XXX* OBSERVATION

Acrel. — Commentaires de la Société royale des Sciences de Gottingue, vol. XI, page 131.

Une jeune fille âgée de vingt ans, appartenant à une bonne famille, demanda, dans l’année 1778, les secours de la chirurgie pour une tumeur qu’elle portait au niveau du poignet et de la partie interne de la main droite.

Cette tumeur, située à deux pouces au-dessus du ligament annulaire du poignet, s’étendait par une portion rétrécie dans la paume de la main au-dessous du ligament que nous venons de citer: elle formait à la région palmaire un renflement arrondi, tendu, soulevant considérablement l’aponévrose palmaire qui passe au-dessus; les doigts étaient fléchis et semblaient embrasser la tumeur ; la peau qui recouvrait celle-ci était saine, présentait cependant un peu d’épaississement et un léger degré de dilatation des pores. La circonférence de la tumeur n’offrait nulle part ni fluctuation ni dureté rénitente, excepté pourtant un seul point ramolli auprès de l’extrémité inférieure du deuxième métacarpien au-dessus du bord de l’abducteur; cette circonstance me fit penser que la masse de la tumeur était formée par une matière coagulée, semblable à de la bouillie.

Un sentiment de pesanteur très-gênant, et la tension considérable des téguments causée par la quantité des matières contenues, tension qui rendait impossible l’usage de la main, déterminèrent ta malade à chercher dans des moyens chirurgicaux un remède à tant d’incommodités.

Lorsque je demandai l’origine et la cause du mal, il me fut répondu que neuf ans auparavant la .malade avait été fortement mordue au-dessus du poignet droit par un de ses parents atteint d’un délire furieux auquel elle donnait des soins ; il survint aussitôt une douleur qui dura quelque temps, jusqu’à ce que la tumeur fut devenue visible à l’extérieur ; on craignit d’abord l’inoculation d’un virus caché, l’homme qui avait mordu cette jeune fille ayant succombé dans un état de fureur continue, mais les circonstances heureuses qui parurent dans la suite, démontrèrent que l’affection tirait son

origine de lu contusion des os du carpe, de leurs ligaments et de leurs capsules.

L’absence de certitude complète de ma part, tant sur l’origine que sur la cause de la maladie, m’empêcha de me prononcer sur le résultat probable de la médication que je commençai Je résolus cependant d’essayer tous les moyens, et j’étais poussé à cette résolution, d’un côté par une nécessité absolue, d’autre côté par l’assurance que me donnèrent la malade et ses parents de supporter avec égalité d’âme le résultat défavorable «possible du traitement que j’allais appliquer.

Après une consultation de plusieurs chirurgiens, et en leur présence, je commençai le traitement au mois de mai 1778. Je crus qu’il fallait d’abord ouvrir une petite grosseur du volume d’un pois qui s’était montrée entre les métacarpiens des doigts médius et annulaire; j’agissais ainsi dans le but de reconnaître la nature du mal par le liquide qui sortirait; si alors, comme il était permis de le présager, il sortait une masse pultacée, semblable à des grains de sagou macérés, je pouvais avoir l’espoir non-seulement de sauver la malade; mais même de la guérir complètement. Aussitôt que j’eus enfoncé la pointe de mon bistouri dans la tumeur à la profondeur de cinq lignes, je vis jaillir sur les côtés une masse de couleur cendrée, formée de grains brillants, et offrant l’apparence et le volume de grains de maïs macérés ou de pois angulés. Bien que la quantité de l’humeur épaissie contenue dans la tumeur fut assez considérable, je fermai l’ouverture avec un petit morceau d’éponge pour en prévenir l’écoulement ultérieur ; j’ouvris ensuite, par une dissection, la partie supérieure de la tumeur auprès des tendons fléchisseurs des doigts , une nouvelle quantité considérable de matière granuleuse s’écoula. Par cette ouverture, j’explorai alors avec une sonde la cavité de la tumeur au-dessous du ligament annulaire du carpe, mais je cherchai inutilement une communication entre les deux ouvertures ; les fibres de l’aponévrose palmaire ayant mis obstacle à ce résultat, il fallait alors ouvrir la tumeur sur différents points; je pratiquai donc trois nouvelles ouvertures; la première au milieu de la paume de la main à la partie inférieure du ligament annulaire, la seconde vers le bord supé-

rieur de l’abducteur du pouce, la troisième, enfin, au-dessous de la base de la deuxième phalange du pouce, à l’endroit déjà désigné. De toutes ces ouvertures s’écoulèrent des concrétions graniformes égales et presque transparentes.

