PATHOGÉNIE

J'ai maintenant à chercher comment se forment les tumeurs que je viens de décrire, quelles sont les lois qui président à leur genèse et à l'apparition des kystes. Ces derniers font étroitement partie du néoplasme, et sont, pour ainsi dire, un des termes nécessaires de son évolution. Leur développement n'est intelligible que si la nature du produit nouveau qui les accompagne est nettement définie. Les deux questions sont connexes, et ne peuvent être séparées dans l'étude pathogénique.

J'aborde une discussion pleine d'écueils, bien décidé à ue pas prendre parti. Tant d'esprits distingués, tant de maîtres éminents n'ont apporté leur contingent à cette

difficile étude, que pour aboutir à des divisions absolues, à des croyances diamétralement opposées. Peut-être auraisje le droit de laisser voir quelques préférences; mais l'état de la question ne me permettra pas de formuler une conclusion précise.

Il faut, pour concilier les avis, obéir à certains principes de classification. Aujourd'hui, d'un accord unanime, la désinence orne signifie tumeur. Mais sur le radical qui précède, il n'y a pas une entente absolue. Trop souvent le hasard, un fait particulier, un sentiment personnel, président à la formation des mots.

Le professeur Gosselin dit excellemment : «Il n'y a pas, dans l'état actuel de la science, de classification qui réponde à la double exigence de la pratique et de la science anatomique (l). » Sans doute, et cela tient à ce que la plupart des nomenclatures ont pris pour base, ou la clinique pure, c'est-à-dire des apparences variables et trompeuses, ou l'anatomie étroite, c'est-à-dire la forme des éléments, et non la raison intime de leur genèse. Or, la classification doit être pathologique, c'est-à-dire que le nom d'une tumeur doit représenter sa nature, autant que nous pouvons la connaître.

11 ne suffit pas que le mot désigne le siège primitif et la provenance du mal : certains adénomes sudoripares du professeur Verneuil (2) sont considérés aujourd'hui comme des épithéliomes développés dans les glandes de la peau, ce qui est bien différent. La nature de la tumeur est épithéliale ; c'est l'épithélium qui s'est anormalement développé, qui a rempli, déformé, parfois rompu les culs-de-

(1) Gosselin, Clinique chirurg. de la Charité, t. II.

(2) Verneuil, Étude sur les tumeurs de la peau; de quelques maladies des glandes sudoripares, Arch. gén., 185/j, 5° série, t. IV,

sac, et infiltré les tissus voisins. Ce n'est pas assez, d'autre part, d'exprimer la forme ou la quantité relative des éléments nouveaux : une tumeur peut contenir du tissu conjonclif embryonnaire sans être un sarcome, si c'est une néoformation glandulaire qui a provoqué autour d'elle la prolifération du stroma. D'autre part, un fibrome peut irriter par voisinage les éléments sécréteurs qui s'hypertrophient, se dilatent, sans arriver à faire un adénome. A ce point de vue, Malassez a péché manifestement, quand il a donné le nom d'épithéliome à une maladie kystique du testicule (1), sous prétexte qu'il y a trouvé des cellules de grande richesse et de formes séduisantes. La production nouvelle contenait un épithélium que l'auteur a beaucoup remarqué; mais, en somme, il s'agissait d'un kystome.

Il faut que les noms qu'on impose aux tumeurs éveillent l'idée d'un tissu pathologique ayant son individualité, son évolution propre. Il faut, à l'aide des mots, faire connaître à la fois la structure et le caractère natif de la néoplasie. Dire ce qu'on y trouve n'est pas le point essentiel; on doit répondre à la question suivante : Parmi les éléments dont la tumeur se compose, auquel revient la responsabilité du mouvement pathologique? Lequel est entré le premier sur la scène, et la tient ensuite pour son compte?

C'est à trouver cette réponse que s'ingénient les théories modernes. Les uns pensent que l'acinus, l'organule essentiel, a donné l'impulsion; pour d'autres, c'est le tissu conjonctif; pour quelques-uns, l'épithélium. Trois doctrines, en effet, résument les idées qui ont vu le jour, et se partagent l'opinion. Je les désigne par trois noms synthéti-

(1) Malassez, Note sur un ca* de maladie kystique du testicule, Arch. de physiol., 1875.

ques dont le sens ne pourra prêter, je l'espère, à aucune équivoque.

