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sèment. J'ai montré comment les derniers travaux rectifient ou complètent ces idées de l'anatomiste allemand ; j'ai dit aussi combien elles sont incompatibles avec l'atrophie, ou tout au moins l'intégrité des conduits galaclophores signalée par Cadiat au voisinage des acini glandulaires déformes.

Une dernière hypothèse me reste à examiner. Ranviér et Cornil ont supposé que les dilatations pouvaient se faire aux dépens des lacunes lymphatiques décrites par Goyne dans le stroma péri-acineux. Cette opinion pourrait être rapprochée de celle du professeur Verneuil sur l'origine des kystes lacuneux, comparés à des bourses de glissement. Goyne m'a communiqué à ce sujet une note intéressante; je lui laisse la parole:

« L'idée en question serait difficile à justifier pour les cavités situées au centre de la tumeur. L'étude des pièces où on les trouve en voie d'évolution, leur épithéiium cubique ou cylindrique, semblable à celui des galactophores, ne peuvent laisser dans l'esprit aucun doute. Au contraire, la formation des kystes par l'élongation et la dilatation mécanique des éléments est moins évidente pour ceux qui siègent à la périphérie, et dont la paroi externe est formée par une couche mince de tissu conjonctif, constituant à ce niveau la capsule d'enveloppe de la tumeur; aussi pouvait- on croire à un processus différent. Il n'y avait qu'un moyen de résoudre la difficulté, c'était l'étude aussi exacte que possible des différents épithéliums qui revêtent soit les végétations, soit la paroi externe des kystes lacunaires.

« A plusieurs reprises, j'avais pu m'assurer que les végétations polypiformes étaient recouvertes par une couche unique d' épithéiium cubique ou cylindrique, analogue à celui des plus minces conduits galaclophores. Mais, si

j'avais trouve un épithélium semblable sur la paroi externe, au niveau des points où cette paroi était charnue et se continuait manifestement avec le tissu morbide, je n'avais pu Faire cette recherche dans les endroits où elle était lamelleuse et très-mince. Une pièce qui m'a été remise par le professeur Parise m'a permis d'étudier ce point encore obscur.

« Sur un sarcome du sein volumineux, à cavités lacunaires immenses et séparées du tissu cellulo-adipeux par de minces lamelles de tissu conjonclif, j'ai pu prendre un large fragment de la paroi externe, et l'étendre sur une lamelle de verre, de telle sorte que la face interne fût dirigée en haut. Elle fut soumise à une imprégnation d'argent, puis lavée et imbibée de glycérine picro-carminée. Sur cette préparation, il était facile de voir que la face interne de la paroi était munie d'un revêtement de cellules à base pentagonale. Ces pentagones étaient réguliers et petits; les traits de séparation des cellules, très-fortement tracés en noir, étaient rectilignes. De telle soi le que la forme générale de cet épithélium et ses dimensions ne permettaient, à aucun point de vue, de les rapprocher des endothéliums qu'on trouve dans les lacunes lymphatiques. Sur un autre fragment de la même pièce, où l'imprégnation d'argent avait été faite par injection dans une lacune, et qui avait été durci dans l'alcool absolu, il a été possible de faire des coupes minces comprenant les deux parois des cavités; j'ai pu m' assurer, sur des préparations ainsi faites, que les faces opposées étaient recouvertes par un épithélium cubique ou cylindrique suivant les parties étudiées, et que le noyau des cellules était placé vers leur point d'implantation. Ce fait anatomique me paraît démontrer d'une façon indubitable que les lacunes ne sont pas des cavités

lymphatiques très-dilatées et dans lesquelles auraient proéminé les végétations sarcomateuses. L'identité de l'épitliélium sur le bord des végétations et sur la face interne de la paroi mince et fibreuse du kyste, les analogies qu'il présente avec celui des galaciophores, viennent à l'appui des idées que j'ai émises sur le mécanisme qui préside au développement de ces cavités si remarquables. »

