AU

OBSERVATION

HARTMANN, 18 avril 1893. In Thèse de Baizcer, obs. XLIII. Paris 1894. Rev. de Gynécol., 1899, p. 863. Soc. Chirur., Paris, 1894, p. 700. Rapport de RicmeLor,

Rétrécissement inflammatoire. — Résection. — Entérorraphie circulaire. — Guérison.

Malade de 32 ans; elle souffre et perd l’appétit depuis un an; elle est maigre, sans fièvre, est obligée de se purger souvent et sent elle-même une tumeur dans la fosse iliaque droite. Cette tumeur est allongée verticalement, peu mobile, — Volume: quatre doigts: la tumeur commence à ? centimètres environ au-dessus de l’arcade crurale, et remonte sur une hauteur de 8 centimètres environ. Situation: en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure. Consistance: dure. Pression: douloureuse. Mobile latéralement, iminobile dans le sens vertical. — Adhérente à la fosse iliaque. Rien au toucher vaginal. Urines: normales.

Opération. — Incision parallèle au bord externe du muscle droit; l’iléon et le côlon ascendant sont fusionnés en une masse informe adhérente à la fosse iliaque. Pésection. Entérorraphie. Suture de la paroi en laissant mèche de gaze 10doformée. Suites: bonnes. La mèche est retirée au bout de huit jours. Il y à un petit abcès pariétal et une fistule consécutive qui n’est guérie que sept mois après.

Poids avant opération (18 avril): 21 kilogrammes.

Poids: 25 juillet: 41 kilogrammes.

L'examen à l’œil nu, l’histologie, la recherche bactériologique démontrent qu’il n'y a ni cancer, ni tuberculose, mais seulement des lésions inflammatoires étrangères siègeant plus spécialement dans la sous-muqueuse et entraînant l’hypertrophie de la couche musculaire.

LL 14e

OBSERVATION

“Juuurarn. Rev. médic. de la Suisse romande, 1897, et Thèse de MacHaARD, Genève, 1899, obs. 401.

Extirpation du cœcum. — Inflammation chronique. — Implantation latérale. — Œuérison.

Homme de 36 ans, grand et de forte constitution. Il éprouve depuis huit mois des élancées dans la fosse iliaque droite que s’irradient jusque dans la jambe. Ces douleurs qui, au début, étaient supportables, ont augmenté petit à petit au point d’être intolérables et de rendre toute occupation, même la station debout, impossible. Les troubles digestifs sont peu marqués et se bornent à des diarrhées qui durent quelques jours pour disparaître. Le malade n’a jamais rendu de sang par les selles.

Je constate dans la fosse iliaque, la présence d’une tumeur grosse comme le poing, de consistance dure, ligneuse, sans bosselures. Cette tumeur est sensible, à la palpation elle est très douloureuse.

Elle présente peu de mobilité et on Ne bien qu’elle adhère dans la profondeur. Un diagnostic précis étant impossible, je me décide à faire une incision exploratrice, qui suivant ce que je trouverai, sera transformée en opération complète.

Incision longitudinale des parois abdominales à deux travers de doigt en dedans du bord interne de la tumeur et qui la dépasse en haut et en bas. Le péritoine ouvert, je constate que la tumeur occupe le cæcum et le commencement du célon ascendant. Elle adhère dans la profondeur et ne peut être amenée au dehors. Je fais alors une incision transversale partant du milieu de la première, et allant Jjusqu’à la crête iliaque. La cavité abdominale étant ainsi largement ouverte par le côté, Je procède à l’enlèvement de la tumeur.

Je sectionne entre deux pinces le gros intestin, au-des-

sous de là partie malade. Je sectionne l’iléon de la même façon au-dessus de la tumeur. Après quoi j'enlève celle-ci avec une partie de l’épiploon qui renfermait de gros ganglions indurés. Cette ectirpation fut très difficile en raison des adhérences que le néoplasme avait contractées, J’enle- -Vai ainsi le cæcum avec 10 centimètres et demi d’intestin grêle au-dessus de la tumeur et 13 centimètres du gros intestin au-dessous. Je fermai ensuite le bout supérieur du gros intestin avec onze sutures, muqueuse contre muqueuse, et treize sutures, séreuse contre séreuse, reconstituant ainsi un cæcum artificiel.

