MARCHE CLINIQUE

En présence d'un kyste mammaire, le chirurgien peut être assuré qu'il n'assiste pas au début de la maladie. Il est rare, à moins de kyste simple, qu'il soit appelé à constater la présence du liquide dans une tumeur encore jeune et peu développée. L'observation X est intéressante à cet égard; le néoplasme n'a pas dépassé le volume d'un œuf de poule, et, cependant, « il est formé d'une masse assez molle, au milieu de laquelle on trouve un point fluctuant. » Généralement, la tumeur kystique est déjà volumineuse, soit que le développement des kystes et celui du tissu morbide aient marché de front, soit qu'une tumeur stationnaire et de minime dimension ait reçu, par l'addition du liquide, un accroissement plus ou moins rapide.

Période initiale. — Les tumeurs franchement kystiques soumises à notre examen ont fourni une première étape, souvent très-longue, pendant laquelle tous les signes répondaient à la description classique de l'adénome. La femme était mariée ou iille, mère ou stérile ; il y a dix-

huit mois, il y a quinze ans , elle a reçu un coup sur le sein, ou bien c'est le hasard qui lui a fait découvrir une petite tumeur, indolente à la pression, arrondie et mobile. Quelquefois, dès les premiers temps, elle éprouvait des sensations pénibles , ou même de véritables névralgies mammaires; quelquefois, le sein devenait plus dur, plus tendu au moment du Qus. menstruel. La tumeur était régulière, et tendait bientôt à s'isoler de la glande; sa surface était lisse, avec quelques bosselures légères, sa consistance ferme et élastique. Elle glissait sur les parties profondes et roulait sous la peau, qui n'avait contracté aucune adhérence avec le produit morbide. Parfois, un liquide muqueux ou sanguinolent coulait par le mamelon. Telles sont les origines du mal ; tels sont les renseignements que donne la patiente ou les symptômes qu'ont vus d'autres médecins, et qui, à vrai dire, sont inséparables de l'évolution des tumeurs kystiques.

Période d'état. — Un jour, la maladie a pris une activité nouvelle. Après un traumatisme, à la suite de quelques phénomènes congestifs liés à la ménopause, ou encore sans motif appréciable, elle augmente rapidement dans l'espace de quelques semaines ou de quelques mois, et présente alors des signes physiques très-nettement accentués.

La tumeur est saillante, repousse la peau et déforme la région. Mais, qu'on y prenne garde, elle n'est pas diffuse; toujours lobulée et toujours mobile, parce qu'elle est enveloppée d'une capsule fibreuse, elle écarte les tissus autour d'elle, distend les téguments, refoule les restes de la glande qui lui sont adhérents ou s'en séparent nettement; mais, quelles que soient ses dimensions, elle est circonscrite,

bien différente en cela du carcinome, qui ne s'enferme dans aucune barrière, envahit de proche en proche, et lue avant d'avoir grandi. Le cas du docteur Gherini, auquel j'ai fait allusion plus haut, et que je représente ici, est un bel exemple du volume que peut acquérir une tumeur kystique de la mamelle. Ce développement colossal, in situ, est un signe de bénignité relative.

C'est à partir du jour où la tumeur s'est lancée, qu'on voit les kystes apparaître. Des bosselures se forment à la surface, qui n'adhèrent pas à la peau, mais qui rendent la consistance de la région très-inégale. Les unes restent dures, chondroïdes, formées évidemment par le néoplasme ; les autres, plus saillantes, recouvertes par une peau amincie, sont d'une grande mollesse ou manifestement fluctuantes. Quelques-unes ont grandi subitement, deviennent prépondérantes, et offrent un reflet bleuâtre. Si la poche est peu distendue, il arrive parfois qu'on peut déprimer la paroi antérieure au point de sentir les végétations intra-kystiques, sous la forme de masses dures, semblant tenir à la paroi profonde, et mobiles sous la pression des doigts. La peau est plus fine au niveau des bosselures, mais longtemps elle reste libre et inaltérée ; seulement les veines se dilatent et sillonnent les masses volumineuses.

