KYSTES SIMPLES

Deux points sont à noter dans l'histoire des kystes simples : d'une part, leur extrême rareté, d'autre part, l'impossibilité presque absolue d'affirmer à priori qu'ils sont essentiels, et qu'une tumeur n'est pas cachée derrière eux.

Kystes séreux et liématiques. — Les kystes séreux les plus simples, tels que Birkett les a décrits d'après douze observations, commencent insensiblement et sont découverts par hasard. Arrivés, pour ainsi dire, à leur période chirurgicale, ils donnent au doigt la sensation d'un corps ferme, résistant, globuleux, uniforme, qui semble circonscrit au milieu des lobes de la glande, ou proéminent à leur surface. Vélpeau avait dit aussi qu'ils peuvent être situés clans l'épaisseur du parenchyme, ou bien entre les téguments et la glande. Le volume réel est très-difficile à juger; si on presse entre les doigts la tumeur et le tissu voisin, on est tenté d'en exagérer les dimensions ; mais en limitant le kyste avec l'extrémité seule de l'index, on prend une notion fort exacte de son étendue. Malheureusement, la fluctuation manque souvent, ou bien elle est très-difficile à percevoir. L'élasticité est au nombre des caractères utiles; mais Birkett signale avant tout la sensation d'un sillon qui séparerait la tumeur de la glande. Il n'a pas noté d'écoulement séreux par le mamelon. Le véritable critérium est la ponction exploratrice, qui donne issue à un liquide clair ou légèrement coloré, tel que je l'ai décrit plus haut. Cette évacuation suffirait, d'après l'auteur, à la

guérison complète, et l'injection iodée ou vineuse, préconisée par Velpeau, ne serait pas toujours nécessaire. Quelquefois, ces tumeurs deviennent douloureuses, et le diagnostic en est d'autant plus difficile ; on a observé des symptômes inflammatoires, menaçant d'aboutir à la formation d'un abcès.

Chez les deux femmes dont le kyste par rétention était dû, comme je l'ai dit plus haut, à la présence d'uoe petite végétation endo-canaliculaire, la tumeur est aperçue par hasard, ou à la suite d'un coup porté sur le sein. Le chirurgien est consulté quand elle a le volume d'une amande, d'une noix ou d'un œuf de pigeon. Sa forme est conique ou pyramidale, sa surface régulière, sa base touche à la périphérie du sein. Elle se prolonge en s'effilant jusqu'au mamelon sous la forme d'un cordon dur qui atteint le volume d'une plume d'oie, et donne l'apparence d'un conduit galactophore altéré. La partie périphérique est globuleuse et fluctuante; la peau est naturelle, souple et sans adhérences; la poche kystique est mobile sur les parties profondes, et s'isole facilement pendant l'opération. Un signe remarquable est l'écoulement par le mamelon ; sans doute la végétation jouait le rôle d'une soupape, dont le jeu rend assez bien compte de la périodicité irrégulière observée dans l'issue du liquide. Peu abondant quand il est spontané, l'écoulement peut aller, sous l'influence de la pression, jusqu'à l'évacuation totale de la poche; celle-ci disparaît alors, c'est un kyste intermittent. Le liquide est variable, clair comme de la synovie, rougeâlre ou crémeux, empesant la chemise. Pendant les règles, il est plus abondant et d'un jaune opaque; après des mouvements répétés du bras, une exhalation nouvelle se fait dans la cavité, il coule du sang pur ou presque pur. Indolente le

plus souvent, la tumeur est tendue, gênante à l'époque des règles, en même temps qu'elle augmente de volume et donne des picotements et des irradiations brachiales.

Les cavités parfaitement closes peuvent acquérir de grandes dimensions; témoin les deux observations de M. Duplay (Obs. 111 et IV). Chez l'une de ces deux femmes, la tumeur date de quinze ans, mais elle a pris rapidement, depuis une année, le volume du poing. Chez l'autre, le kyste a augmenté graduellement depuis trois ans ; il est plus gros que les deux poings, et s'étend depuis l'aisselle jusqu'au mamelon, qui est repoussé vers la ligne médiane.

