PRONOSTIC

Malignité locale. — Jusqu'ici, je n'ai pas appelé bénignes les tumeurs kystiques de la mamelle; j'ai toujours parlé de bénignité relative. En effet, il est de toute évidence qu'un bon nombre d'entre elles sont des maladies graves, et c'est un abus de langage que d'appeler bénin tout ce qui n'est pas infectieux à la manière du carcinome. S'il est vrai que plusieurs espèces ont une longue durée

et n'amènent pas volontiers d'accidents redoutables, cependant, dès que la tumeur a subi une évolution kystique appréciable, elle a perdu, par cela même, la bénignité absolue des adénomes classiques. Je veux bien que la suppuration d'un kyste ou l'établissement d'une fistule soient un accident banal, sans analogie avec la gravité spéciale des néoplasmes, et qu'en les voyant on ne cesse pas d'appeler bénigne la tumeur sous-jacente. Mais il y a une série de phénomènes qui relèvent de cette dernière et qui en font une affection sérieuse par elle-même, c'est la tendance à perforer les téguments pour végéter au dehors ; et cette tendance appartient même aux formes les plus adénoïdes. « Ces tumeurs, dit le professeur Desgranges, peuvent rester pendant fort longtemps avec leurs caractères régulièrement hypertrophiques, et prendre quelquefois, sans cause connue, un accroissement rigide et menaçant. Trop souvent, le chirurgien lui-même est la cause involontaire de ces métamorphoses redoutables. Enlevez partiellement de pareilles tumeurs ; contentez-vous de les cautériser, sans vous attacher à emporter tout le mal, et vous verrez, sous l'influence de ces causes si puissamment excitantes, des modifications rapides se passer dans la trame pathologique. L'irritation formative recevra une impulsion nouvelle, et non-seulement la plaie de l'opération pourra ne pas se cicatriser, mais encore devenir bourgeonnante et fongueuse. Les culs-de-sac glandulaires que vous aurez imprudemment ouverts laisseront proliférer au dehors leurs contenus épithéliaux. Peu à peu, les caractères du néoplasme se modifieront; le tissu s'éloignera davantage du type normal; l'hyperplasie atteindra son maximum d'activité, et, finalement, vous aurez affaire à des tumeurs volumineuses, envahissantes, bourgeonnantes, très-vase ulaires,

qu'au point de vue clinique vous serez obligé de ranger parmi les plus redoutables des cancers. »

Ces quelques phrases résument parfaitement la question du pronostic. Mais il faut ajouter que la malignité de nos tumeurs est presque toujours une malignité locale. Il faut dire aussi que leur évolution varie dans une certaine mesure, et suivant leur constitution intime. Je ne veux rien exagérer. Si j'avais à traiter des tumeurs du sein dans leur ensemble, je montrerais leur bénignité souvent absolue pendant toute la période initiale, qui peut être fort longue et durer sans augmentation jusqu'à l'intervention chirurgicale, ou même, au lieu d'aboutir à l'évolution kystique, mener progressivement à l'atrophie sclérotique, à la condensation spontanée du tissu morbide, peut-être à sa disparition complète. J'opposerais cette marche rassurante des petits adénomes ou des petits fibromes à celle des formes plus molles et plus rapides. Mais, ayant en vue les tumeurs franchement kystiques, je dois reconnaître qu'arrivées à cette période, elles ont beaucoup de traits communs et peu de signes qui les distinguent. En présence d'un kyste mammaire, il est bien difficile d'affirmer la nature du tissu caché derrière lui ; car, avec le stroma le plus dense et le moins envahissant, la tumeur peut acquérir un grand volume, et donner lieu à des accidents locaux. Aussi n'ai-je pas cherché plus haut à fixer les termes d'un diagnostic différentiel; c'est ici que je veux indiquer les différences qui séparent les variétés principales, car cette face de la question est liée à l'étude de certains points ardus et toujours intéressants du pronostic des tumeurs, dont je devrai dire un mot malgré leur caractère de généralité.

