XXVI* OBSERVATION

KYSTE ÉNORME. DU POIGNET CHEZ UNE JEUNE FEMME; TRAI- TEMENT AVEC SUCCÈS PAR UNE DOUBLE INCISION.

C’est une femme âgée de vingt-neuf ans, d’une bonne constitution, habitant Colombe, près Paris, chez laquelle l’existence de ce kyste paraît dater de dix-huit ans et être survenu à la suite d’une chute sur le poignet.

Cette tumeur n’étant pas douloureuse, la malade n’y avait pas fait attention. Les progrès en ont été d’ailleurs très-lents, et depuis huit ans ils étaient stationnaires; mais le 1er avril dernier, cette femme se heurta violemment la main contre son lit ; dès lors la tumeur devint très-douloureuse, l’avant-bras et la main se tuméfièrent, et il y eut des symptômes généraux graves. Enfin la portion inférieure de la tumeur s’est ulcérée et a laissé échapper plusieurs petits corps étrangers, la veille du jour où la malade fut admise à l’hôpital, c’est-à-dire le 4 avril. La tumeur offrait alors un volume considérable; étranglée au niveau du pli radio-palmaire, elle remontait à six travers de doigt à la partie inférieure de l’avant-bras, placée là sous les faisceaux des membres fléchisseurs, superficiels et profonds des doigts. Inférieurement elle s’étendait jusqu’à la partie moyenne de la paume de la main et se prolongeait principalement sur l’éminence hypothénar. En cet endroit, la peau était rouge, amincie, et présentait à la partie culminante de la tumeur une très-petite ulcération par laquelle la pression faisait sortir quelques petits c^rps étrangers. Les quatre derniers doigts étaient profondément fléchis, et l’on ne pouvait même pas essayer de les redresser sans causer à la malade des tiraillements douloureux, insupportables. La malade éprouvait de violentes douleurs, beaucoup de fièvre; l’avantbras était gonflé jusqu’à la partie moyenne. Il me parut urgent d’agrandir l’ouverture existante; ce que je ne pus faire toutefois que dans d’étroites limites, craignant de couper l’arcade palmaire superficielle. Il s’échappa aussitôt une grande quantité de bouillie blanchâtre analogue à de la semoule trèsépaisse ou à du riz crevé, et avec elle sortirent beaucoup de corpuscules blancs, lisses , durs quoique élastiques, et de

forme complètement ovoïde. Cette ouverture me paraissant insuffisante pour vider facilement la tumeur et faire cesser les symptômes d’étranglement, j’en fis une seconde sur la partie supérieure de la tumeur elle-même; celle-ci eut six centimètres de longueur et fut faite parallèlement à l’axe de l’avantbras; elle intéresse la peau, l’aponévrose anti-brachiale et passe entre les tendons des muscles fléchisseurs pour arriver au kyste, qui présentait une couleur blanchâtre et une densité presque fibreuse. Une grande quantité de la même bouillie et des mêmes corpuscules s’échappa par cette seconde ouverture; néanmoins le kyste ne put être vidé alors complètement : il paraissait avoir plusieurs prolongements entre les tendons nombreux qui se trouvent dans cette région. Une mèche de linge fut effilée sur les bords et placée dans chaque incision ; le membre, horizontalement placé sur un oreiller, fut soumis à des irrigations continuelles d’eau à 18° ou 20°. Plus de trente sangsues furent appliquées sur la tumeur, aussitôt après la visite du matin et autant le soir. La douleur et la fièvre continuèrent toute la journée et une partie de la nuit ; mais le lendemain, elles avaient beaucoup diminué. Le gonflement n’avait pas changé beaucoup ; les irrigations ont été continuées sans relâche pendant dix jours; sous l’influence de ce moyen seul, les douleurs et la fièvre ont continué à s’affaiblir et ont disparu complètement le sixième jour. Le gonflement a diminué d’une manière beaucoup moins sensible et paraissait dû, non-seulement aux matières contenues dans le kyste, mais encore à une espèce d’œdême dans les tissus placés autour de lui.

Chaque jour des pressions douces, pratiquées plusieurs fois sur le kyste, l’ont peu à peu vidé de tout ce qu’il renfermait. La suppuration, d’abord séreuse, peu abondante et très-fétide, a perdu graduellement ces caractères et a pris ceux d’une suppuration de bonne nature. Le onzième jour, nous avons permis à la malade de se lever. Le membre n’a plus été soumis aux irrigations que pendant la nuit.