La tumeur continue à grandir ; alors le mamelon s'étale, s'aplatit, plus rarement se retourne et disparaît, tant les bosselures deviennent saillantes autour de lui. Mais on peut, dans certains cas, relâcher les parties déformées au point de le faire saillir de nouveau, ce qui distingue nettement cette déformation de la véritable rétraction observée dans le carcinome. Celui-ci, en effet, s'attachant à la peau et aux conduits galactophores par des brides fibreuses rétractiles, attire le mamelon vers la profondeur,

étouffe les canaux, tiraille le tissu, et transforme le tout en une série de dépressions et de tubercules irréguliers.

Un phénomène curieux, que j'ai déjà noté plusieurs fois dans les pages qui précèdent, mais qui offre ici son intérêt capital, c'est y écoulement séreux ou sanguinolent par le mamelon, étudié d'abord par Ad. Richard (1).

C'est un signe qui disparaît souvent quand la tumeur est devenue très-volumineuse. Le liquide est de consistance variable, séreuse ou muqueuse ; il est clair, teinté par le sang, ou constitué par du sang presque pur. Rarement il est d'apparence laiteuse, bien que l'anatomie pathologique rende le fait admissible; peut-être avait-il ce caractère dans l'obs. III. Souvent il est séreux ou blanchâtre au début, et devient ensuite sanguinolent. Sa quantité est très-minime, quelques gouttes par jour s'en échappent; on n'observe guère, à moins de kystes volumineux inclus dans la tumeur, ces écoulements véritables que j'ai signalés dans certains kystes par rétention à marche intermittente.

Mais ce qui nous intéresse davantage, c'est la signification qu'il faut attacher à un pareil symptôme. Deux premiers faits s'en dégagent immédiatement : d'une part, le mal intéresse, à un titre quelconque, les éléments glandulaires; d'autre part, les conduits excréteurs sont restés perméables. Or, le travail morbide qui atteint les éléments peut être, au début de la néoplasie, une simple irritation de voisinage, qui amène la desquamation et le renouvellement rapides de l'épithélium; on aurait le droit de comparer ce phénomène à la formation du colostrum, et de comprendre ainsi l'origine de quelques suintements d'apparence laiteuse. Mais ce n'est pas là une théorie générale du symp-

(1) Ad. Richard, Mémoire sur un symptôme négligé de certaines tumeurs du sein (Journal de Malgaigne, 1852).

tome en question; sans aucun doute, le liquide vient ordinairement des ectasies commençantes ou achevées, qu'elles siègent dans les acini ou dans les galactophores, et qu'elles soient le résultat d'un travail d'hypertrophie vraie, ou d'une dilatation mécanique, ou d'une prolifération épithéliale. 11 a d'autant plus de chance de se produire que les dilatations occupent une région plus voisine des principaux conduits, et que la tumeur s'est moins isolée du reste de la glande. Enfin, sa composition est celle du contenu des kystes : or, nous y avons vu les liquides les plus variés ; et la présence du sang, à moins qu'un traumatisme n'en ait provoqué l'exhalation, nous a paru en rapport avec la structure vasculaire de certaines végétations.

Pouvons-nous tirer de ces faits des conséquences pronostiques? La valeur de l'écoulement par le mamelon a été fort discutée à ce point de vue. Ad. Richard en faisait un signe de bon augure; d'une façon générale, celte opinion me paraît justifiée, mais il y a des réserves à faire. Un écoulement séreux ou blanchâtre ne peut guère signifier qu'une chose : la présence de dilatations cystoïdes dans une tumeur dont le tissu est plus ou moins dense, et ue fournit pas de sang. Par suite, on peut croire à une des formes ordinaires de nos tumeurs kystiques, dont la bénignité sans doute n'est que relative, mais qui n'ont pas la marche fatale du carcinome. On ne voit pas quelle disposition pourrait, dans une tumeur cancéreuse, fournir un pareil suintement, à moins d'admettre, comme je le faisais tout à l'heure, au début d'une néoplasie maligne, une irritation de voisinage dans les culs-de-sac non encore envahis. Est-ce du sang qui s'échappe? Ici encore, il n'y a pas péril en la demeure. Le contenu sanguin des ectasies n'a pas de valeur absolue; il donne seulement à penser

