KYSTE HYDATIQUE DU POIGNET ; OPÉRATION PAR INCISION

Une femme ayant fait un effort pour lever un grand poids, il parut dès le même jour, à la partie inférieure de son avantbras droit, une petite tumeur qui alla toujours, dans la suite, en augmentant. Dix-huit mois après, il se fit à la partie interne de la main, une ouverture par où il sortait tous les jours du pus et de la sérosité , et cependant la tumeur ne laissait pas de grossir encore; les doigts de celte main étaient toujours pliés et ne se pouvaient étendre. Enfin, au bout de deux ans, la malade se résolut à se faire ouvrir la tumeur; M. Sivert, chirurgien, lit l’opération. 11 ne sortit de matière liquide qu’environ deux cuillerées de sérosité gluante , mêlée d’un peu de pus blanc et épais; tout le reste était solide, et c’étaient environ deux cents petits corps blancs, ronds et oblongs, assez semblables à des faséoles, longs peut-être de quatre lignes et larges de deux, sans cavité, tous de même substance, couverts d’une membrane assez solide et fort adhérente, à moins qu’on n’employât la macération pour la séparer. Quelques-uns de ces grains avaient un pédicule par où ils auraient pu être attachés à quelqu’autre corps (1).

(Boyer, tome xi, page 9.)

Mais ces ouvertures spontanées ou accidentelles ne sont pas toujours suivies d’accidents; il arrive quelquefois qu’après la sortie d’une plus ou moins

(i) Acad, des Sciences, ann. 1707, p. 27.

grande quantité du liquide contenu , l’ouverture se cicatrise, et le malade, débarrassé pour un certain temps du volume de la tumeur, voit bientôt le mal reparaître ; sous ce rapport , l’ouverture spontanée l’a placé dans les mêmes conditions que la ponction simple. J’ai une remarque à faire, cependant, c’est que, dans les observations que j’ai rapportées, il s’est trouvé un cas dans lequel , après plusieurs moyens de traitements employés inutilement, et parmi ces moyens la ponction, une perforation faite spontanément, sous l’influence d’une violence extérieure, a été suivie d’une guérison complète ; mais je dois faire observer que, dans le cas dont il s’agit, la maladie s’était développée successivement dans plusieurs cavités synoviales différentes, ou au moins dans plusieurs loges différentes de la même bourse synoviale. Cette circonstance et les traitements antérieurs ont-ils pu avoir une influence sur cette terminaison? Ce n’est pas le seul cas, du reste, dans lequel on ait eu occasion de remarquer cette succession des mêmes phénomènes morbides dans des bourses synoviales du même ordre. On en retrouvera plusieurs exemplesparmilesobservations consignées dans cette thèse. Malgré ce fait rare que je viens de rappeler ici, on peut dire que les tumeurs synoviales crépitantes n’ont aucune tendance à la guérison spontanée ; elles ne restent pas non plus toujours stationnaires; dans quelques cas, les tissus affectés subissent des transformations, dégénèrent de manière à rendre nécessaire l’amputation. Disons cependant qu’assez souvent elles durent des années sans amener

de changements aussi sérieux dans les tissus affectés, et qu’à part les douleurs et l’impotence du membre, elles laissent les malades dans un état supportable quelquefois , mais très-rarement elles n’amènent aficun inconvénient.

Même avec cette chance, ce n’en est pas moins une maladie fâcheuse et grave, mais il y a des distinctions à établir dans cette gravité ; d’abord, d’après le siège de la tumeur, celles qui occupent la partie postérieure de l’avant-bras et du poignet sont, toutes choses égales d’ailleurs , moins graves que celles qui séigent à la face palmaire ; elles sont moins gênantes, exposent à moins de douleurs, et plusieurs des opérations qu’on peut être appelé à pratiquer sur elles font courir des dangers moindres qu’à la face palmaire ; cela résulte de la différence des dispositions anatomiques à la région dorsale. Ces dispositions sont moins favorables au développement des accidents qui suivent les opérations, et celles-ci y sont d’une exécution plus facile.

