TRAITEMENT

Je n'ai pas à exposer la thérapeutique générale des tumeurs de la mamelle, ni à discuter les méthodes et les procédés d'exérèse. Si j'essaye de résumer en quelques mots tout ce qu'on doit savoir et retenir sur le traitement des kystes, c'est qu'ici se présente et s'impose une déduction pratique de tout ce que j'ai dit sur l'évolution et le diagnostic de ces tumeurs.

Presque toujours, on doit traiter les kystes mammaires comme les autres tumeurs bénignes ou relativement bénignes. Telle est la conclusion à laquelle s'est arrêté Billroth, et que nous trouvons formulée dans la plupart des travaux récents.

Alors même qu'il est unique, le kyste est le plus souvent une portion accessoire de la néoformation pathologique. Les moyens qui s'adressent à lui seul pour l'oblitérer, n'atteignent que la partie la moins essentielle du mal, sinon par son volume, du moins par sa valeur nosologique et pronostique; car ce n'est pas d'elle que dépendent les chances d'accroissement ultérieur et de récidive. L'hypcrplasic des éléments de la glande ou de son tissu conjonclif, la production fibreuse ou sarcomateuse, de bonne ou

de mauvaise nature, subsiste et ne peut avoir reçu qu'une incitation nouvelle des tentatives dirigées contre le kyste.

Ce dernier est-il simple en réalité, la guérison pourra se faire par les moyens employés contre les kystes en général. Mais encore faudrait-il avoir reconnu sa véritable nature, et exclu l'idée d'une production complexe. Or, j'ai dit à quel point le diagnostic est mis en défaut par les apparences, et combien il est difficile d'émettre un jugement précis. On a compris également que, d'après certaines théories, le kyste le plus simple est déjà un adénome, et peut, par une transition naturelle, devenir un cystosarcome, de telle façon « qu'il y a tout lieu de craindre, même en présence d'un petit kyste isolé, le développement de la tumeur la plus volumineuse » (Cadiat). Aussi doit-on répéter que les indications, en pareille occurrence, ne sont pas celles des kystes en général, mais bien celles des tumeurs solides.

Par suite, je ne dirai qu'un mot d'une série de moyens qui ont eu et devaient avoir leurs succès, mais qui ont essuyé nombre de revers dont bien peu certainement nous sont connus. Dans les cas exceptionnels où on a pu reconnaître un kyste séreux simple, à parois peu épaisses, la ponction suivie d'injection de vin chaud ou d'iode a donné de bons résultats. Velpeau a relaté trois observations de kystes séreux guéris par l'injection iodée au tiers; il fait remarquer combien ce médicament limite son action, combien peu les parties saines de la mamelle participent à l'inflammation de la poche. Sa pratique pourrait être suivie dans les cas où un pareil diagnostic aurait paru vraisemblable. Nous avons même vu Birkelt mettre en avant l'efficacité de la ponction pure et simple, non suivie d'injection.

Si Ietrocart explorateur ou les commémoratifs autorisent à croire à un galactocèle, à un kyste laiteux simple, devrat-on utiliser la même ressource ? Velpeau a dit que l'injection iodée ne pouvait assez modifier une surface glandulaire et pour ainsi dire muqueuse, tapissée d'un enduit easéeux qu'on trouve souvent à la face interne. Il vaut donc mieux, avoir recours à l'incision large et à la suppuration du kyste. Bouchacourt a préconisé l'incision suivie de cautérisation, à l'aide de plumasseaux de charpie imbibés d'azotate d'argent au cinquième. Celte méthode expose-t-elle à moins de dangers, à une guérison plus rapide que l'extirpation? Il est permis d'en douter Et comme on a vu quelquefois la récidive du galactocèle, il me paraît plus sûr et plus rationnel, surtout si la ponction n'a pas amené l'affaissement complet de la poche laiteuse, et qu'on puisse craindre une néoplasie cachée derrière, d'en venir à une opération plus radicale.

Somme toute, c'est a ce dernier parti qu'on est amené dans presque tous les cas, soit parce que la ponction, l'incision, le drainage ont été insuffisants, soit parce que le diagnostic est trop mal établi pour qu'on puisse avoir confiance dans les méthodes bénignes. Et cependant, les résultats obtenus par la compression dans le traitement des tumeurs du sein (1) permettent d'espérer quelquefois la guérison par une voie moins coûteuse. Voici donc, si je ne me trompe, comment on pourrait conduire l'intervention.

Étant reconnue la présence d'un kyste en apparence bien isolé, pratiquez la ponction à la fois exploratrice et évacuatrice. La tumeur étant affaissée, si vous ne trouvez

(1) Broca, Sur le traitement des adénomes et des tumeurs irritables de la mamelle par la compression. (Bull, de thérapeutique, 1862.)

rien alentour, aucune induration suspecte, si la glande a partout sa souplesse normale, faites une injection iodée. Mais pour peu qu'il y ait doute sur l'état des lobules glandulaires adjacents, forcément vous douterez de l'efficacité d'un traitement aussi simple ; et alors, vous pourrez essayer d'une compression méthodique, même au cas où vous aurez trouvé un liquide sanguinolent (obs. III). Par ce moyen, vous favoriserez l'oblitération d'un kyste simple, et au besoin l'atrophie d'un adénome bénin devenu kystique.

Si vous avez la surprise d'un kijste lujdatique, évacuez par une large incision ou enlevez partiellement la glande.

Mais dans tous les cas où vous aurez reconnu un kyste dermoïde, laiteux ou butyreux, dans tous ceux où la ponction suivie de compression n'aura pas dissipé les indurations douteuses, dans ces rares exemples de kystes par rétention qui vous sembleront causés par une végétation endo-caualiculaire peut-être sans gravité, peut-être aussi destinée à grandir à la manière des épithéliomes, à fortiori quand vous aurez devant vous des kystes multiples annexés à des masses néoplastiques bien évidentes, alors n'hésitez pas, et de parti pris extirpez la tumeur.

Je m'arrête sur ce mot. Il ne me convient pas d'examiner incidemment des questions chirurgicales de premier ordre. L'extirpation doit-elle être large ou ménagée ? fautil faire l'énucléation simple, l'amputation partielle dans les tissus sains, l'amputation totale ? Si la première semble suffisante pour les petits néoplasmes solides bien nettement isolés de la glande, c'est entre les deux dernières qu'on devra se décider pour les tumeurs d'un certain volume et devenues franchement kystiques, et l'opération sera plus moins radicale, suivant les dimensions de la

masse morbide et sa tendance plus ou moins prononcée à l'envahissement. Dans la voie féconde où se trouve engagée la chirurgie moderne, les succès opératoires sont de jour en jour plus nombreux, et il ne faut plus mettre en balance les dangers d'une intervention large et hardie avec la redoutable imminence des récidives.

Mais choisira-t-on le bistouri, l'écraseur, les caustiques potentiels ou l'agent thermique? Cherchera-t-on la réunion immédiate ou la cicatrisation à ciel ouvert? Quel avantage attendrons-nous des nouvelles méthodes de pansement qui ont modifié d'une manière si heureuse le pronostic des grandes opérations ? J'abandonne le soin de répondre à ces questions aux auteurs qui s'imposeront la tâche de refaire en entier l'histoire des tumeurs de la mamelle , et qui, n'adoptant aucune opinion exclusive, cherchant non pas à édifier une théorie personnelle ou à mettre en lumière une idée préconçue, maïs à présenter les faits dans leur ensemble et à les encadrer dans une classification large et rigoureuse, continueront ainsi l'œuvre féconde et toujours jeune de Velpeau.

OBSERVATIONS