Je fis passer, par les cinq ouvertures pratiquées, des sétons de toile, de sorte que la mèche qui entrait par une ouverture sortait par une autre. Mais comme ma première incision , l’incision exploratrice, se trouvait trop étroite, il me fallut l’agrandir. En effectuant cette partie de l’opération, il m’arriva de blesser l’arcade palmaire qui mj donna beaucoup de sang; mais je remédiai facilement à cette effusion en employant l'agaric après avoir passé la mèche.

Par les sétons je déterminai l’inflammation du kyste tout entier, ce qui était d’autant plus rationnel, que, vers le fond de la tumeur, il existait, comme je l’ai déjà dit, plusieurs cavités tant au-dessous de l’aponévrose palmaire que dans les interstices des muscles.

Pendant trois mois les plaies furent pansées avec des mèches de laine et de toile, alternativement, sèches ou enduites d’un onguent composé de miel rosat et de précipité rouge.

Après avoir continué pendant quatorze semaines l’emploi des moyens propres à entretenir la suppuration, je pensai devoir enlever les sétons. La membrane du kyste, à la partie antérieure, était indurée et ne présentait aucune trace de suppuration ; de sorte que si, dans cet état, la guérison avait été retardée, nul doute que des fistules nombreuses ne se fussent établies dans la paume de la main tout entière. J’injectai alors dans les trajets fistuleux un mélange d’acide muriatique étendu d’eau, mélange dont j’avais reconnu la puissance pour détruire les parties solides. L’injection détermina une douleur vive dans la main et une tuméfaction considérable du membre, accident que je combattis par des cataplasmes de mie de pain et par le safran et le sous-acétate de plomb.

Le pus commença alors à s’écouler abondamment par toutes les ouvertures. Trois semaines après, la tumeur de la main ayant presque disparu , j’enduisis tous les trois jours les mèches de la dissolution saline. Dix-huit semaines après

le commencement du traitement, j’enlevai successivement les sétons, et je trouvai les cavités qui existaient dans les intervalles des muscles complètement comblées par de la chair ferme, et la fistule du milieu de la paume de la main complètement tarie. Cependant la poche inférieure située entre l’ouverture du milieu de la paume de la main et celle qui se trouvait au-dessus de l’arcade palmaire n’avait pas cessé de donner du liquide, qui s’écoulait tous les jours en assez grande quantité. Ce liquide était un mélange de synovie et de pus.

Comme les moyens propres à entretenir la suppuration avaient peine à amener la guérison , je résolus d’établir une compression sur la cavité située au-dessous de l’aponévrose palmaire, pour obtenir plus facilement le recollement des parois. Je diminuai ainsi l’écoulement du pus qui cessa complètement à la vingtième semaine. La malade, après avoir vu * disparaître la tumeur, recouvra les mouvements de la main et des doigts.

Les injections iodées ont été introduites par M. Velpeau dans le traitement des tumeurs hydatiformes ; on a fait quelques objections sur l’application même de la méthode ; plusieurs tombent devant les faits cliniques. Dans le cas dont il s’agit, il n’y a guère de difficultés insurmontables ; car en général les tumeurs hydatiformes sont assez volumineuses pour que la canule du trois-quarts puisse être introduite avec certitude dans leur cavité ; l’épaisseur des parois du kyste et des tissus qui les recouvrent ne sont pas non plus une objection sérieuse à ce point de vue, car ces sortes de tumeurs présentent ordinairement des points bosselés, plus saillants, qu’il est moins difficile d’atteindre. On comprend, du reste, qu’au besoin une incision préalable des ligaments pourrait, dans un cas douteux, conduire

l’instrument jusqu’à la surface du kyste. Quant à la densité du liquide et à la dureté et au volume des corpuscules qu’il contient, présentés comme un obstacle à l’évacuation de la poche, préalablement nécessaire avant l’injection, la difficulté est un peu plus grande ; mais elle a été levée comme on peut le voir dans plusieurs observations , et notamment dans celle de M. Chassaignac (n° XII ). D’ailleurs dans ces cas il ne faudrait pas attacher une trop grande importance à se servir d’un instrument ténu. L’entrée de l’air me paraît tout-à-fait insignifiante, alors qu’on se propose de faire une injection avec la teinture d’iode ; je serais même porté, d’après l’obser- t vation de ce qui passe dans les abcès froids, à ad" mettre que dans les cas où la densité du liquide ferait obstacle à l’évacuation par la canule du trois-quarts, ou pourrait lui douner issue par une incision qui ne s’opposerait point ensuite à l’injection de la teinture d’iode. C’est ainsi qu’on a et que j’ai procédé moi-même plusieurs fois dans des abcès froids et même dans quelques variétés d’abcès par congesion , sans avoir observé le moindre accident. D’ailleurs la condition de l’évacuation de la totalité du liquide contenu dans la poche, si on en juge par l’analogie avec ce qui se passe aussi dans les abcès froids, d’après des faits cliniques encore peu nombreux, à la vérité, n’est point indispensable. Une autre disposition sur laquelle M. Velpeau a insisté, comme rendant moins probable le succès de l’injection iodée, est la disposition multiloculaire de la tumeur. Cette disposition existait chez le premier

malade auquel ce professeur appliqua ce moyen de traitement. Voici l’observation : le résultat confirme l’innocuité de l’injection iodée, mais établit en même temps qu’elle ne réussit pas dans tous les cas; cette observation démontre du reste un fait de plus de guérison par les incisions. Elle prouve aussi, et c’est un document important, qu’après l’inflammation et la suppuration , la mobilité des doigts et la liberté des tendons fléchisseurs s’est rétablie.

