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Le 27 mars 1908, M. Delore fait une laparotomie médiane qui donne issue à une petite quantité d’ascite. Il n’y a au reste nulle trace de péritonite bacillaire. L’estomac ne présente ni cicatrice, ni tumeur. Il porte simplement une petite tache blanchâtre dans la région de l’antre. À ce niveau 1l n'y à pas d’induration, mais le pylore est épaissi et comme fibreux, sans être très augmenté de volume. Pas de ganglions gastro-hépatiques. Appendice, vésicules biliaires, annexes sains. On fait alors une gastro-entérostomie postérieure au bouton de Jaboulay. Guérison opératoire sans incident.

Songeant à la tuberculose de l’estomac, nous prions notre collègue Rome, chef de clinique suppléant du professeur Lépine, d'examiner soigneusement cette malade au point de vue pulmonaire ; de son auscultation 1/ résulte qu’elle est aiteinte de lésions fibreuses en évolution très caractérisées.

OBSERVATIONS X Er XI HarTmann. Revue de Chirurgie, 1907, p. 181.

‘« Deux fois, dit Hartmann, nous nous sommes trouvé en présence de rétrécissements dits inflammatoires de la région iléo-cæcale. L'examen microscopique et les inoculations ne nous avaient permis de déceler ni l’existence de lésions tuberculeuses, ni la présence de bacilles. La guérison complète obtenue à la suite de l’opération, l'intégrité de l’état général plaidaient encore en faveur de l’existence de lésions inflammatoires banales. Or, dans le premier cas, la malade est venue nous retrouver au bout de neuf ans avec une tuberculose en voie d'évolution, à laquelle elle a succombé dix ans après la résection que nous avions faite, sans avoir présenté pendant tout ce temps le moindre symptôme intestinal. Dans le deuxième, la malade restée guérie . après une résection pendant six ans, présente au cours de la septième année une suppuration du bassin à laquelle elle succomba ; à l’autopsie nous trouvions des lésions de tuberculose ganglionnaire mésentérique.

« Ces deux malades avaient, par conséquent, après dix ans et après sept ans, succombé à des lésions tuberculeuses.

& Y a-t-il là une simple coïncidence ?

« Les lésions primitives, en apparence non tuberculeuses (histologie et inoculation), étaient-elles en réalité d’ origine bacillaire ? Nous sommes tenté de le cr oire, d'autant qu'aujourd’hui les travaux de Poncet ont attiré l’attention sur certaines formes peu connues de tuberculose inflammatoire, très différentes, au point de vue anatomo- pathologique, de la tubereulose ordinaire.

« Si cette hypothèse se confirmait, le domaine de la tuberculose hypertrophique, pris sur des lésions considérées autrefois comme néoplasiques, s'accroîtrait encore par l’adjonction de bon nombre de rétrécissements dits inflammatoires.

« De toutes façons, au point de vue clinique, au point de vue thérapeutique et même au point de vue de l’anatomie pathologique, ces rétrécissements rappellent des tuberculoses hypertrophiques. »

Les mêmes considérants cliniques permettent de ranger les observations suivantes de Villard dans ce cadre des sténoses inflammatoires tuberculeuses.

OBsERVATION XII Due à l’obligeance de MM. Vizrarp et LECLERC (h):3 Sténose pylorique de nature inflammatoire. — Pyloroplashe, — Récidive des symptômes. — Gastro-entérostomie postérieure. — Rhumatisme. — Péritonite tuberculeuse.

Accidents méningés. — Mort.

