DIAGNOSTIC

Un paragraphe qui porte ce nom peut être allongé ou raccourci à volonté; rien n'esfplus facile que d'y introduire

un grand nombre de faits. J'estime que la vraie question clinique n'est pas ainsi disséminée, et je laisse aux traités complets les comparaisons interminables. Aussi bien, la tumeur imaginaire, le névrome, le lipome, les tumeurs syphilitiques, scrofuleuses ou ostéoïdes ne peuvent guère se confondre avec les tumeurs kystiques. Je ferai une exception en faveur de l'hypertrophie générale, en songeant aux énormes dimensions que prennent quelquefois les kystes mammaires. Un signe qui manque rarement dans l'hypertrophie à la seconde période, au dire de Labarraque, est la fausse fluctuation. Quand on saisit la mamelle à pleines mains, et qu'avec un doigt on lui imprime un brusque mouvement, on la voit trembloter comme ferait une masse de gelée. Ce phénomène est parfois si prononcé, que plusieurs praticiens n'ont pas hésité à plonger un bistouri dans le sein pour aller à la recherche d'un liquide.

Toutes ces raretés pathologiques ne figurent à bon droit que dans une étude générale des néoplasmes de la mamelle. Au contraire, une question qui nous intéresse parce qu'elle est journellement posée au lit du malade, est la suivante: S'agit-il d'un cancer, ou d'une tumeur relativement bénigne et qui laisse de l'espoir? C'est là le point essentiel auquel je dois m'arrêter.

Je reviens aux trois espèces cliniques dont j'ai donné plus haut l'indication sommaire. Un kyste, assez volumineux et nettement reconnaissable, occupe la scène, et la présence d'une tumeur, toujours probable en pareil cas, reste douteuse ; ou bien celle-ci apparaît seule, peu développée, d'apparence entièrement solide; ou bien encore le néoplasme, bien détaché, avec des bosselures plus ou moins saillantes, montre à la fois une ou plusieurs poches

liquides et un tissu nouveau qui leur sert de substratum. Le jugement n'est pas également difficile dans ces trois variétés.

Le premier cas permet d'hésiter entre une tumeur et un kyste simple, et j'ai dit plus haut ce qu'il faut en penser; mais le carcinome ne doit pas être mis eu question, car il n'a jamais une allure aussi nettement kystique.

Dans le second cas, le diagnostic peut rester en suspens. Les kystes n'étant pas visibles à l'extérieur, aucune fluctuation n'étant perçue à l'examen le plus méthodique, on a cependant quelques indices : la malade n'est pas trèsâgée, la tumeur siège de préférence dans la moitié externe de la glande, elle s'en détache facilement, elle est mobile sur les parties profondes et glisse sous les téguments, tandis que le carcinome apparaît plus tard, naît indifféremment sur tous les points, fait corps avec les tissus ambiants et adhère promptement à la peau. Un signe précieux est l'écoulement de sérosité pure ou sanguinolente par le mamelon, dont j'ai dit la valeur en même temps que je décrivais ses caractères, afin de n'en pas scinder l'étude. Quand la tumeur n'est pas devenue franchement kystique, il annonce ordinairement qu'elle contient des ectasies glandulaires en voie de formation; il n'exclut pas l'idée d'un travail fâcheux à l'intérieur des cavités, mais il permet de croire à une tumeur circonscrite ou peu envahissante, et empêche de songer à un vrai carcinome, étouffant les lobules et les conduits.

Troisième cas : La tumeur est bosselée, partiellement fluctuante. On a, pour asseoir le diagnostic, une série de symptômes généralement précis. Encore peu développées, les nodosités cancéreuses sont uniformément dures; celles de la tumeur kystique sont de consistance inégale, très-

molles au niveau des poches liquides ; encore une fois, un vrai kyste bien nettement reconnu n'appartient pas au cancer vrai. Cependant, si une tumeur encéphaloïde prend un grand développement, quelques-unes de ses bosselures peuvent se modifier, ou l'ensemble du tissu devenir moins dense; parfois même une hémorrhagie interstitielle y produit un kyste liématique, ou le ramollissement du tissu un kyste régressif, et la fluctuation franche apparaît. Mais la poche accidentelle n'est pas bien arrondie, ses contours ne sont pas réguliers ; et surtout, d'autres phénomènes d'une signification non douteuse dominent la situation à cette époque, et préviennent généralement toute erreur.

