui sont dues à la production de gaz dans un kyste préeristant, sous l'influence de certains maicroorganismes,dans des conditions qui nous sontinconnues jusqu'à présent.

Plusieurs observations cliniques dans lesquelles la communication de l’aérocèle avec le conduit aérien n’a pu être

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constatéeni même soupçonnée (Heidenreich, Lannelongue, Büdinger, Dressler etc.) plaident en faveur de cette manière de voir. Il en est de même de ces cas où on à pu suivre la production progressive de gaz et où l’on a fait leur analyse chimique (Dressler). Enfin la bactériologie apporte un appui encore plus évident à cette théorie (Büdinger, Chiari).

$ 4. — Symptomatologie.

Les phénomènes produits par la présence des aérocèles dans les tissus du cou sont, les uns communs à toutes ces tumeurs, les autres particuliers à quelques-unes d’entre elles. Comme dans toutes les affections, nous décrirons successivement les signes physiques et les signes fonctionnels.