Examen microscopique. — La tumeur que je croyais un cancer fut examinée par M. le professeur Zahn. Il s'agissait d’une inflammation chronique hypertrophique intéressant le cæcum, une partie du gros et du petit intestin ; ces parties étaient fortement épaissies et indurées ; l’appendice déformé est presque méconnaissable, la valvule iléo-cæcale épaissie, indurée et fortement rétrécie. La partie enlevée mesure 27 centimètres de longueur. Les ganglions enlevés étaient seulement hypertrophiés. Point de cancer.

Suites: Cette opération fut suivie d’une bonne guérison. Elle: a été faite le 23 avril 1896. Aujourd’hui une année après, mon opéré se porte très bien; et puisqu'il ne s’agit pas d’une affection maligne Je le considère comme définitivement guéri.

OBSERVATION

GÉRARD-MARCHANT et DEMOULIN, Rev. de Gynécol., 1899. Tumeur inflammatoire du cæcum.— Résection.— Guérison

Il s’agit d'une jeune fille de 25 ans auprès de laquelle le D° Demoulin fut appelé comme chirurgien de garde le 4 avril 1897 dans le service de notre collègue Bazy à l’hôpital Tenon. Elle présentait depuis quatre jours des phénomènes abdominaux: coliques, vomissements avec interrup-

mer ie

tion du cours des matières et des gaz, survenue brusquement sans cause appréciable. Le chirurgien fut surtout frappé par le facies abdominal grippé de la patiente dont le pouls était à 120 pendant que les extrémités (iobule du nez, langue, mains) étaient refroidies.

Le ventre était uniformément ballonné, mais à un degré modéré, peu douloureux. Dans une cuvette surnageait un vomissement fécaloïde.

Trois diagnostics se présentaient à l'esprit: appendicite, péritonite généralisée, ou occlusion intestinale de siège probablement élevé, en raison du ballonnement modéré du ventre.

Laparotomie médiane ; péritome sain ; les intestins modérément distendus. Le cæcum est libre d’adhérences, mais présente une induration mamifeste sur sa face externe: c'est une saillie déprimée à son centre, simulant un col utérin. L'intestin est dévidé; mais on ne trouve aucune autre cause d'occlusion. La région de la valvule iléo-cæcale ne présente aucune trace de tumeur. Appendice long de 6 à 7 centimètres, paraissant sain. Tumeur cæcale: commençant à 1 centimètre du fond du cæcum, longue de 4 centimètres, large de 3 centimètres et demi. Volume: d’une noix verte. Saillie dans la cavité intestinale. Incision de la paroi cæcale : on voit la tumeur formée de deux lobes égaux, séparés par une rainure ; un examen approfondi montre que chaque lobe est formé de plusieurs nodosités: la rainure correspond au bord libre de la valvule iléo-cæcale. La tumeur, circonscrite par une incision, est enlevée. Suture du cæcum. Durée: une heure. Piqûres d’éther et de caféine. Injection de sérum.

Six mois après: état général excellent.

L'examen histologique de la tumeur mesurant 4 centimè tres de longueur, 3 centimètres et demi de largeur, 2 centimètres et demi d'épaisseur (dans la partie qui s’étendait de la face externe du cæcum vers la valvule) fut fait par MM. Castaigne et Lavillauroy, internes des hôpitaux. Ils firent des coupes qu'ils montrèrent à M. Gombault, l’émi-

nent histologiste, et dans ces coupes on ne reconnut d'autre lésion que celle d’une inflammation banale ayant envahi la tunique celluleuse de l'intestin. On crut avoir fait les coupes dans le tissu voisin de la tumeur, on recommenca les examens sur d’autres parties de la portion enlevée, et le résultat de l’examen microscopique fut le même. L'examen histologique montra que ce n’était ni un néoplasme, ni de la tuberculose, ni du lymphadénome, mais simplement un épaississement inflammatoire.

OBSERVATION

MM. Viccarn et Nové-Josseranp. Soc. des Sciences méd. Lyon, 24 avril 1907.

Sténose iléo-cæcale.

R..., 32 ans, entre le 19 mars 1907 à P'Hôtel-Dieu, pour des troubles intestinaux.