Théorie de l'adénome. — Le jour où Velpeau cousentit à voir la ressemblance de certaines tumeurs avec le tissu de la mamelle, il leur imposa le nom d'adénoïdes, et admit que, par une influeuce de voisinage, la glande pouvait donner à un épanchement fibrineux une organisation plus ou moius analogue à la sienne. L'école de Lebert (1) alla plus loin, et créa Vadénome. Aux yeux du maître, ces tumeurs lobulées, avec dilatations kystiques et végétations polypeuses, sont constituées par un véritable tissu glandulaire, qui apparaît le plus souvent chez des femmes jeunes. Ce qui le frappe surtout, c'est la présence d'acini au sein du néoplasme; c'est le tissu propre de la mamelle qui se développe d'une façon anormale, et cette hypertrophie caractérise à elle seule la nature et les tendances de la maladie. A son tour, M. Broca trouve dans les tumeurs bénignes du sein un organule spécifique, l'admis, qui en est la partie active, essentielle. Aux yeux du savant professeur, dont les travaux ont répandu sur la question un si vif intérêt, l'hypergénèse des acini par bourgeonnement latéral est indéniable. On s'égarerait d'ailleurs à chercher une hypertrophie régulière, une ampliation pure et simple des tissus de la mamelle, conservant aux éléments divers leur volume relatif et leur proportion numérique. L'hypertrophie est partielle, irrégulière; il y a tantôt prédominance des culs-de-sac (adénome du premier type), tantôt prédominance du tissu fibreux (adénome du second type).

(1) Lebert, Phijsiologic pathologique, t. I. — De L'hypertrophie partielle de la glande mammaire, Bull, de la Soc. anat., 1850. — Forme spéciale de l' 'hypertrophie mammaire, ibid., 1852.

Dans ces derniers faits, qui répondent aux corps fibreux de la mamelle décrits autrefois par Cruveilhier (1), aux fibromes de beaucoup d'histologistes, les éléments sécréteurs sont inactifs et ne prolifèrent pas ; aussi peut-on nier l'hypertrophie glandulaire vraie. Mais le premier type vient directement soutenir la théorie de V adénome.

Telle est aussi l'opinion du professeur Verneuil (2), qui l'a développée à diverses reprises. Augmentation de volume et néoformation des parties sécrétantes, ces deux termes ne sont-ils pas suffisants pour croire à l'adénome? La trame conjonctive péri-acineuse subit, à la vérité, des modifications profondes; elle est remplacée par du tissu fibro-plastique. Mais ce n'est pas elle qui a commencé ; c'est aux éléments glandulaires qu'on doit rapporter le mouvement pathologique.

Voyons maintenant comment cette idée générale éclaire le développement des kystes. Au sein de la néoformation, un certain nombre des culs -de-sac prolifères et agrandis voient s'oblitérer leur goulot, et deviennent des cavités closes. Tels sont les kystes progènes, dénommés glandulaires par M. Broca ; la forme globuleuse des plus jeunes, leur épithélium de revêtement, leur nombre souvent très - considérable , démontrent que la plupart d'entre eux ont pour siège les acini. A côté d'eux cependant s'en forment d'autres, et par un mécanisme tout différent. Ces grandes cavités qui viennent coiffer les végétations de l'adénome sont des kystes lacuneux, développés autour de la tumeur ou entre ses divers

(1) Cruveilhier, Mémoire sur les corps fibreux de la mamelle {Bail, de l'Acad. de méd., 18/|/|, t. IX. — Anal, path. gén., t. III).

(2) Verneuil, Hypertrophie mammaire {Bull, de la Soc. anal., 185/i). — Théorie de l'hypertrophie mammaire, ibid,, 1855. — Tumeurs du sein, évolutions successives, ibid., 1858,

lobes. Lebert avait admis ces kystes autogènes par exsudation d'un liquide entre les mailles du tissu eonjonctif; M. Vernenil (l)a soutenu la même idée, en montrant que dans la mamelle occupée par une tumeur hypertrophique se trouvent réalisées les conditions qui président au développement des bourses muqueuses, mobilité de la région et atmosphère celluleuse autour du produit solide. Telle est aussi l'opinion de M. Broca; ces « kystes séreux adventifs » sont d'abord des bourses de glissement, et, après exhalation, des hygromas interstitiels.