Théorie de ï êpilhêliome. — Malassez, et avec lui Deffaux (1), ont tenté récemment une synthèse un peu hardie, qui rangerait un certain nombre de nos tumeurs kystiques dans la classe des épithéliomes. Il ne s'agit pas de nier les productions d'origine conjonctive ; mais, si l'adénome du second type de M. Broca répond à la série des tumeurs dérivées de ce tissu, l'adénome du premier type, avec prédominance des culs-de-sac, appartient à la série épithéliale. C'est l'épithéîium qui a surtout frappé Malassez dans l'examen des tumeurs de la mamelle. C'est à l'hypergénèse de cet élément qu'il rapporte un bon nombre des déformations acineuses attribuées par ceux-ci à l'adénome, par ceux-là au tissu interstitiel. Dominé avant tout par une idée de généralisation, et ne tenant nul compte de l'acception donnée en clinique au nom d'épilhéliome, il décrit trois espèces formant une série continue, et dont voici la définition :

Dans la première, les cellules ont conservé les caractères normaux de l'épithéîium mammaire ; dans la seconde, elles sont altérées à divers degrés, mais la membrane propre de l'acinus persiste encore et la disposition glandulaire est conservée; dans la troisième, enfin, les cellules

(1) Deiïaux, ConOribution 'a Ciiudv des tumeurs du sein d'origine épi- Ihéliatc, Thèse de Paris, 1877* •

ont subi des modifications profondes, et de plus elles ont rompu les canaux, infiltré le tissu conjonctif, et supprimé totalement la structure de la glande.

La première espèce, qui mérite le nom lYépitliéliomc typique, revêt les apparences de l'adénome solide ou kystique des auteurs ; ce dernier n'est autre chose que l'épithéliome de Malasscz, dans sa forme la plus simple. Les ectasies se produisent par la dilatation des acini, séparés de leurs voies d'excrétion, Faut-il admettre une formation nouvelle de culs-de-sac, comme le veulent Broca, Robin et Cadiat? On n'affirme rien à cet égard; mais il faut rejeter l'opinion de Langlians (1), qui attribue à la prolifération de la membrane limitante elle-même une part dans l'agrandissement des cavités glandulaires ; tout au plus croira-t-on que certaines ectasies sont des néoformations complètes dérivées d'un processus purement épithélial, déjà décrit par Malassez dans certains kystes de l'ovaire. On voit, en somme, que rien n'est changé dans les faits que nous connaissons, l'épithète seule diffère.

La seconde espèce, épitliéliome atypique ou métatypique, répond à certaines variétés encore mal connues. Assez bien limitées et d'apparence bénigne, le microscope y démontre une ampliation extrême des lobules et des conduits glandulaires, à la suite d'une hypergénèse épithéliale active. Les travaux déjà cités de MM. Robin et Verneuil sur certaines hypertrophies glandulaires, ceux de M. Broca sur les polyadénomes, semblent se rapporter à des faits de cette nature. Billroth, Rindlieisch et Bruns, Ranvier et Cornil ont décrit ces tumeurs ; Billroth et Coync leur donnent le nom (Tépitliéliomes intr a- canal icula ires.

(1) Langhans, Zur pathol. Histologie des weiblichen Brustdrusc (Vir- 0110X^5 Ardu, m. XLIII).

Mais les auteurs s'accordent mal ; l'interprétation est obscure, hésitante. On a cru y voir un adénome vrai, ou une forme de transition entre les tumeurs bénignes et malignes. N'est-ce pas le premier degré d'un épithéliome qui plus tard deviendra diffus et envahissant?

Pénétrons plus avant dans la texture. L'épilhélium a proliféré très-abondamment ; les acini sont représentés par de longs et larges cylindres, couverts de bosselures latérales et contournés sur eux-mêmes. Ils sont séparés par des lames de tissu conjonclif tassées et comprimées en tous sens, par suite du développement exubérant du contenu épilhélial des culs-de-sac. Lorsque ces derniers sont distendus outre mesure, il se fait une métamorphose graisseuse dans les cylindres ; ainsi peuvent se former de petits kystes, par ie procédé que voici : Dans une cavité glandulaire distendue par la néoformation, les cellules centrales dégénèrent et se transforment en une masse gris jaunâtre qui est bientôt résorbée. Il reste une poche de minimes dimensions, limitée par la paroi propre de l'élément glandulaire, avec un contenu granuleux, albumineux ou muqueux. Ce liquide peut offrir une apparence laiteuse, ou être plus ou moins teinté par le sang. Les kystes, irrégulièrement disséminés, ne dépassent guère le volume d'une cerise, et présentent quelquefois à leur face interne de petites végétations purement épithéliales, ou formées par des bourgeons vasculaires que soutiennent quelques fibrilles conjonctives.