Pas d’antécédents héréditaires. Bonne santé habituelle.

Au cours de son service en Algérie, il eut des pertes de sang rouge par l’anus, probablement causées par des hémorroïdes, car elles cessèrent spontanément il y à douze ans, et le malade est porteur de marisques.

Ses premiers accidents intestinaux datent d'il y à un an.

Il souffrit alors de douleurs très vives, débutant à droite. dans la région iléo-cæcale, qui se dépläçaient ensuite en suivant un peu le trajet du côlon de droite à gauche. Quelques nausées/sans vomissements. La fin de la crise était précédée de bruits musicaux uniques ou multiples, glouglou ou sifflements très nets et localisés. Durée: 3 heures. Ces crises, au début, se répétèrent une fois par mois avec des caractères identiques.

L'état général s’altère depuis ces derniers mois: amaigrissement et perte des forces.

Il y à quinze jours, crise douloureuse plus violente, le malade entre à l'Hôtel-Dieu. |

no

Homme robuste encore (il aurait pesé 100 kilogs). Il ne pèse plus que 85 kilogs, il à maigri de 10 kilogs en un an; il réduisait, d’ailleurs, beaucoup son alimentation, espérant moins souffrir.

Appétit diminué. Pas d’anorexié pour la viande. Langue normale.

Constipation habituelle; ses matières furent plusieurs fois semblables à des boules dures, comme des olives, entourées de mucosités.

Pas de sang dans les selles.

Rien à l'inspection abdominale.

La palpation provoque un peu de douleur dans la région iléo-cæcale, et plusieurs fois on sentit une masse du volume d’un œuf assez mal limitée, d’ailleurs.

L'insufflation par le rectum rend la tumeur plus facilement perceptible.

Tous les autres organes sont normaux.

Pas de température anormale.

Rien qui oriente du côté de la tuberculose, de la syphilis ou du néoplasme.

Le diagnostic posé par M. Villard fut: sténose de la région iléo-cæcale de nature indéterminée.

Laparotomie le 16 mars; on tonïbe sur le rétrécissement . diagnostiqué. Le grêle est hypertrophié et dilaté dans les derniers centimètres de l’iléon. Son point d’abouchement dans le cæcum formait une petite masse dure, épaisse, entourée de-graisse en quantité anormale. L'origine du côlon ascendant était flasque, aplatie.

Le péritoine était d'aspect normal; signalons cependant une petite bride inflammatoire probablement et qui n'avait sûrement rien à voir dans le mécanisme de la sténose.

Résection de 12 centimètres d'intestin dépassant la lésion des deux côtés.

Comme le côlon ascendant n'avait pas de méso, à cause de la graisse qui entourait le côlon à son origine, il fut impossible de faire un abouchement termino-terminal. On

MR

fait une anastomose termino-latérale au bouton, du bout de liléon, au côlon transverse. Drainage.

Suites simples, sauf un peu d'accélération du pouls au début.

Rejet du bouton neuf jours après l'intervention.

Le malade sort guéri le 13 avril.

Examen de la pièce. — Longueur du segment réséqué: 12 centimètres. |

L'intestin grêle représente les 5 ou.6 derniers centimètres de l’iléon; il est manifestement dilaté (8 centimètres de circonférence) ; mais surtout, les tuniques sont hypertrophiées, surtout la musculeuse (épaisseur 5 millimètres). La muqueuse est normale d’aspect.

Séreuse un peu hyperhémiée.

La sténose siège anatomiquement sur les deux derniers centimètres de l’iléon; mais elle se prolonge sur le cæcum sur un où deux centimètres, de sorte qu'il existe un véritable tunnel iléo-cæcal, et que la région de la valvule est absolument méconnaissable. Le rétrécissement est constitué par un tissu dur, qui en certains points laisse reconnaître la muqueuse, tandis qu'en d’autres on ne voit qu’une surface grisätre au niveau de laquelle la muqueuse apparaît comme verruqueuse, accidentée par des formations papilliformes ou polypiformes, du volume d’une tête d’épingle en verre.

Le rétréeissement laisse à peine passer l’index.

L'appendice paraît sain.

Très notable périlipomatose.