A dater de cette époque, nous avons pensé que tout danger avait disparu. La malade ayant demandé quelques jours après à partir, nous n’avons pas cru devoir la retenir plus longtemps.

Il faut remarquer dans cette observation plusieurs circonstances fort importantes; la première c’est que la tumeur était déjà prise d’un travail inflammatoire accidentel qui rendait impérieuse l’opération et ne laissait guère le choix ; que cette circonstance plaçait cette tumeur dans des conditions qui ne sont pas ordinaires quand on commence le traitement ; il a dû en résulter une combinaison de moyens antiphlogistiques qui ne permet guère de juger les bons effets de l’irrigation continue; d’ailleurs ce n’est plus comme moyen préventif que les irrigations ont été employées ici. La maladie n’a pas été suivie assez longtemps pour qu’on ait pu juger du degré de guérison. M. Robert a ajouté, dans sa communication à la Société de Chirurgie, à l’occasion des bons effets de l’irrigation, qu’il avait été témoin, dans plusieurs cas, de l’efficacité de ce moyen après l’ouverture de kystes semblables au poignet. Entre autres faits, M. Robert en cite deux observés à la Pitié, dans le service de Sanson, et un qui est dû à M. Pinel Grand - Champ. Je ne rapporte ces citations que pour mémoire.

Dans le cas qui suit, la méthode n’a pas non plus été appliquée dans toute sa rigueur, puisqu’on n’a eu recours à la glace et à l’eau froide qu’après le début des phénomènes inflammatoires , ce n’en est pas moins un cas remarquable de la grande efficacité de ce moyen, nous ne pensons pas qu’on puisse la contester.

XXVIIe OBSERVATION PAR M. RAPATEL.

KYSTE GRANULEUX OCCUPANT LA PARTIE INFÉRIEURE ET ANTÉ- RIEURE DE LAVANT BRAS ET LA PAUME DE LA MAIN ; DOUBLE INCISION ; VIOLENTE INFLAMMATION ; APPLICATION PERMA- NENTE DE LA GLACE, PUIS IRRIGATION CONTINUE - GUÉ- RISON.

Le nommé A. Guyot, habitant de Montreuil, âgé de 4f ans, cultivateur, doué d’une vigoureuse constitution, s’aperçut, il y a plusieurs années (il ne peut préciser l’époqueJT, de l’apparition d’une petite tumeur à la partie inférieure de la face palmaire de l’avant-bras du côté gauche. Peu à peu cette tumeur acquit des dimensions plus considérables, s’étendit, en passant sous l’anneau fibreux du carpe, jusque dans la paume de la main. Lorsque je vis ce malade, en août 1 836, il avait déjà consulté plusieurs chirurgiens dont les uns lui avaient conseillé de se faire opérer ; les autres, au contraire, de se tenir tranquille. A cette époque, la maladie se présentait avec les caractères suivants : tumeur indolente de la grosseur d’un œuf au-dessus du ligament annulaire et assez molle à la pression, faisant éprouver une sensation bien manifeste de fluctuation, avec bruissement quand on comprimait alternativement avec les deux mains les deux portions de la tumeur , et passage évident de la matière du kyste d’une poche dans l’autre; doigts fléchis fortement dans la paume de la main, douleurs vives quand on essaie de les redresser. Depuis plusieurs mois, tout travail est devenu absolument impossible, et le malade demande avec instance à être débarrassé de sa tumeur.

En présence de pareils symptômes, le diagnostic ne pouvait être douteux. J’avais évidemment affaire à un kyste hydatique de la nature de ceux qui ont été décrits par Dupuytren. S’il était aisé de reconnaître la maladie, la conduite à tenir m’était dictée à la fois par les phénomènes observés et par l’exemple du grand chirurgien que je viens de citer. Le malade réclamait à grands cris l’opération ; il ne pouvait plus travailler ; la tumeur, depuis quelque temps, grossissait à vue d’œil, et la peau commençait même à rougir au som-

met. Les indications étaient instantes ; je devais agir, et agir promptement. Mais, d’un autre côté, j’étais loin d’être tranquille sur les conséquences probables de l’opération, et je me tenais prêt à combattre énergiquement les phénomènes inllammatoires dès que je les verrais se manifester. Ayant ainsi mon plan bien arrêté à l’avance, je pratiquai à la partie du kyste située dans la paume de la main une incision d’un demi-pouce environ. Quelques gouttes de sang et un liquide séreux peu abondant sortirent par cette ouverture dont les bords offraient un aspect lardacé. 9

