INFECTION IODÉE ; AUCUN ACCIDENT

Le 2 août 1850, un homme âgé de vingt-huit ans, îohuste, bien constitué, d’un tempérament sanguin, entre à ITlôlel- Dieu, salle Saint-Côme, n° 23 , pour se faire traiter d’une tu-

meur synoviale siégeant à la paume de la main et au bas du poignet du côté droit.

Il jouit actuellement d’une très-bonne santé, et n’a jamais eu d’autre maladie qu’une hydrocèle à l’âge de six ans. Jamais il n’a été atteint 4e douleurs rhumatismales articulaires ou musculaires aiguës, ni chroniques.

Jamais personne dans sa famille n’a eu de maladie pareille à celle qui l’amène aujourd’hui à l’hôpital. Cette affection, ou peut-être seulement une affection analogue, paraît avoir débuté il y a environ une quinzaine d’années, peu de temps après qu’il eut commencé à faire l'apprentissage du premier état qu’il exerça d’abord, celui de serrurier; elle se montra sous forme d’une petite tumeur qui n’atteignit jamais plus que le volume d’une grosse noisette, et qui occupait la face palmaire de la première phalange du pouce.

Au bout de cinq ans cette petite tumeur s’effaça peu à peu et disparut sans qu’on ait fait aucune sorte de traitement, mais presque en même temps une autre tumeur parut dans la paume de la main, elle grossit progressivement, mais avec lenteur, et finit par envahir bientôt la face antérieure du poignet.

Neuf ans avant d’entrer à l’Hôtel-Dieu, il abandonna sa profession de serrurier qu’il accusait de lui avoir causé cette maladie, pour se faire boulanger. La tumeur n’en continua pas moins à prendre du développement; il consulta alors un médecin (il y a de cela 8 ou 9 ans) qui pratiqua pour le guérir, au niveau du carpe, une petite incision transversale dont on retrouve très bien aujourd’hui la cicatrice, d’environ un centimètre et demi d’étendue ; il sortit par cette incision un peu de matière gluante ressemblant au blanc d’œuf, mais la maladie ne fut point guérie et continua ,à croître

Enfin, depuis 15 mois, les mouvements du poignet, de la main et des doigts sont devenus gênés et assez pénibles pour que le malade ait été forcé d’abandonner son état de boulanger et de demeurer dans l’oisiveté.

Au moment de son entrée à l’hôpital il est dans l’état suivant : le poignet et la paume de la main sont le siège d’une tumeur indolente, sans rougeur, sans changement de couleur à la peau. Au poignet, elle a à peu près les dimensions d un

gros œuf de poule qui serait coupé par moitié dans le sens dé son grand diamètre. Elle est étranglée au niveau du ligament annulaire du carpe et se continue dans la paume de la main où elle occupe surtout la région de l’éminence thénar et hypothénar ; à la partie moyenne elle est bien moins sensible. De la paume de la main elle se prolonge encore jusque sur la face palmaire des deux premières phalanges de l’indicateur correspondant ainsi que sur la première seulement du doigt médius. On y trouve , en l’explorant, une fluctuation assez facile à constater ; mais on n’y perçoit peu ou point ce bruit de neige, d’amidon pressés entre les doigts, qu’on observe ordinairement en pareil cas.

Cette double tumeur, celle de la paume de la main et celle du poignet ne paraissent pas communiquer ensemble. 11 n’en est pas de même de celle de la paume de la main avec celle qui occupe la face palmaire des phalanges du second et du troisième doigt.

A l’avant-bras la tumeur remonte à peu près à trois travers de doigt au-dessus du poignet ; elle est limitée latéralement, d’un côté par le tendon du cubital antérieur, et de l’autre par celui des grand et petit palmaires qui sont écartés de leur direction habituelle.

La tumeur, comme il a été dit plus haut, n’est nulle part douloureuse , mais les mouvements des doigts de la main et du poignet sont fortement gênés ; le doigt indicateur et le médius sont de plus fléchis d’une manière permanente dans la paume de la main ; et, si on veut les étendre forcément, on provoque une douleur assez vive.

Le pouce de la main droite par lequel semble avoir débuté cette affection est aujourd’hui parfaitement sain, ainsi que la main gauche tout entière.

Interrogé sur la manière dont elle a commencé, le malade répond que de grandes douleurs ont accompagné son développement pendant deux ou trois mois; ces douleurs venaient sans doute de la compression des nombreux filets nerveux qui parcourent celte région.

