OBSERVATIONS

En outre des observations qui nous sont personnelles, nous donnons un résumé de quelques observations qui nous ont paru présenter un certain intérêt soit au point de vue symptomatique, soit à cause des lésions anatomiques constatées à l’autopsie.

OBSERVATION I (personnelle) (1).

Henri Ch..., âgé de 5 ans, entre le 15 avril 1889 à l’hôpital des Enfants-Malades, salle Bouchât, n° 8.

Antécédents. Quelques membres de sa famille sont soupçonnés de tuberculose. Il est né à terme, nourri au sein jusqu’à l’âge de 13 mois, a marché à 11 mois et parlé à 15 mois. A 2 ans, eut une rougeole sans accidents, il va à l’école depuis un an.

Début. Il y a six mois, au dire des parents, que l’affection aurait débuté, à la suite de mouvements violents imprimés à

(1) L’examen histologique complet de nos trois observations paraîtra incessamment, M. le docteur Hutinel et M. Critzman, interne du service, se réservant la publication d’un travail sur ce sujet d’un intérêt exceptionnel.

l’enfant par un jeune homme qui jouait avec lui et le saisissait à pleines mains par les flancs pour le soulever de terre. Le jour même se déclarèrent de vives douleurs dans l’hypocondre gauche, douleurs assez intenses pour* arracher des cris à l’enfant; elles durèrent deux heures puis disparurent. Depuis lors, le petit malade se plaignit souvent de souffrances qui ne reprenaient un caractère aigu qu’à la suite de quelque exercice violent. L’enfant devint ensuite sujet à des vomissements verdâtres et à des diarrhées, reparaissant à des intervalles irréguliers, à peu près 2 ou 3 fois par semaine. Depuis deux mois environ, le teint a pris une coloration brune qui rappelle moins la nuance de l’ictère que la pigmen tation propre au début de la maladie d’Addison. Cette coloration pigmentaire se retrouve aussi sur la peau du scrotum. En même temps s’est développée, dans l’hypocondre gauche, une tumeur à peu près indolore, dont la mère s’est aperçue par hasard, il y a 3 mois, en déshabillant l’enfant.

L’état général du malade est des plus satisfaisants, pas d’amaigrissement, il s’alimente bien et l’intelligence est parfaitement conservée.

Examen du malade . A V inspection de l’abdomen, on aperçoit une ampliation du ventre considérable , asymétrique, portant surtout sur le flanc gauche et formant une saillie globuleuse. À part leur teinte légèrement jaunâtre, les téguments sont normaux, pourtant au niveau de la tumeur on remarque quelques dilatations veineuses supplémentaires. En regardant obliquement le relief formé par la tumeur, on croit pouvoir affirmer qu’elle ne suit pas les mouvements du diaphragme, ce qui éloignerait l'idée d’une tumeur de la rate ou du foie.

L’inspection de la région lombaire révèle une saillie assez marquée dans le flanc gauche. Il y a, en outre, de très légères

Dumont. ^

dilatations veineuses sur tout le dos, mais sans limitation spéciale aux lombes.

La palpation permet de constater facilement l’existence d’une tumeur du volume de la tête d’un fœtus à terme, tumeur dure, située dans la cavité abdominale sans adhérence aux téguments qui ont conservé leur souplesse normale. En certains endroits, on perçoit des bosselures, mais nulle part l’existence de fluctuation ou de frémissement hydatique. Au milieu et au-devant de la tumeur, on sent un cordon aplati et mobile sous le doigt, c’est le côlon transverse. Si on cherche à délimiter cette tumeur, on remarque qu’en haut elle rejette les fausses côtes en dehors et qu’il est difficile à cet endroit de préciser sa délimitation exacte d’avec le foie et la rate. A droite, elle proémine jusqu’à un travers de doigt de l’ombilic, son bord à cet endroit est large et mousse et à convexité tournée vers l’anneau ombilical. En bas, elle descend jusqu’à six travers de doigts au-dessous du rebord costal et jusqu’à l’épine iliaque antéro-supérieure.