C'est dans les tumeurs dont le stroma conjonctif est adulte, appelez-les fibromes ou adénomes avec prédomi-

nancc du tissu fibreux, que révolution est surtout bénigne. C'est alors que la phase non kystique a duré le plus longtemps. Le développement ultérieur peut être lent, progressif; de nouvelles bosselures s'ajoutent, une d'entre elles devient fluctuante ; mais la masse totale est de moyen volume; la peau est naturelle; les parties dures sont très-limitées, presque masquées par la poche liquide. L'augmentation, surtout quand elle a lieu par poussées, est due à l'exhalation du liquide plus encore qu'à la prolifération du tissu. D'autres fois, cependant, mais à la longue, le volume de la masse néoplaslique devient extrême. C'est aussi à la longue, et à regret pour ainsi dire, qu'il se produit des fistules suppurantes, des ulcérations de la peau et des bourgeons extérieurs.

Mais il n'est pas rare de voir le même tissu morbide prendre une autre allure, parce qu'il a subi spontanément uue modification profonde. En effet, le plus grand nombre des observations démontre que la tumeur, longtemps stationnaire, est devenue volumineuse et franchement kystique dans un court espace de temps, quelquefois même avec une effrayante rapidité. Témoin le fait de M. Guyon et celui de M. Le Fort (obs. VII et VIII). C'est ainsi que débutent la plupart des tumeurs végétantes, auxquelles bien des auteurs conservent le nom d'adénomes, mais que souvent aussi on appelle des cysto-sarcomes, au sens propre du mot. Peu m'importe que l'impulsion morbide vienne des culs-de-sac, de leur épithélium ou du tissu interstitiel ; le fait est qu'en pareil cas le stroma du néoplasme est embryonnaire. J'ai signalé déjà l'association des tissus conjonctifs jeune et adulte; il importe de savoir que le premier a souvent pour point de départ un noyau dense et fibreux, souvent très-ancien.

D'autres fois, le stroma est embryonnaire ou ruyxomateux dès le début. Alors l'évolution est moins lente et se fait d'une seule teuue ou par secousses plus rapprochées. Pour en avoir une idée, il suffit d'exagérer les termes de la description commune et de rassembler tous les éléments de la malignité locale. La masse devient promptement énorme ; le tissu morbide rompt sa capsule fibreuse et s'étale dans la région ; la peau est plus vite altérée, quelquefois même directement envahie ; les fongosités extérieures sont plus développées, plus molles, plus saignantes. Il est bien naturel qu'on ait rapproché de pareils exemples du carcinome vrai, bien naturel aussi qu'on puisse être embarrassé pour établir un pronostic précis. Toutefois, les tumeurs kystiques les plus analogues au cancer s'en distinguent encore par l'intégrité ordinaire des ganglions et l'absence de l'infection générale, sauf les réserves que j'ai déjà faites, et celles auxquelles je serai amené tout à l'heure.

Récidive. — La tendance à la récidive appartient à toutes les variétés, mais elle est naturellement plus marquée dans les formes les plus molles, les plus embryonnaires. Si une tumeur kystique à stroma fibreux récidive, le nouveau produit peut revêtir exactement la forme de l'ancien, comme le prouve une observation du docteur Notta, de Lisieux (Labbé et Coyne). D'autres fois, c'est un tissu plus envahissant et franchement sarcomateux qui naît au lieu et place du premier ; la marche du mal en est plus prompte et plus menaçante. On voit quelquefois des récidives nombreuses, et ces repullulations successives, si graves qu'elles soient par elles-mêmes, prouvent la bénignité relative et l'absence d'infection générale.

