CARACTÈRES ANATOMIQUES

Les tumeurs plus ou moins bénignes auxquelles sont associés les kystes glandulaires, seront étudiées en détail ; mais je n'aurai qu'un mot à dire des tumeurs plus ou moins malignes au sein desquelles on trouve les kijslcs régressifs.

Kystes glandulaires.

Les tumeurs kystiques de la mamelle se développent volontiers dans le segment externe de la glande. Elles occupent la surface ou la profondeur ; mais, quel que soil leur point de départ, il en est qui tendent à s'isoler de la mamelle (l), à tel point qu'on pourrait méconnaître leur véritable origine, si MM. Broca et Verneuil n'avaient depuis longtemps démontré qu'une dissection attentive révèle en général l'existence d'un pédicule volumineux ou ténu, atrophié, qui les relie au tissu glandulaire. Souvent aussi elles font corps avec la mamelle, et leur siège ne peut prêter à l'erreur.

Constituées au début par une nodosité insignifiante, elles acquièrent des dimensions modérées ou colossales. Pour montrer jusqu'où peut aller leur volume, je donnerai plus loin la figure d'une énorme tumeur décrite par le docteur Gherini (2), et qui porte le titre : adéno-cysto- fibrome. On y trouvait deux cavités capables de loger une tête de fœtus à terme, et plusieurs autres moins vastes, dont les parois irrégulières étaient sillonnées par des trabécules à surface lisse. Dans la plus grande, faisaient saillie les divers lobes de la tumeur, ce qui répond entièrement à la description que je vais donner.

Les variations de volume sont le plus souvent en rapport avec la nature du tissu morbide, et avec l'importance relative des dilatations kystiques. Tels sont, en effet, les deux termes de la question que j'étudie : les kystes et la tumeur devront m'occuper tour à tour.

(1) Ollier, De L'origine glandulaire des tumeurs adénoïdes du sein, de leur migration. (Gaz. méd. de Lyon, 1855.)

(2) Gherini, Casi di neoformazioni délie mammelle (Annali univcrsali di medicina e chirurgia, i'cbbrajo 1878).

Les kystes. — Leur présence est un fait général dans l'histoire des tumeurs non cancéreuses. Quand ils en sont encore à leurs premiers stades, on a cliniquement affaire à une tumeur solide; mais force nous est bien, dans l'exposé anatomique, de les montrer à leurs différents degrés.

Leur nombre et leurs dimensions varient beaucoup. Plusieurs sont petits et globuleux ; ils constituent parfois des masses alvéolaires semblables à un rayon de miel, et dont les nombreuses cavités sont séparées par des cloisons fibreuses. On leur trouve une paroi propre, et un épithélium cubique disposé en couche simple, en tout semblable à celui des culs-de-sac glandulaires, ou bien en voie d'altération et devenant plus ou moins cylindrique.

Ces cavités peuvent acquérir un grand volume en conservant la forme arrondie ; mais à côté d'elles il y en a d'autres qui, à leur début ou tout au moins dans leur jeunesse, ne sont que des fentes interstitielles disséminées dans l'épaisseur du néoplasme, et donnant l'apparence de canalicules dilatés. Puis les fentes grandissent et s'allongent, et constituent des lacunes aplaties, ramifiées, irrégulières, parcourant la masse morbide ou étalées à sa périphérie, grandissant quelquefois sans se dilater en forme de poches. Leurs parois sont revêtues d'un épithélium cubique ou cylindrique. Leur forme bizarre est un caractère essentiel, intimement lié à leur développement, et leur a valu le nom de kystes lacunaires.

Certaines cavités s'élargissent progressivement par la sécrétion du liquide, et forment les grands kystes, à siège variable, mais qui deviennent surtout volumineux lorsqu'ils occupent la périphérie et la partie antérieure du néoplasme, quelquefois développés à la face profonde et refoulant la tumeur en avant; on en voit qui logeraient

une orange ou un poing d'adulte. Ils peuvent contenir un litre de liquide, comme dans un cas du professeur Gosselin (Obs. IX). Ils sont, comme la tumeur elle-même, facilement séparables des parties saines.

Les fentes et les lacunes renferment à peine un peu de liquide épais et muqueux; dans les kystes plus développés, ovoïdes, on trouve un contenu fluide ou visqueux, analogue à la synovie, parfois même colloïde; il est de coloration variable, transparent, gris verdàtre, brun foncé, plus ou moins sanguinolent. La poche est quelquefois trèsmince et violacée. En résumé, aux tumeurs de la mamelle s'ajoutent fréquemment des lujstes liématiqiies, et l'exhalation du sang a pour raison la constitution même des végétations qui proéminent dans leur intérieur, et sur lesquelles j'insisterai, car c'est là un trait saillant de leur histoire. Mais auparavant, je veux en finir avec le contenu.