que le tissu des végétations est très vasculaire, comme on le voit principalement dans les cas où le stroma interstitiel proliféré a revêtu la forme embryonnaire ou subi l'altération muqueuse. On aura le droit de supposer une évolution pins rapide, une récidive plus imminente, mais on n'abandonne pas l'idée d'une tumeur circonscrite; encore la présence du sang n'éloigne-t-elle pas fatalement l'hypothèse d'un tissu fibreux et d'allure stationnairc, et c'est avant tout la marche du mal qu'on doit prendre en considération. « L'issue du sang, dit le professeur Broca, semble indiquer qu'il s'est produit une érosion ou une sorte d'ulcération dans les cavités muqueuses, et que le mal est disposé à suivre une marche plus rapide. Sur une de mes malades, la tumeur s'est notablement accrue à dater de ce moment, et est devenue le siège de douleurs qui n'y avaient point encore paru (1). » Plusieurs de nos maîtres ont ainsi trouvé dans le signe de Richard de vrais motifs d'inquiétude. Et comme les tumeurs épithéliales douteuses, dont j'ai parlé à diverses reprises, paraissent être le siège d'une prolifération active d'éléments embryonnaires, nourris par des vaisseaux minces et fragiles, sans doute il ne faut pas, en présence de l'écoulement, se hâter de conclure à la bénignité. Cependant, un fait me paraît certain : dans le carcinome vrai et confirmé, l'écoulement sanguin ne se voit pas plus que l'écoulement séreux ; il est naturellement empêché par la marche envahissante du tissu nouveau, qui étouffe les acini, englobe les conduits principaux et les rend vite imperméables. Telle n est pas l'opinion de tous les auteurs; mais on a pu confondre avec le carcinome des tumeurs mal caractérisées, clinique-

(1) Broca, Verneuil, etc., Bull, de la Soc. de chir., 1855.

ment solides, contenant une prolifération épithéliale encore limitée par les canaux glandulaires, ou des kystes peu développés dont la présence ne se trahissait pas à l'extérieur.

En résumé, l'écoulement séreux ou sanguinolent n'a pas de signification bien nette ; mais, le plus souvent, il annonce une de ces tumeurs où naissent des kystes par une loi d'évolution. En d'autres termes, sa valeur est aussi incertaine que la nature même de ces tumeurs est variable; mais, au demeurant, c'est plutôt un indice de bénignité relative.

Les signes fonctionnels m'arrêteront moins longtemps. La douleur est toujours attribuée au cancer, toujours niée à l'adénome. Cependant, certaines de nos tumeurs sont douloureuses ; mais c'est, le plus souvent, à leur période initiale, avant d'être kystiques d'une façon apparente, qu'elles font souffrir la malade et donnent à l'occasion de véritables névralgies mammaires, avec irradiation à l'épaule et au bras. Vétat irritable n'est pas facile à expliquer par les conditions du développement; il ne dépend pas de la nature des tumeurs, ainsi que l'a fait remarquer M. Broca. Pourquoi cesse-t-il ordinairement quand le néoplasme a augmenté de volume? Une tumeur kystique bien nettement accentuée est lourde, gênante et fatigue la malade; mais il est rare qu'elle s'accompagne de douleurs très-vives, à moins qu'une bosselure tout à coup remplie par le sang ne devienne le siège d'une tension excessive, ou que des complications inflammatoires ne transforment le kyste en un abcès chaud.

Déjà nous avons mis de côté l'opinion qui donne une part à la menstruation dans la genèse des tumeurs kystiques. Je n'ai qu'un mot à dire sur son rôle ultérieur. A

l'époque des règles, il est assez fréquent de voir la mamelle plus tendue et plus sensible ; très-rarement, au contraire, l'écoulement cataménial s'accompagne d'un soulagement marqué. Enfin, la grossesse intervenant peut donner une poussée nouvelle au produit morbide. L'influence de cette cause physiologique ressort nettement d'une observation rapportée par le professeur Desgranges (1).

Pendant la période que je viens de décrire, Y état général est satisfaisant. La femme est un peu affaiblie, son moral est plus ou moins affecté par une tumeur ancienne et volumineuse, mais elle n'est pas cachectique; il n'y a pas trace de diathèse ou d'infection ; les ganglions axillaires sont épargnés. Ce dernier point m'occupera de nouveau quand je parlerai du pronostic.

