DU GANGLION

Après avoir fait l’histoire de l’aï et des tumeurs hydatiformes, il nous reste, sous le nom commun de ganglion, à parler de toutes ces petites tumeurs de forme arrondie et circonscrite, qui se développent ordinairement autour des articulations de la main et du pied.

Leur siège le plus fréquent est le dos du poignet; aussi avions-nous pensé un instant que nous ne devions pas nous en occuper dans cette dissertation.

Mais les recherches que nous avons faites nous ayant conduit à reconnaître que ces tumeurs avaient été rencontrées : 1° à la face antérieure et postérieure de la partie inférieure de l’avant-bras ; 2° à la face antérieure du poignet ; 3° à la paume de la main ; 4° à la face palmaire des doigts, comme nous le montrerons plus loin par des exemples, nous avons dû entreprendre leur histoire.

Nous allons d’abord faire la physiologie et l’anatomie pathologiques de ces tumeurs, ce qui nous permettra, je l’espère, de dissiper le vague qui accompagne encore la dénomination qui leur est appliquée, et de fixer les différentes espèces qu’elles peuvent présenter.

Après avoir élucidé ce premier point , nous étudierons successivement leurs causes , leurs symptômes, le diagnostic, le pronostic qu’elles comportent, et enfin les différents modes de traitement qui leur sont applicables

La physiologie pathologique des ganglions, c’està-dire l’histoire de leur mode de développement, a, dans tous les temps, soulevé bien des controverses.

En entrant à notre tour dans cette discussion, nous commencerons par en poser nettement les termes.

Il s’agit de savoir, en effet :

1° Quel est le point de départ de ces ganglions ;

2° Comment se fait leur évolution subséquente.

La première question a été diversement jugée, suivant les connaissances anatomiques et les doctrines chirurgicales de chaque époque.

Toutes les opinions qui ont été émises à ce sujet se rapportent à trois principales.

Les uns font dériver les ganglions exclusivement des tendons ou de leurs gaines synoviales. Tels sont encore aujourd’hui les auteurs du Compendium.

Les autres , et celte opinion se trouve pour la première fois bien nettement formulée par Acrel et a été reprise depuis par presque tous les auteurs

modernes, tels que Boyer, M. Bégin, placent leur origine à la fois dans les gaines tendineuses et les synoviales articulaires.

Quelques-uns enfin, comme M. Gosselin, semblent disposés à penser que les ganglions sont exclusivement sous la dépendance des synoviales articulaires.

La première et la dernière opinion nous semblent trop exclusives. O11 peut trouver des exemples nombreux qui démontrent que la seconde est beaucoup plus conforme à la vérité.

Voici l’extrait d’une observation que je dois à l’obligeance de mon ami M. Jarjavay, et qui démontre qu’un ganglion peut se développer sous la dépendance d’une gaine tendineuse.

XXXVIIb OBSERVATION.

F. Jacquemier, quatorze ans, entrée, le 24 septembre 4850, à l’hôpital des Cliniques.

Une tumeur, du volume d’une petite aveline, sans changement de couleur à la peau, non adhérente aux téguments, existe sur la face dorsale de la partie inférieure de l’avantbras, sur le trajet des tendons des muscles radiaux. Cette tumeur n’est pas réductible par la pression.

Ce mode d’exploration cause une légère douleur locale. La tumeur est peu mobile, non transparente.

Le 25 septembre, M. Jarjavay pratique l’ablation de la tumeur. Le chirurgien fait une première incision longitudinale, puis il procède à la dissection du kyste sur les côtés et en arrière. L’enveloppe fibreuse du kyste se continue immédiatement en arrière avec la gaine des tendons. Tendant cette dissection, le kyste est ouvert, il s’en écoule une masse gélatineuse transparente, légèrement verdâtre; puis, l’enveloppe du kyste enlevée , les tendons brillants, nacrés, sains, apparaissent au fond de la plaie.

Les lèvres de la plaie sont rapprochées. On soumet la main de la malade à des irrigations froides.

Le 7 octobre, la cicatrisation était à peu près complète; le 13 la malade quittait l’hôpital.

D’autre part, voici le résultat d’une dissection pratiquée par M. Gosselin, et qui ne laisse aucun doute sur l’origine d’un ganglion dans la synoviale articulaire ;

XXXIXe OBSERVATION.