XXXIe OBSERVATION.

Un jeune homme âgé de vingt-deux ans, d’assez bonne constitution, entre, au mois d’août 1842, à l'hôpital de la Charité pour se faire traiter d’une tumeur en bissac du poignet. Après avoir essayé les pommades résolutives, la compression, le vésicatoire volant, l’incision sous-cutanée répétée trois fois, sans avantage aucun, je me décidai à l’injection iodée.

Une première fois la ponction fut pratiquée par la paume de la main. Je retirai de la sorte quinze grammes de liquide synovial très-pur et quelques granulations hordéiformes ; mais une portion de la tumeur résista, en me donnant la certitude qu’il y avait là un kyste multiloculaire. L’injection iodée ne fut suivie que d’une réaction inflammatoire peu intense. La piqûre du trois-quarts se ferma par première intention. Pendant dix jours j’eus l’espoir de voir la tumeur se résoudre. Bientôt il fallut renoncer à cette illusion. Je renouvelai l’opération sur les bosselures qui étaient restées, et je vis qu’il y avait encore dans cet endroit plusieurs cloisons que je déchirai avec la canule du trois-quarts. L’injection iodée fut faite dans cette cavité comme elle l’avait été dans l’autre. Les suites en furent également très-simples, mais les grumeaux, les concrétions hordéiformes qui paraissaient constituer le fond de la maladie n’avaient pas pu être tous extraits, et la tumeur ne disparut point. Je crus devoir la fendre successivement sur plusieurs points et en faire suppurer l’intérieur quelques semaines plus tard. Le malade a fini par guérir, et qui plus est,

la mobilité de ses doigts, la liberté de ses tendons fléchisseurs s’estrétablie, malgré la suppuration étendue et abondante dont ils ont été longtemps entourés.

(Annales de la Chirurgie française et étrangère, 1843).

Ce professeur établissait à la suite de cette observation que, même dans les kystes de la main et du poignet avec concrétions hordéiformes , les injections iodées pouvaient être essayées sans danger et avec quelques chances de succès, quand la tumeur est constituée par une cavité unique et un peu régulière. Les résultats cliniques sont venus confirmer 5 dépasser même ces prévisions, soit entre les mains de M. Velpeau, soit dans la pratique de plusieurs autres chirurgiens. (Observations de MM . Velpeau, Jobert, Chassaignac, etc,

XXXIIe OBSERVATION.

TUMEUR HYDATIFORME DU POIGNET ; COMPRESSION PAR LES RANDELETTES; PONCTION; INJECTION IODÉE ; GUÉRISON.

Hôpital delà Charité (Velpeau).

Observation recueillie par M. Pajot.

Pouraine (Louise), domestique, 28 ans, est entrée à la Charité le 0 mars 1844. Cette femme s’est toujours bien portée. Il y a onze ans, montant un escalier de cave en portant un panier de vin, elle fit une chute et se retint avec la main gauche, dont la face dorsale rencontra le sol. Deux ou trois jours après, apparut une tumeur grosse comme une noisette au-dessus du ligament antérieur du carpe vers le bord cubital de l’avant-bras. Environ deux mois plus tard, une seconde tumeur, aussi d’un petit volume, se montra vers l’éminence thénar. La malade ressentit d’assez vives douleurs. On lui conseilla des bains qui ne changèrent rien à son état. Elle

alla alors consulter Dupuytren qui lui prescrivit des sangsues et des vésicatoires volants. Elle ne fit point ce traitement. Pendant sept à huit ans les tumeurs restèrent à peu près stationnaires ; mais il y a trois ans à peu près, il en survint une nouvelle dans le creux de la main, et à dater de ce moment toutes ensemble commencèrent à prendre de l’accroissement. La malade se livrait alors à des travaux pénibles dans les champs : quand elle gardait le repos quelque temps, les tumeurs diminuaient.