Période ultime. — Après une durée plus ou moins longue, le mal prend enfin une tournure décisive; d'une façon ou de l'autre, il aboutit à l'intervention chirurgicale.

La suppuration envahit quelquefois les kystes, sous l'influence des traumatismes, des frottements réitérés ; la malade se présente à nous avec des signes d'inflammation vive : la peau est adhérente, l'abcès va s'ouvrir, ou déjà elle porte un trajet fistuleux qui plus tard donnera passage à des masses végétantes. Mais l'issue de ces dernières est souvent amenée par un autre mécanisme, dernier terme de l'évolution naturelle que présentent les tumeurs kystiques de la mamelle.

D'après l'ensemble des faits connus, le tissu morbide n'envahit pas les téguments comme le fait le carcinome,

(1) Desgranges, Leçons de clinique chirurgicale, 1867.

ou du moins, ce phénomène est très-rare, et ne se produit guère que dans les formes les plus molles et les plus végétantes. Habituellement la peau, simplement distendue, s'enflamme à la longue et devient adhérente au niveau des bosselures principales, solides ou kystiques; sans être intéressée directement par la néoplasie, elle se mortifie et s'ulcère, des plaques de gangrène plus ou moins étendues s'éliminent, et mettent largement à nu le tissu morbide. Alors, à travers cette ulcération apparaissent de gros bourgeons charnus, des masses fongueuses, qui représentent les lobes de la tumeur ou les végétations saillantes à l'intérieur des kystes. Suivant leur contenance, les portions exubérantes du néoplasme grandissent plus ou moins à l'extérieur, et saignent plus ou moins facilement. Leur caractère essentiel, celui qui les distingue le mieux des champignons cancéreux, c'est d'être nettement pédiculées; la partie rétrécie qui traverse l'orifice cutané est facilement circonscrite et n'adhère pas aux lèvres de l'ulcération ; en la contournant, le stylet pénètre à l'intérieur du kyste. Arrivée à ce point, la maladie a plusieurs issues. « On a vu, dit le professeur Broca, une inflammation gangreneuse s'emparer des couches de la tumeur mises à nu au fond de l'ulcère; mais je ne connais pas d'exemple où l'élimination ait été totale et suivie de cicatrisation. » Cette terminaison heureuse s'est montrée chez une malade du docteur Delamarre, citée par MM. Labbé et Coyne. Un cas intéressant du professeur Azam, de Bordeaux, mais qui ne démontre pas l'élimination totale, peut être ainsi résumé : incision d'un kyste volumineux, issue et chute spontanée d'une grosse masse adénoïde; drainage et détersion de la cavité morbide; guérison complète (1). Plus

(1) Azam, Élimination spontanée d'un adénome du sein (Gaz. des hôp., 1867).

souvent, la vie est compromise par la production incessante et la rétention du pus dans les anfractuosités du kyste et des végétations ; la malade est exposée à mourir d'érysipèle ou d'infection putride.

Mais quelle que soit la gravité de cette période ultime, les dangers qui menacent la vie ne semblent pas tenir à la nature même du néoplasme ; il n'y a pas apparence de dyscrasie spécifique ; les ganglions sont indemnes, et l'altération de la santé, qui survient à la longue, dépend de l'étendue des lésions locales et de l'abondance de la suppuration. Il faut faire cependant quelques réserves : il y a des tumeurs dont le stroma sarcomateux franchit à un moment donné la capsule d'enveloppe, se diffuse et prend le caractère infectieux; et Virchow a donné quelques exemples de tumeurs viscérales secondaires. Cette généralisation, d'ailleurs si rare, paraît se faire en dehors des voies lymphatiques, puisqu'on n'a pas vu, en pareil cas, d'engorgements ganglionnaires dans l'aisselle. Néanmoins l'évolution du mal est ici voisine du carcinome ; tant il est vrai que nos divisions théoriques n'arrivent jamais à l'exactitude absolue.

Pour mieux fixer les idées, je vais montrer comment la marche du cancer vrai se distingue en général de celle que j'ai attribuée à l'ensemble des tumeurs kystiques. Je chercherai ensuite si l'évolution de ces dernières est toujours uniforme, si leur pronostic et leur fin sont toujours les mômes, ou s'il n'y a pas lieu d'établir des catégories.