Malgré mes pressions sur la partie supérieure, rien ne sortit plus de la partie inférieure. Il n’y avait pas à hésiter; je plongeai le bistouri dans la poche sus-annulaire, et, en le retirant, je fus couvert d’une multitude de petits corps ovoïdes, blanchâtres et mous, qui jaillirent à l’instant avec beaucoup de force, entraînés par un liquide laiteux. Il en sortit encore une assez grande quantité qui s’écoula en bavant sur les bords de la plaie que je venais de pratiquer. Il était alors neuf heures du matin. Un pansement simple fut employé, le malade mis à la diète, et la journée se passa très-bien ; mais le soir, vers dix heures, une inflammation effrayante avec réaction générale s’empara de mon opéré. — Les accidents s’accrurent avec tant de véhémence, qu’à deux heures du matin je craignais pour ses jours. — Tuméfaction énorme de tout l’avant-bras, délire, froid aux extrémités, quatre-vingt-dixhuit pulsations. Vingt sangsues fui ent appliquées, et je fis faire immédiatement des irrigations d’eau froide avec un appareil que j’improvisai et qui fonctionnait assez bien.

Le lendemain, l’état du malade était encore le même. A l’irrigation qui ne me semblait pas assez active, je substitua^ l’usage de la glace que je faisais renouveler très-fréquemment. Dans la soirée, je pratiquai une large saignée du bras opposé , et bientôt le délire disparut ; mais le malade , en recouvrant la raison, reprit aussitôt le sentiment de ses souffrances, et se plaignit d’atroces douleurs dans le poignet malade. Dans la nuit, l’emploi non interrompu de la glace diminua les douleurs, et dans la journée du troisième jour les accidents perdirent encore de leur intensité. 11 était sorti, dans la matinée, unegrande quantité de petits corps granu-

leux mêlés à de la sérosité lactescente. Peu à peu le bras se détuméfia, et le cinquième jour il avait presque repris son volume normal. Je cessai alors l’administration delà glace; mais, pour éviter une réaction que pouvait amener l’interruption trop brusque des réfrigérants, je fis reprendre les irrigations, que je continuai pendant quelques jours encore pour assurer la guérison. Les choses ramenées au plus grand état de simplicité possible, j’exerçai sur le kyste une compression assez forte au moyen d’un tourniquet, et un recollement trèsexact a eu lieu. Deux mois après, tout était fini ; les doigts avaient repris leur souplesse, et le malade pouvait se servir de son membre pour les usages ordinaires de la vie. Aujourd’hui, plus d’un an après l’opération, il se livre aux travaux les plus durs de sa profession sans en ressentir la moindre incommodité. ( Journal des Connaissances médicales pratiques, T. V-)

Telle que nous venons de l’examiner, l’incision est, en définitive, une opération assez hasardeuse. Elle a procuré des guérisons complètes alors que d’autres opérations avaient échoué ou avaient été insuffisantes (obs. iv et xxxi.).

Unie à l’irrigation d’eau froide continue, mais à l’irrigation établie aussitôt après l’opération, et dirigée d’une façon préventive contre les accidents inflammatoires cette opération peut rendre de grands services. Nul doute, pour moi, qu’avec cet «auxiliaire, elle ne soit infiniment moins dangereuse qu’entre les mains de nos devanciers. Mais je ne la considère pas moins comme une méthode exceptionnelle, applicable aux kystes à parois très-épaisses, à loges très-multiples. Elle ne doit être mise en usage qu’après que les autres moyens ont échoué, et par là je veux indiquer les moyens topiques, certaines ponctions et les injections iodées.

L’excision n’est guère qu’une suite de l’incision, elle augmente peu les dangers inhérents à l’ouverture de la poche; il n’y a pas beaucoup plus d’inconvénients à exciser une portion d’un kyste trop volumineux et à parois très-épaisses. Il va sans dire qu’on doit éviter, dans l’excision, de léser les tendons, les os, les articulations; ce serait retomber dans les inconvénients et les dangers de l’extirpation. L’excision demande les memes règles de traitement après l’opération que l'incision .

