KYSTE DU POIGNET ; AMPUTATION DE L’AVANT-BRAS

Dominique, âgé de trente ans, grêle et d’une taille élevée, est entré à l’IIôtel-Dieu, il y a sept mois environ (salle Saint- Paul, n° 23); il portait à celte époque, et depuis dix-huit mois, selon lui, une tumeur à la face interne du poignet, partagée en deux par les ligaments, et déjà très-volumineuse; il ne pouvait travailler et demandait à en être débarrassé. Examiné par MM. Dupuytren, Breschet, Sanson, on reconnut la nature du mal ; on sentit le bruissement, le froissement ordinaire en pressant sur une moitié de la tumeur ; sur ces entrefaites, les événements de juillet survinrent, et les blessés firent oublier momentanément les autres malades.

Celui-ci était atteint, d’ailleurs, de douleurs aux genoux qui l’empêchaient de marcher, et que l’on combattit d’abord comme rhumatismales ; ces douleurs ont persisté et une semiparalysie des extrémités inférieures est survenue ; la progression est très-difficile, les membres sont sujets à des tremblements, et la raideur des articulations devient fort grande dans la station ; couché, il ploie les genoux avec facilité.

Attribuant, avec raison sans doute, ces symptômes à une affection de la moelle, bien qu’il n’y ait, du reste, aucune paralysie de vessie ou intestinale, aucune douleur dans les reins, M. Sanson ne se résolut dès lors à inciser la tumeur que sur les instances réitérées du malade.

On ne sentait déjà plus ce passage d’une partie des matières contenues dans la moitié de la tumeur que l’on ne pressait pas; on n’entendait aucun bruissement.

L’incision ne donna issue à aucun liquide, à aucun corps opalin ; les parties étaient dégénérées en tissu lardacé. Aucun soulagement ne suivit l’opération, et depuis lors, il y a deux mois environ, la tumeur s’est accrue, et sa dégénération influait d’une manière fâcheuse sur la santé générale.

Que faire en ce cas? l’amputation de l’avant-bras devenait la seule ressource ; elle a été pratiquée le 19 janvier, et l’inspection du poignet en a prouvé la nécessité.

Elle eût été pratiquée quelques jours plus tôt sans un dévoiement qui était survenu et dont on a jugé à propos d’attendre la disparition.

Hier 21 , dans l’après-midi, le malade a eu un frisson violent, suivi d’une fièvre très-prononcée; aujourd’hui 22, la fièvre est modérée, le moignon est peu douloureux et dans un bon état ; mais la pommette droite est colorée, le malade a un peu d’oppression ; la langue est bien, du reste; pas de dévoiement. (Tartre stibié 0,40 centigrammes dans une potion de 120 grammes.) Le lendemain, même traitement ; le surlendemain, tartre stibié 0,60 centigrammes dont le malade ne prit que le tiers. Les frissons n’ont plus reparu, la fièvre a été modérée, le moignon est presque entièrement cicatrisé, et ce malade impotent et atteint d’une paralysie incomplète es membres inférieurs est aujourd’hui dans un état excellent.

On ne peut passer sous silence tout ce que cette observation présente d’incomplet et d’irrégulier ; les circonstances dans lesquelles elle a été recueillie peuvent justifier ces lacunes ; mais les exigences de la science ne permettent d’accepter les faits qu’avec

la réserve de les critiquer; je n’enregistre celui-ci que sous bénéfice d’inventaire. J’admets que la fluctuation et la crépitation ont existé dans la tumeur; l’autorité imposante des trois chirurgiens que j’ai nommés garantit de toute méprise à cet endroit. Mais que dire du reste des détails de cette observation, de l’anatomie pathologique de la partie amputée ? Tout y manque. Aussi est-il bien permis d’élever des doutes sur la nature de cette tumeur. Quelle que soit l’idée qu’on s’en fasse, le fait n’en reste pas moins établi qu’une tumeur synoviale crépitante a pu, par la dégénérescence de ses tissus, perdre ses signes diagnostiques, ou bien qu’une tumeur de tout autre nature a pu, aune certaine période de son développement, présenter lèse onditions anatomiques et les signes qui en sont la conséquence, et qui ne permettaient pas de distinguer cette tumeur d’avec une tumeur synoviale hydatiforme. La première supposition est le fait que je voulais établir; il est trèsrapproché de celui qui précède (observation de M. Chassaignac ). La seconde, si on l’admettait, fournirait une nouvelle source de difficultés et d’erreurs de diagnostic dans l’étude de ces tumeurs synoviales.