On observe certainement, dans les tumeurs kystiques de la mamelle, les deux procédés de récidive que M. Broca définit : récidive par repulhdation, ou par continuation (1). En effet, après une ablation totale, qui n'a laissé aucune trace du produit morbide, le mal se reproduit encore : c'est-à-dire que de nouveaux lobules de la glande sont pris à leur tour, et au même titre que les premiers. Il y a comme une diathèse locale, qui donne une impulsion nouvelle aux éléments voisins; ou, comme on l'a dit encore, c'est ['influence de la région qui se fait sentir. En pareil cas, les observations démontrent que la nouvelle tumeur contient des lacunes, des ectasies et des végétations papillaires comme la précédente, ainsi qu'on le voit chez une malade à qui A. Richard extirpa onze récidives, en enlevant chaque fois de trois à dix kystes (2). La récidive par continuation est tout autre : elle est due à ce qu'on a fait l'énucléation simple, en laissant un pédicule suspect; ou bien, en pratiquant l'ablation partielle de la glande pour une tumeur dont le stroma sarcomateux s'était déjà diffusé, on a laissé dans le voisinage quelques noyaux de tissu embryonnaire, dont l'évolution suit son cours. Les tumeurs secondaires nées par ce procédé montrent quelquefois les éléments du sarcome, sans aucune trace d'acini glandulaires ni d'ectasies commençantes; c'est le stroma qui a proliféré pour son compte. Or, les deux formes anatomiques que je viens d'analyser ont servi d'arguments aux deux théories principales : les uns, avec Ranvier et Cornil, disent que l'absence des éléments glandulaires au sein des tumeurs nouvelles prouve leur indifférence primitive, et l'activité propre du tissu conjonctif : les autres,

(1) Broca, Traité des tumeurs, t. I.

(2) Soc. de cliir., 13 février 1861.

avec Robin et Cadiat, voient dans la forme opposée la preuve que l'hypertrophie glandulaire est le point de départ authentique, et admettent sans coup férir la récidive de l'adénome proprement dit. Pourquoi les tumeurs homologues ne pourraient-elles pas récidiver sur place? La tendance à repulluler in situ appartient aux formations les plus bénignes, aussi bien qu'aux espèces les plus graves.

Transformation des tumeurs. — Une autre question que je puis effleurer seulement est celle de la transformation des tumeurs. En voyant un nodule, d'abord insignifiant, prendre subitement un développement rapide, ou un néoplasme bien limité se reproduire après l'ablation, végéter à l'extérieur, se diffuser au loin, on a pensé que la nature même du mal avait pu changer, qu'il s'était fait une modification radicale dans le mouvement pathologique. Je pense que, dans l'état de la science, une semblable question ne peut être jugée sans appel; mais, pour mon compte, je ne crois guère à la transformation ; il me semble difficile d'admettre qu'un tissu pathologique déterminé puisse revêtir franchement la forme d'un tissu différent, relevant d'une autre dialhèse, locale ou générale, et qu'une tumeur de la série épithélialc puisse devenir une tumeur de la série conjonctive. En d'autres termes, je ne confondrais pas avec une transformation véritable un changement d'allure dans la maladie.

« Bien qu'à leur début, dit A. Cooper, les tumeurs n'aient aucun caractère de malignité..., cependant, si elles persistent jusqu'à l'époque delà cessation des règles, elles peuvent quelquefois devenir le siège d'un travail nouveau et subir une dégénération de nature cancéreuse. »

Rien ne prouve, dansées paroles, que A. Cooper n'ait pas confondu les caractères de la malignité locale avec ceux du cancer, et le changement d'allure du néoplasme avec les indices d'un travail morbide entièrement nouveau.