La ponction de la tumeur a été pratiquée de plusieurs manières ; simple, elle n’a guère servi qu’à soulager momentanément le malade. Ce n’est que par exception qu’elle a amené la guérison définitive; elle est habituellement suivie du retour très-prompt de l’épanchement.

La ponction oblique, opération bien simple en apparence, a cependant amené des accidents terribles-; l’observation tirée delà pratique de M. le professeur Malgaigne nous fournit un exemple de funeste terminaison. Il est vrai que les accidents sont arrivés consécutivement, et que la mort a été due à une infection purulente ; mais cette infection n’était ellemême que la suite de la stagnation du pus, et de la destruction des tissus voisins de la bourse malade. La ponction est une opération trop peu efficace, puisqu’elle est incapable par elle-même d’amener la guérison ; généralement insuffisante pour développer l’inflammation adhésive, elle peut provoquer une inflammation qui dépasse les limites de l’adhésion.

XXVIIIe OBSERVATION.

TUMEUR HYDATIQUE DU POIGNET DROIT ; OPÉRATION ; RÉSORP- TION PURULENTE; MORT; AUTOPSIE.

( Observation recueillie par M. Castex , interne.)

Ragot (Jean-Pierre), âgé de vingt-trois ans, tourneur, entra à l’hôpital le \ 4 novembre 1846, dans le service de M. Malgaigne.

11 avait toujours joui d’une bonne santé lorsque, il y a deux ans, il ressentit, en travaillant, une douleur assez vive dans le creux de la main droite, douleur qui gênait les mouvements et empêchait la flexion des doigts. Trois ou quatre mois après, il vit se développer dans le creux de la main une petite tumeur douloureuse qui acquit en peu de jours le volume d’une amande et dont le grand diamètre était dirigé vers l’avantbras. Il continua de travailler cependant, et, il y a un an environ, à la suite d’une forte compression exercée sur la tumeur par le manche d’un outil, il fut fort surpris de la voir en peu de temps passer de la paume de la main à la partie antérieure et inférieure de l’avant-bras. Depuis lors elle s’est à peu près également développée au-dessus et au-dessous du ligament annulaire du carpe, et le malade s’est plusieurs fois amusé à la faire passer tout entière de l’un à l’autre de ces points. Il y sentait,, dit-il, de petits corps qu’il compare à des grains de blé. Il n’a fait d’ailleurs aucune sorte de traitement.

A l’examen, lors de son entrée, on trouve les doigts dans la demi-flexion, et il est impossible de les étendre ou de les fermer complètement. On remarque deux tumeurs : l’une plus volumineuse, placée dans le creux de la main ; l’autre à la partie antérieure et inférieure de l’avant-bras un peu du côté du cubitus et séparée de la précédente par un étranglement dû au ligament annulaire du carpe. La peau est un peu rouge, l’épiderme s’enlève par écailles épaisses. Quand on presse sur la tumeur palmaire, celle de l’avant-bras augmente, et vice-ver sa; elle est fluctuante, et on sent sous le doigt le déplacement de petits corps qui donnent une crépitation toute particulière.

M. Malgaigne pratiqua, séance tenante, avec un bistouri étroit, et immédiatement au-dessous du ligament annulaire, une ponction oblique de cinq à six millimètres par laquelle s’échappa d’abord une synovie trouble, bientôt suivie de petits corps lisses d’un blanc cartilagineux et ayant absolument l’aspect et la forme de graines de melon ; il en sortit à peu près deux cuillerées à bouche. En incisant ces petits corps, on les trouva enveloppés d'une membrane épaisse, transparente, et leur tissu se composait de couches concentriques dont la consistance allait en diminuant à mesure qu’on approchait du centre; le centre était rempli par une cavité remplie d’un liquide visqueux. On recouvrit la petite incision d’une plaque de diachylon.

Le soir, l’interne, en visitant le malade, lui trouva beaucoup plus de fièvre que n’en aurait dû causer la ponction du matin. Pas d’appétit, soif vive; langue rouge à la pointe et sur les bords ; pouls à quatre-vingt-dix ; céphalagie. Le sujet dit alors que, depuis quatre à cinq jours, il avait été pris de dévoiement et de mal de tête, avec exacerbation tous les soirs.

Le lendemain 15, la tumeur avait repris un peu de volume; en comprimant légèrement on en fait sortir encore une cuillerée de petits grains ovales. Cataplasme sur la main ; potion avec quarante centigrammes de sulfate de quinine; bouillons.

