CARACTÈRES ANATOMIQUES

Kystes séreux et liématiques. — Dans les kystes par rétention, dus à la présence d'une végétation papillaire, ou à quelque rétrécissement de nature indéterminée, la poche est formée aux dépens d'un canal plus ou moins volumineux, dont la dilatation commence naturellement en arrière de l'obstacle ; de façon qu'il peut y avoir un kyste sous-aréolaire, suivant l'expression de Birkett, ou un kyste

(1) Labarraque, Études sur l'hypertrophie générale de la glande mammaire, thèse de Paris, 1875.

(2) VirchoWj "Pathologie des Tumeurs, t. I, p. 325,

périphérique, profond, étendu plus ou moins vers la racine des conduits galactophores. L'ectasie a un siège variable ; elle est unique le plus souvent; Birkett en a signalé plusieurs dans la même glande. Elle est de petit volume à son début, et ne dépasse guère les dimensions d'une grosse noix, si l'obstruction est temporaire, incomplète, et si la poussée du liquide en triomphe de temps à autre, comme on l'a vu dans plusieurs faits (kystes intermittents). Si, au contraire, la cause est fixe et permanente, le kyste peut acquérir des proportions considérables (obs. IV).

La forme est globuleuse ou ovoïde ; il peut arriver que la tumeur présente une grosse extrémité dirigée vers la circonférence de la mamelle, et une pointe effilée tournée vers la base du mamelon. Pendant sa période de développement, la poche est multilobée, car la distension des acini s'ajoute à celle du conduit principal; des cloisons incomplètes font saillie à sa face interne, et la divisent en plusieurs loges secondaires, qui s'effacent progressivement et finissent par se fusionner plus ou moins avec la cavité principale.

La paroi est mince, et inunie d'un revêtement épithélial à cellules cubiques disposées sur une seule couche. La face interne est lisse et brillante comme une synoviale, la face externe adhérente au tissu glandulaire, quelquefois nettement isolable. Plus tard, l'épithélium disparaît à la suite d'irritations fréquentes; il arrive que des couches fibrineuses se déposent à l'intérieur, et que la paroi même s'épaissit, devient scléreuse, et peut-être même calcifiée (Velpeau). La tumeur n'adhère intimement ni au tissu cellulo-graisseux, ni à la peau, à moins d'une distension excessive et d'inflammations répétées.

Le contenu varie à l'infini. Birkett le trouve séreux,

jaunâtre, blanc grisâtre ou légèrement rosé, ne se coagulant ni par la chaleur ni par l'acide nitrique. L'albumine, au contraire, peut y être en abondance. Limpide, opalescent, filant comme de la synovie, analogue à du colostrum, on y trouve souvent du sang presque pur ou profondément modifié : tels sont les kystes thématiques ou séro-sanguins. A côté de ces derniers, Yelpeau en a signalé d'autres qu'il nomme séro-muqiieux, à contenu roussâtre, oléagineux, de consistance crémeuse. Les éléments figurés sont des cellules épithéliales, des leucocytes, des corpuscules de Gliige, des globules du sang et des globules du lait, quelquefois enfin de petites lamelles quadrangulaires de cholestérine, vestiges d'une série de transformations régressives (1).

Kyste laiteux ou galaciocele. — Quand un kyste par rétention se développe pendant la période d'allaitement, et surtout au moment du sevrage, la nature de son contenu, certains détails de sa constitution lui donnent une physionomie spéciale (2). La poche est en général fermée du côté de l'extérieur, mais elle offre plusieurs trous, assez dilatés pour admettre une soie de sanglier ou même un stylet, et qui la font communiquer avec des acini mammaires dilatés, versant du lait daus la cavité principale. Sa face interne est lisse, quelquefois ulcérée par places. La paroi englobe un certain nombre de lobules, qui rendent sa surface extérieure inégale au toucher; leurs conduits, obliques dans l'épaisseur de celte paroi, et remplis de lait, se dessinent sous la forme de petits traits

(1) Erichsen, Médicinal Times and Gazette, G mai 1875, p. 252.

(2) A. Forget, Gonsid. prediques sur le galaciocele mammaire (Balle de thérapeut., nov. 1844).

blanchâtres. Ainsi, la poche n'est pas close à proprement parler, puisqu'elle donne accès clans de nombreuses cavités conservant la structure et les propriétés du tissu glandulaire. Le galactocèle, aux. yeux du professeur Broca, est toujours un kyste en voie de formation, car, d'après les faits connus, la dilatation n'atteint pas les culs-de-sac terminaux; même dans l'observation célèbre de Yolpi et Scarpa, le tissu glandulaire n'était pas entièrement déplissé par l'accumulation énorme du liquide.

