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OBSERVATION XIV

ViLLarD. Revue de chirurgie, 1900, p. 499.

Adénites tuberculeuses de l'enfance. — Tumeur inflammatoire du pylore. — Sténose pylorique. — Gastroduodénostomie sous-jacente. — Guérison.

M°° F..., 31 ans, entre le 18 juillet 1899 à la Charité de Lyon, pour des troubles gastriques. Pas d’antécédents héréditaires. Quelques cicatrices cervicales laissées par des adénites suppurées de l'adolescence. 2 enfants bien portants. Sa dernière couche remonte à trois années. C’est depuis que les accidents ont débuté.

Il s’agit de ballonnement après les repas, digestions pénibles, vomissements espacés puis de plus en plus fréquents. Vomissements alimentaires : pas d’hématémèse ni de melæna. Jamais de douleurs. Diarrhée abondante au début, actuellement constipation opiniâtre.

Depuis peu amaigrissement très rapide et perte des forces.

À l'entrée on est frappé de la maigreur de la malade (poids 36 kilogrammes seulement). Les vomissements sont toujours quotidiens, abondants, alimentaires (aliments ingérés depuis plusieurs jours). À signaler que les règles habituellement normales font défaut depuis neuf mois. Pas de grossesse.

Abdomen volumineux ; l'estomac très dilaté descend Jusqu'à deux travers de doigt au-dessus du pubis. Clapotage, péristallisme très marqué, pas de tumeur, ni de douleur à la palpation. V

Rien au foie, ni aux poumons, ni au cœur. Rien du côté de l’utérus et des annexes. Pas d’albuminurie.

Chimisme gastrique. — Peu d'HCI libre, acidité totale diminuée.

Intervention: 26 juillet 1899.

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Laparotomie sus-ombilicale. — Après ouverture de l’abdomen on reconnaît la présence au niveau du pylore, d’une tumeur du volume d’une noix. Cette tumeur, de forme arrondie, fait saillie sous la muqueuse et ne se trahit à l’extérieur que par un soulèvement des tuniques gastriques : il n’y à aucune infiltration néoplasique de celles-ci.

Le pylore est mobile, sans adhérences avec les organes voisins ; seuls quelques ganglions “étro-pyloriques et d’autres situés dans l’épiploon gastro-hépatique, vers le hile du foie font rejeter l’idée d’une pylorectomie.

Gastroduodénostomie sous-pylorique de Villard. — Suites immédiates parfaites, la température n’a jamais atteint 38°. Pas de choc opératoire. Les malaises gastriques disparaissent, la sensation de faim se manifeste rapidement.

2? août. — Les solides sont ingérés sans incident, la malade à déjà engraissé de 2 kilogs.

20 août. — La malade quitte le service, poids: 42 kilogs : l'estomac n’est plus dilaté; ni clapotage, ni péristaltisme.

Décembre 1899. -—— La malade envoie de ses nouvelles. Pas de troubles gastriques, elle a engraissé de 22 kilogs en cinq mois; ses règles ont reparu depuis deux mois, abondantes et régulières.

14 février 1900. — La malade est présentée à la Société de Chirurgie. Sa santé est florissante, elle pèse 23 kilogs 500 de plus qu'au moment de l'opération; il n’existe pas le moindre signe de sténose, on ne sent rien à la palpation.

« En présence de tous ces symptômes négatifs, ajoute M. Villard, et devant l’état général excellent de l’opérée, nous nous demandons même si nous ne nous sommes pas trouvés au cours de lintervention en présence d’une pseudotumeur inflammatoire, tuberculeuse peut-être (ceci étant mieux en rapport avec la présence des ganglions périphériques). » Nous ajouterons à ce fait d’une guérison si complète par une opération simplement palliative, l'argument qu’on pourrait tirer des cicatrices du cou, traces d’adénites suppurées de l’enfance.

OBsERVATION X V

Seymour J. Sarkay. Transact, of the Path. Soc. of London, 1883, p. 20#.

F.., 33 ans, morte d’érysipèle à la face; avait présenté des troubles intestinaux.

A l’autopsie : rétrécissements multiples de lintestin grêle ; l'examen microscopique ne révéla aucune lésion tuberculeuse ; l’auteur croit à des lésions inflammatoires simples ; l’examen d’une trompe démontra la présence de cellules géantes et caséification caractéristique.

OBSERVATION X VI

Krover. Gazeta Botkina, 1/13 mars 1900. In Thèse Parez, p. 185.