En traversant la Manche, la théorie de l'adénome s'est beaucoup modifiée ; sans devenir méconnaissable, elle s'est retournée pour ainsi dire, et le kyste est devenu le point de départ de la néoplasie. L'opinion de Paget, si nous laissons quelques détails obscurs, peut se résumer ainsi : un kyste séreux prend naissance dans les mailles du tissu eonjonctif ou dans les cavités glandulaires; cette origine variable est admise théoriquement; puis, de deux choses l'une, ou le kyste ainsi formé demeure stérile, et répond aux variétés simples que j'ai décrites, ou il devient prolifère. Dans ce dernier cas, la paroi s'épaissit, elle est le siège d'un travail morbide qui lui est propre; c'est elle qui engendre ces saillies lobulées qui sont pour nous le corps même du néoplasme, et ces végétations de formes diverses qui nous sont bien connues. Ainsi se forment, au dire de Paget, non-seulement les tumeurs kystiques, mais aussi les tumeurs solides; il suffit que le liquide se résorbe à mesure que les végétations grandissent, et que celles-ci viennent à remplir la totalité du kyste. Ce dernier était

(1) Massot, Des hygromas ou des kystes séreux qui compliquent les tumeurs, thèse de Paris, 185Z|.

(2) Paget, Lectures on surejical pnlhology, t. II, 1853.

seul au début; progressivement il se laisse envahir, s'efface et disparaît. Mais ce n'est là, en vérité, qu'une idée ingénieuse et sans preuves. Comment ne pas voir que les tumeurs les plus solides ne sont pas les plus volumineuses? Comment, avec l'hypothèse de Paget, expliquer la petitesse ordinaire ou l'absence des cavités lorsque la tumeur est à son début, leur importance d'autant plus grande qu'elle est plus développée elle-même et plus ancienne? Pour qui observe la maladie à ses différents stades, aucun doute n'est permis : la formation des kystes est une phase secondaire dans l'évolution de la tumeur adénoïde.

Quant à celle-ci, elle est bien de nature glandulaire aux yeux de l'auteur anglais : « Des examens répétés, dit-il, et des coupes nombreuses m'ont prouvé que ces productions étaient lobulées comme des acini, et que leurs terminaisons aboutissaient à des culs-de-sac glandulaires. Elles étaient entourées d'une membrane pellucide bien limitée, leurs cavités remplies de noyaux ou de cellules, comme la glande mammaire, avec un peu de matière granuleuse. » Ce tissu analogue à celui de la mamelle serait formé par une influence de voisinage.

L'opinion de Birkett (1) n'est pas loin de la précédente. La tumeur est adénoïde, et le kyste autogène ; l'explication seule diffère. Il ne s'agit plus d'une paroi qui prolifère et devient végétante, mais d'une maladie du tissu fibro-cellulaire qui entoure les éléments sécréteurs; le plasma nutritif exhalé au sein de ce tissu donne lieu d'une part à la formation d'un kyste blastématique ,

(1) Birkett, Description of some of the tumours removed from the Breast and préservée, Guy' s hospital Bep., T série, t. VI, 1849. — Glandular mammary tumour and cyst, ibid., t. VII, 1851. —Adénoïde, ibid., 3e série, t. I, 1855.

n'ayant aucun rapport avec les acini, et produit d'autre part, au voisinage de la cavité accidentelle, ces masses proéminentes, ressemblant à la glande normale, sortes de mamelles surnuméraires, imparfaites, sans conduits excréteurs, mais qui néanmoins donnent la raison de certains contenus laiteux dont j'ai cité plus haut des exemples. Ici encore, l'auteur s'occupe avant tout de la génération des kystes auxquels la tumeur est pour ainsi dire annexée ; et ses mamelles surnuméraires viennent à point pour expliquer la présence du lait dans un kyste autogène. Toutefois, dans la suite de ses travaux, il reconnaît l'indépendance de certains adénoïdes sans dilatations visibles à l'œil nu; il admet epfin, outre les kystes formés dans un blastème, d'autres ectasies d'origine glandulaire.

Plus récemment, Goodhart (J) réunit dans une description commune, sous le nom d'adénocèle, toutes les tumeurs non cancéreuses de la mamelle. Il reproche aux auteurs qui parlent de fibromes et de sarcomes, de trop chercher l'exactitude histologique, et de séparer des productions qui ont des traits de ressemblance positifs. Il analyse la formation des kystes avec des idées plus modernes que ses compatriotes, et les place dans les cavités glandulaires : ce sont des kystes par rétention. Enfin, sa doctrine se résume ainsi : la croissance et la sécrétion peuvent être considérées comme une seule et même force qui agit en deux sens différents. A une certaine période, les glandes cessent de croître, et toute leur activité se reporte sur la fonction sécrétoire. Supposez qu'un obstacle s'oppose à leur sécrétion : toute la puissance dont elles

(1) Goodhart, Nature et développement des tumeurs cystiqucs de la mamelle (Edinburgh med. journal, 1872).

disposent sera employée à produire une quantité nouvelle de tissu glandulaire; à preuve la fréquence des adénomes chez les jeunes femmes stériles ou célibataires. Ce développement nouveau n'est pas régulier comme celui qui a présidé à la formation de la glande. Il y manque un facteur, que la science n'a pas encore trouvé, et que l'auteur nomme le « ton du développement (developmental tone) » ; ce néoplasme est une copie imparfaite du tissu originel, copie où font défaut l'esprit et la main du maître, et loin de concourir à un but physiologique, il végète comme un parasite au sein de l'organisme, étranger à ses besoins et à ses intérêts.