Le 7 août 1850, M. Jobert pratiqua l’opération. La veille, un trocart explorateur avait été enfoncé dans la tumeur ; il en était sorti une petite quantité d’un liquide séreux qui mon-

trait qu’on avait bien affaire à un kyste séreux synovial ; armé d’un trois-quarts de moyen calibre, le chirurgien fait une première ponction , au niveau de l’extrémité phalangienne du deuxième métacarpien , en dirigeant son instrument de bas en haut; un peu de liquide séreux s’écoule par la cpnule, mêlé à une grande quantité de petits corpuscules pleins, solides, de couleur blanchâtre, ressemblant tout-à-fait à des grains de riz crevés par l’ébullition.

Une injection iodée est ensuite poussée dans la poche, laissée quelque temps en contact avec elle, et ensuite évacuée.

La tumeur de la paume de la main et celles des phalanges s’étaient seules affaissées; celle du poignet n’avait pas sensiblement perdu de son volume.

Une seconde ponction fut faite alors au niveau du carpe, et donna issue, comme la première, à un peu de sérosité mêlée de grains de riz.; seulement, ceux-ci étaient en bien moins grande quantité.

Une seconde injection fut faite, et on put voir que le liquide ne refluait point dans la paume de la main.

Une petite bande de diachylon fut ensuite appliquée sur chaque piqûre, et le malade reporté à son lit.

Pendant toute la journée, il ne se présente rien de particulier ; le soir il survint, peut-être par la compression un peu forte exercée par le diachylon, quelques élancements qui se prolongèrent pendant la nuit en empêchant le sommeil. Le .. lendemain, 8 août, on enleva la bandelette de diachylon; la main était gonflée, un peu douloureuse. Cataplasmes.

Le 1 0 août il y eut un peu de malaise et un léger mouvement fébrile qui dura seulement 24 heures.

Le 13, la tumeur avait sensiblement diminué de volume; elle présentait de la chaleur et de la sensibilité à la pression.

Les doigts demeuraient toujours fléchis dans la paume de la main.

Aucun accident d’intoxication n’avait suivil’injection iodée.

Le 15, même état. — Point de douleurs dans la partie malade, qui demeure encore gonflée.

Le malade ne souffre nulle part et ne se plaint de rien. — Des cataplasmes sont maintenus en permanence sur le poignet et la paume de la main.

Le 18, les choses en sont toujours au même point; aucune douleur, aucun accident ne se montrent au niveau de la partie malade. La gaine tendineuse ne paraît en rien souffrir de l’injection iodée.

Le malade a d’ailleurs bon appétit et dort bien la nuit.

20, môme état; aucun accident inflammatoire, aucune douleur ne se montrent dans les parties qui ont subi l’injection.

1e‘ janvier, les mouvements des doigts étaient toujours difficiles. Au niveau de la tumeur primitive les tissus étaient encore parfaitement durs et tuméfiés, et le malade ayant voulu travailler un peu au service de la salle, un abcès, qu’il fallut ouvrir, se forma à cet endroit.

14 janvier, le malade sort incomplètement guéri.

J’insiste d’autant plus sur l’observation de M. Chassaignac que j’ai rapportée dans un autre lieu , que la guérison a été constatée pendant la vie , et que, par une circonstance fort rare, le malade ayant succombé plusieurs mois plus tard à une affection de poitrine , le même chirurgien qui l’avait opéré a pu examiner le degré de guérison elles changements ultérieurs qui se passent dans la gaine synoviale après ce mode de traitement. M. Chassaignac a constaté que les adhérences s’étaient établies dans la presque totalité de la tumeur, et que cependant il était resté dans un point quelques-uns des corps étrangers ( Procès-verbaux de la Société de chirurgie , séance du 15 avril 1846).

J’ai moi-même pratiqué l’injection avec la teinture d’iode mélangée de moitié d’eau dans une tumeur synoviale tendineuse chez un malade qui est encore actuellement en traitement dans mon ser-

vice.

XXXVIe OBSERVATION, ?

{Salle Saint- Antoine, n° 10.)

Le malade, entré au mois d’octobre 1 850, est âgé de 82 ans, d’une bonne constitution. 11 a toujours exercé la profession de tailleur. Depuis 3 ans environ il habite dans la rue Saint- Jacques un appartement ouvrant sur une cour humide, où la lumière du soleil ne pénètre jamais. II habitait auparavant la campagne. Jamais il n’avait eu d’autre maladie qu’une rougeole, pour laquelle il entra à l’Hôtel-Dieu, dans le mois de novembre 1849. Il y resta deux mois, et ce fut dans la derrière semaine qu’il y passa qu’il commença à voir se développer la maladie qui l’amène dans les salles de la Pitié.