Au milieu de cette graisse surabondante, quelques ganglions du volume d’une noisette.

Examen histologique (M. Paviot). — Il s’agit d’une inflammation s'étendant à toutes les tuniques intestinales.

Elle est constituée par de petites cellules rondes ou ovales qui forment des nappes épaisses dans la sous-muqueuse, des infiltrations plus discrètes dans les interstices des deux couches musculaires avec hyperplasie des fibres musculaires.

La muqueuse, normale de constitution, présente certai-

nement de l’hyperplasie, à la fois des cellules glandulaiïres et des cellules interglandulaires.

En un mot on ne trouve pas de lésions caractéristiques de la tuberculose. Il ne s’agit pas de cancer. L'hypothèse de la nature syphilitique est peut-être à envisager. Quant à la date de l’inflammation, elle n’est pas ancienne.

Au niveau du gros intestin, ces rétrécissements ont été observés également.

Folet et Wyns publient en 1897 deux faits de sténoses non cancéreuses du côlon descendant et de l'S iliaque, mais seul l'examen macroscopique y est détaillé, les détails cliniques manquent permettant de conclure à une étiologie certaine.

Folet, cherchant à expliquer Îles lésions, rapproche son fait de ce que F. Glénard décrit sous le nom de rétrécissement cylindroïde de l'intestin, dont la cause pourrait bien être, d’après Potain et Glénard, la côlite chronique intersticielle, qui, évoluant pendant de longues années, épaissit, durcit et rétracte toutes les tuniques d'une portion souvent considérable du côlon. On peut rapprocher également de ces faits deux cas de Mathieu et Chauffard où, avec le diagnostic de cancer, on fit une laparotomie qui montra l'absence de cancer mais bien une inflammation chronique ayant envahit l'intestin sur une grande partie de sa longueur.

Dans ce même groupe doivent entrer les observations que Koch a réunies dans un travail de 1903 sur les rétrécissements simplement inflammatoires du gros intestin, observations de Graser, Rotter, Fabris, Hochenegg, Koch, Waldvogel, Georgi: ajoutons celles de Bland-Sutton, Mathews, Ducos. Patel, dans son étude d'ensemble

no sur les sigmoïdites, consacre quelques développements à cette catégorie de faits.

De leur étude, que ressort-il au point de vue étiologique; à quelle infection peut-on rattacher le développement de ces lésions ?

Les infections intestinales chroniques, dont le gros intestin est le siège de prédilection, la côlite muco-membraneuse, la dysenterie chronique, etc., peuvent trouver dans les dispositions anatomiques de ce segment de l'intestin des conditions éminemment favorables à leur localisation et au développement consécutif des lésions inteslinales de voisinage.

C'est dans ce sens que conclue en particulier E. Beer, examinant le rôle des diverticules du gros intestin dans la production des tumeurs inflammatoires.

Certains faits qu'on ne saurait cependant ranger dans les tumeurs inflammatoires pour des raisons exposées plus haut, viennent montrer le rôle de l'infection banale partie de ces. diverticules, sortes de réceptacles microbiens.

Nous voulons parler des observations de quelques-uns des auteurs cités précédemment. Dans le cas de Georgi, il y a un véritable abcès pariétal au voisinage de la sténose ; dans celui de Waldvogel, une fistule sigmoïdo-vésicale; dans celui de Rotter, en plus de la sténose un abcès dans le méso-sigmoïde, abcès qui communique avec l'intestin par six diverticules perforés: dans un autre fait de Rotter, rapporté par Koch, il s'agit de périsigmoïdite avec trajet fistuleux menant à la paroi de la vessie.

Dans tous ces cas, nous ne saurions trop le répéter, 11. ne s’agit pas, selon nous, de tumeur inflammatoire pro-

prement dite, à moins d'appeler ainsi tous les abcès et leur réaction périphérique. Aussi le terrain se déblaie-t-il assez facilement et l'on ne reste en présence que d’un certain nombre de faits où seule existe la sclérose des parois intestinales, plus ou moins épaissies, sans que rien (suppuration, corps étranger, elc.) n'en vienne montrer la cause. La considération des faits précédents n’est cependant pas inutile. Elle permet de constater grâce à des lransitions assez graduées, la pathogénie de telles lésions, leur mode de début et leurs divers aboutissants.

