CHAPITRE IV

Traitement

Le diagnostic de tumeur de la glande lacrymale orbitaire étant posé, il faut songer à l'intervention. |

Il n’y a pas de traitement médical des vraies tumeurs. Ce n’est qu’en présence d’un malade suspect d’infection syphilitique qu'on pourra essayer une médication interne ; mais, en l’absence d'antécédents de cette nature, il serait fort imprudent de temporiser.

Le véritable traitement est donc l'intervention chirurgicale, l’extirpation du néoplasme.

IT convient, pour légitimer l'acte chirurgical, que l’opérateur puisse enlever la totalité du mal ; il faut aussi que | l’état général du sujet soit bon, qu'il n'y ait aucune généralisation dans d'organisme. Quand les deux conditions ci-dessus sont réunies, il faut intervenir, que la tumeur paraisse encapsulée ou non.

Dans la majorité des cas on est en présence de tumeurs en voie d'accroissement lent, qui sont encore incluses dans leur capsule fibreuse qui les limite fort bien de toutes parts. À celte période de début, on est certain de dépasser les limites du mal, on réduit au minimum les chances de récidive.

L'intervention doit donc être hâtive. On peut ainsi prévenir les complications qui peuvent découler d’un aussi dangereux voisinage, les pressions sur le bulbe et sur les nerfs de l'orbite, l’usure osseuse, l’inflammation consécutive des méninges, et faire bénéficier le malade d'une ablation plus complète, le curetage de la fossette lacrymale devenant dangereux quand les parois osseuses de l'orbite ont été amincies par une longue compression ; l'opération au contraire se bornera à une extirpation pure et simple si la tumeur, jeune, est moins volumineuse et libre d’adhérences.

Il est enfin une considération qui commande l’opération d'urgence : si la tumeur a persisté un certain temps, le tissu cellulo-graisseux de l’orbite s’est atrophié et ne se régénère pas ; après une opération trop tardive, le globe oculaire restera enfoncé dans sa loge trop spacieuse; bien plus, la réaction inflammatoire soutenue ayant établi des adhérences anormales à la capsule de Tenon, l'œil perdra de l'amplitude de ses mouvements, pourra même rester ankylosé et rétracté dans l'orbite, accident fort disgracieux, et sérieux au point de vue de la fonction définitivement troublée.

Nous avons à envisager deux cas au point de vue thérapeutique. Ou bien nous sommes en présence d’une tumeur mixte vraie, c’est-à-dire encapsulée, et dans ce cas, il ne s’agit pas seulement d’une tumeur limitée à la fossette lacrymale. La tumeur s'étend toujours plus ou moins en haut et en arrière dans l'orbite, et il s’agit, en résumé, d’une tumeur de l'orbite à début supéro-externe. Ou bien, la tumeur mixte a récidivé sous un type malin, épithélial ou conjonctif (épithéliome ou sarcome), elle

est diffuse et adhérenle. Disons de suite que dans ce dernier cas on peut s'adresser aux rayons X avant d'envisager l’énucléation et l’exentération, c’est-à-dire l'évidement du contenu orbitaire.

Revenons à notre premier cas, de tumeur mixte vraie, qui est le sujet de notre travail.

Nous avons ici affaire à une tumeur encapsulée. Gette iumeur doit être enlevée dans sa capsule, énucléée avec le doigt en conservant l’œil dans son intégrité. En toutes circonstances, on doit circonscrire complètement les issus malades et le bistouri ne. doit laisser derrière lui que du tissu sain.

Ceci est presque toujours réalisable et il ne peut être question ici d’exentération. Les malades arrivent avant que des désordres graves ne se soient produils, et nous ne comprenons pas Verhœæff qui, d'emblée, dans les cas de tumeurs mixtes, a préconisé non seulement l’énucléalion, mais l’évidement du contenu orbilaire. Cette opération est inulile à la période qui nous intéresse, et les malades dont la vision n'est pas atteinte, ne l’accepteront pas ; les observations montrent qu'elle n'empêche pas les récidives et que, dans les cas où la vision a été réduite par suite de Fœdème papillaire, l'extirpation simple amène une amélioration très rapide.

D'ailleurs, en dehors de la responsabilité que prendrait le chirurgien de priver, sans raison valable, son malade d’un œil qui peut encore voir, comment oublier l'erreur de Wharton qui, à Manchester, en 1905, pratiqua d’emblée l’exentération de toute la cavité orbitaire, sous l’impression que sa malade, une jeune fille de 2r ans, était

atteinte d’une tumeur de la glande lacrymale orbitaire ;

Cd

l'examen anatomo-pathologique démontra que la lésion était une dacryo-adénite aiguë.