Que deviendra la tumeur, abandonnée à elle-même? Tant que l'épithélium sera contenu dans les canaux, elle restera circonscrite et n'infectera pas l'économie; car les recherches de Coync ont démontré que les lacunes lymphatiques sillonnant la mamelle ne sont pas en contact

immédiat avec les acini; or, l'envahissement des voies lymphatiques est la condition ordinaire de la généralisation. Mais, si répithéliuni a rompu la membrane limitante, la tumeur deviendra diffuse et produira des métastases. Par suite, on peut la considérer comme une tumeur intermédiaire entre les espèces de bonne et de mauvaise nature.

A quel titre pouvons-nous rapprocher cette variété peu commune de nos tumeurs kystiques? Les ectasies de petit volume qu'on y trouve et que j'ai signalées ne sont qu'un détail d'anatomie pathologique, et n'attirent pas l'attention du clinicien. Dans l'opinion générale, on n'y a pas vu jusqu'ici les lacunes et les kystes pouvant acquérir de grandes dimensions, et formés par un procédé différent, dont l'étude m'a occupé dans les pages qui précèdent.

La troisième espèce de Malassez, désignée aussi par le nom d' épithéliome métatypique, mais encore plus éloignée de la disposition normale, n'est autre que le carcinome, avec ses éléments épithélioïdes disséminés sans ordre au milieu des travées conjonctives. Une chaîne sans interruption relie ainsi l'adémone au cancer vrai, en passant par certains intermédiaires qui peuvent rester inoffensifs, mais dont l'évolution est incertaine et la bénignité subordonnée à des conditions anatomiques plus ou moins durables.

Je ne veux pas discuter l'origine du cancer. Sa nature épithéliale est depuis longtemps défendue parle professent* Robin, qui, après avoir subi les attaques de l'Allemagne, a vu nos voisins d'outre-Rhin se ranger presque unanimement à son opinion. Waldeycr (1), plus que tout autre, a

(1) Waldeyer, Vhxlww's Arch., BandlN, 1872.

soutenu l'idée que le carcinome est le dernier terme de l'infiltration épithéliale; Rindfleisch (1) a fini par l'adopter à son tour. Hermann et Tourneux (2), Malassez (3) contribuent pour leur part à la développer, en nous montrant les cellules de certains carcinomes disposées en revêtement épithélial cylindrique sur les travées conjonctives de quelques alvéoles, et formant ainsi de petits kystes, comme si elles voulaient prouver leur nature épithéliale en revenant à leur forme typique. Mais je n'ignore pas que Ranvier et Cornil, Marc d'Espine (/i), et plusieurs de nos maîtres ont une foi tout opposée. Aussi ne perdrais-je pas mon temps à signaler ce point controversé, si les travaux récents ne me fournissaient quelques notions nouvelles sur l'évolution des tumeurs kystiques.

Sans doute, en présence des cavités irrégulières, des anfractuosités garnies de cellules, des épithéliums prolifères et altérés qu'on trouve dans certaines végétations intrà-kystiques, l'interprétation est difficile, et c'est affaire de sentiment, si j'osais parler ainsi, que de se prononcer pour l'épithéliome. A. ce point de vue, il y a des réserves à faire sur le diagnostic de Malassez, quand il appelle une tumeur kystique enlevée par M. Panas : épilhélioma végétant des conduits galactophores (Obs. X). Il reste néanmoins un fait: c'est qu'il y a des tumeurs épitbéliales du sein qui présentent cette allure intermédiaire et ce pronostic douteux dont je parlais tout à l'heure; qu'un

(1) Rindfleisch, Lerbuch der pathol. Gewebclehre, 1878.

(2) Hermann et Tourneux, Note sur un cas d'hétérotopie consécutive à ■nu épithélioma du sein chez C homme {Journal d'anat., 1876).

('6) Malassez, Examen histologique d'un cas de cancer encéphaloïde du poumon (Arch. de physiol., 1870).