Nous aurions beaucoup à répoudre aux partisans de la transformation, et nos arguments seraient pris aux fidèles de l'adénome comme aux admirateurs du tissu conjonctif. Une tumeur a gardé pendant dix ans le volume d'une amande; tout à coup, dans l'espace d'un mois, elle devient grosse comme la tête d'un adulte. Ou bien encore, on l'enlève pendant la période initiale, et l'examen direct fait conclure à l'adénome ou au fibrome pur; elle récidive, et la tumeur secondaire grandit et s'étale avec rapidité. La maladie a-t-elle changé de nature? Je ne le crois pas. C'est à l'époque où elle s'est lancée, qu'elle est devenue kystique; or, la présence des cavités glandulaires éloigue l'idée d'une tumeur franchement maligne, qui étouffe le tissu propre et oblitère les canaux. Que s'est-il passé, à tout prendre? D'une part, le liquide s'est accumulé; d'autre part, le stroma est entré en prolifération active. Le noyau primitif était dense, fibreux, adénoïde, les masses qui s'y ajoutent sont embryonnaires. Les cellules rondes et fusiformes sont les jeunes éléments du tissu conjonctif; elles dérivent du noyau primitif, elles en sont la descendance ; l'enfant a des allures plus vives que son père, et voilà tout. Tenez-vous à l'adénome? Vous direz que la néoplasie glandulaire est toujours la même et relève de la même cause intime, quelle que soit la jeunesse ou la densité du stroma dont elle provoque la formation autour d'elle. Préférez-vous la théorie conjonctive? Yous direz que les tissus jeunes et adultes sont au fond de même nature; à l'occasion, vous reprocherez aux partisans de l'adénome

d'avoir désigné comme telle, après ablation, une tumeur qui déjà était un sarcome, et qui n'a pas eu à se modifier profondément pour devenir envahissante.

Reste un dernier point, le plus obscur dans l'histoire si ardue des tumeurs kystiques de la mamelle. J'ai dit que certaines variétés avaient l'apparence d'épithéliomes encore contenus dans les canaux; quelques-uns même nous ont montré des cellules déjà infiltrées dans la trame conjonctive. De telle façon qu'il faut, dans la mamelle, admettre des tumeurs épithéliales bieu caractérisées. Or, sans adopter dans toute sa rigueur la généralisation proposée par Malassez, on peut croire qu'un certain nombre d'entre elles, surtout les formes sans infiltration, végètent quelquefois à l'intérieur des canaux galactophores et viennent se ranger dans la classe de nos tumeurs kystiques. N'y a-t-il pas là, au point, de vue clinique, les éléments d'une tumeur intermédiaire entre les formes bénignes et malignes, d'une tumeur qui respectera les ganglions tant que l'épithélium n'aura pas rompu ses canaux, mais qui, dans le cas opposé, donnera un commencement de métastase, et fera douter si on se trouve en présence d'une affection bénigne, franchement maligne ou en voie de transformation. Cette variété intermédiaire correspondrait sans doute aux tumeurs kystiques par hasard accompagnées de ganglions ; en effet, l'engorgement axillaire ne manque pas toujours; il peut être banal et purement inflammatoire, mais il peut avoir aussi d'autres allures. Ici encore, il ne s'agit pas d'une transformation de la tumeur au sens propre du mot; c'est une phase nouvelle dans son évolution. Épilhéliale à son origine, elle l'est encore à une période avancée; mais c'est le propre des épilhéliomes infiltrés de gagner les voies lymphatiques, et c'est un abus

de langage d'appeler bénignes les tumeurs, si limitées qu'elles soient au début, qui peuvent prendre à un moment donné cette allure envahissante.

Un dernier mot. Dans toutes les tumeurs de la mamelle on peut trouver des kystes; mais il en est qui forment un groupe naturel, et où la présence des ectasies d'origine glandulaire est un caractère essentiel, une loi d'évolution. Sur le terrain de l'anatomie pathologique, j'ai démontré qu'en général ce qui n'est pas un carcinome est une tumeur kystique à un moment quelconque de son évolution; le groupe que j'étudiais comprend donc, à ce point de vue, toutes les tumeurs bénignes. Sur le terrain clinique, j'ai dû établir au contraire qu'une tumeur franchement kystique est une tumeur qui a déjà grandi, dont les éléments glandulaires ou conjonctifs tendent à végéter, et qui dès lors a perdu les caractères de la bénignité absolue. Elle est douée presque toujours d'un certain degré de malignité locale, parfois tellement prononcée qu'on peut la confondre avec le carcinome. Cependant, si nous mettons à part les formes douteuses et intermédiaires, la maladie n'est pas au-dessus de nos moyens d'action, et souvent, comme je vais le dire, la chirurgie en triomphe.