On s’en tiendra donc à l’extirpation de la glande lacrymale orbitaire. Comment doit-on la pratiquer ?

On admeltait autrefois deux voies d'accès pour les tumeurs de l'orbite.

A. À TRAVERS LES PARTIES MOLLES. — Deux routes ont élé suivies : la voice {ranspalpébrale, par Maisonnave, Halpin, et la voie {ransconjonctivale de Knapp, qui consiste dans l'incision du cul-de-sac conjonetival et dans la pénétration directe dans la cavité orbitaire en sectionnant tout ce que l'on trouve devant soi.

Nous ne décrirons pas ces procédés ; on conçoit les désordres, les dégâts que peut amener une telle manière de faire, et à quels dangers d’atrophie on expose l’organe de la vision. Plus qu'il n'en faut assurément pour condamner à tout jamais un semblable procédé, pour

l’'abandonner définitivement et sans remise.

B. À TRAVERS UNE BRÈCHE OSSEUSE. — Îl s’agit ici de l'opération de Krôünlein, de Zurich..Gelte opération est caractérisée par la résection osseuse temporaire ou permanente de la paroi externe de l'orbite : elle donne ccrtainement un grand jour et permet bien de voir ce qui se passe à l'intérieur de la cavité orbitaire, mais, en dehors de ce fait que l'opération est beaucoup plus compliquée qu'il n’est utile, c'est un procédé à rejeter absolument pour l’extirpation des tumeurs de la glande lacrymale orbitaire, car les lésions produites sont encore bien graves et les conséquences non moins sérieuses. Une

statistique de 1907 indiquait que sur lrente-cinq opéra-

Robe 2

tions de Krünlein publiées, trois fois seulement la mobilité de l'œil a été conservée normale et deux fois en tout la vision est demeurée intacte.

Nous’ pensons en tout cas que les tumeurs de la glande lacrymale orbitaire nécessiteraient plutôt une exentération totale de l'orbite, si on leur permettait d'atteindre un volume si considérable qu'elles ne puissent plus être extirpées par le procédé infiniment plus simple de l’orbitotomie par incision curviligne externe, qui est dû au Professeur E. Rollet, et dont les indications et les détails de technique viennent d’être développés dans la thèse inaugurale de Noblat.

Ce qui caractérise la méthode du Professeur Rollet, ce n’est pas seulement l’incision cutanée curviligne externe, à la marge de l'orbite, respectant la musculature palpébrale, mais encore le mode d'exploration profonde de l'orbite sans léser les vaisseaux et nerfs qui se rendent aux muscles de l'œil.

Nous résumerons rapidement les divers temps opéra-

toires de cette méthode.

1° Sulure des paupières sans blepharoraphie par avivement. — Cette suture a pour but de protéger l'œil de toute atteinte opératoire ou post-opératoire et de faciliter

l'examen de l'orbite profond. ‘

2° Incision curviligne externe de 3 centimètres au moins et un peu supéro-externe, sur la margelle externe de l'orbite, zone d'abord non dangereux. |

L'incision sera menée au besoin un centimètre plus haut, empiétant légèrement sur la queue du sourcil. I n°y

a pas d’hémorragie à la section de la peau.

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Le bistouri mord jusqu'à l'os sous-jacent, puis on sectionne l'aponévrose antérieure à la rugine concave au ras du bord orbitaire.

' 3° Exploration digitale de l'orbite, sans léser l’aponévrose postérieure qui renferme graisse, muscles, vais-

seaux et nerfs. On décolle au doigt un large espace.

4° Extirpation de la tumeur et suture intradermique. — Le réunion se fait par première intention. L'hémorragie est nulle, Les suites opératoires sont simples, l’opération n'est pas traumatisante et l’on n’observe pas de ptosis ou d'anesthésie frontale après l'intervention. Quant aux résultats esthétiques, ils sont parfaits.

Gette opération est donc la méthode de choix pour l'extirpation des tumeurs qui nous intéressent, c'est la seule qui puisse être indiquée puisque, fait essentiel, les mouvements de l'œil sont conservés et l’acuité visuelle n'a jamais à souffrir de l'intervention.

Cette opération a été faite chez notre alade (obs. [), présentée à la Société d'Ophtalmologie de Lyon. D'autre part, nous donnons l'observation XV, où MM. Aubineau et Civel ont employé le même procédé pour l'extirpation d’une tumeur récidivée, en conservant à l’œil son inté-

grité.

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Observations