On ne peut nier que souvent il se rapproche du lait ou du colostrum, ainsi que Lebert l'avait déjà remarqué. Tantôt c'est une matière blanche et crémeuse, composée de globules de lait, de fines granulations, de cristaux de cholestérine ; tantôt la consistance est épaisse, butyreuse, et l'analyse y démontre la composition du beurre (1). Un liquide franchement laiteux est cependant une rareté dans les grands kystes ; l'obs. VI en est un bel exemple. Velpeau a rapporté un fait intéressant de galactocèle à consistance butyreuse, associé à une tumeur qu'il appelle encéphaloïde, mais qui certainement n'était pas un carcinome, car on ne trouve pas de vrais kystes glandulaires dans la tumeur maligne.

(1) Cli. Robin, Lrçuus sur les humeurs normales cl morbides du corps humain, 187/|.

Éludions maintenant les végétations. Dans les fentes les plus jeunes, on trouve çà et là de petites masses arrondies, appartenant au tissu interstitiel, et qui tendent à les déformer. Quand les ectasies conservent , en grandissant, la forme lacunaire, leurs parois sont tapissées de saillies irrégulières, qui ressemblent aux colonnes charnues du cœur. Mais dans les kystes plus grands, on trouve de véritables masses polypeuses, séparant les cavités en plusieurs loges secondaires, implantées sur la face interne par un pédicule étroit et arrondi, d'autres fois épais ou lamelleux. Quelques-unes, moins développées, demeurent sessiles et aplaties. Ailleurs, elles sont mamelonnées, ressemblent à de gros bourgeons remplissant la majeure partie du kyste, ou bien se compriment entre elles et prennent une apparence foliacée. Il semble que le tissu voisin ait soulevé la paroi pour s'en coiffer. Comme, d'autre part, des bosselures latérales s'ajoutent à cette paroi dans les points faibles, il en résulte les formes kystiques les plus variées, les plus inattendues. Plusieurs cavités de ce genre peuvent exister dans la même tumeur, communiquant par de fins pertuis, ou entièrement séparées.

Fig. 2. — Végétations iiitra-kysticpies (Follin et Duplay).

Le bord libre des végétations est revêtu d'épithélium cubique ou cylindrique. Leur couche superficielle peut devenir le siège d'une vascularisation abondante, surtout quand le tissu voisin est myxomateux, Alors l'épithélium se desquame à leur sommet, et ne persiste que dans les dépressions anfractueuses qui les séparent et leur donnent plus ou moins l'aspect d'un amas de circonvolutions cérébrales. Leurs vaisseaux présentent des parois embryonnaires et des dilatations caverneuses; avec cette altération télaugiectasique, une hémorrhagie peut se produire à l'intérieur du kyste, et doubler son volume en quelques iours.

La tumeur. — Quelle que soit l'interprétation qu'on en donne, fibrome, sarcome ou adénoïde, son importance est extrême; c'est elle qui, pour ainsi dire, imprime à la maladie sa direction clinique.

Examinée à l'œil nu, on la trouve arrondie, ovoïde et d'apparence lobulée. Dans les formes lentes et bénignes, elle est grosse comme une noix, ou dépasse à peine le volume d'une petite pomme, si on laisse de côté la place occupée par les kystes. La section est de couleur blanc rosé, avec des tractus conjonctifs entrecroisés, d'un brillant apouévrotique, séparant les lobules, et d'autant plus denses que la tumeur est plus ancienne. Elle est entourée d'une capsule fibreuse, dépendance de son propre tissu, moulée sur ses bosselures, séparée des tissus ambiants par une atmosphère celluleuse qui permet l'énucléation, et reliée à la glande, comme je l'ai dit, par une large base ou un mince pédicule. Elle est enfin sillonnée par des fentes et des lacunes, et pousse dans les

cctasics volumineuses des végétations polypiformes plus ou moins découpées, telles que je les ai décrites.

Dans des formes plus graves, récidivantes, mais d'une malignité le plus souvent locale, la tumeur est encore limitée par une capsule et présente une apparence tabulée ; mais elle peut acquérir des dimensions énormes, aplatir et refouler, en dedans ou en avant, les restes de la glande. C'est alors surtout qu'on voit le tissu morbide, plus mou, plus humide, blanc grisâtre, inégalement vasculaire, faire saillie dans l'intérieur des kystes et des lacunes de grandes dimensions, sous la forme de masses arrondies, sessilcs ou pédiculées, exubérantes. 11 arrive aussi que le néoplasme végète à la circonférence, rompt sa capsule fibreuse et, de circonscrit, devient diffus et envahissant. Nous retrouverons ce caractère en étudiant les symptômes.