Il faut encore distinguer, sous le rapport de la gravité, les kystes palmaires d’après le siège qu’ils occupent : ceux des doigts sont moins graves que ceux de la paume de la main et du poignet, car ils n’affectent, en général, qu’un seul de ces organes, et ne nécessitent pas aussi impérieusement des opérations qui entraînent des conséquences fâcheuses; ils se prêtent plus facilement à certains moyens de traitement, la compression par exemple. Faisons remarquer que l’imperfection des moyens de traitement a pu augmenter aussi la gravité de la maladie, et que

l’introduction dans la pratique de méthodes plus sûres diminue le nombre des chances mauvaises des opérations. Enfin, il est une condition dont il faut tenir compte dans le pronostic à porter , et surtout dans la détermination à prendre; c’est la position professionnelle du malade; la gêne qu’apporte la tumeur dans les fonctions de la main ou des doigts peut être absolue ou relative ; la nécessité de se servir de ses doigts dans un sens déterminé avec une certaine précision, a pu faire courir à plus d’un malade les risques d’une opération. Est-il besoin de dire que le caractère des douleurs, l’amaigrissement du membre, la tendance à la dégénérescence, l’inflammation aiguë survenue dans la tumeur, sont des circonstances qui aggravent le pronostic : d’un autre côté les variétés qui paraissent surtout constituées par l’épanchement sans corpuscules (et les cas en sont fort rares), celles dans lesquelles l’absence de la crépitation peut tenir au défaut ou à la rareté des corpuscules, semblent être moins graves ; elles offrent peut-être plus de chances de guérison par les moyens thérapeutiques ordinaires.

L’épaisseur des parois du kyste, si on peut en avoir la connaissance, est une circonstance qui n’est pas sans influence sur le pronostic, car cette épaisseur peut entrer en ligne de compte lorsqu’il s’agira de choisir le procédé opératoire, et elle peut avoir une grande influence sur le résultat définitif de l’opération, la guérison plus ou moins prompte.

Les opérations chirurgicales, même les plus simples en apparence, ont été suivies dans un bon nom-

bre de cas d’accidents tellement fâcheux et de la mort même, qu’on doit les considérer comme un moyen extrême, comme une nécessité qu’il lâut tâcher d’éviter aussi longtemps que possible. Sans doute qu’il ne faut pas trop compter sur les moyens thérapeutiques ordinaires. Cependant il y a un certain nombre d’exemples encourageants qui me font penser qu’il est d’une sage pratique de tenter ees moyens de résolution , toutes les fois que le volume de la tumeur , l’absence d’accidents et de complications permettent d’y recourir ; on doit, à mon avis, insister sur ces moyens, surtout dans les cas qui paraissent les plus simples , quand il y a peu de corpuscules hydatiformes, dans les cas où la crépitation paraît manquer pour cette cause.

Ces moyens consistent dans l’emploi des pommades fondantes, résolutives, des topiques salins, de l’alcool, delà compression, des vésicatoires volants. « En associant ces divers moyens, dit M. Yelpeau, j’ai guéri quatre malades affectés de tumeurs en bissac et crépitantes de la région palmaire du poignet. Un jeune homme, de la clientèle de M. Rayer, portait depuis plusieurs mois une de ees tumeurs ; nous la fîmes couvrir d’un large vésicatoire volant tous les dix jours; des frictions furent faites , matin et soir, sur la place de l’épispastique, tantôt avec la pommade d’iodure de plomb, tantôt avec la pommade mercurielle. La guérison eut lieu dans l’espace de trois mois. Un homme, âgé de cinquante ans., et qui portait une de ces tumeurs apercevable depuis quelques mois seulement, en a été guéri par trois ponc-

tions, au moyen de l’aiguille en fer de lance, de quatre vésicatoires volants, de linges imbibés de solution de sel ammoniac, et de frictions avec l’onguent napolitain. Une jeune femme, affectée de tumeur crépitante du poignet, et qui redoutait â l’extrême toute espèce d’opération chirurgicale, en fut guérie dans l’espace de cinq mois, au moyen de vésicatoires volants répétés, de frictions résolutives et de la compression. Enfin, les vésicatoires volants, les compresses imbibées de solutions salines, puis la compression longtemps continuée, m’ont suffi chez une femme âgée de trente ans, qui portait une de ces tumeurs depuis plusieurs années. >/

Mon condisciple et mon ami M. Houzelot, chirurgien de l’hôpital de Meaux, ayant eu connaissance du sujet de la question qui m’est échue, vient de m’adresser l’observation que je transcris ici. Les détails d’observation me dispensent d’indiquer leur mode d’application de l’alcool en topique. Ce succès doit engager à expérimenter ce moyen.

XVe OBSERVATION.