En arrière, nous avons vu qu’elle faisait une saillie dans la région lombaire. La main droite, placée dans la région lombaire gauche, peut communiquer à la tumeur des mouvements qui sont perçus par la main gauche appliquée sur l’hypocondre (Ballottement).

La palpation est absolument indolore.

La mensuration indique 14 centimètres de hauteur pour 13 centimètres de largeur et on trouve 29 centimètres de l’ombilic à la colonne vertébrale à droite,, 37 centimètres de l’ombilic à la colonne vertébrale à gauche.

La percussion donne de la matité partout, sauf à la partie moyenne où il n’y a qu’une demi-sonorité ; cette matité existe également en arrière. La matité splénique ne paraît pas très élevée; la matité hépatique monte jusqu’à 2 centimètres au-

dessous du mamelon et descend au-dessous des fausses côtes, offrant une hauteur totale de 8 centimètres.

Rien à signaler dans les autres viscères, en dehors de quelques petits ganglions axillaires et inguinaux.

Une ponction de la tumeur n’a donné que des résultats négatifs. L’examen des urines n’a jamais révélé que la présence de quelques leucocytes, de cellules vésicales, de cristaux uraliques et phosphatiques, et de quelques hématies en très petite quantité. Le chiffre de l’urée a baissé depuis l’entrée à l’hôpital, il était au début de 4,19, actuellement il n’y a plus que 2,50.

24 mai . M. le docteur Quénu vient examiner le malade et confirme le diagnostic de M. Hutinel. L’anse intestinale est actuellement perceptible à la vue, en même temps qu’au toucher.

28. L’enfant quitte le service pour entrer à l’hôpital Bichat et y être opéré par M. Quénu.

M. Quénu opère notre jeune malade. Quelques heures après elle soir même du jour de l’opération, par le choc opératoire, auquel il n’avait pu résister, bien qu’il eût perdu très peu de sang.

La tumeur était un sarcome à petites cellules rondes.

OBSERVATION II (personnelle).

X..., petite fille âgée de 28 mois, vient à la consultation de l’hôpital des Enfants malades, le 18 mai 1889.

Antécédents. Les parents qui accompagnent l’enfant sont très bien portants. Cette fillette est née à terme, fut nourrie au biberon et a marché à 13 mois. Rien à signaler, sauf de la

constipation.

Début . Elle se développait très bien, quand elle fut prise, il y a 6 mois, de douleurs de ventre que l’on attribua sans trop y garder à une entérite. Depuis lors, l’abdomen est resté dur et ballonné ; mais il y a 5 semaines seulement, les parents ont remarqué l’apparition d’une saillie, dont le volume a beaucoup augmenté depuis 8 jours. On mit des cataplasmes, des emplâtres, puis on fit une ponction sans résultats. Depuis quelques jours, on a noté de l’amaigrissement, cependant la petite malade est encore rose et fraîche.

Etat actuel . A la palpation, on constate une tumeur dure, volumineuse et mamelonnée, qui fait saillie dans le flanc gauche, soulève les côtes et proémine en avant pour s’étendre jusqu’au flanc droit. En bas elle descend jusqu’à la vessie, en haut elle s’élève jusqu’au mamelon, à droite elle déborde l’ombilic de 3 travers de doigts. A la percussion, on perçoit de la sonorité en haut et à droite du côté de l’estomac, en avant au niveau de la saillie elle-même ; on constate de la matité dans Fhypocondrè gauche, dans la fosse iliaque gauche et dans la plus grande partie du flanc droit. On sent le ballottement rénal du côté de la tumeur ou plutôt le contact lombaire (Guyon). A la région lombaire, on sent en plaçant l’enfant sur le ventre que la loge rénale est déprimée; le rachis présente une double incurvation à droite dans la région lombaire, à gauche dans la région dorsale.

Les veines abdominales dilatées forment en outre un réseau bleuâtre.

Absence d’engorgement ganglionnaire dans l’aisselle, dans le creux sous-claviculaire et dans l’aine.