J’ai eu l’occasion de disséquer un ganglion plus gros qu’une noisette, que j’avais trouvé sur le poignet droit d’une femme de vingt-cinq à trente ans. La tumeur arrivait sous la peau, en passant entre l’extenseur commun et les radiaux, avec les gaines desquels elle n’avait aucune connexion; elle venait des parties profondes et se trouvait divisée en trois lobes par deux sillons circulaires peu profonds ; l’un de ces sillons correspondait à l’aponévrose dorsale de la main, à travers laquelle s’engageait la tumeur; l’autre correspondait à une éraillure des ligaments dorsaux. Le lobe le plus profond était sous ces ligaments et adhérait à la synoviale articulaire , dont j’ai pu, cependant, le séparer avec le scalpel, mais après une dissection très-lente et qui ne m’a permis d’enlever qu’un feuillet extrêmement mince.

Ces deux observations confirment ce fait , à peu près reconnu par tout le monde aujourd’hui, que les ganglions peuvent procéder également des gaines tendineuses ou des synoviales articulaires.

Mais de quelle manière en procèdent-ils? Comment , de ce point de départ, arrivent-ils à former les tumeurs que nous connaissons ?

C’est-là encore un point très-important sur lequel les auteurs ne sont pas d’accord, et que nous devons discuter avec soin.

Eliminons d’abord une première théorie, celle des anciens qui prétendaient que la tumeur se développe dans le tendon lui-même, « et même en la propre « substance des tendons, disait encore Amb. Paré.

(j Ed. Malgaigne, t. 1, p. 357).

Les dissections , les opérations surtout très-nombreuses pratiquées de nos jours, contredisent absolument cette opinion qui n’a plus cours dans la science.

Le ganglion se développe donc exclusivement ou aux dépens d’une synoviale tendineuse ou aux dépens d’une synoviale articulaire.

Et ici nous rencontrons trois théories principales : la tumeur se développe en dedans de la synoviale, en dehors, ou dans sa paroi.

Chacune d’elles mérite d’être examinée séparément.

Je suppose un épanchement dans l’intérieur d’une synoviale ; si cet épanchement a lieu dans une synoviale articulaire , nous avons affaire à une hydartlirose et non . à un ganglion , distinction que nous avons eu soin d’éiablir déjà.

Si c’est dans une gaine tendineuse, aurons-nous véritablement une forme de ganglion ?

M. Cloquet, M. Velpeau, les auteurs du Compendium prétendent que c’est là le cas le plus ordinaire.

Pour nous, nous avons établi déjà que, lorsque l’hydropysie avait lieu dans les bourses tendineuses des fléchisseurs, elle donnait lieu à une affection à part, ayant des caractères très- tranchés.

Nous voyons d’ailleurs que la plupart des kystes ganglionaire-s étant ouverts, ne laissent point aper-

cevoir, à leur intérieur, les tendons dénudés, mais que la dissection montre au contraire , et nous en avons cité deux exemples, qu’ils sont simplement accolés à une synoviale articulaire ou à une synoviale tendineuse.

Nous remarquons enfin que les ganglions, en général, ont une forme arrondie, franchement limitée, taudis que les bourses synoviales sont ordinairement plus ou moins allongées et étendues en surface.

Sans nier qu’une hydropisie puisse avoir lieu dans les bourses tendineuses , nous sommes donc portés à la rapprocher bien plutôt de la maladie que nous avons décrite sous le nom de tumeur hydatiforme ou hydropique des bourses tendineuses que du véritable ganglion.

Ainsi l’opinion qui veut que le ganglion soit une simple hydropisie ou une hypersécrétion des bourses muqueuses elles-mêmes, confond, selon nous, deux maladies distinctes. L’hydropisie des bourses peut exister, mais son histoire doit se rapporter au chapitre précédent de cette dissertation et ne constitue pas le ganglion.

Cette même théorie a été présentée sous un autre point de vue qui la rend plus acceptable. L’épanchement se ferait toujours à la partie interne de la synoviale, mais dans une sorte de diverticulum qui finirait par s’isoler.

« Les auteurs, dit Àcrel, décrivent sous le nom « de ganglion, dés tumeurs dures qui paraissent « aux 'membres quand la gaine d'un tendon s’é- « tant affaiblie par une tension violente, permet

« à la matière de s’accumuler comme dans une « loge et de s’y fixer.... »

« J’appelle ganglions articulaires synoviaux les « ganglions qui siègent aux articulations et qui sont « beaucoup plus fréquents que les précédents, ils « proviennent également de la distension, violente « de l’articulation. Quand les ligaments sont affaiblis « ou déchirés, il se forme une hernie synoviale « articulaire. (Acrel). »

Eller, dans un mémoire très-remarquable sur les ganglions, avance également une opinion analogue, mais qu’il ne regarde que comme exceptionnelle et applicable aux ganglions tendineux seulement, qui ne sont dans ce cas qu’un véritable anévrysme de la gaine des tendons. (Eller, mémoires de l’académie des sciences de Berlin, 1746).