Mais revenons en France. L'adénome, loin de périr, s'y est rajeuni dans ces derniers temps, et vient de prendre, sous la main de Cadiat (1), une forme originale. Jusqu'ici, nous avons vu l'école française attentive à démontrer la nature du tissu morbide. Les kystes sont étudiés avec moins de prédilection ; les aciniens paraissent liés au développement de la tumeur, mais ceux qu'on nomme des hygromas sont des accidents sans rapport avec son évolution intime. En Angleterre, on donne au kyste une importance capitale; mais sa genèse est mal déterminée, on le fait naître en dehors des éléments propres de la glande. Or, une étroite relation unit ces éléments, déformés et altérés comme je l'ai dit, aux kystes petits, et grands, aux fentes interstitielles et aux lacunes périphériques. A cette démonstration est consacré l'excellent travail de Cadiat.

Notre auteur pense donner des preuves irréfutables de l'existence habituelle des tumeurs adénoïdes, et montrer

(1) Cadiat, Élude, sur l'anatomie normale et les tumeurs du sein chez la. femme, thèse de Paris, 1876,

les relations qui unissent leur genèse aux phénomènes physiologiques. Son premier soin est d'étudier l'anatomie normale.

Avant la grossesse, la mamelle est constituée par un tissu fibreux, que traversent quelques fins conduits remplis de noyaux et formant des cylindres pleins, premiers linéaments des éléments glandulaires qui se développeront dans la suite. Après, la fécondation, les cylindres s'accroissent, envoient des branches dans tous les sens, et à leur extrémité se forment les véritables organes de la sécrétion lactée, les vésicules ou culs-de-sac glandulaires. La lactation passée, toutes ces parties de nouvelle formation disparaissent, et les conduits se ferment. Ainsi la glande mammaire n'a qu'une existence transitoire; en dehors de la grossesse et de la lactation, ce n'est qu'une masse fibreuse parcourue par quelques bourgeons épithéliaux; sous l'influence du développement de l'utérus, c'est un organe entier qui se forme de toutes pièces.

Fig. 6. — Culs-de-sac hypertrophiés et en voie de transformation kystique; atrophie des conduits galactophores (Cadiat).

L'adénome représente exactement, moins les canaux excréteurs, la glande telle qu'elle est à la fin de la grossesse. Il semble que de nouvelles parties glandulaires se soient formées par une erreur d'époque. On trouve des agglomérations d'acini, de formes très-irrégulières, de dimensions variables, et contenant un épithélium à l'état de cellules ou de noyaux. Contrairement à ce qu'on voit dans la grossesse, les conduits galactophores sont atrophiés, revenus sur eux-mêmes, au voisinage des culs-de-sac de nouvelle formation, ainsi que le professeur Robin l'avait déjà remarqué; il est exceptionnel de les rencontrer perméables et donnant passage aux liquides formés dans les culs-desac; aussi ne doit-on pas admettre, avec Virchow, que certaines végétations se développent à l'intérieur des conduits.

Ces deux faits, formation de nouveaux culs-de-sac et atrophie des canaux excréteurs, caractérisent l'adénome, et sont le point de départ de toutes les variétés kystiques, depuis le kyste simple jusqu'aux cystosar cornes les plus massifs. Toutes ces tumeurs dérivent du même type primitif, par une série de transformations qui arrivent à les rendre méconnaissables, et qui ont fait nier par quelquesuns leur nature glandulaire. Examinez les adénomes simples et les kystes petits ou grands : ce sout les mêmes culs-de-sac, plus ou moins développés, avec les mêmes parois, les mêmes cellules épithéliales, et le même liquide ressemblant au lait ou au colostrum. La sécrétion des nouveaux acini, n'ayant pas d'issue au dehors, distend peu à peu leur enveloppe, et presque fatalement l'adénome devient kystique. Un premier phénomène, la genèse du cul-de-sac primitif, entraîne les autres et les tient sous sa dépendance ; en résumé, tous les kystes mammaires sont des variétés de l'adénome.