Il se manifesta à la main droite, dans le petit doigt et l’annulaire, des fourmillements qui s’étendaient à la paume de la main et à la face antérieure de l’avant-bras jusqu’au coude ; de temps en temps le malade les ressentait aussi dans le bras jusqu’à l’épaule, mais, dans cette région, ils ne se présentaient que par intermittence; ils se propageaient, dit-il, suivant une ligne droite; il éprouvait en même temps de l’engourdissement et de la gêne dans les mouvements des deux doigts affectés.

Sorti de l’hôpital, il reprit ses occupations habituelles, mais un travail de quelques heures consécutives lui faisait éprouver de la fatigue dans l’annulaire et le petit doigt. Deux mois plus tard, il éprouva dans la main et l’avant-bras droit , des douleurs très-vives, s’exaspérant pendant la nuit revenant, par accès et présentant des intermittences dont la plus longue durée était d’une heure. Ces douleurs n’augmentaient ni ne diminuaient à la pression, et les différentes positions que pouvait prendre le malade ne le soulageaient nullement ; en même temps, les parties molles qui recouvrent la face palmaire des deux premières phalanges de l’annulaire et du petit doigt et la partie de la paume de la main qui correspond au quatrième et cinquième métacarpiens se tuméfièrent et devinrent dures; sur le poignet, la tuméfaction remonta jusqu’à un pouce environ au-dessus de l’articulation, sur la moitié interne de la face antérieure de l’avant-bras ; la peau conservait sa couleur

normale mais avait perdu sa mobilité ; les deux doigts malades ne pouvaient être que très-légèrement fléchis ; leur position naturelle était l’extension. Le malade continuait à travailler un peu. Il consulta, en ville, un médecin qui ne lui prescrivit aucun traitement.

Au mois d’avril 1850 il entre dans le service de M. Gerdy: il souffrait encore à cette époque, mais infiniment moins que quelque temps auparavant. Quatre-vingts sangsues furent appliquées en deux fois sur les parties malades, des manuluves alcalins sont administrés pendant deux mois et demi. Le mal ne fit pas de progrès, ne diminua pas d’étendue, mais les douleurs disparurent complètement. Le malade essaya de reprendre son travail, mais il ne put le continuer longtemps, et la gêne augmenta de jour en jour. A la même époque, du côté de la face palmaire du pouce au niveau de la première phalange, apparut une autre petite tumeur élastique, fluctuante, plus circonscrite que celles qui existaient sur l’annulaire et le petit doigt.

Il entra à la Pitié au mois d’octobre. A celte époque la tumeur qui occupait la face antérieure de la première phalange du petit doigt avait presque complètement disparu, mais celle de l’annulaire persistait ; le bord interne de la main aussi était revenu à son état normal ; des duretés, des nodosités restaient à la face palmaire, au niveau des tendons de l’annulaire. Une tumeur remontant à quatre centimètres sur le poignet, ayant son grand diamètre dirigé verticalement, occupait la face antérieure du poignet dans la moitié interne, et descendait sous le ligament annulaire dans la paume de la main. Elle était fluctuante et offrait la crépitation caractéristique des tumeurs hydaliformes. Sur le pouce se trouvait aussi celle dont nous -avons signalée plus haut le développement. Les mouvements de flexion du poignet étaient conservés, mais ceux du petit doigt, de l’annulaire et du pouce étaient très-bornés. Le médius et l’index sont toujours demeurés parfaitement sains. Le malade n’éprouvait que très-peu de douleur, quand on cherchait à exagérer les mouvements des parties affectées. On percevait de la crépitation sur le trajet des tendons de l’annulaire pendant la contraction des fléchisseurs.

Un mois après l’entrée du malade à l’hôpital et après avoir employé des topiques résolutifs, je pratiquai une ponction sur la tumeur du poignet, et il en sortit un liquide séreux contenant de petits corps blanchâtres, durs, en suspension. Une injection iodée fut faite immédiatement et ne détermina que peu de douleur. Elle fut bientôt suivie d’un gonflement presqu’aussi considérable qu’avant l’opération. Ce gonflement dur, élastique, tourmentait le malade ; je craignais moi-même un insuccès ; je pratiquai une seconde ponction quinze jours plus tard ; elle donna issue à un peu de sérosité roussâtre comme sanguinolente. J’avais l’intention de pratiquer une seconde injection, j’en tus détourné par l’aspect du liquide ; je jugeai par analogie d’aspect qu’il était constitué par de la sérosité plastique, sanguinolente, semblable à celle que j’avais observée plusieurs fois dans des abcès froids, après l’injection de teinture d’iode et que j’avais fait analyser ; je ne pratiquai pas d’injection, aucun accident ne survint après cette ponction. Le volume de la tumeur avait été diminué ; il restait de l’empâtement, de la gêne, de la raideur dans les mouvements ; ces mouvements et la pression exercée sur la partie tuméfiée, comme pour sentir la fluctuation, déterminaient une sensation de bruit remarquable, déjà observée dans des circonstances analogues par M. le professeur Laugier; ce bruit, semblable à celui produit par de l’amidon qu’on froisse, est un phénomène de l’inflammation plastique dans la bourse synoviale. Il ne faut qu’un peu d’attention pour ne pas le confondre avec la crépitation produite par les corpuscules hydatiformes. Ce bruit a persisté longtemps chez ce malade; il est allé s’affaiblissant graduellement, mais il n’y a pas plus de huit jours qu’il a complètement disparu.