Cette opinion a retrouvé de nos jours un chaleureux défenseur dans M. Bégin.

Voici ses propres paroles : « Dans les petites arti- « dilations arthrodiales et dans les gaines des ten- « dons , la membrane synoviale étant revêtue à « l’extérieur par des plans fibreux, solides et résis- « tants 11e saurait se dilater uniformément sous a. l’influence de la même cause (celle qui produit « l’hydarthrose). Lorsque la synovie s’y accumule, « elle fait effort de toutes parts contre les parties quila « soutiennent, et bientôt s’engageant entre les légers « intervalles des trousseaux aponévrotiques ou même * y produisant quelque éraillement considérable, elle « proémine au-dehors, se développe de plus'en plus., « et reçoit des quantités variables de synovie, de

« manière à constituer une tumeur ganglionnaire « plus ou moins volumineuse. » — ( Dictionn . de Méd. et de Chir prat..)

Cette manière de voir a été adoptée par M Velpeau pour les ganglions articulaires, mais déjàM. Velpeau fait observer que, très-souvent, l’oblitération du collet a lieu, ce qui nous ramène au cas de M. Gosselin dans lequel il y avait simple accollement du ganglion et de l’articulation , et au cas le plus ordinaire, qui est l’indépendance complète du ganglion.

Il y a plusieurs objections à faire cette théorie: elles ont été faites par M. Gosselin.

Si la communication entre la poche et l’articulation a existé un moment, comment conçoit-on, avec le courant continuel de liquide qui se fait par cet orifice, que celui-ci puisse se fermer?

D’ailleurs l’adhérence de la synoviale aux aponévroses qui bornent les cavités tendineuses et articulaires (ligament annulaire, coulisses fibreuses, aponévroses d’enveloppe, ligaments des articulations), permet-elle le déplacement de la synoviale qu’entraîne avec elle une hernie de cette membrane ?

Enfin l’observation de M. Gosselin démontre que l’origine du ganglion peut exister entre la synoviale et les ligaments eux-mêmes, et, par conséquent, qu’il n’est pas produit par le développement d’une hernie à travers les éraillures de ceux-ci.

Nous acceptons quelques-uns de ces arguments pour notre part, mais comme il n’est pas possible de récuser les faits; comme M. Bégin, M. Cloquet, M. Velpeau, ont vu, constaté meme par la dissection,

de ces tumeurs arrondies, proéminentes au carpe, dont le liquide pouvait refluer dans les cavités articulaires ou tendineuses, nous admettons, que, dans certains cas, ces hernies de la synoviale ont lieu. Mais pour nous ce sont des tumeurs particulières qui ont certainement bien leur importance, et que nous appellerons, si l’on veut, faux ganglions , mais que, dans l’intérêt des malades, il faut bien se garder de confondre avec les vrais ganglions.

Ainsi cette première théorie qui fait développer le ganglion dans l’intérieur même de la synoviale, nous conduit à reconnaître l’existence possible d’une hydropisie dans les gaines synoviales, l’existence certaine d’une affection qui est la hernie d’une synoviale articulaire , mais nous rend difficilement compte de l’origine des ganglions eux-mêmes.

La deuxième théorie consiste à faire développer les ganglions en dehors de la gaine du tendon et de la synoviale articulaire.

Avant la connaissance des bourses synoviales et des synoviales articulaires, la même proposition s’était produite sous une autre forme. « Nature, dit Am- « broise Paré, ne pouvant faire bonne concoction <i et assimilation du nourrissement du tendon, en- « gendre un certain humeur froid et gros de sem- « blable qualité que son nourrissement, lequel peu « à peu s’accumule à l’entour de ses fibres, etc. »

Nous retrouvons la même opinion dans Girard ( Traité de Lupiologie, 1775), qui prétend que les ganglions ne sont autre chose que des loupes, dont le contenu, en contact immédiat avec les tendons ou

le périoste, emprunte (le ee voisinage une nature particulière.