A ce degré, la fluctuation est évidente, et on n'hésite pas sur la présence du liquide. Mais la nature de ce dernier est toujours incertaine. Dans les deux cas dont je viens de parler, le trocart donna issue à un liquide séro-sanguinolent ou semblable à du marc de café; la ponction seule permit de reconnaître ces caractères. La peau mince et violacée, dans l'obs. IV, pouvait les faire soupçonner, mais ne suffisait pas pour empêcher l'hésitation entre un kyste et un abcès froid. Velpeau avait déjà signalé la teinte livide et bleuâtre ; mais je ne veux pas m' étendre sur les tumeurs bosselées, d'aspect fongueux, à parois épaisses, qu'il a rangées parmi les kystes séro-sanguins sans productions nouvelles. J'ai dit également qu'il fallait douter du kyste simple dans un fait de Cruveilhier, où la poche occupait toute la région mammaire ; j'y reviens cependant, à cause de la coloration des téguments, qui semblait due ici à la nature du liquide, et faisait prévoir un contenu hématique. Cette mamelle énorme et partout fluctuante montrait une peau amincie, demi-transparente et bleuâtre comme celle qui recouvre certaines tumeurs

érectiles ; le trocart fit sortir un liquide semblable au sang veineux.

Les grands kystes sont exposés aux complications inflammatoires, aux suppurations prolongées, aux trajets fistuleux. Dans l'obs. III, des douleurs surviennent longtemps après la ponction, le sein se tuméfie, une ouverture spontanée donne passage à un liquide purulent, et la peau sphacélée met largement à nu le fond du kyste. A part ces accidents, qui ont ici leur gravité commune, je n'ai pas besoin d'insister sur le pronostic relativement bénin des kystes simples.

Galactocèle et kystes butyreux. — J'ai indiqué la rareté du galactocèle, les conditions dans lesquelles il se présente, ses dimensions très- variables, quelquefois excessives. Une fois on l'a vu double, symétriquement placé dans chaque mamelle. Son siège est périphérique au début ; en grandissant, il peut glisser au-dessous de la glande et la soulever tout entière. Mobile, sans adhérence à la peau, indolente à la pression, un peu irrégulière et comme grenue à la surface, fluctuante ou rénitente, sillonnée par de grosses veines quand elle est volumineuse, la tumeur est gênante, mais ne fait pas souffrir, et acquiert seulement une certaine tension dans les cas où l'enfant continue à prendre le sein. Quelquefois l'apparition est brusque, ainsi que je l'ai dit, et le développement très-rapide ; il est insensible, au contraire, quand la maladie débute en dehors de la période où les fonctions de la mamelle sont exagérées. D'habitude, la marche est lente et la tumeur slationnaire, sans troubles fonctionnels; une poussée nouvelle peut survenir à chaque grossesse, puis, la période de lactation finie, le kyste revient à ses dimensions premières.

Très-rarement on l'a vu disparaître après le sevrage. Le pronostic est bénin, et parfois même l'allaitement n'est pas entravé, à moins que la distension excessive de la poche n'amène la suppuration et la rupture.

J'ai laissé de côté les engorgements laiteux et les inflammations des nouvelles accouchées ; volontairement aussi, je n'ai pas dit un mot du galactocèle par infiltration, qui est une erreur, et de l'ampliation supposée du vrai kyste laiteux par l'issue du liquide hors de ses voies naturelles.

Mais comment faire le diaguostic? En l'absence du suintement laiteux par le mamelon, phénomène exceptionnel, et de l'apparition soudaine de la tumeur pendant l'allaitement, presque tous les signes ont un caractère négatif, et les renseignements fournis par la malade ne suffisent pas à formuler une opinion précise.