En effet, de bonne heure le carcinome envahit la peau, l'infiltré et la rend violacée ; elle devient chagrinée, et ressemble à une peau d'orange. Au contraire, la tumeur kystique la plus volumineuse et la plus ancienne peut encore la respecter. Sur les bosselures principales, elle est prodigieusement distendue, lisse et amincie, mais on peut la faire glisser sur le néoplasme ; c'est à la longue qu'elle s'enflamme et s'ulcère. ïl est seulement quelques variétés rares, où le tissu nouveau l'envahit, et c'est alors que toutes les règles du diagnostic deviennent insuffisantes, et que le meilleur clinicien peut se trouver en défaut.

Le mamelon est souvent rétracté par le cancer, il est quelquefois déformé par la tumeur kystique; j'ai dit en quoi diffèrent ces deux phénomènes. La tumeur diffuse gagne les voies lymphatiques et engorge promptement les ganglions; la tumeur circonscrite les épargne, alors môme que l'ulcération s'est produite. Cependant, on peut voir survenir dans l'aisselle une adénite bénigne, purement inflammatoire, suffisante à l'occasion pour laisser l'opinion

en éveil. La tumeur kystique est longtemps stationnaire, elle augmente un jour subitement, et par secousses; la conservation de la santé générale contraste avec la cachexie cancéreuse. Après l'ulcération, l'issue des masses végétantes ne doit pas tromper un œil exercé : dans la tumeur kystique, un champignon énorme peut s'étaler au dehors, mais toujours il est pédicule, sans adhérence au pourtour de l'orifice cutané. Le bourgeon caucéreux, au contraire, consécutif à l'envahissement de la peau, et non à sa perforation par gangrène, est sessiîe au niveau de la perte de substance; il fait corps en même temps avec le néoplasme et avec les téguments voisins, et la peau n'est pas décollée à son pourtour.

Il est bien entendu qu'un squirrhe atrophique ne prêtera pas à l'erreur; les symptômes et l'évolution des tumeurs kystiques, à la période que j'étudie en ce moment, n'ont de ressemblance possible qu'avec ceux de î'encéphaloïde.

Quelques lignes empruntées aux- leçons cliniques du professeur Desgranges achèveront de mettre en lumière les principaux traits du diagnostic. Une femme de cinquante ans porte au sein une tumeur dont le début remonte à vingt-cinq ans, et qui présentait à cette époque le volume d'une petite noix. D'abord très-mobile, celte tumeur a contracté, au bout de plusieurs années, des adhérences avec la peau, mais seulement dans un point très-limité à la partie externe. La femme s'est toujours bien portée ; son état général est encore excellent. On est frappé du grand volume de la tumeur, de ses bosselures, de sa teinte violacée par places, et des grosses veines qui la sillonnent; un examen superficiel ferait croire à un encéphaloïde. Mais, en regardant de plus près, ou voit qu elle offre une base rétrécie ; elle adhère à la peau, mais non d'une ma-

nière uniforme; celle-ci est tiraillée, distendue, amincie. Pas d'adhérences avec les parties profondes; la tumeur est assez mobile sur sa base. Dans les endroits qui correspondent aux bosselures, il existe une fluctuation manifeste, révélant un liquide enfermé dans des kystes, et la teinte violacée des téguments permet d'avancer que le contenu est une sérosité roussâtre, dont la couleur est trahie par l'amincissement de la peau. Dans les points qui ne sont pas fluctuants, la consistance est ferme, élastique, adénoïde. Sur la périphérie, on ne voit pas de nodules cutanés indurés; le mamelon n'est pas rétracté; à la partie interne se retrouve une portion de la glande, restée complètement étrangère à la tumeur. L'examem des ganglions axillaires et sus-claviculaires ne fournit que des résultats négatifs. En présence de tous ces caractères et de la prodigieuse indolence du mal pendant vingt-cinq ans, l'idée d'un cancer est inadmissible; il s'agit d'une « hypertrophie kystique ». 11 est rare que ces masses atteignent. un grand volume sans renfermer des kystes. La présence de ces derniers est assez constante pour en faire un précieux caractère de diagnostic entre les hypertrophies glandulaires volumineuses et le cancer encéphaloïde.