Mais, si on conçoit bien qu'un kyste simple en apparence vienne d'un cul-de-sac néoformé, puis séparé des voies d'excrétion, que dire du cysto-sarcome, de ces masses volumineuses de tissu conjonctif, de ces végétations contournées qu'on -a bien appelées glandulaires , mais sans explication suffisante? Pour Cadiat, c'est toujours l'adé-

Fio. 7. — Différents degrés de la transformation kystique des acini (Cadiat).

nome; mais un autre élément, le tissu péri-acineux, intervient pour y jouer un rôle accessoire. De ce tissu fibreux naissent des bourgeons qui viennent au-devant de l'organe glandulaire à mesure qu'il se développe, comme si entre les deux s'établissait une lutte, et ces bourgeons envahissent peu à peu les kystes, au point de donner à la tumeur les formes les plus irrégulières. Le processus est compa-

rable aux phénomènes embryogéniques : comme chez le fœtus, au moment où une glande se forme, on voit ici le feuillet blastodermique externe produire une involutiou épithéliale, et, d'autre part, le feuillet moyeu envoyer à sa rencontre des éléments embryoplastiques et des vaisseaux.

Fig. 8. — Envahissement du cul-de-sac par les végétations; à droite de la figure, une des végétations vue en détail (Cadiat).

Dans ces tumeurs composées , épithélium , paroi et liquide contenu sont identiques à ceux des culs-de-sac de l'adénome, sauf que l' épithélium est quelquefois cylindrique ; mais ces variétés de formes des cellules épithéliales dépendent des conditions nouvelles au milieu desquelles se fait leur développement, et ne prouvent nullement que la tumeur ait pris naissance dans les conduits galactophores. Quant aux végétations, des culs-de-sac de formation nouvelle peuvent s'y rencontrer, mais le plus souvent on est trompé dans cette recherche par la coupe des fissures garnies d' épithélium qui séparent leurs circonvolutions. Coif-

fées par la paroi du cul-de-sac munie de son épithélium, les masses végétantes sont essentiellement constituées par les éléments fondamentaux du tissu lamineux; la forme précise de ces derniers, quelles que soient les allures cliniques, ne peut servir à déterminer la nature môme du néoplasme.

Ainsi, aux yeux de Cadiat, la présence d'un kyste implique toujours l'idée d'un tissu glandulaire nouveau en voie de développement. Toutes ces tumeurs ont le même sens pathologique; l'élément sécréteur s'y retrouve constamment, plus ou moins modifié par le tissu fibro-plastique qui l'envahit, mais modifié dans sa forme et jamais dans sa nature. C'est ce qu'avait pressenti A. Cooper; c'est ce qu'ont vu, avec plus ou moins de détail, tous les maîtres de l'école française. Giraldès disait, en 1855 (1) : «Les cellules mammaires peuvent se dilater en dehors des fonctions qu'elles doivent remplir, et, dans ce cas, leur dilatalion est toujours accompagnée de l'hypertrophie du tissu fibreux qui les environne. Toutes les fois que la dilatation s'opère, elle détermine dans l'épaisseur de la glande la formation de tumeurs variables. » Yelpeau, de son côté, comprenait toutes ces tumeurs dans une description commune : « Quelles que soient, disait-il, leur date et leur forme, volumineuses ou petites, qu'elles se ramollissent ou s'abcèdent, qu'elles marchent vite ou lentement, elles n'en gardent pas moins au fond leurs caractères spéciaux jusqu'à la fin ; qu'il s'y joigne ou non des douleurs, qu'elles s'ulcèrent ou restent intactes, qu'elles détruisent la peau ou la respectent, je les ai à peu près toujours vues conserver leur bénignité primitive. »

(1) Giraldès, Soc. de chir., 1855.

Théorie du cijsto-sarcome. — Millier le premier réunit sous ce nom les tumeurs du sein dans lesquelles il avait reconnu la présence de cavités et de végétations. C'est encore un mot très-souvent employé, bien qu'il ne suffise plus à définir tous les tissus morbides que l'histologie a découverts dans les tumeurs de la mamelle. Si je m'en sers pour désigner une doctrine, c'est que j'ai besoin d'un mot qui la résume et en représente l'idée mère. A ce point de vue, le cysto- sarcome a une valeur historique; c'est de lui qu'on est parti pour étudier les altérations du stroma conjonctif; et, bien que l'altération sarcomateuse ne soit pas la seule observée, j'estime cependant que le nom créé par Millier peut servir de terme générique. S'il n'exprime pas à lui seul toutes les variétés anatomiques, il met du moins en lumière un fait essentiel, le rôle attribué au tissu péri-acineux clans la genèse et l'évolution des tumeurs kystiques de la mamelle.