Le galactocèle apparaît promptement, et peut acquérir, grâce à l'activité de la sécrétion, un volume qui varie depuis celui d'un œuf de poule jusqu'aux dimensions colossales signalées dans l'observation de Scarpa. Ici, la tumeur avait une contenance de 10 litres. On observe le plus souvent un seul kyste ; une ou deux poches plus petites, et indépendantes, peuvent existera côté de la dilatation principale.

Le contenu est du lait, ce qui n'a rien d'étonnant dans les conditions où la tumeur apparaît d'ordinaire; mais, chose curieuse, Bouchacourt (I) a vu un énorme kyste mammaire renfermer du lait parfaitement pur chez une femme de cinquante et un ans, vingt-quatre ans après le dernier accouchement. A la suite de ponctions successives, le liquide se reproduisait avec ses caractères naturels. D'autres fois, le contenu des galactocèles se modifie, devient en partie séreux, ou prend la forme d'une crème épaisse. Il est admis généralement que le contenu biityreux de certains kystes (2), nommés par Velpeau galactocèles

(1) Bouchacourt, Du galactocèle et de son traitement, Gaz. mal. de Lyon, 1857.

(2) Pucch, Des tumeurs bulyrcuscs du sein, Moniteur des sciences méd., 1860.

solides, vient d'une semblable transformation ; mais on conçoit également bien que, placée dans des conditions de nutrition anormales, la glande produise, au lieu de lait, des amas épithéliaux et graisseux, qui forment d'emblée des (iimeurs concrètes.

Je signalerai encore l'opinion hasardée de Virchow, qui pense que la plupart, des kystes sanguins ont pour origine un galactocèle, et d'autre part, la possibilité d'une transformation calcaire de la matière butyreuse, au point de former une véritable pierre de la mamelle.

Bien différents sont les kystes qu'on observe dans les mamelles à la période de retour. Ils siègent, comme je l'ai dit, vers la face postérieure de la glande ou à sa périphérie, et ne dépassent guère le volume d'un pois. On trouve autour de la cavité une couche conjonctive plus ou moins épaisse, à la face interne un épithélium cubique. Leur contenu est muqueux, blanc jaunâtre ou verdâtre, avec des granulations graisseuses et quelquefois de l'hématine. Billroth a décrit sur leur paroi de petites végétations vasculaircs.

Je représente ici, d'après Coyne, les ectasies produites par l'état scléreux du tissu conjonclif. Elles portent sur les acini et les plus fins canaux. On les trouve disséminées dans tous les lobes. Les unes, microscopiques^ sont formées parla dilatation d'un acinus et de la portion voisine de son conduit excréteur; autour d'elles, l'hyperpîasie conjonctive est à peine marquée. Les autres, plus grandes et bien formées, ont au contraire des parois notablement épaisses. Aux poches qui ont acquis un certain volume s'ajoutent des dilatations accessoires séparées par des cloisons fibreuses, et dont l'embouchure dans la cavité

principale s'élargit progressivement. Le contenu des ectasies commençantes est blanc, opaque et analogue à du lait ; à l'examen des pièces durcies, on y trouve un magma albumino-caséeux. Celui des kystes plus avancés est laiteux et fluide, et contient des cellules épithéliales desquamées, granulo -graisseuses, et des corpuscules de Gliige.

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Fig. 1. — Kystes par rétention dus à l'état scléreux du tissu conjonctif. — A droite de la figure, un grossissement plus fort montre le magma intérieur (1).

« J'ai enlevé il y a deux ans, m'écrit Ch. Monod, une mamelle contenant, dans une masse dure, de petits kystes qui m'ont semblé répondre à la variété décrite par Coyne

(1) Celle figure el une partie des suivantes sonl empruntées à l'ouvrage de Labbé et Coyne. Je remercie M. G. Masson de l'obligeance avec laquelle il a mis ces clichés à ma disposition.

comme succédant à l'état scléreux du tissu conjonctif. Il n'y a pas eu récidive. L'autre sein contient une masse analogue; je me garde bien d'y toucher. »