F.., 28 ans; depuis dix ans, constipation et vomissements; accès douloureux fréquents; le dernier a eu lieu huit jours avant son entrée ; le malade arrive avec des symptômes d’occlusion aiguë; faciès abdominal; tympanisme ; vomissements bilieux. — Laparotomie. Intestin rougeâtre, dilaté ; exsudat péritonéal ; le ecæcum semble oblitéré ; ponction d’une anse dilatée avec un trocart; il s'écoule des gaz et des matières. Anastomose de l’iléon et du côlon transverse (bouton de Murphy); les anses intestinales rentrant difficilement, on en ouvre une avec le bistouri pour évacuer je contenu. Durée : une heure et demie. Mort quelques heures après. — Aulopsie. On trouve un premier rétrécissement au niveau de la valvule de Bauhin ; un autre sur l’iléon à 3 m. 50 du premier ; sept autres sur le jejunum ; quelques lésions cicatricielles sur le mésentère ; ganglions rétro-péritonéaux. L'auteur admet qu'il s’agit d’une inflammation simple; l'examen microscopique rappelle les lésions d’une tuberculose hypertrophique guérie.

= L'observation suivante de M. Jaboulay, publiée dans la thèse de Patel, est d’un: intérêt majeur. À côté de la

ALES 1 es tumeur Imflammatoire où l'examen histologique ne permit pas de découvrir de lésions spécifiques, le mésentère adjacent était infiltré de matières caséeuses. Cette observation de tuberculose inflammatoire du grêle est à rapprocher de l'observation de Chevassu (obs. IT), où il s'agissait de sténose pylorique inflammatoire avec adénopathie caséeuse de voisinage.

OBSERVATION XVII

Recueillie dans le service de M. JaBoULAY.

PaTEL, p. 164. Th. de Lyon.

Tuberculose sténosante hypertrophique sans lésions spécifiques, siégeant à 10 centimètres de la valvule iléo-cæcale. — Occlusion chronique et occlusion aiguë. — Infiltration caséeuse du mésentère correspondant à la tumeur. — Entérectomie. — Entéro-anastomose bout à bout; bouton de Murphy. — Guérison datant de deux ans.

D. R... âgé de 37 ans et demi, entre à l’'Hôtel-Dieu, salle Saint-Louis, service de M. Jaboulay; il est envoyé du service de M. Bouveret, lequel a jugé que son affection nécessitait une laparotomie exploratrice.

On ne trouve rien dans ses antécédents héréditaires ; ses parents sont morts, âgés de T2 ans et 56 ans, d'affection indéterminée. Une sœur mariée bien portante, ayant un enfant jouissant d’une bonne santé.

Dans ses antécédents personnels, il n’a jamais eu de pleurésie, de bronchites, de troubles gastriques ou intestinaux, pas de signes de scrofule; il a fait son service militaire, a eu pendant ce temps une fièvre typhoïde légère; pas d’enfants.

C’est au mois de juillet 1899, c’est-à-dire cinq mois avant son entrée, qu’il fait remonter le début de ses accidents ; à ce moment, il reçut un choc dans le ventre et lui attribue

tous les symptômes qu’il ressent; en réalité, ils sont antérieurs à cet accident; celui-ci, du reste peu important, a coïncidé avec une aggravation des phénomènes. |

Le malade commença, tout d’abord, à digérer difficilement; quelques heures après le repas il souffrait au niveau de la fosse iliaque droite; il ne vomissait pas, mais les selles étaient difficiles, irrégulières, parfois diarrhéiques, il resta ainsi deux mois chez lui sans se soigner, en surveillant seulement son régime. Peu à peu, les douleurs s’accusèrent ; c'est trois heures après le repas qu’elles atteignaient leur maximum; elles siégeaient toujours dans la fosse iliaque droite; le ventre se météorisait à ce niveau: le malade entendait, à ce moment, des bruits intestinaux qui se passaient au-dessous de la paroi qu'il comparait au bruit que ferait une machine à vapeur en marche. Ces douleurs duraient environ un quart d'heure; le ventre demeurait sensible encore quelque temps, puis tout cessait.

Il resta deux mois en traitement à l’hôpital de Vienne, puis vint à Lyon.

À son entrée, le malade présentait les mêmes troubles : les accès douloureux, semblables à ceux qu’il ressentait, survenaient deux fois par jour; ils parurent diminuer d’intensité et de durée sous l’influence du régime et du repos; il n’y avait aucun trouble fonctionnel; pas de toux, pas d’autres manifestations.

À l'examen du malade, on constatait que l’abdomen était météorisé, généralement; pas de circulation complémentaire.

La palpation était douloureuse au niveau de la fosse iliaque droite ; le point de Mac-Burney n’était pas particulièrement sensible, la douleur maximum siégeait un peu au-dessous et en dedans de lui: à ce niveau il y avait de la défense musculaire de la paroi. Par une palpation profonde et progressive, on sentait une région empâtée, dure, mais il était impossible de fixer les dimensions et le siège de cette tuméfaction.