En 1746, Eller [Mémoires de l’Académie de Berlin), admettant le même fait, avait produit une autre explication: une violence extérieure déchire la poche synoviale en un point, la synovie s’échappe dans le tissu cellulaire ambiant et là s’enkyste et devient le point de départ du ganglion.

Enfin Boyer, sans chercher d’explications, émet une opinion toute semblable:

« Le kyste qui contient cette matière est formé « non par une portion de la gaine du tendon af- « faiblie, comme le veulent quelques auteurs, mais « par le tissu cellulaire qui recouvre immédiatement « cette gaine ou la capsule articulaire du poignet.

M. Gosselin a réfuté cette dernière théorie par cette objection physiologique : Si c’est dans le tissu cellulaire que se développe le kyste, il ne contiendra que de la sérosité; or, il contient de la synovie , donc il est sous la dépendance de la synoviale, bien plus directement que par un simple rapport de voisinage.

Si les ganglions ne se forment ni en dehors ni en dedans de la membrane synoviale, ils doivent donc puiser leur origine dans la paroi elle-même. Telle est la conclusion à laquelle est arrivé M. Gosselin, qui a développé son opinion dans les deux propositions suivantes :

« 1° Les membranes synoviales en général, celle « du poignet en particulier, sont pourvues de cryptes « ou follicules synovipares.

« 2° L’observation de l’ouverture de ces follicules « et l’accumulation de la synovie dans leur cavité « donnent naissance aux kystes dont nous nous oc- « cupons.

Nous avons, dans les notions anatomiques que nous avons mises en tête de ce travail, assez insisté sur ces culs de-sac synoviaux découverts par M. Gosselin.

Mais nous devons rendre compte des recherches qui, de la première proposition, l’ont conduit à la seconde.

M. Gosselin, en faisant de nombreuses dissections, a remarqué sur certains points des synoviales articulaires, principalement à la face postérieure du carpe, mais quelquefois aussi à la face palmaire, de petits corps grisâtres, transparents, de diverses grosseurs, dont les plus considérables avaient tout-à-fait l’aspect de petits kystes.

Il a reconnu qu’en les divisant on trouvait leur intérieur rempli de synovie, que quelques-uns proéminaient dans l’articulation, que quelques autres, beaucoup plus indépendants, tenaient encore à la synoviale par un pédicule ; que ces kystes existaient aux mêmes endroits que les follicules synovipares ; et que l’on pouvait légitimement considérer ceuxci comme la cause de ceux-là ; que de ces kystes au ganglion qu’il a disséqué, et dont nous avons donné l’observation, il n’y a qu’un pas, et qu’ils peuvent, par conséquent, servir de transition très-admissible entre les follicules normaux et les ganglions qui ne seraient que leur développement anormal.

Il ajoute même que Ion peut concevoir la formation de ces poches synoviales, faisant hernie à l’extérieur et communiquant avec la synoviale, par la simple ouverture de l’un de ces kystes dans la synoviale elle-même.

Quoi qu’il en soit de cette dernière hypothèse, la théorie générale de M. Gosselin est très-séduisante ; on ne peut guère lui faire qu’une objection qu’il s’est faite lui -même? comment le collet du follicule s’oblitère-t-il ?

A cela il répond que des causes diverses peuvent produire ce résultat* et qu’il n’est pas plus possible de donner une explication certaine de ce fait que de l’oblitération des follicules cutanés qui produit les tannes.

Pour nous, nous concevons très-bien qu’une violence extérieure, en froissant ces culs-de-sac synoviaux, peut y développer des phénomènes inflammatoires, dont le premier effet est de fermer le collet paradhérence et le second d’amener une hypersécrétion dans le follicule aiusi séparé.

M. Gosselin s’est arrêté là ; il n’a pu trouver de follicules dans les synoviales tendineuses, mais il a constaté plusieurs fois des kystes synoviaux sur le ligament annulaire.

Depuis la lecture du mémoire de M. Gosselin, des faits qui ont un certain rapport avec son travail, mais un rapport bien plus direct avec notre sujet, se sont produits.

M. Yerneuil, qui s’est occupé de celte question, a rencontré plusieurs cas assez remarquables de kystes

développés dans les points où M. Gosselin avait signalé les follicules synovipares. Ainsi il a présenté à la Société anatomique (commencement de mars) un col du fémur sur lequel on voyait un kyste analogue soulevant la synoviale qui le tapisse.

Mais voici surtout l’observation d’une disposition tr ès-remarquable qu’il a rencontrée sur un sujet de l’amphithéâtre de l’école.