C'est en Allemagne qu'est née cette théorie; c'est chez nous qu'elle a été complétée, rectifiée sur quelques points. J'en donnerai une vue aussi claire que possible, sans vouloir la juger plus que je n'ai fait pour celle de l'adénome.

Les travaux les plus importants ont suivi les recherches de Mcckel (1), de Langer (2), de Luschka (3), sur la structure et le développement de la mamelle. Appuyé sur cette base nécessaire, Reinhardt (/l) explique le cysto-sarcome de Millier par une modification primitive du tissu conjonctif qui entoure les lobules. Dès lors; l'attention fut

(1) Mec.kel von Ilemsbacli, Palholog. Analom. der Brusldrùsc (Illustrât, med. Zeitung, 1852).

(2) Langer, Ucbcr den Buu und die Enlwickelung der Milchdrïiscn, "VVien, 1859.

(3) Luschka, Die Anatomic der mànnlichen Brusldrùsc (Mùllcr^s Ardu fur Physiol., 1852).

(Il) r.cinhardl, Fallu anaU U?ilcrsuchungcn, 1852.

attirée sur les relations de ce tissu avec les cavités glandulaires, sur les altérations consécutives de celles-ci et leur aptitude à se transformer en kystes. Weber (1) décrivit d'une façon très-nette les déformations des culs-de-sac et leurs dilatations ultérieures ; malheureusement, il pensa que des acini se forment de toutes pièces aux dépens de noyaux et de cellules déposés en groupe dans le tissu conjonctif, théorie qui n'est en rapport, ni avec l'idée allemande opposée à l'adénome, ni avec l'idée française favorable au développement de nouveaux culs -de-sac par bourgeonnement latéral.

Virchow apparaît enfin (2), se place a un nouveau point de vue, décrit dans la mamelle des fibromes, des sarcomes et des myxomes, et leur assigne pour point de départ le slroma interstitiel. Souvent plusieurs tissus sont diversement groupés ; celui qui prédomine par sa masse est le plus important, c'est lui qui détermine la véritable nature du néoplasme et doit servir à le dénommer. Les altérations du tissu glandulaire sont consécutives et accessoires, il n'y a pas d'adénome.

La science allemande contemporaine a été fixée par Billroth (3), qui, prenant pour point de départ la structure normale de la glande, étudie avec méthode l'évolution des tumeurs relativement bénignes, et donne avec soin la pathogénie des kystes lacunaires. Les travaux de cet auteur ont une importance véritable. Il a cherché, plus que ses compatriotes, à rapprocher les faits cli-

(1) Ad. Weber, Das adenoïd der weiblichen Brust, 185/[.

(2) Virchow, Path. des tumeurs, t. I et II.

(3) Billrolh, Untersuchungen ùber dm feincren Bau unddic EntWtcklung der Brust drùsengcschwùlste, Virchow' s Ardu, 18(30. — Krankheitcn der Brùste, Pillia und Billroth) Handùuch der allgcmeinen und spcciellcn chirurgie, 1865.

niques et l'anatomie morbide. Attachant moins d'importance aux distinctions établies entre les stromas fibreux, sarcomateux et muqueux, il a groupé les tumeurs kystiques sous le nom tfadéno-sarcomes, sans aller toutefois jusqu'à l'absolutisme de Cadiat, dont j'ai dit le mépris pour les formations conjonctives secondaires qui viennent s'ajouter à l'adénome. L'auteur allemand maintient l'origine interstitielle des tumeurs, mais il reconnaît leur parenté, leurs analogies, et croit à l'utilité d'une description d'ensemble, telle que Velpeau l'avait conçue, telle qu'on peut certainement la concevoir aujourd'hui, sans méconnaître les services rendus par l'anatomie pathologique.

