CHAPITRE Il

Etiologie.

La question étiologique est assez difficile à résoudre, certaines observations étant muettes à cet égard ; quelques auteurs ont même oublié de signaler le siège des tumeurs et, à notre avis, l'interrogatoire n'a pas suffisamment insisté sur les traumatismes antérieurs. Avec des données aussi restreintes, l’étiologie sera forcément incomplète.

L'âge où se développent ces tumeurs douloureuses varie entre 16 ans (Obs. de M. Vincent), et 65 ans (Obs. de M. X. Delore) avec maximum de 35 à 50. Elles ne sont donc pas l'apanage à peu près exclusif de la jeunesse comme les exostoses sous-unguéales dont on a voulu faire des exostoses de croissance.

Le sexe féminin semble un peu moins exposé à cette affection (6 cas sur 13).

Le siège est aussi fréquemment la main quele pied (6 cas sur 11, 2 observations ne mentionnent pas le siège) contrairement aux exostoses qui Sont beau-

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coup plus fréquentes au pied. Remarquons toutefois que, comme dans ces dernières, le gros orteil est le plus souvent atteint (4 fois sur 5); à la main, l'index est plus fréquemment le siège de ces tumeurs que les autres doigts (2 fois sur 61. Le siège de ces ‘tumeurs s'explique, croyons-nous, par le traumatisme. Le gros orteil est particulièrement exposé aux contusions et aux pressions des chaussures, et l'index a un fonctionnement en quelque sorte continu.

Les causes occasionnelles auxquelles on peut rattacher l'apparition des tumeurs sont signalées dans 4 observations : il s’agit d’une écharde de bois ayant pénétré sous l'ongle 7 ans auparavant (Obs. de M. Delore), ou bien du port de chaussures étroites à leur extrémité, non pas dans le sens transversal, mais dans le sens vertical et comprimant le gros orteil (Obs. III). Dans l'observation de Gibroure, fibrome, il ya eu contusion du pied par une barre de fer qui détermine la chute de l’ongle dix ans avant l'apparition de la tumeur. Enfin, dans l'observation de Davillé, il y a eu, onze ans avant l’épithélioma,une ulcération sur le bord interne de l’ongle. |

Rattacher la cause des tumeurs à ces traumatismes lointains serait peut-être conclure trop vite; mais, nous attirons particulièrement l'attention sur la nécessité d’une recherche minutieuse des conditions étiologiques qui permettraient peut-être d’élucider la pathogénie comparative des tumeurs sousunguéales et des exostoses.

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Symptômes.

Les tumeurs sous-unguéales mettent un temps variable, souvent très long à prendre un développement capable de provoquer des douleurs vives ou une déformation.

Dans certains cas, les douleurs restent légères et fugaces pendant une longue période ; dans d'autres, elles arrivent rapidement à leur paroxysme.

* Dans l'observation Il, le malade a présenté quelques phénomènes inflammatoires, vingt ans auparavant, phénomènes légers et passagers et ce n’est que « peu à peu que l’ongle est devenu inégal, raboteux, incarné d’arrière en avant et enfin douloureux ».

Dans l'observation VI, la plaie sous-unguéale produite par une écharde de bois, est restée douloureuse à la pression seulement et ce n’est que depuis un ou deux ans que la tumeur soulève l’ongle ; les douleurs ne sont devenues véritablement atrocesque quelques jours avant l'opération.

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Dans l'observation VIII, le malade a commencé à souffrir depuis deux ans ; « les douleurs, légères et fugaces au début, sont devenues telles que le malade aurait volontiers sacrifié son doigt ».

Dans l'observation XII, c'est cinq'ou six ans après le début de l'affection que les douleurs deviennent vives et spontanées, gênant considérablement les"fonctions de la main.

Dans d’autres cas, les douleurs sont d'emblée plus vives et obligent le malade à demander une intervention rapide ; c'est en janvier 1899 que le malade de M. Poncet (obser. VII) ressent les premièresdouleurs légères d’ailleurs, et à la pression seulement, au niveau de la racine de l’ongle ; et déjà en avril, les douleurs sont devenues très vives, rendant la marche difficile.

