CHAPITRE IV

Traitement.

Le diagnostic de tumeur maligne de la voûte du crâne ayant été posé, il faudra intervenir rapidement et largement; de ces deux conditions, rapidité de l'intervention et étendue du champ opératoire, dépendront les chances de cicatrisation et la plus grande durée de la survie ; nous ne prétendons pas qu’une guérison définitive puisse être obtenue; une récidive est toujours à craindre et c’est le résultat auquel il faut presque toujours s'attendre.

Mais tous les cas sont-ils susceptibles d’une intervention ? Nous ne le croyons pas ; il faut tout d’abord éliminer les tumeurs pulsatiles ou tout au moins celles dans lesquelles un réseau vasculaire développé pourrait faire craindre une hémorragie mortelle. Nous éviterons aussi de porter l’ins- : , trument tranchant sur les tumeurs qui s'accompagneront de signes de généralisation ou sur toute tumeur secondaire à une tumeur préexistante sur une autre région du corps. Le chirurgien devra encore s’abstenir lorsqu'il se trouvera en présence d’une tumeur dont l’extirpation entraînerait une perte de substance telle que le maintien en place du cerveau

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ne pourrait plus être assuré, ou bien lorsque les signes périphériques nous permettront de croire que nous avons affaire à une tumeur d’origine cérébrale.

Pourtant, d’une part les progrès de la chirurgie, d’autre part, les données encore incertaines que nous possédons pour établir le diagnostic différentiel entre les tumeurs cérébrales et méningées et ces tumeurs, nous conduiront souvent à faire des crâniectomies, qui de curatrices qu’elles devaient être primitivement, devront se borner à être exploratrices, car dans certains cas on peut tomber sur une tumeur cérébrale ayant soulevé la calotte cränienne et s’y étant propagée, d’autres fois la tumeur crânienne aura envahi secondairement les méninges et le cerveau.

Cette intervention, si elle ne supprime pas le mal en luimême, rendra des services au malade en supprimant la compression cérébrale et les phénomènes qui en dérivent.

Ces réserves étant faites, l’extirpation nous paraît être ici la meilleure méthode de traitement. Les autres modes de traitement, incision, cautérisation, ligature, ont donné d’après la statistique de Pousson 5 succès et 13 morts ; l’extirpalion a donné 22 succès et 8 morts ; les deux malades observés et opérés par M. Morestin ont donné ? succès sur deux interventions ; l’une de ces malades est en très bonne santé aujourd’hui, plus d’un an après l'opération; tout plaide donc en faveur de ce modus faciendi. |

L’extirpation étant décidée, comment sera-t-elle faite ? Deux manuels opératoires sont possibles : ou bien attaquer la tumeur par son centre, ou bien par la périphérie. L'attaque centrale est la méthode adoptée par la plupart des opérateurs, mais si nous consultons les observations qu’ils ont publiées, nous

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pouvons constater que presque toujours ils ont eu affaire à des tumeurs ulcérées : l’os se trouvait donc aminci, friable, et il eût été dangereux de l’ébranler par des chocs portés à sa périphérie. Il est d’autre part, préférable de se servir d'un orifice déjà existant : on peut agrandir l’orifice à la cisaille fine ou bien au bistouri, puis on ronge les os avec la pincegouge. Mais si les téguments et la table ‘externe de l'os sont indemnes, comme c'était le cas dans les observations X, XI, XII, nous croyons qu'il est préférable d'attaquer les tumeurs par la périphérie, car il faut suivre pour ces tumeurs non ulcérées la loi essentielle de l'intervention dans ces néoplasmes, qui est de les enlever et de n'y pas toucher, en portant l'instrument tranchant sur les parties voisines saines; c’est le meilleur moyen d'éviter ensuite les récidives.

Les téguments seront incisés suivant une ligne courbe pour avoir un lambeau aussi grand que possible ; la tumeur étant mise à nu, deux couronnes de trépan, ou plus si la chose estnécessaire, seront appliquées aux extrémités du plus grand diamètre de la tumeur, en dehors même de cette tumeur, puis ces deux pertes de substance sont réunies en coupant l’os à l’aide d’une pince-gouge, et cela en dehors des parties malades ; ce dernier point est assez important, car si l'instrument tranchant n’était pas porté assez en dehors de la tumeur, il se produirait, comme pour l'attaque centrale, une hémorragie abondante.

« Le néoplasme séparé de ses enveloppes épicrâniennes et des os, tombe de lui-même dans la main du chirurgien » (Pousson).

Pourtant il peut y avoir des adhérences avec l'endocéphale et c’est dans ces cas qu’il se produit des accidents: dans cer-

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tains cas, la tumeur s’est propagée à la dure-mère et celle-ci doit être réséquée.

COMPLICATIONS OPÉRATOIRES. — Les principaux accidents à craindre au cours de l'opération sont: l’hémorragie et la mort subite par anémie aiguë ou par arrêt du cœur.

L'hémorragie au cours de la résection osseuse peut être considérée comme ayant peu d'importance : on découvre facilement la méningée moyenne et ses branches. Poirier appelle en outré lPattention sur l'hémorragie notable qui se produit au moment de la section du sinus sphéno-pariétal. Le sang s'échappe en jet de l'épaisseur de l'os, au point de faire croire que l’on a coupé l’artère méningée elle-même : un peu de compression suffit, en général, pour se rendre maître de Pécoulement sanguin. Une autre source d’hémorragie, en nappe, provient encore des canaux du diploé, après la dénudation de l’os. Cet accident peut prendre des allures inquiétantes ; plusieurs moyens ont été proposés pour l’arrêter ; la ligature est bien entendu impossible, la compression souvent insuffisante ; il fautavoir recours à d’autres moyens d’oblitération; ou bien l’on emploie pour celadivers mastics aseptiques dont la base serala cire vierge et un agentantiseptique ; ou bien on enfonce dans les orifices saignants des pointes d'os décalcifié recommandées par Franck et Church, et on les casse après pénétration suffisante, au ras de l’orifice et on les y abandonne.

On peut aussi, au moyen de la pointe dun bistouri ou d’un

tenaculum introduit dans le vaisseau et tourné d’un tour ou d’un demi tour, détacher les parois du vaisseau de l'os qui l’entoure : le vaisseau se rétracte alors et l’hémorragie s’ar-

rête. Un autre moyen consiste à projeter sur la surface sai-