Cette idée générale de l'évolution des tumeurs au sein du tissu conjonctif nous donne la raison des arguments qui ont assailli la théorie de l'adénome, et que je vais résumer en peu de mots. Qu'importent les éléments, les organules trouvés dans le champ du microscope? Ce qu'il faut examiner, c'est leur provenance et leur raison d'être. Pour constituer une tumeur définie, on demande un tissu reconnaissable, de formation nouvelle, et non des altérations irrégulières de cellules ou d'acini, qui peuvent résulter d'une irritation secondaire, tandis que l'impulsion morbide est dans le voisinage. Lebert a vu des culs-de-sac élargis, distendus; les modifications qui atteignent le tissu propre, loin de conduire à une hypertrophie véritable, n'aboutissent qu'à la disparition de l'élément sécréteur; les dilatations qui en résultent n'ont de glandulaire que leur origine. On n'a jamais vu naître un tissu mammaire nouveau, mais on a pris pour des culs-de-sac néoformés des culs-de-sac déformés. Si les chirurgiens anglais ont cru voir dans les tumeurs intrà-

kystiques la structure de la glande normale, c'est qu'ils ont été trompés par ces fragments de végétations signalés plus haut, dont les dépressions interfoliacées, tabulaires et tapissées d'épithélium, ont quelque analogie avec un élément glandulaire.

Mais faut-il nier si absolument l'adénome? Sans aller jusque-là, Ranvier le considère comme une rareté pathologique. Pour lui, l'adénome est composé par des culs-desac disposés les uns auprès des autres et séparés par une faible quantité de tissu fibreux ; limités par une membrane bien nette, ils présentent à leur intérieur un épithélium pavimenteux régulier. L'adénome ne renferme pas de kystes lacunaires, et la présence de ceux-ci, loin de le caractériser, l'élimine complètement. Les cas étudiés par le professeur Robin (1) sont moins des adénomes vrais que des épithéliomes tubulés contenus encore dans les canaux, et dont j'aurai un mot à dire en présentant la troisième théorie.

Faut-il admettre un moyen terme et parler à'adénosarcomes? Je ne le crois pas; le compromis n'est que dans les mots. Ou l'altération des acini est secondaire et n'a pas de valeur pathologique, ou elle est primitive, et c'est elle qui résume la maladie. Si le mot composé n'a pour but que d'exprimer la coïncidence de deux éléments différents, s'il veut dire sarcome développé dans une glande (Billroth), c'est une appellation purement anatomique, en désaccord avec les principes de classification que j'énonçais plus haut.

Cela posé, nous comprendrons facilement la théorie du

(1) Robin, Note sur quelques hypertrophies glandulaires {Gaz. deshôp., 1852). — Robin et Lorain, Mémoire sur une altération spéciale de la glande nunnmeiire (Arch. gén., 5e série, t. V).

cysto-sarcome, devenue tonte moderne et bien française sous la plume de Coyne. Je n'oublierai pas, d'ailleurs, le titre imposé à ce travail. J'ai à dire pourquoi certaines tumeurs de la mamelle sont kystiques dès leur origine ou le deviennent plus tard ; le but auquel j e tends est de montrer la relation étroite qui unit la dilatation morbide au néoplasme.

Le stroma péri-acineux ouvre la scène; il est le siège d'une prolifération excessive, dont je n'essayerai pas de déterminer la nature, car je m'égarerais dans une discussion inutile sur la constitution intime du tissu conjonctif. De toule façon, le processus aboutit à la formation d'un fibrome (tissu conjonctif adulte), ou d'un sarcome (éléments embryonnaires), ou d'un mijxome, qu'il ne faut pas confondre avec l'altération colloïde des cellules cancéreuses; j'ai décrit plus haut ces trois types, et j'ai insisté sur la combinaison possible des tissus adulte et embryonnaire (fibro-sarcome), des tissus embryonnaires et muqueux (myxo-sarcome).

Alors l'ectasie commence. Cruveilhier, qui a parfaitement vu les fibromes , les végétations et les kystes , s'est mépris sur le développement de ces derniers, en les comparant aux géodes qui se forment dans les corps fibreux utérins. Ils sont à proprement parler glandulaires , car ils prennent naissance aux dépens des éléments sécréteurs , et représentent le degré le plus avancé de leurs altérations, telles que je les ai décrites au chapitre précédent. Voici en qnelques mots leur genèse. Les culs-de-sac autour desquels prolifère le stroma conjonctif, sont d'abord écartés mécaniquement, puis déformés. Entièrement, passifs au milieu du tissu morbide, ils sont agrandis dans tous les sens et maintenus

béants, mais surtout ils subissent une élongation progressive; les lobules primitifs et leur canal excréteur sont changés en une sorte de glande tubuîeuse mullidigilée.

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Premier degré de la formation des kystes ; élongation des acini et des conduits excréteurs primitifs (Labbé et Coyne).

La prolifération interstitielle continuant, cette distension et cet allongement mécaniques donnent bientôt au lobule et à son conduit la forme d'une fente lacunaire avec plusieurs fentes secondaires, vestiges des acini latéraux; c'est le second degré de l'altération. Les parois sont tapissées d'un épithélium cubique, semblable à celui des conduits excréteurs primitifs, quelquefois cylindrique, si la défor-

mation s'étend à un conduit plus volumineux. La présence de cet épithéliura prouve qu'il ne s'agit pas d'un hygroma interstitiel.