Tourmentée par cette maladie, elle se soumit, chez elle, à une incision qui fut pratiquée à la partie interne de la plus élevée des tumeurs ; il en sortit une cuillerée de petits grains blancs jaunâtres, semblables, dit la malade, à de l’orge perlé. Les grains étaient gluants et entourés d’une sorte de gelée. L’incision guérit très-promptement, mais la tumeur diminua fort peu de volume. Enfin, cette femme vint à Paris, et ces tumeurs la gênant beaucoup, elle se décida à entrer à l’hôpital.

Le \ 0 mars, à la visite, voici ce qu’on peut constater : il existe à l’avant-bras et à la main du côté gauche une tumeur multiloculaire ; le ligament annulaire du carpe la divise en deux parties distinctes. La peau n’offre aucun changement de couleur; il n’y a ni chaleur ni douleur; les tumeurs sont fluctuantes ; leur base est large ; elles soulèvent les tendons du grand et petit palmaire, de telle so;te que ces tendons divisent eux-mêmes la tumeur supérieure en deux autres, une interne, l’autre externe, la dernière est de la grosseur d’une aveline à peu près; l’interne, du volume d’un œuf de pigeon, est limitée, en dehors, par le tendon du palmaire grêle, en dedans par celui du cubital antérieur qu’elle repousse, et en bas par le ligament annulaire. La tumeur supérieure paraît avoir son siège dans la gaine des fléchisseurs ; elle communique en dessous du ligament annulaire, qui la bride avec la tumeur inférieure ou de la paume de la main. Cette dernière a effacé le creux de la face palmaire ; elle s’étend depuis le ligament annulaire jusqu’un peu au-dessus de l’articulation métacarpo-phalangienne. La tumeur inférieure est elle-même divisée en deux moitiés latérales ; l’une est du volume d’une noix ; elle déjette le pouce en dehors et gêne ses mouvements ;

l’autre, l’interne, plus grosse, mais limitée, soulève les muscles de l’éminence hypothénar et la peau qui recouvre le pisforme que l’on sent en la déprimant. Les mouvements d’extension et de flexion des doigts sont considérablement gênés par cette portion de la tumeur.

Quand on presse l’une de ces bosses, on sent une crépitation particulière qui donne l’idée de grains fuyant sous les doigts.

Le 11 mars , M. Velpeau pratique une ponction avec un trois-quarts à hydrocèle sur le point le plus saillant ; il sort, en pressant, à peu près un demi-verre de grains jaunâtres semblables à du riz. Ces grains, vus à l’œil nu, présentent l’apparence de petits kystes renfermant une matière gélatiniforme.

Examinés à la loupe, on peut, avec une aiguille, déchirer l’enveloppe qui les constitue, et l’on trouve dans leur intérieur une sorte de gelée tremblante, opaline. Une injection iodée est faite par la piqûre.

Le 12 mars, la malade a souffert dans la nuit; elle n’a pu dormir ; la tumeur est revenue à son volume ordinaire ; elle est douloureuse; les doigts 'sont fléchis et ne peuvent être étendus sans de vives souffrances. — Compresses d’eau blanche ; repos.

Le 13, les douleurs ont un peu diminué; la malade a dormi quelques heures ; la tumeur augmente.

Le 1 4. le volume de la tumeur s’est accru encore, il est plus considérable qu’avant l’injection ; elle est rouge ; quelques élancements s’y font sentir ; elle n’est cependant pas très-douloureuse au toucher.

Les jours suivants le volume diminue. Le 30 mars, la petite bosse située en dehors du palmaire grêle n’est plus qu’un noyau dur ; celle qui est en dedans est plus dure et plus bosselée qu’avant l’injection, mais ne paraît pas avoir diminué. Celle de l’éminence thénar est réduite h la moitié de sa grosseur; elle ne communique plus avec celle du poignet, ni même avec la tumeur du côté opposé de la main. Elle paraît comme enkystée; la fluctuation y est encore manifeste, mais l’on n’y perçoit pas de crépitation. L’éminence hypothénar est à peu près dans le même état qu’avant l’injection ; elle communique

encore avec la grosseur du carpe. Frictions avec l’onguent mercuriel.

Le 1 1 avril , on établit une compression avec des bandelettes de diachylon sur toutes les tumeurs ; on l’enlève le 18 ; on pratique des frictions mercurielles jusqu’au 30, et l’on rétablit la compression jusqu’au 8 mai.

Le 9 mai, la malade est dans l’état suivant : il ne reste sur le carpe qu’une très-petite bosse appartenant à l’aponévrose interne. À la main, les tissus sont un peu empâtés ; l’éminence tbénar est le siège d’une très-petite bosselure dure, compacte ; les mouvements de flexion sont faciles.

Cette malade est revenue montrer sa main à la consultation vers le 15; tout a encore diminué. On lui fait continuer les frictions mercurielles en les suspendant de temps en temps, (i Gazette des Hôpitaux, n° du 1er octobre 1844).

XXXIIIe OBSERVATION.