Mentionnons enfin les variétés qui siègent dans les canaux excréteurs d'un certain volume. Virchow en a observé dans des mamelles de femmes âgées. Ils ne prennent pas, dit-il, un grand développement, et sont dus à des rétrécissements multiples des conduits galactophores, autour desquels le parenchyme s'atrophie progressivement, au point que les kystes finissent par devenir sous-cutanés. Un exemple analogue a été vu par M. Verneuil chez une malade de Denonvilliers (thèse de Rogeau, p. 22). On trouvait dans le sein une foule de petits kystes, qui furent attribués à des rétrécissements multiples des conduits galactophores; ils communiquaient entre eux par un trajet fort étroit, permettant l'introduction d'un stylet. Velpeau nous donne aussi une observation de kystes en grappe, trouvés chez une femme de cinquante ans qui mourut dans son service d'une affection étrangère, et dont la mamelle, injectée par Jarjavay, offrait une série de renflements des conduits lactés, variant depuis le volume d'une tête d'épingle jusqu'à celui d'une noisette ou d'une amande.

J'aurais pu trouver çà et là d'autres faits analogues. Mais je n'ai pas longtemps persisté dans leur recherche, car ils sont bien rares et n'ont pas d'existence clinique. Seulement constatés après l'opération ou la mort, ils n'avaient pour nous qu'un intérêt limité.

Citons, à titre de curiosité, les kystes mammaires chez f homme. On trouve dans la thèse d'Horteloup (1) un

(1) Horteloup, Des tumeurs du sein chez C homme, thèse d'agrég., 1872.

nombre insignifiant de kystes séreux, sanguins, sébacés ou laiteux, et de plus une tumeur kystique venue d'Allemagne, rapprochée des fibromes par l'auteur, et dont voici les caractères : « Tumeur grosse comme un œuf de pigeon. Sur la périphérie d'une section de la glande, on trouvait, au milieu d'une couche fibreuse, des vésicules nombreuses sans communications entre elles, grosses comme une tête d'épingle, pleines d'une liqueur claire comme de l'eau et aussi de petits amas de matières grasses. Les kystes avaient un épithélium, leurs parois étaient formées de couches concentriques se confondant avec le stroma. Au-dessous du mamelon, les conduits laclifères apparaissaient sous forme de fils blanchâtres, à divisions dichotomiques possédant une paroi et un épithélium ; en aucun point ces conduits ne communiquaient avec les vésicules. On ne trouvait nulle part une terminaison nette. » Faut-il assimiler ces petits kystes à ceux que j'ai signalés en dernier lieu dans la mamelle de la femme? Mais il serait puéril d'insister davantage sur les tumeurs du sein chez l'homme; leur étude ne peut nous fournir aucun renseignement valable sur les points déjà traités, ni suites questions qui nous attendent.

TUMEURS KYSTIQUES

Tout ce que j'ai dit tend à prouver que les dilatations kystiques sont le plus souvent surajoutées à des tissus morbides. En effet, toutes les tumeurs du sein peuvent contenir des kystes, petits ou grands, et les tumeurs non cancéreuses en sont très-généralement pourvues. Mais je n'ai pas à refaire ici l'histoire générale des néoplasmes dont la glande mammaire peut être envahie.

J'ai à décrire deux variétés d'importance très-inégale. Certains kystes, en effet, ont ici une physionomie propre ; ils sont vraiment glandulaires comme les tumeurs qu'ils accompagnent ; ils sont associés à des tissus morbides variés, mais en général circonscrits, limités par une capsule fibreuse, répondant aux anciennes descriptions de l'adénoïde, et doués d'une bénignité qui malheureusement n'a rien d'absolu, comme nous le verrons dans l'étude clinique. Telles sont, pour nous, les vraies tumeurs kystiques de la mamelle.

Il est d'autres cavités qu'on voit généralement dans les tumeurs diffuses, quelquefois dans les formes bien limitées, et qui sont le résultat d'un travail régressif, d'une dégénérescence granulo- graisseuse souvent observée au sein des tissus nouveaux. Cette seconde espèce est un caractère du néoplasme en général, et non de la tumeur du sein. On peut appeler kystique une tumeur qui la présente, mais ce n'est pas là le point essentiel de mon sujet.

Comme ces diverses formations pathologiques ont été l'objet de contestations nombreuses, je crois utile d'exposer d'abord les faits, d'analyser ce qu'on trouve dans les investigations anatomiques. Je chercherai ensuite comment se forment les altérations, et je discuterai la pathogénie.