Lorsque la tumeur hydatiforme du poignet et de la main a acquis un certain degré de développement, il me paraît difficile de la confondre avec l’hydarthrose de l’articulation du poignet. Dans l’hydarthrose, bien que la sérosité tende à soulever la membrane synoviale dans tous les sens, c’est à la face postérieure que la tumeur devient plus saiï-

lante, parce que c’est dans ce sens qu’elle rencontre moins d’obstacles à son développement. Les épanchements qui occupent la gaine des tendons ont la forme et les limites des gaines distendues ; elles sont presque constamment le siège de la crépitation caractéristique des tumeurs qui nous occupent. Dans les kystes synoviaux on ne fait point , comme dans l’hydarthrose , refluer le liquide de la face antérieure du poignet à la face dorsale, et réciproquement.

Certaines inflammations fort rares dans la région antérieure du poignet et accompagnées d’un bruit particulier de frottement pourraient, au premier aspect, jeter quelque incertitude dans le diagnostic. J’ai traité, dans une autre partie de ce travail, de ce genre d’affection ; la nature de la crépitation, qui n’est pas la crépitation humide; le gonflement pâteux, la douleur produite par les mouvements musculaires, la marche plus rapide, plus aiguë de la maladie, séparent suffisamment cette crépitation de celle des kystes hydatiformes.

Quant aux tumeurs de différente nature qui, se développant dans la région antérieure de la main et du poignet, pourraient offrir quelques points de contact avec les kystes hydatiformes , il nous semble qu’avec de l’attention, il n’est guère possible de les confondre. Ce sont des tumeurs cancéreuses, des tumeurs érectiles, et même des lipomes : aucune de ces tumeurs ne présente, en même temps que le siège et la forme propres à la tumeur synoviale hydatiforme , la fluctuation et la crépitation caractéristiques. Ajou-

tons, en outre, qu’il faut tenir compte de l’étiologie, de la marche et des autres circonstances de la maladie.

Un autre point du diagnostic des tumeurs hydatiformes paraît avoir échappé aux observateurs. Je veux parler du diagnostic différentiel des tumeurs hydatiformes entre elles, d’après le siège de la bourse synoviale qu’elles occupent. Il y a beaucoup de confusion et d’omissions à cet égard dans les faits recueillis. Les recherches anatomiques récentes doivent donner à cette partie de l’observation plus de précision que par le passé; mais, remarquons que les anomalies, assez nombreuses , et celles qui peuvent résulter de lésions antérieures ou de la maladie actuelle, ne permettent pas d’établir des règles trop absolues à ce sujet.

La position delà tumeur, étendue seulement à une portion de la main et ayant ainsi commencé à apparaître plutôt d’un côté que de l’autre, met sur la voie du siège de l’affection. L’engourdissement, l’affaiblissement des doigts servent aussi à discerner, avec les connaissances anatomiques, le siège de la bourse envahie. L’engourdissement du pouce , par exemple , indique le siège du mal dans la bourse externe ou radiale : c’est , au contraire , de la bourse cubitale que provient la gêne dans les autres doigts. Quand la maladie ne s’étend qu’à la partie inférieure d’un des trois métacarpiens du milieu et au doigt qui le soutient, le siège du mal ne saurait être autre que celui de la bourse de ce doigt, et non une des bourses générales supérieures. On peut, à l’a-

vance, assigner les limites du mal. Au reste, ces déductions de diagnostic sont des corollaires des connaissances anatomiques ; on suivra avec intérêt, sous ce rapport, le développement successif de la maladie d’une bourse dans l’autre , dans l’observation n° ix ; sa délimitation rigoureuse dans la bourse cubitale, dans l’observation n° xi ; et pour les bourses des doigts, les observations nos vi, vu et vin.

Les tumeurs synoviales hydatiformes se développent avec lenteur ; souvent leur début reste enveloppé d’obscurités , les malades eux-mêmes y ont apporté peu d’attention. Abandonnées à elles-mêmes, elles mettent plusieurs aimées à se développer et à acquérir le volume qu’elles conserveront pendant le reste de leur durée. On peut voir, d’après le plus grand nombre des observations qui sont contenues dans ce travail, que la plupart ont mis des années entières à parcourir leurs périodes , en faisant des progrès continuels ; il arrive cependant un moment où elles restent stationnaires, car la terminaison par guérison spo’ntanée doit être fort rare, si elle a été observée. Nous avons vainement recherché un fait de ce genre. Rester stationnaire est donc tout ce qu’on peut demander aux efforts de la nature dans cette maladie.

Le plus ordinairement la maladie fait des progrès, lents à la vérité, mais qui finissent par rendre le mal insupportable ; devenue gênante par son volume, la tumeur peut être prise de travail ulcératif, se vider, et donner lieu à des accidents analogues à ceux qui suivent l’opération par incision ; le

plus communément, c’est à la suite d’un accident, d’un coup, d’une chute, d’une violence, que ces tumeurs sont prises d’un travail inflammatoire intérieur qui conduit à l’ulcération de la peau, à des trajets fistuleux. Alors, les malades ont recours au chirurgien et Part intervient.