Cependant il faut convénir de la rareté des faits de ce genre et à leur origine 1l sera bien exceptionnel de trouver de façon assez nette une côlite muco-membraneuse (ce qui n'éclaire guère le problème étant donné le vague de sa pathogénie), ou bien une dysenterie chronique, etc. (Rotter, Kœnig')

Tumeurs d'origine syphililique. — Les lésions inflammatoires non spécifiques sont presque la règle dans la syphilis. Les antécédents, les autres lésions spécifiques pourront permettre le diagnostic.

Nous nous sommes suffisamment étendu sur la syphihs dans la première partie pour pouvoir nous dispenser d'y revenir ici. Nous nous contenterons d’avoir signalé la syphilis dans cette catégorie de tumeurs inflammatoires.

Tumeurs d'origine ulcéreuse. — Il est une autre origine des tumeurs inflammatoires gastriques ou intestinales, qui doit prendre rang à côté de celles que nous venons de signaler. Nous voulons parler des tumeurs par ulcère simple, ER

Leur allure clinique générale est assez caractéristique pour permettre assez souvent un diagnostic. Sans vouloir discuter le mode de constitution de l'ulcère Juimême, on peut dire que c'est à la faveur de son évolution chronique que se constitue, probablement ar l'action banale du contenu digestif, la tumeur inflammatoire périphérique.

Avec ou sans réaclion périlonitique, les cas de ce genre ne sont pas des raretés.

Les observations de Crapur, de MAUcLAIRE, d'Harr- MANN, de QUENU, de Turrier, à la Société de Chirurgie

.de Paris (1898 et 1899) en sont de beaux exemples au

niveau de l'estomac.

C'est là, en effet, la localisation d'élection de ces tumeurs inflammatoires. On peut en observer de <emblables sur le gros intestin.

Quexv et Duvar, dans leur article sur l'uleère simple du gros intestin, signalent des faits où, à la lésion ulcéreuse, S'ajoute une infiltration chronique diffuse de la paroi intestinale.

Dans le cas de Morer el Secukynon, l'ulcération reposait dans le cæcum sur une plaque indurée d'une consistance presque cartilagineuse; la paroi intestinale hypertrophique avait un centimètre d'épaisseur. Cet épaississement peut arriver à former un véritable cylindre rétréci, comme dans le cas de CHoOuPPE, au niveau du côlon sous-hépatique.

Cette variété de-Lumeurs inflammatoires d'origine ulcéreuse est donc indiscutable.

Il faudrait cependant se garder d'en exagérer la (réquence. L'ulcère est, en effet, une pathogénie souvent

invoquée pour expliquer les tumeurs inflammatoires gastriques, pyloriques en particulier, quand le cancer est éliminé soit par l'évolution ultérieure après une simple anastomose, soit par l'histologie après pylorectomie. Et la tendance est que, peu à peu, toutes les sténoses intrinsèques bénignes du pylore finissent par être ramenées à un ulcère préexistant.

Assurément lorsque l’ulcère s'est révélé de façon assez caractéristique le doute n’est pas permis. Mais trop souvent l'explication de la sténose par ulcère est insuffisamment étayée et l’on s'en contente trop vite

Si l’on veut, en effet, songer aux cas types de l’ulcère rond de Cruveilhier, combien voit-on de ces jeunes filles ou jeunes femmes quien ont présenté la séméiologie classique, revenir avec des sténoses ? À côté des autres complications, perforalion, hémorragie, la sténose est relativement rare. Il faut donc se garder d'invoquer l'ulcère avec tant de facilité pour expliquer les sténoses bénignes: d'autant plus que, dans ces cas, la gastro-entéro-anastomose dont on se contente souvent ne permet pas de se rendre compte des lésions.

Peut-être dans quelques-uns de ces cas trop précipitamment rangés dans le domaine de l'ulcère, malgré l’absence de ses signes révélateurs, sera-t-1l possible de retrouver par l'interrogatoire minutieux, l'examen approfondi, l'éliologie véritable de la tumeur inflammatoire.

Les développements que nous avons consacrés plus haut à la tuberculose inflammatoire et à la façon de la dépister, nous dispensent d'entrer dans de plus longs détails.

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