Dans les premiers jours du mois de février j’ai fait sur la tumeur du pouce des ponctions avec une aiguille à cataracte. Ces ponctions ont été renouvelées quatre fois, à huit ou dix jours d’intervalle ; >1 est sorti chaque fois un liquide filant, visqueux, et la tumeur se reproduisait rapidement. Quatre ponctions sont faites de la même manière sur la tumeur de l’annulaire : un liquide semblable en sortit et la tumeur se reproduisit également chaque fois.

Le 17 mars, le poignet est parfaitement libre, pas de tu-

méfaction, pas de duretés, pas de crépitation: le malade fléchit et étend la main sur l’avant-bras aussi bien que du côté gauche; le petit doigt est revenu à son état normal, les parties molles y sont parfaitement souples, indolentes, mais il ne peut être fléchi qu’à demi ; les mouvements passifs s’y produisent sans obstacle ; la face antérieure de la première phalange de l’annulaire est soulevée par une tumeur du volume d’une grosse amande. Cette tumeur n’est pas franchement limitée; elle descend jusqu’à l’extrémité de la deuxième phalange, mais en haut elle s’étend jusque dans la paume de la main qu’elle soulève dans l’étendue de trois à quatre centimètres au niveau du quatrième os métacarpien ; en pressant alternativement la tumeur au niveau de la première phalange et du quatrième métacarpien, on a le sentiment de la fluctuation et d’une légère crépitation. La peau n’est ni rouge ni douloureuse, la flexion est très-génée dans l’articulation métacarpo-phalangienne et de la première phalange avec la seconde.

La tumeur du pouce présente des caractères un peu différents ; elle est de forme très-arrondie, très-circonscrite, grosse comme une noisette à peu près. Elle semble beaucoup plus immédiatement placée sous la peau que celle de l’annulaire.

Dans la paume de la main, sur le trajet des tendons fléchisseurs de l’annulaire, on rencontre des duretés, des nodosités, dont la plus grosse présente le volume d’un gros pois. La pression détermine un peu de douleur sur ces nodosités. Dans les autres points où elle donnait, il y a quelques jours encore, la sensation d’amidon froissé on ne rencontre plus rien de semblable. Les mouvements de la main sur le poignet ont recouvré toute leur liberté.

L’examen de ces observations est favorable à l’injection iodée. Q.’abord se trouve écartée la première objection et la plus grave, à savoir le danger d’une inflammation phlegmoneuse. Reste la question des récidives et celle du rétablissement des mouvements dans les parties affectées. Quant à la première, si

l’observation clinique n’a pas encore prononcé d’une manière complète , et si l’on n’est pas absolument sûr de n’avoir pas de récidive, il faut cependant remarquer que le travail même qui s’établit dans les parties injectées est de nature à donner de grandes garanties. Observé à diverses périodes, ce travail a présenté véritablement le caractère d’une inflammation adhésive, et la physiologie pathologique autorise à espérer une terminaison heureuse dans beaucoup de cas. Dans ce travail, que deviennent les corpuscules non évacués ? A ma connaissance, l’observation de M. Chassaignac est la seule où l’anatomie patholologique ait donné quelques renseignements positifs là-dessus ; et en réalité la question reste indécise. Au bout de plusieurs mois , ces corpuscules, réduits, il est vrai, à ne plus occuper qu’un petit espaee, n’étaient point résorbés. Seraient-ils devenus ultérieurement le point de départ d’une nouvelle effusion, ou auraient-ils fini par disparaître, c’est un point que d’autres faits pourront seuls éclairer.