Plus rarement, la tumeur est constituée par une masse gélatiniforme, tremblotante, sillonnée de vaisseaux trèsvisibles. Elle est tabulaire ou diffuse, et, dans ce dernier cas, peut acquérir un grand volume. Le tissu morbide ne fait que des saillies étalées, peu végétantes, à l'intérieur des lacunes; il offre, en certains points, de petites hémorrhagies interstitielles et des îlots d'altération granulo-graisseuse.

Mais l'apparence extérieure ne nous suffit pas; il faut pénétrer plus avant par l'examen hislologique. Ici, nous trouvons des altérations portant sur le stroma conjonctif et sur les éléments glandulaires.

a. Altéi^ations du stroma conjonctif. — Le tissu périacineux a pris un grand développement. Dans les tumeurs limitées et très-denses, on trouve des faisceaux fibrillaires en grande majorité, surtout si la formation est

ancienne, et, si elle est jeune, une certaine proportion d'éléments embryonnaires. Les vaisseaux sont volumineux dans le premier cas, rétrécis et plus rares dans le second; la vascularité paraît donc en raison inverse de l'âge, Elle est parfois très-développée dans les couches périphériques des végétations, où prédominent en môme temps les éléments cellulaires. Il s'agit, en somme, d'un véritable tissu fibreux, çà et là en pleine activité de formation, mais adulte en majeure partie, et pouvant môme offrir quelques points calcifiés.

BABBOBEAUi

Tig. 3. — Éléments jeunes et arrondis dans le voisinage des espaces lacunaires (Labbé et Coyne).

Quand la masse morbide est plus molle, rougeâtre et vasculaire en certains points, largement végétante, la substance ûbrillaire a plus ou moins disparu, le tissu embryonnaire a tout envahi; on ne voit que cellules rondes, ovalaires ou fusiformes, c'est-à-dire les éléments ordinaires du sarcome. Les cellules fusiformes sont en général prédominantes, comme dans le sarcome fascicule. Peut-être les variétés où abondent les petits éléments ronds du sarcome encéplialoïde, sont-elles plus malignes, plus envahissantes, mais on ne connaît au juste ni leur fréquence relative, ni leurs qualités particulières. Les parois des vaisseaux sont elles-mêmes formées par des couches d'éléments fibro- plastiques, leur cavité se dilate et devient caverneuse. On trouve çà et là des points hémorrhagiques et de petits foyers d'altération granulograisseuse, pouvant aller quelquefois jusqu'à la désintégration et à la production d'un kyste régressif.

Enfin, dans les cas où le tissu est gélatineux, tremblotant, le stroma est remplacé par du myxome pur, avec son réseau vasculaire, ses cellules anastomosées, sa matière grenue et colloïde. Il est bien rare que ce tissu existe seul; mais il est fréquent, au contraire, de voir certaines parties des masses fibreuses ou embryonnaires que je viens de signaler, subir l'altération muqueuse. Il est fréquent aussi de les voir se combiner entre elles; c'est ainsi qu'un noyau dense et depuis longtemps stationnaire, est quelquefois le point de départ d'une formation sarcomateuse abondante qui change la physionomie du mal.

En résumé, la tumeur associée aux kystes lacunaires est, en grande partie, composée d'une trame fibreuse adulte, embryonnaire ou muqueuse. Mais je ne rappelle pas un fibrome, un sarcome ou un myxome, de peur d'an-

ticiper sur ia discussion des théories, et parce que l'altération glandulaire intervient pour compliquer la question.

b. Altérations des éléments glandulaires. — Celles-ci ont prêté à des interprétations fort diverses. M. Broca (1) décrit certaines modifications de la membrane limitante, ordinairement plus fragile, et de l'épithélium, dont les cellules grandissent et deviennent granuleuses. Mais il insiste avant tout sur l'hypertrophie avec néoformation. D'une part, les acini augmentent de volume; d'autre part, ils se multiplient par bourgeonnement latéral et forment ainsi des tumeurs où il y a prédominance des culs-de-sac sur le tissu fibreux.

Cadiat, dont j'analyserai plus loin les travaux, admet avec le professeur Robin la genèse de nouveaux acini, présentant des formes très-irrégulières et des dimensions variables. Les cellules en rapport avec la paroi sont petites, munies d'un seul noyau et polyédriques. Celles qui les recouvrent sont de plus en plus volumineuses à mesure qu'on se rapproche du centre de la cavité. Les plus superficielles ont perdu leurs noyaux, et leur contenu est devenu transparent. Un fait remarquable, et sur lequel j'aurai à revenir, c'est la disposition des conduits galactophores au voisinage des nouveaux culs-dc-sac ; ils sont atrophiés en général et revenus sur eux-mêmes.