(Zj) Marc d'Espine, Contribution à l'étude du développement du carcinome de la mamelle (Arch. de physiol., 187/i).

certain nombre d'entre elles peuvent être à l'occasion des tumeurs kystiques et végétantes, et que, dans l'étude clinique où je vais entrer, j'aurai à me demander si elles ne jettent pas quelque lumière sur une question encore litigieuse, celle de la transformation des tumeurs.

Je me suis efforcé de tenir la balance égale entre les opinions diverses, et d'exposer chacune d'elles comme si elle m'était propre. Je ne sais si j'ai réussi à ne pas montrer d'opinion personnelle; en tout cas, je continuerai à rester neutre, en évitant de formuler une conclusion positive.

Je veux cependant résumer en quelques mots les détails dans lesquels je suis entré. Nous avons vu beaucoup d'auteurs adopter une doctrine générale, absolue : les uns voient partout l'adénome, et, hormis le cancer vrai, n'admettent rien à côté de la tumeur glandulaire, quelles que soient la marche et la structure; les autres ne veulent rien entendre en dehors du fibrome, du sarcome et du myxome, et pensent que jamais le tissu glandulaire n'entre en action pour son propre compte. Enfin une troisième école, comme on devait s'y attendre, admet deux séries parallèles et d'origine différente, l'une conjonctive et l'autre glandulaire ou épithéliale. Pourquoi l'épithélium ou l'élément sécréteur dans son ensemble ne tiendrait-il pas au besoin la scène pathologique, ainsi qu'on le voit dans d'autres parties? Pourquoi un sarcome ne pourrait-il pas se développer ici comme partout ailleurs, et comment se fait-il que Cadiat révoque en doute la tumeur fibro-plastique pure et simple dans un cas où il n'a pas trouvé un seul cul-de-sac au milieu du tissu conjonctif embryonnaire? Je sais bien que cette opinion double a l'air d'un coin-

promis, et qu'il y a des raisons pour grouper encore les tumeurs adénoïdes, comme avait su le faire le sens profondément chirurgical de Velpeau. Cependant, je ne vois aucune raison décisive pour refuser à la glande mammaire les aptitudes variées qu'on accorde à d'autres organes.

SYMPTOMA.TOLOGIE

J'ai rangé sous le nom ù'anatomie pathologique les caractères des lésions et leur genèse, en un mot tout ce qui relève de l'analyse des tissus morbides. Sous le second chef : sijmptomalologie, je comprends tous les phénomènes extérieurs, les circonstances qui président à l'apparition du mal, la marche des symptômes, leur valeur pronostique et leur étude comparative.

J'ai dit combien les théories sont encore incertaines, et combien il est difficile d'interpréter les résultats fournis par l'histologie. Je trouverai les mêmes difficultés dans la seconde partie de ma tâche. Depuis A. Cooper, qui le premier distingua du cancer la tumeur mammaire chronique, on a vu tant de faits nouveaux, qu'on est encore loin d'être fixé sur la gravité relative des maladies de la mamelle; et si, d'un accord unanime, on reconnaît des tumeurs franchement bénignes et d'autres où la malignité est notoire, on doit avouer qu'il est des cas intermédiaires, et que tout n'est pas dit encore sur la valeur des distinctions cliniques. Néanmoins, une idée commune réunit tous les observateurs et assure de nouveaux progrès, c'est le désir de mettre d'accord et de faire marcher parallèlement l'examen du malade et les recherches de l'histologie.

J'ai à décrire l'évolution des tumeurs kystiques de la mamelle. C'est dire que je ne dois pas oublier l'objet principal de ce travail, le kyste, et m'égarer dans une étude générale des tumeurs du sein. Comme tout à l'heure, je m'occuperai des kystes à l'état de simplicité, pour m'étendre ensuite sur leurs rapports avec les tumeurs solides. Mais auparavant, j'indiquerai Fétiologie, qui s'applique à l'ensemble des faits.

ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE

Causes physiologiques. — Quels que soient les éléments responsables du développement morbide, il est un fait qui semble dominer l'histoire des kystes mammaires : c'est l'influence exercée par l'activité fonctionnelle de la glande. Or, ces fonctions ne durent pas au delà d'un certain âge. 1! est de règle de voir le carcinome débuter à une période avancée de la vie, tandis que les tumeurs relativement bénignes, au nombre desquelles se rangent les kystes, commencent le plus souvent leur évolution pendant que le système génital est en activité. Si on les observe plus tard, c'est qu'elles progressent avec lenteur; en général, on trouve que leurs premiers symptômes remontent à plusieurs années. Cette loi, sans doute, n'a rien d'absolu; et si l'adénome, comme le veut Cadial, ne peut se comprendre qu'à l'âge où les acini sont encore susceptibles d'une hypergénèse physiologique, il faut reconnaître, cependant, que la période sexuelle se prolonge anormalement chez certaines femmes, ainsi que le prouvent les exemples d'ovulation et de lactation tardives. Aussi Y erreur d'époque, en vertu de laquelle les éléments glan-

dulaires bourgeonnent sans y être incités par la grossesse, a-t-elle pour s'exercer une assez grande latitude.

Quant à établir l'âge moyen où ces tumeurs apparaissent, on ne peut le faire qu'à l'aide de statistiques peu nombreuses (Lebert, Velpeau, Birkett), et qui en partie se contredisent. Ainsi, d'après Birkelt, elles sont plus fréquentes avant 30 ans, plus rares de 30 à 50. Mais d'autres auteurs les ont vues le plus souvent de 30 à /l5 ans, sans trouver d'ailleurs une relation entre l'âge de la malade et la forme plus ou moins fibreuse, embryonnaire ou épithéliale du néoplasme. En résumé, les kystes se développent chez les jeunes filles et les femmes encore jeunes; mais il est difficile de préciser davantage.

Si la menstruation donne lieu à quelques symptômes nouveaux dans le cours de la maladie, du moins ne semble-t-elle pas avoir d'influence sur son apparition. La tumeur se développe chez les femmes bien réglées ; quelquefois c'est après la ménopause. En tous cas, Velpeau est tombé dans l'erreur, quand il a supposé que certains troubles des fonctions menstruelles déterminaient dans le sein des poussées congestives et des épanchements interstitiels, aux dépens desquels se formeraient les kystes sérosanguins et la tumeur adénoïde.

Puisque la grossesse éveille les fonctions glandulaires, il est naturel que les kystes soient plus fréquents chez les femmes qui ont eu des enfants. Mais on ne trouve aucune relation bien nette en Ire la grossesse ou l'accouchement et le début de la maladie; une seule forme, le galactocèle, débute le plus souvent, mais non toujours, pendant la lactation ou au moment du sevrage.

Il faut oublier l'influence attribuée au célibat,, c'est-àdire au défaut d'activité fonctionnelle; cette opinion ne

repose que sur une assertion émise par Nélaton, et sur un relevé de Birkett., insuffisant pour avoir une valeur démonstrative.

Je me borne à mentionner les causes de rétrécissement des canaux galactopliores qui peuvent amener la rétention des produits sécrétés et la formation de certains kystes simples : telles sont les inflammations diverses de la glande, et les malformations du mamelon signalées par Birkett. Je n'ai rien à dire de Tétiologie des kystes dermoïdes ou des hydatides vraies, encore moins de ces petits kystes multiples et inaperçus des mamelles en voie d'atrophie simple ou cirrhotique, qu'on n'étudie pas en clinique, et dont j'ai assez parlé en décrivant leur structure.

Causes traumatiques . — Celles-ci paraissent avoir gardé, depuis Velpeau, toute leur importance. Le coup porté sur le sein peut être une erreur de la femme, toujours désireuse d'expliquer sa maladie ; la violence extérieure peut avoir attiré son attention sur une tumeur qui déjà existait; il arrive enfin que le traumatisme détermine un épanchement sanguin dans l'intérieur du kyste, et augmente ainsi son volume, sans être la cause première de son développement. Mais, d'autre part, l'origine irritative des tumeurs n'a rien qui ne soit acceptable ; un kyste par rétention est naturellement expliqué par le rétrécissement traumatique d'un conduit galactophore ; en fait, on observe assez souvent une relation élroite et indéniable entre la violence et l'apparition de la tumeur. Sans parler des hématomes que j'ai admis au début de ce travail, on voit, dans beaucoup de faits cliniques, les signes du mal succéder presque immédiatement à la cause, cl siéger manifestement au point frappé (Obs. V).