Le rétablissement des mouvements offre des difficultés inévitables dans toutes les opérations qui ont entraîné des inflammations à leur suite ; c’est une considération qu’il ne faut jamais perdre de vue, et qui importe grandement pour le pronostic à porter. On ne déterminera jamais des phlegmasies dans une partie telle que la main, sans faire courir au malade, dans le cas même de réussite, quelques dangers pour la liberté des mouvements ; à ce point de vue, la ponction sous-cutanée est celle qui inspire le moins d’inquiétude ; vient ensuite l’injection iodée, et il

faut certainement mettre au troisième rang le séton, l’incision et l’excision qui compromettent le plus l’avenir des mouvements. Mais quand bien même l’inflammation qui s’est établie a laissé après elle des gênes et des impuissances, ce n’est pas une raison pour désespérer de voir, au bout d’un temps plus ou moins long, les parties reprendre leur mobilité ; l’organisme a en effet des ressources. D’une part les dépôts plastiques qui entravent les mouvements se résorbent peu à peu, d’autre part il arrive en certaines circonstances que le mouvement et le glissement déterminent la formation de nouvelles bourses qui assurent la liberté et le jeu des tendons ; il va sans dire que c’est l’exercice et le mouvement qui sont les grands agents de ces restaurations. Maintenant, à la suite de laquelle de nos opérations un tel retour est-il le plus facile? Là-dessus les documents pour une réponse complète manquent, et tout ce qu’on peut dire, en général, c’est que moins l’inflammation aura été grave et longue, plus le rétablissement pourra être espéré. Comme du temps et du temps très-long est nécessaire pour le retour de la mobilité dans ces parties, on ne doit pas perdre promptement l’espoir d’un succès définitif, et c’est cette condition inhérente à la nature des choses, qui empêche de tirer des observations publiées une conclusion formelle. En général on ne suit pas l’histoire du patient assez loin pour 'avoir une idée complète de l’issue. Toutefois nous ne devons pas laisser ignorer qu’il est des cas fâcheux où les mouvements demeurent irrévocablement perdus.

En 1847, MM. Leblanc et Thierry ont publié (1) vingt- deux cas d’injection iodée, qu’ils avaient pratiqués avec succès, soit dans les gaines tendineuses des membres, soit dans les articulations des chevaux.

La même année, M. H. Bouley fît également une série d’expériences sur le même sujet (2).

En 1849, M. Rey (3), professeur à l’école de Lyon, et M. Leblanc (4), ajoutèrent de nouvelles observations à celles qui étaient précédemment connues.

De tous ces faits, et des communications verbales de M. le professeur Bouley, il ressort, comme parfaitement démontré, que les injections iodées ont une efficacité bien supérieure à celle des vésicants et même du feu ; qu’avec elles on a obtenu la réduction et la disparition complète de tumeurs d’un volume quelquefois énorme, et, circonstance remar quable et importante à noter, souvent sans produire de gêne dans les mouvements , et par conséquent sans adhérence des parois de la cavité synoviale. On a conservé, à Alfort, une pièce que nous avons examinée et qui ne laisse aucun doute à cet égard. Cette préparation a été faite sur un cheval que M. Bouley avait traité il y a environ quatre ans, par l’injection iodée, d’un vessigon tendineux énorme, développé dans la gaine tarsienne, et qui lui fut ramené il y a quelque temps pour être abattu. La dissection

(1) Clinique Vétérinaire.

(2) Recueil de Médecine vétérinaire pratique, 3e série, t. IV , p. 5, Paris, 1847.

(3) Journal de Médecine vétérinaire, de Lyon. — Février 1849. p. 70.

(4) Recueil de Médecine vétérinaire pratique, t. VI, p. 471.

du jarret démontra que la gaine tendineuse avait repris ses dimensions normales, sans aucunes adhérences avec les parois, et qu’il ne restait d’autres traces de la maladie primitive qu’une ossification partielle des tendons à ce niveau.

Il ne faut pas croire, dans ces sortes d’affections, que tout est fait pour le chirurgien quand il a opéré un malade et qu’il l’a renvoyé , dans les cas favorables, guéri sans récidive. Il reste une histoire qui n’est pas faite, celle des lésions de mouvements qui persistent, et des moyens par lesquels on peut rétablir plus ou moins complètement ces mouvements. Nous n’avons pas les matériaux pour traiter cette question; seulement nous pouvons indiquer, comme devant être particulièrement employés, les manipulations, l’exercice gradué, les douches et les eaux minérales.

Nous joignons ici en appendice, etcommc exemple d’opération mixte, une observation curieuse que nous devons à l’amitié de M. Lenoir, et qui nous a fourni les matériaux d’une partie de notre examen d’anatomie pathologique.