Les difficultés sont encore plus grandes, si les produits sécrétés sont devenus épais, ou si d'emblée il s'agit d'un kyste butyreux. En ce cas, la tumeur se développe sans aucun caractère, à la façon des produits solides. La masse est pâteuse, élastique, ou même dure ; cependant, si le contenu est particulièrement liquide, on peut à la rigueur trouver la fluctuation, à la condition de saisir la tumeur par l'un de ses diamètres entre le pouce et le médium de la main gauche, afin de la faire saillir, pendant qu'on déprime la partie culminante avec l'index de la main droite. Mais cela n'indique rien sur la véritable nature du contenu, et les commémoratifs sont de nulle valeur. Ce n'est qu'après l'incision que le diagnostic est posé, quand on voit sortir une matière blanchâtre, demi-liquide, ayant quelquefois une odeur de lait ou de fromage aigre, et dans laquelle on trouve du beurre, du sucre, des concrétions

salines, phosphate et laetate de chaux, et des débris d'épiihélium pavimenteux (1).

Plusieurs faits de ce genre sont mentionnés dans un travail récent (2), à propos d'un kyste crémeux du sein gauche, où l'erreur de diagnostic ne fut pas évitée. Je ne les reproduis pas en détail, car ils se ressemblent tous, et ne nous apprendraient rien de nouveau.

Deux variétés rares, que j'ai rangées parmi les kystes indépendants, doivent être ici mentionnées, sinon décrites.

Les kystes dermoïdes n'ont que des caractères négatifs. Dans le fait de Gerdy, le trocart avait ramené quelques grumeaux de matière sébacée, qui mirent sur la voie du diagnostic. Si la tumeur est profonde, si la peau est indemne et n'offre pas un point noir déprimé, vestige d'un follicule malade, la tumeur sébacée est fatalement méconnue jusqu'à l'intervention chirurgicale.

Que nous disent les auteurs au sujet des kystes hy étatiques? Je ne ferai pas rénumération des faits authentiques publiés depuis Lassus. Peu nous importe que, sur douze cas, la tumeur ait occupé sept fois le côté droit, et cinq fois le côté gauche (3). Le kyste parasitaire se développe avec lenteur, et se manifeste quand il a le volume d'un œuf de poule. Habituellement fluctuant et mobile sous la peau, il amène de la gêne dans les mouvements du bras, un sentiment de pesanteur et de tension dans la mamelle, parfois un peu de douleur à la pression. Son volume peut augmenter subitement sans cause appréciable, ou après un traumatisme. Dans un cas, la femme a pu allaiter sans

(1) Robert, Conférences de clinique chir., 1860.

(2) GAlette, Union méd., 20 juin 1878.

(3) The Boston med. surg. Journal, iii janvier 1875.

inconvénient (Haussmann). On n'a jamais perçu le frémissement hydatique; mais on a vu la suppuration et l'ouverture spontanée (Lauenstein). Dans une observation de Le Dentu (1), la peau est adhérente en un point limité; en même temps, on remarque dans l'aisselle un engorgement ganglionnaire, purement inflammatoire; il n'en faut pas plus pour donner le change et faire soupçonner un cancer. Ici encore, c'est l'opération qui fait le diagnostic, en donnant issue aux vésicules.

Les détails dans lesquels je viens d'entrer montrent combien il est difficile de reconnaître un kyste simple. Et d'abord, une poche à contenu parfaitement liquide peut être assez dure pour faire croire à un fibrome (Obs. I). D'autres fois, il n'y a pas de liquide ; et, la présence du kyste fût-elle admise, il faudrait eucore se demander si le contenu est sébacé, butyreux, ou s'il s'agit d'un vieil hématome. La fluctuation est-elle nettement perçue, on ne sait encore si on trouvera du lait, du sang ou de la sérosité. La question, il est vrai, n'a pas en elle-même une grande importance, car la ponction fera cesser l'inceriilude, et fixera les indications. Mais un doute bien autrement grave existera toujours en pareil cas ; je l'ai déjà signalé, et je tiens à y revenir avant d'aller plus loin.