A. M. 16 ans, entre dans le service de M. Leclere, le T avril 1900. Depuis l’âge de 6 ans, sans cause connue de sa

() La première partie de cette observation est tirée du compte rendu de la présentation du malade par MM. Leclerc et Villard (Soc. de Méd. de Lyon. 11 juin 1900). Nous tenons à remercier M, Villard d'avoir bien voulu mettre ses observations à notre disposition, bien qu'elles constituent la base d’un

travail qu'il a en préparation,

Se N(res mère, il commença à avoir des vomissements alimentaires de loin en loin, qui devinrent de plus en plus fréquents, au point d’avoir lieu plusieurs fois par semaine; peut-être faut-il attribuer à cette affection l’état d’infantilisme que l’on trouve chez lui; il mesure 1 m. 33, a le pubis glabre, les organes génitaux peu développés.

Actuellement ces vomissements sont fréquents; ils sont précédés de malaises douloureux auxquels le malade met un terme en sé faisant vomir mécaniquement. Ils sont copieux, alimentaires, non bilieux et se produisent plusieurs heures après le repas. Ni hématémèse, ni melœna. Au moment où l’on amène le malade à l'hôpital, il est pris d'une crise de tétanie très violente, qui est la seconde et qui est suivie d’une troisième et dernière dans la journée. Le ventre est gros, tendu; aucun empâtement; aucune tumeur; il y a une grosse dilatation stomacale et de la rétention gastrique ; on retire, par la sonde, des débris alimentaires et jamais le liquide n'arrive à être clair. Péristaltisme. Aucun autre trouble.

Le diagnostic porté est celui de sténose pylorique de cause inconnue; en présence de l’insuccès du traitement médical, on songe à une intervention.

Opération le 21 avril 1900, pratiquée par M. Villard. — Incision sus-ombilicale médiane; on trouve, faisant corps avec le pylore, une plaque dure qui occupe presque toute la circonférence; tout autour il y a des ganglions non adhérents. Pyloroplastie sux la face inférieure de la région pylorique; la muqueuse pylorique était macroscopiquement saine. Suites opératoires parfaites : le malade fut présenté à la Société de Médecine le 11 juin, il avait repris à kil. 800 ; les vomissements n'oft pas réapparu. À ce moment-là MM. Leclerc et Villard, éliminant toutes les autres causes de sténose pylorique, ne retenaient que la nature tuberculeuse de l'affection, hypothèse que la présence de ganglions, l’âge du malade rendaient parfaitement plausible.

Rentré.à l'hôpital le 19 août 1901, la guérison ne s’est

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maintenue que peu de temps ; peu à peu les anciens symptômes ont réapparu. |

À l’examen on constate une dilatation considérable de l'estomac, visible à l’œæil nu; le péristaltisme, le tympanisme ne font que la confirmer.

Intervention le 29 août. — Après ouverture de l'abdomen on constate une dilatation considérable de l’estomac, qui présente des adhérences résultant de la première intervention. La plaque indurée qui existait à cette époque a augmenté et donne la sensation d’une véritable tumeur intrapylorique du volume d'une noix; les ganglions mésentériques, déjà engorgés, ont doublé de volume. Gastro-entérostomie postérieure. Un ganglion est prélevé pour l'examen.

Suites opératoires bonnes; le malade pèse 30 kilogs au lieu de 28 ; le 16 septembre il part à Longchêne en bonne santé.

Le 3 octobre, le malade va très bien au point de .vue digestif; il semble cependant prendre un peu d’ascite.

Examen du ganglion (M. le prof. agr. Paviot). — La seule altération consiste en l’apparition, au milieu du ganglion, de quelques traînées de tissu conjonétif hyalin semé de noyaux en bâtonnets et que la coupe intéresse sous diverses incidences.

Discussion pathogénique de-ce cas (M. Lxczerc) (Lyon Médical, 1900, p. 271). — « Reste l'hypothèse d’une sclérose tuberculeuse primitive de la tunique sous-muqueuse du pylore. Nous n'avons malheureusement aucun examen histologique de la partie indurée pouvant étayer ce diagnostic. Néanmoins, l'exclusion des autres causes de sténose pylo: rique, l’âge du malade, la présence de ganglions la rendent parfaitement plausible. » |

L'évolution ultérieure de la maladie devait apporter d’autres éclaireissements.