La circonférence du corps mesure 53 centimètres à l’ombilic. L’autre rein est un peu plus développé et un peu plus bas que d’ordinaire. M. le docteur Hutinel pose le diagnostic de tumeur maligne du rein et envoie l’enfant chez M. le pro-

fesseur Guyon. Elle entre à Necker, le 22 mai, dans le service de M. Guyon, qui l’examine et diagnostique sarcome du rein, l’opération est jugée urgente et le lendemain elle était exécutée avec les précautions antiseptiques les plus rigoureuses, mais le soir l’enfant eut une syncope et mourut consécutivement au choc opératoire ; la tumeur était bien un sarcome du rein à cellules rondes.

OBSERVATION III (Personnelle)

Antécédants — Le père est mort tuberculeux en 1881. La

portant. Une sœur est morte à 8 jours de maladie inconnue. L’enfant s’est toujours très bien porté, il a fait sa dentition complète sans accidents.

Il y a quatre mois, cet enfant a présenté subitement une hématurie qui depuis lors n’a cessé que par périodes assez irrégulières de deux ou trois jours environ. La miction s’accompagne de douleurs vésicales et laisse généralement déposer au fond du vase une petite couche de globules sanguins, burine renferme parfois de petits caillots, mais ne contient guère d’albumine.

État actuel. — La petite malade présente le faciès albuminurique, la face est pâle, bouffie, les téguments décolorés. Il n’y a pas d’œdème des membres. Le ventre est énorme et marbré de veines bleuâtres. Le scrotum présente une teinte légèrement brunâtre. La paroi abdominale antérieure est soulevée par une masse volumineuse qui occupe l’hypocondre droit, monte jusqu’à un travers de doigt, au-dessous du mamelon (à un centimètre environ) et descend jusque dans la fosse iliaque droite ; elle atteint presque l’ombilic et se pro-

longe jusque dans l’hypocondre gauche. Elle remplit par conséquent tout le flanc et l’hypocondre droit.

La matité de la tumeur se confond avec celle du foie, et remonte jusqu’au mamelon ; la base du thorax est élargie et la main peut être enfoncée sous les fausses côtes : A la palpation on constate que la tumeur est molle, presque fluctuante, aussi pourrait-on songer à un kyste ; en outre, elle est mamelonnée et au devant de la tumeur on sent une portion qui se déplace surtout à sa partie supérieure. C’est surtout depuis le mois de février que le foie est devenu volumineux et noueux, mais la palpation permet de circonscrire au-dessous de lui une masse dure et lobulée qui en paraît bien distincte. Les ganglions paraissent indemnes ; il n’y a pas d’œdème des jambes. Quant aux fonctions digestives et respiratoires, et à l’état général, ils sont demeurés assez satisfaisants, bien que l’enfant ait pris à la fin d'avril une rougeole qui a motivé son transfert dans le service spécial des rubéoleux du Dr Ollivier.

Le diagnostic est ici plus difficile que dans les deux cas précédents, aussi les trois médecins qui l’ont examiné ont-ils posé chacun un diagnostic différent. M. le docteur Deschamps chef de clinique aux Enfants malades, qui avait fait des éludes spéciales sur les néoplasmes du foie, crut avoir affaire à une affection hépatique soit de nature kystique, soit plutôt de nature sarcomateuse en raison du teint spécial|de l’enfant, M. Ollivier se basant surtout sur la sensation de fluctuation qu’on perçoit en palpant la tumeur, réclame une ponction exploratrice avant d’établir son diagnostic sur ce néoplasme qu’il croit être d’origine rénale. Quant à M. Hutinel il crut pouvoir affirmer l’existence d’un sarcome du rein, en raison des hématuries, de l’absence de douleurs, du volume énorme de la tumeur et des saillies qu’elle forme en avant et en

arrière. L’insuffisance hépatique qui ne se révélerait que par des hématuries est bien exceptionnelle, en outre les tumeurs du foie sont extrêmement rares et il faut toujours songer aux choses plus communes. Quant à la coïncidence de kystes hépatiques et de sarcome rénal, elle paraît bien peu probable en raison de l’extrême rareté des lésions offrant une complexité de ce genre.

L’évènement vint justifier ce dernier diagnostic, deux jours après l’enfant mourut subitement par hémorragie dans les

kystes de la tumeur et l’examen histologique montra

que l’on avait affaire à un sarcome du rein à petites cellules rondes.