On n'est, pour ainsi dire, jamais sûr d'avoir affaire à un kyste simple. Qu'on ait décidé l'ablation, ou choisi un traitement moins radical, il faut s'attendre à voir une tumeur apparaître. Si souples que soient les tissus, si mince que semble la paroi, toujours on doit craindre qu'un produit morbide ne soit caché derrière. L'issue du liquide

(1) Le Dentu, Gaz. méd., 1873, p. 17.

par la ponction peut donner sans doute, par l'affaissement complet des parois, quelque assurance sur l'intégrité des parties voisines; mais les qualités du contenu n'ont jamais rien de probant, car on a tout vu dans les kystes lacunaires associés aux néoplasmes, sérosité, sang, lait, matière butyreuse. On a pu croire à la simplicité d'une poche liquide à la suite de son oblitération par l'injection iodée ; mais un kyste peut se laisser guérir à côté d'une tumeur bénigne, ainsi qu'on le voit nettement dans une observation intitulée par Velpeau lui-même « tumeur du sein avec kyste » (p. 375).

A vrai dire, nos jeunes micrographes ont exagéré quelque peu cette coïncidence pathologique. Les observations III et IV pourraient être, à ce point de vue, discutées. Dans la première, on croit d'abord à un sarcome kystique ; à la suite de la suppuration et de l'ouverture spontanée, une large ulcération laisse voir un fond grenu, mollasse, donnant la sensation d'une masse glandulaire. Pénétré de la rareté des kystes simples, le chirurgien soupçonne, et légitimement, la présence d'une tumeur sous-jacente ; il pense à un fibrome. Cependant, après huit jours de compression, l'induration était déjà fort réduite; après huit autres jours, elle avait totalement disparu, il n'y avait pas trace de tumeur, la glande avait partout sa souplesse normale; un petit nodule cicatriciel, qui n'atteignait pas les dimensions d'une noisette, remplaçait le kyste oblitéré. Dira-t-on que ce nodule est une tumeur? ou supposera-t-on, comme le dirait certainement Gadiat, un néoplasme inaperçu, et caché au milieu d'une mamelle d'apparence absolument normale? J'en dirai autant du second fait; après la suppuration d'une énorme poche, il reste à peine un peu d'induration superficielle dans la partie externe du sein droit. On devait

craindre une tumeur avant l'intervention, mais il me paraît bien difficile de la trouver après la guérison du kyste.

Ainsi, en dépit des efforts de l'histologie pour donner aux kystes mammaires une palhogénie uniforme, nous ne sommes pas autorisés à rayer les kystes simples. Mais, je le répète, ils sont devenus rares, et ne doivent pas être admis sans réserves, en l'absence d'un contrôle anatomique sérieux.

TUMEURS KYSTIQUES

Encore une fois, toutes les tumeurs du sein qui ne sont pas des carcinomes, sont kystiques de leur nature, et par une loi inhérente à leur développement ; les dilatations glandulaires s'y rencontrent toujours à une période quelconque de leur évolution. Mais, dans les tumeurs les plus jeunes, les kystes naissants ne peuvent être aperçus qu'à l'aide du microscope; d'autre part, dans certains fibromes ou adénomes vieillis, sclérosés, la masse est revenue sur ellemême, on y trouve encore des fentes interstitielles, mais les vrais kystes ont disparu, ou ne se sont jamais bien formés. Si j'ai dû, en traitant de la pathogénie, prendre les faits à leur début et montrer l'évolution totale, je ne dois pas, dans l'étude clinique, décrire indistinctement toutes les tumeurs du sein. La présence des kystes fournissant des symptômes au lit des malades, ou tout au moins facilement visibles sur une coupe du produit morbide, me servira de point de départ; j'ai à montrer, pour ainsi dire, la période kijstique des tumeurs de la mamelle. A ce point de vue , trois espèces cliniques peuvent se rencontrer : dans la première, un kyste occupe la scène au moment de l'examen ; il attire seul l'attention , mais il cache une

tumeur peu volumineuse; dans la seconde, le néoplasme domine, mais une de ses bosselures est nettement fluctuante ou plus molle que les autres, et la présence du liquide est soupçonnée ou reconnue. Plus rarement enfin, une tumeur paraît entièrement solide, qui, après énucléation , montrera des ectasies bien formées , et méritera encore le nom qui sert de titre à ce travail. Cruveilhier avait bien vu « qu'un certain nombre de tumeurs fibreuses mammaires , qui paraissaient pleines au premier abord, étaient disposées en géodes. »