Le 16, peu de douleurs; la petite incision laisse suinter un liquide séro-purulent. Mêmes prescriptions.

Le i7, du pus abondant, et bien lié sort de la tumeur; on agrandit l’incision palmaire. Injections émollientes trois fois par jour; du reste, mêmes prescriptions.

Le 20, le pus coule en aussi grande quantité; le malade se’ trouve mieux et demande à manger. Demi-portion.

Le 24, la suppuration ne tarissant pas, on pratique une contre-ouverture à l’avant-bras au-dessus du ligament annulaire; il s’en écoule une très-grande quantité de pus, et en même temps apparaît, à travers l’ouverture, le bout éraillé et désorganisé d’un gros tendon qu’on dirait avoir macéré dans le pus.

Cependant la fièvre qui avait cédé revint ; l’appétit disparut ; le sulfate de quinine provoquait des sueurs et dut être abandonné.

Le 28, le malade fut pris de frissons, le matin; l’avant-bras était rouge et douloureux; il y avait de la matité en arrière et en bas du côté droit de la poitrine. Huit sangsues au pli du coude.

Les accidents marchèrent dès lors avec rapidité; la nuit il survint de l’agitation et du délire; et le malade succomba le 29, il midi.

Autopsie quarante-six heures après la mort. Hépatisation rouge des lobes inférieur et moyen du poumon droit; point d’abcès métastatique dans ces organes ; un seul abcès assez volumineux existe profondément dans le parenchyme du foie.

La dissection du poignet fut faite avec un très-grand soin.

La peau étant enlevée, on voit à nu les parties inférieure et supérieure du foyer, séparées par le ligament annulaire du carpe. Ce ligament, incisé à son tour, laisse à nu le foyer reposant sur une masse confuse de tendons. En disséquant les tendons à partir de leurs extrémités digitales, on reconnaît que les fléchisseurs superficiels des quatre derniers doigts sont interrompus, réduits en putrilageau point de leur division, et complètement anéantis dans une étendue de plusieurs centimètres. Le nerf médian qui parcourt également ce foyer a résisté.

On retrouve au-dessous les quatre tendons profonds non interrompus, et portant cependant déjà quelques traces de désunion et de macération de leurs fibres; ils sont réunis entre eux et avec les muscles lombricaux, de manière à former un gros cordon compacte baigné par le pus sur toutes ses faces; et ainsi le foyer se prolongeait par dessous, ne s’arrêtant que sur les muscles interosseux.

Le foyer remontait entre les fléchisseurs superficiels et les fléchisseurs profonds jusqu’au-delà du tiers inférieur de l’avant-bras ; au-dessous des profonds, il atteignait seulement le quart inférieur. À la main, il ne dépassait pas les limites de la paume, laissant ainsi les doigts parfaitement intacts ; il était limité d’un côté et de l’autre par les éminences thénar et hypothénar ; enfin, la saillie de l’os crochu était dénudée, et du pus avait fusé dans l’articulation médio-carpiennej dans les articulations carpiennes des quatrième et cinquième mé-

tacarpiens ; et un abcès sous-cutané du dos de la main communiquait avec l’articulation du pyramidal et de l’os crochu. 11 y avait aussi un peu de pus dans l’articulation radio-carpienne, sans aucune communication extérieure et aussi sans traces d’inflammation de celte jointure.

On trouva de très-petits abcès dans les muscles interosseux, sans communication ; rien dans les articulations métacarpophalangiennes, ni dans celles du coude et de l’épaule; il y avait deux abcès dans le muscle biceps.

(. Extrait de la Revue médico-chirurgicale de Paris.

— Année 1848 ; vol. III, pages 315-16-17.)

La ponction sous-cutanée a été faite avec succès par M. le professeur Gerdy, et l’observation que je rapporte est très-favorable à ce mode d’opération. La ponction sous-cutanée, faite avec les précautions convenables, n’expose pas aux accidents terribles de l’incision; elle laisse craindre que la guérison ne soit que temporaire et que la maladie ne se reproduise. Elle doit être aidée de la compression, des moyens dits résolutifs, si l’on veut obtenir un résultat durable. Si elle est moins certaine que l’incision, elle n’expose pas comme elle à des accidents graves. En somme, c’est un procédé qu’il convient de conserver et d’essayer avant d’en venir à une détermination plus grave.