A la vérité, le professeur Broca décrit des tumeurs où les éléments grandulaires se désintéressent du mouvement pathologique, et où le stroma conjonctif entre seul en activité. Or, dans l'opinion de beaucoup d'auteurs modernes, cette indifférence primitive du tissu propre est la règle générale. Au milieu des faisceaux fibreux hyperplasiés,

(1) Broca, Traité des tumeurs, t. II. — Art. Adénome, du Dict. encyclop. des sciences médicales.

les culs-de-sac paraissent écartés les uns des autres; l'ensemble du lobule est hypertrophié, sans qu'on puisse dire que le nombre des organes sécréteurs est plus grand qu'à l'état normal. Ils sont déformés, dilatés en divers sens, comme tiraillés par une action mécanique; l'épithélium est normal ou altéré, mais l'hypergenèse esi contestable. D'autre part, certaines végétations très-découpées offrent des incisures, des dépressions interfoliacées, tapissées du même épithélium qui revêt la face interne des lacunes, et simulant ainsi des culs-de-sac nés dans l'épaisseur des saillies intrà-kystiques. Cette apparence est trompeuse et ne suffit pas à démontrer une néoformatiou glandulaire.

Fig. 4. — Agrandissement et déformation des éléments glandulaires, écartés par le tissu interstitiel devenu sarcomateux (Labbé et Coyne).

Les masses sarcomateuses exubérantes et rapidement développées sont, par endroits, dépourvues d'acini; le stroma semble végéter pour son compte, hors de

la zone d'activité nutritive des culs-de-sac. Mais dans d'autres parties, ces derniers apparaissent très-dilatés , irréguliers, tapissés d'un épithéliura qui donne des signes d'irritation manifeste. Il prolifère et se dispose en double rangée; les cellules s'altèrent, grandissent d'abord, se desquament et font dans l'intérieur un magma granulograisseux. Tantôt la membrane limitante est envahie, remplacée par des éléments fibro-plastiques, disposés en couches concentriques au revêtement épithélial ; tantôt les cellules fusiformes viennent s'implanter perpendiculairement sur sa face externe, comme des aiguilles sur une pelote. Ici encore, les acini sont agrandis et déformés: mais sont-ils devenus plus nombreux? Souvent, on les retrouve difficilement au milieu d'une hyperplasie interstitielle abondante. Ajoutons qu'il n'y en a plus trace dans

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Fio. 5. — Disposition radiée des cellules fusiformes autour des acini. Prolifération éplthélialc

(Labbé et Coyne).

certaines tumeurs récidivées (1). Ainsi, à ne considérer que les faits, nous voyons en présence deux opinions radicalement opposées. Nous les retrouverons, bien entendu, dans l'exposé des théories.

J'ai laissé de côté volontairement les relations qui unissent les déformations des culs-de-sac aux fentes lacunaires, aux kystes petits et grands ; j'y reviendrai. Ce que j'ai voulu montrer jusqu'ici, c'est l'aspect nouveau que prennent les acini à côté du stroma, sans préjuger la valeur de ces altérations. Il y a, au demeurant, dans les tumeurs kystiques de la mamelle, un élément glandulaire dont on ne peut nier l'importance; mais je ne dis pas qu'il s'agisse d'un adénome.

Kystes régressifs.

Les kystes régressifs sont plongés comme au hasard au sein d'une tumeur diffuse, et ne sont vraiment plus des kystes glandulaires.

J'ai signalé déjà la désintégration qui peut survenir en certains points des masses sarcomateuses. Un pareil travail s'accomplit volontiers dans la plupart des néoplasmes, quelquefois dans le squirrhe, mais surtout dans les tissus mous, riches en cellules, et dont l'organisation fibreuse est peu avancée; aussi le voit-on souvent dans les cancers encéphaloïdes. Je ne rappellerai pas les caractères classiques de ces derniers, si différents des vraies tumeurs kystiques, leur adhérence aux parties voisines qu'ils envahissent de proche en proche, sans jamais s'entourer d'une enveloppe conjonctive, le tissu d'alvéoles et de cel-

(1) Corail et Ramier, Manuel d'Histologie pathologique.

Iules qui, loin d'englober des éléments glandulaires reconnaissables, s'est partout substitué aux lobules. Il n'y a plus d'acini pour former des dilatations lacunaires ou kystiques ; mais dans le stroma nouveau se creusent des cavités irrégulières, véritables foyers de ramollissement dépourvus de membrane limitante. Leurs parois sont déchiquetées, anfractueuses; quelquefois cependant, les tissus se condensent alentour, et peuvent même se revêtir d'une couche épithéliale. Le contenu est un liquide séreux, du sang pur ou altéré.

Si j'ai décrit en quelques mots cette forme si éloignée des vrais kystes glandulaires, c'est qu'elle a parfois une existence clinique. Il y a des cancers dont les cavités sont assez volumineuses pour se traduire au dehors par des bosselures où la fluctuation est évidente; au lit du malade, ce sont des tumeurs kystiques, devant lesquelles le diagnostic peut rester incertain,