Dans l'observation III, la douleur primitive s’atténue après quelques jours, pour reparaîtreens'agoravant au bout d’une quinzaine de jours,

L'apparition de la tumeur (quand elle est visible) coïncide à peu près avec l'apparition des douleurs vives et se traduit, soit par l'incarnation de l’ongle (Obs. IT), soit par son soulèvement (Obs. III, IV et VI), soit par son décollement (Obs. VIII), su enfin par sa chute (Obs. V).

Quelquefois, les troubles objectifs ne sont nullement en rapport avec l'intensité des troubles fonctionnels. C’est ainsi que le malade se plaint d’une douleur intense au niveau de l'orteil ou du doigt et l'examen ne permet néanmoins de constater aucune lésion apparente, si ce n'est quelques troubles du

TRE côté de l'ongle ; ce n’est qu'après que celui-ci a été enlevé (premier temps de l'opération) que l'on voit faire saillie surle segment phalangettien, au niveau du derme sous-unguéal, une tumeur assez volumineuse eu égard aux dimensions restreintes de la région (Obs. I et VIIT.

Une fois constituées, les tumeurs sous-unguéales se traduisent par des douleurs, des troubles nutritifs de l'ongle, sans lésions des parties molles, elles présentent aussi à étudier des caractères objectifs de forme, dimensions, etc.

Les douleurs sont très vives ; leur acuité est telle que certains malades feraient volontiers le sacrifice d'un doigt, même pour un simple soulagement ; elles existent spontanément et ne sont pas, le plus souvent, calmées par le repos au lit. Elles sont exagérées ou réveillées par la marche, les heurts quelconques, la pression de chaussures étroites, le poids des couvertures et la chaleur du lit ; quelquefois, les. variations hygrométriques de l'atmosphère (Obs. I) et la simple station verticale (Obs. VIT) les augmentent encore. Mais la pression sur la partie médiane ou sur les parties latérales de l’ongle, arrache des cris au malade et peut aller jusqu'à déterminer un état voisin de la syncope. Les douleurs sont quelquefois irradiées; c'est le cas du malade de M. Jaboulay qui avait une véritable névrite du nerf cubital et celui de M. le professeur Poncet a quelquefois « des douleurs au niveau du genou et de la face pos- « térieure de la cuisse sans pouvoir trouver, à Îla « pression, le point exact où siégeait la douleur ».

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L’ongle est rarement intact. Sa direction est assez souvent déviée; le plus souvent, il est décollé ou soulevé, mais ce soulèvement ne va jamais jusqu'au renversement complet et il tombe rarement. Les troublesdela nutritionne sont pas constants: ils n’existent que lorsqu'il y a envahissement de la matrice par la tumeur ; c'est tantôt un changement de coloration, la teinte rosée et brillante disparaissant pour faire place à une teinte terne et bleutée (Obs. IX): Plus souvent encore, la surface externe perd sa régularité, devient inégale, raboteuse, sillonnée de larges rides dirigées dans le sens antéro-postérieur, suivant le grand axe de l’ongle (Obs. IT, VI et VIII).

Les parties molles voisines, ne présentent jamais trace d’inflammation ;elles ne sont pas le siège d’une formation de bourgeons charnus et de pus, comme dans les exostoses, lorsqu'elles sont compliquées (c'est la règle) d'un onyxis. En relisant les observations, on retrouve toujours, à ce sujet, les mêmes termes négatifs : « Pas de pus, pas d’ostéite, pas de « rougeur, pas d'ecchymose; les tissus au-dessous de « l’ongle, sont sains ». Ilya bien dans l’obs. IV, « quelques phénomènes inflammatoires, de la sup- € puration dans la rainureinterne de l'ongle, avoisi- € nant une implantation latérale ; mais cette inflam- « mation ne s'était développée que consécutivement « à la marche et aux manœuvres thérapeutiques, « auxquelles s'était livré le malade de son propre « mouvement ». Dans l'observation XII, la tumeur a un signe péri-unguéal et c'est ce qui explique, à aotre avis, les phénomènes inflammatoires dans ce

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cas. La rainure péri-unguéale est, en effet, la porte d'entrée d'infections multiples, entretenues encore — dans ce cas particulier, — par le port de chaussures malpropres.

Les caractères macroscopiques des tumeurs sousunguéales, font partie, à la fois, du tableau symptomatique et de l’anatomie-pathologique. Nous les réservons pour le chapitre suivant.