Le 4 mars 1904, le malade revient à l’hôpital pour des douleurs rhumatoïdes diffuses occupant toutes les articula-

tions, douleurs d'intensité variable, particulièrement, dit-il, avec la température.

Pendant l’année qui a suivi la dernière intervention, le malade dit s'être très bien porté au point de vue digestif.

Actrellement l'appétit est capricieux, les digestions sont toujours lentes et pénibles; vomissements de temps à autre. :

Le malade est toujours petit (1 m. 39) ; il n’a presque pas grandi depuis l’âge de 10 ans ; maintenant, à 19 ans et demi, il ne pèse que 34 kilogs ; aspect souffreteux, infantile.

Les mouvements sont gênés et douloureux, païticuliè-

rement ceux de la colonne vertébrale et des membres infé-.

rieurs. Le malade se baisse difficilement, il a de la peine à se pencher à droite et à gauche. La marche est pénible, comme une sorte de dandinement très prononcé.

À signaler de l’æœdème des jambes et de la bouffissure de la face. Ces œdèmes sont récents; aussi ne peut-on interpréter l’ascite constatée à Longchêne par le docteur Pauly, comme ascite de l’anasarque ; car à ce moment il n'avait pas d'œdème périphérique.

L'ascite à d’ailleurs disparu (cliniquement) à l'examen de 1904.

Comme le malade vomit de temps en temps, on pense à une nouvelle sténose pouvant expliquer cet état de dénutrition et d’affaiblissement si marqués. Aussi décide-t-on une laparotomie presque in-extremis.

Laparotomie : octobre 1904. —— Incision sus-ombilicale. On tombe sur plusieurs anses intestinales adhérentes. Il s'agit d’adhérences intestinales multiples, fibreuses, ne traduisant pas un processus en évolution ; pas de point caséifié. Comme il faut aller vite à cause de l’état du malade, on ne peut faire de recherche complète.

Mort au bout de trois semaines dans la cachexie progressive, au milieu de phénomènes de méningisme, dans le coma.

Autopsie. — Pas de tuberculose nette en aucun point,

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mais tout le ventre est rempli d'adhérences anciennes, surtout dans la région sus-ombilicale.

Au niveau du pylore, il n’existe plus la plaque indurée qu'on avait constatée lors des deux interventions, mais l'orifice pylorique est rétréci et la séreuse pylorique à un aspect nacré, fibroïde. |

Les adhérences sus-ombilicales ont entraîné une compression du bout efférent de l’anastomose, réalisant une sorte de circulus viciosus chronique et incomplet, amenant les troubles de la nutrition qui paraissent être en grande partie cause de la mort.

. Examen histologique des pièces d’autopsie confiées au Laboratoire d'anatomie pathologique (M. Paviot), pour rechercher la possibilité de lésions tuberculeuses.

1° Coupe du pylore. — Lésions inflammatoires ; augmentation des points lymphoïdes, augmentation de longueur des glandes à mucus de la région : tissu fibroïde sous-jacent. Mais pas de formation histologiquement tubereuleuse.

2°, Contour de l’orifice de la gastro-entéroanastomose. — Bloc de constitution fibroïde sans cellules géantes ni masses caséeuses,.

3° Ganglions mésentériques. — Légère hypertrophie. Pas de tuberculose.

Ogservarron XIII

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Antécédents tuberculeux héréditaires et personnels très chargés. — Sténose pylorique. — Hémoptysie.

M°° X..., 50 ans, vient pour des vomissements datant de treize ans.

Antécédents héréditaires. — Mère morte à 51 ans d’aftection utérine. À remarquer que dans la famille de la mère on meurt Jeune. Une sœur morte à 5 ans de mén ingite tuberculeuse. Un frère mort à 6 ans d’albuminurie. Une autre sœur morte à 16 ans d’une affection abdominale (péritonite tuberculeuse ?) avec l’allure générale d’une phtisique.