Les fentes secondaires s'effaçant peu à peu, l'élément sécréteur étiré au maximum peut conserver indéfiniment l'aspect d'une lacune très-étroite et très-longue. Mais d'autres fois il s'élargit, contient un peu de liquide, et

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Fig. 10. — Deuxième degré; formation des fentes lacunaires (Labbé et Coyne).

revêt l'apparence d'un kyste aplati; déjà le tissu voisin lend à faire saillie dans la cavité sous la forme de petites végétations arrondies, séparées par des dépressions peu profondes, ou de colonnes charnues, sessiles et irrégulières. Enfin, le liquide s'accumulant à la suite de l'effacement des conduits excréteurs, le kyste s'achève, devient

ovoïde, anfractueux, et la protmsion du néoplasme à l'ïnlérieur donne lieu à ces masses polypeuses, mamelonnées, dont j'ai décrit plus haut les formes variées et la structure.

MRKAUa-.oz Fig. 11. — Troisième degré; kystes et végétations (Labbé et Coyne).

L'évolution se voit bien à ses différents degrés dans les fibromes. La tumeur est solide à son début, quand l'hyperplasie est encore péri-canaliculaire. Le fibrome endo-canaliculaire est celui qui a déjà végété à l'intérieur des kystes. Entre les deux états, il peut y avoir, au lit du malade, une dissemblance profonde ; mais c'est la même lésion à deux phases différentes.

Les déformations primitives des éléments glandulaires

ont quelques traits particuliers dans les sarcomes à développement rapide. J'ai montré plus haut l'irritation et la prolifération de l'épithélium, et l'agrandissement irrégulier des acini, qui ont passé, aux yeux de Reinhardt, de Fœrster (1) et de quelques autres, pour une véritable hypertrophie glandulaire. J'ai signalé aussi les dispositions différentes, concentrique ou radiée, qu'affectent les cellules fusiîormes autour du kyste rudimentaire; j'y reviens, pour ajouter que la première amène

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Fio. 12. — Formation des végétations sarcomateuses (Labbé et Coyne).

surtout les dilatations lacunaires tapissées par des saillies peu proéminentes et rappelant les colonnes charnues du cœur, tandis que la seconde est ordinairement le premier degré des kystes végétants et des masses exubérantes, dont les formes sarcomateuses offrent les plus beaux types.

(1) Fœrster, Uandbuck dey pathol. Anal. Leipsig, 18G3, t. U.

Un dernier mot sur les niyxomcs. Ils sont plutôt lacunaires que vraiment kystiques ; on y trouve des fentes irrégulières très-étendues, plus rarement de grosses végétations.

Ainsi se résume la pathogénie des kystes mammaires; ainsi l'ont comprise et exposée, avec de légères variantes, Billroth, Wyss (1), Rosenstein (2), Ch. Monod (3).

Toutefois, ce dernier auteur fait une concession aux partisans de l'hypertrophie glandulaire : « L'augmentation du nombre des acini est possible, et même probable » ; il y en a tant, en effet, dans les plus petites tumeurs fibreuses, qu'on est conduit à admettre une hyperplasie acineuse accompagnant les formations conjonctives ; mais c'est toujours une altération secondaire.

L'opinion de Virchow sur l'évolution kystique diffère quelque peu des précédentes. Il semble n'avoir pas vu la lésion à son premier stade; aussi néglige-t-il complètement le rôle des culs-de-sac, et donne-t-il pour siège aux végétations les canaux excréteurs d'un certain volume. Le fibrome endo-canaliculaire se développe à ses yeux dans les conduits galactophores., et revêt les apparences que nous lui connaissons pour obéir à une loi générale qui veut que les produits hyperplastiques, à la surface des membranes cutanées ou muqueuses, prennent volontiers la forme végétante ou papillaire. Les cavités lacunaires des sarcomes sont dus à la compression des canaux par le produit morbide et à l'accumulation du liquide en arrière du rétrécis -

(1) Hans von Wyss, Beitrag zur Kmntniss eler Brustdriisen Gescliwidste, Zurich, 1871.

(2) Piosenslein, Contribution a l'histologie et au développement du fibrome de la mamelle (Arch. de Virchow, 1873).

(3) Ch. Monod, Contribution à l'élude des tumeurs non carcinomateuscs du sein (Arch. gén., 1875).