Le nommé G..., Belge, ouvrier terrassier, employé aux travaux du chemin de fer de Paris à Strasbourg, entra à l'hôpital général de Meaux, en septembre 1847. 11 portait, à l’extrémité inférieure de l’avant-bras droit et sur la face antérieure du membre une tumeur d’un volume d’un petit œuf de poule qui, se prolongeant vers le poignet, passait sous l’arcade palmaire, pour arriver ainsi dans la paume de la main : la pression exercée d’arrière en avant et en sens inverse faisait refluer de la main vers l’avant-bras, et vice versa, le fluide que renfermait la tumeur, mais sans crépitation.

Ici le diagnostic ne pouvait être un instant douteux, nous

avions affaire à une tumeur synoviale de l’avant-bras, du poignet et de la main.

Deux faits malheureux de ma pratique, due à une ponction en pareil cas, m’avaient déterminé à abandonner à euxmêmes les malades qui se présentaient à moi avec cette affection. Cette fois, je voulus essayçr encore d’autres moyens, très-souvent inefficaces ; après l’emploi, sans résultat, de l’acupuncture, de la compression et de plusieurs vésicatoires suppurants, je me décidai ii tenter, à l’extérieur, l’emploi de l’alcool rectifié. Je venais de lire une observation d’hydrocèle guérie par ce moyen : il y avait analogie d’organe malade, analogie de lésion, de produits morbides. Pourquoi ne pas user d’un traitement analogue?

J’enveloppai la tumeur de compresses imbibées d’alcool rectifié, je comprimai; six fois par jour le bandage fut arrosé d’alcool. Tous les quatre ou cinq jours je cessais l’emploi de l’alcool, et j’y substituais les cataplasmes émollients pour ramollir la peau racornie par l’effet astringent du topique et la rendre de nouveau sensible à son action.

Au bout d’un mois de ce traitement, le malade fut guéri; quinze jours après il sortait de l’hôpital. Durant une année entière, G... continua à travailler à Meaux ; je pus ainsi constater la guérison et sa persistance.

Les moxas, les cautères, la cautérisation ne nous paraissent pas devoir être employés ici, parce qu’ils sont trop douloureux, exposent à des inflammations violentes et laissent des cicatrices difformes.

Toutefois, voici un cas où le cautère a réussi. Cette observation a été prise par l’auteur pour un squirrhe. Mais il est évident qu’il s’agit d’une tumeur synoviale.

XVIe OBSERVATION.

Une dame de la noblesse de Berne s’étant fait une violente contusion à la main droite, il survint une vive douleur au poignet avec gonflemeut de toute la main . Après avoir em-

ployé divers remèdes, il lui resta une tumeur (seirrlius) que de savants médecins jugèrent incurable et d’une mauvaise nature. Quelques années plus tard elle vint me consulter à Payerne. 11 existait alors sur la partie interne (antérieure) du poignet droit, une tumeur très-dure du volume d’un œuf de poule. La malade ne pouvait fléchir les doigts, et la tumeur adhérait fortement au muscle fléchisseur des doigts dans le point où il se divise en quatre parties. Ayant employé divers remèdes généraux, j’appliquai un cautère potentiel ; lorsque l’escarre tomba, il s’écoula pendant quelques jours un liquide ténu. Puis ayant fait agir plus profondément les escarrotiques, il en sortit une matière épaisse, visqueuse, légèrement jaunâtre, que je ne pus évacuer qu’après avoir dilaté l’ouverture au moyen de l’éponge. Quand cette matière ayait été exposée quelque temps à l’air, elle se concrétait et prenait la consistance de la pierre (l). J’ai retiré à diverses fois une assez grande quantité de cette matière. 11 existait un trajet qui de la plaie, située au-dessus du poignet, se dirigeait vers la paume de la main, en passant sous le ligament annulaire et entre les saillies formées par le cinquième et le huitième os du carpe. La plaie ayant été détergée par des applications médicamenteuses, j’obtins une heureuse cicatrisation.

(Fabr. de Hilden, Cent. III. Obs. 76).

Les opérations qui ont été appliquées aux tumeurs synoviales crépitantes du poignet et de la main sont: l’extirpation, l’incision, l’excision, le séton , les ponctions simples ou une irritation de la surface, les ponctions sous-cutanées et les injections iodées ; quelques chirurgiens ont combiné différentes opérations ; ils ont fait des opérations mixtes.

h’ extirpation est une opération que le volume de la tumeur, l’importance et le nombre de ses rapports

(1) Dans un autre passage (Cent. ep. epist. 55), Fabrice Hilden parle d’une tumeur analogue qu’il parait avoir enlevée par excision , dont le liquide, semblable à du petit lait, se concréta, au bout de 24 heures, en petites pierres. ( Lapillon .)

anatomiques, rend une des plus délicates et des plus dangereuses de la chirurgie ; Boyer, qui ne la conseille pas cependant, pense qu’elle procure plus sûrement la guérison que l’incision. Warner, partisan de cette opération, se montre peu touché des dangers (Ju’elle peut présenter, et il rapporte à l’appui de son opinion deux observations que je consigne ici, et qui ont été suivies de succès complet et sans accidents. Malgré l’assertion que le malade recouvra l’usage parfait de sa main, quelques détails sur la cicatrisation du ligament annulaire et sur la manière dont les muscles fléchisseurs accomplissaient leurs fonctions après la guérison, auraient utilement complété ces observations.

XVIIe et XVIIIe OBSERVATIONS.

(Warner. Observations de Chirurgie, p. 92).

A. M., âgée de dix-neuf ans, se foula le poignet par une chute, en 1745. Cet accident fut suivi, immédiatement, après d’une grande douleur dans la main, ainsi que de la faiblesse et de l'enflure de toute cette partie. Malgré tous les secours qu’on put employer, la malade resta à peu près dans le même état jusqu’en l’année 1749, qu’elle aperçut une petite tumeur distincte sur la partie inférieure et intern^du poignet. Cette tumeur augmenta en peu de jours à un tel point que la malade ne put plus fermer la main ni mouvoir les doigts.

Elle s’adressa à moi le 21 avril 1750. La tumeur, où je découvris un fluide, s’étendait depuis environ un pouce plus haut que le ligament transversal du carpe jusqu’à près d’un demi-pouce au-dessous; je crus même découvrir, par la pression, qu’elle passait derrière ce ligament.

Je me déterminai d’abord à l’opération, et j’y procédai de cette manière : je fis étendre sur une table une couverture de laine en deux doubles, et, la main y étant convenablement

placée et assujétie, je commençai mon incision un peu plus haut (pie la tumeur, et la continuai un peu au-dessous, à travers les téguments, que je détachai soigneusement de chaque côté. Ceci me donna la facilité de découvrir la vraie situation du ganglion. Il était sous les tendons du fléchisseur du carpe et du long palmaire; ces deux muscles se trouvaient considérablement élevés et écartés de leur situation naturelle par la tumeur. Elle passait aussi sous le ligament transversal du carpe, que je fus par conséquent obligé de couper, pour pouvoir cerner le ganglion dans sa base; après cette manœuvre, j’emportai aisément toute la tumeur. La partie supérieure du sac était fortement attachée aux parties inférieures des tendons du fléchisseur du carpe et du long palmaire, tandis que sa partie inférieure était adhérente aux tendons des muscles perforants et perforés. La tumeur contenait une substance gélatineuse et stéatomateuse.

La malade ressentit une douleur considérable les quatre premiers jours qui suivirent l’opération. Au bout de ce temps, elle se calma et continua de même jusqu’à la fin de la cure, qui fut accomplie en six semaines. Elle recouvra l’usage parfait de sa main, sans avoir éprouvé que peu d’inflammation et sans abcès.

Le second cas ressemblait si fort à celui que je viens de décrire, que j’en regarde le récit comme inutile.

Je fis l’opération de la même manière, et il ne se passa d’autre différence dans la cure, sinon que le malade eût un léger abcès au milieu de l’avant-bras. J’en fis l’ouverture, et il fut guéri en peu de temps. L’usage de la main redevint aussi libre que dans le cas précédent.

Nonobstant les succès qu’on peut avoir obtenus par cette opération, il me paraît prudent de n’y recourir jamais pour les tumeurs synoviales de cette espèce. Je l’ai dit en commençant, c’est une opération douloureuse, grave et délicate, qui exposerait à la blessure d’organes importants, à l’ouverture des articulations ; il pourrait môme arriver qu’elle ne

pût pas être achevée. Elle peut d’ailleurs être avantageusement remplacée par l’incision et l’excision quand les indications s’en présentent.

Incision. — L’incision consiste à fendre la tumeur dans une étendue plus ou moins considérable. On se propose ainsi d’obtenir, par le développement de bourgeons charnus, l’adhésion des parois du sac, soit qu’on abandonne la surface au contact de l’air, soit qu’on la recouvre de charpie ou d’un corps analogue. Les incisions ont été employées diversement: tantôt simples et uniques, elles ont été suffisantes pour amener, aidées de la compression, la guérison définitive, comme dans l’observation du DrBenda; c’est aussi la conduite qui fut suivie dans le cas rapporté par Albinus et consigné dans l’ouvrage de Boyer.

XIX* et XXe OBSERVATIONS.