XL0 OBSERVATION

Sur un homme d’environ quarante ans, dont les mains calleuses annonçaient un homme de peine, après avoir enlevé la peau de la main voici ce que l'on pouvait constater :

A la partie antérieure de la gaine des fléchisseurs, au niveau de la première phalange de tous les doigts, excepté le pouce, vers la partie moyenne de la bandelette fibreuse qui forme la gaine en ce point, existaient quatre tumeurs aplaties, ayant la forme de lentilles bi-convexes.

Les deux plus volumineuses étaient à l’index et au médius; elles avaient sept millimètres de diamètre environ. Celles de l’annulaire et du petit doigt n’avaient guère que quatre millimètres.

Elles étaient fluctuantes, transparentes, appliquées sur la gaine à laquelle elles adhéraient par leur face profonde. En cherchant à les soulever par la dissection, il était manifeste que l’adhérence était plus forte en un point central. Elles étaient remplies par un liquide identique dans les * quatre, d’une couleur rosée, onctueux et filant. Examiné au microscope, le liquide présente une quantité énorme de cellules d’épithélium pavimenteux extrêmement régulières, plus petites que les cellules ordinaires et à noyau plus grand. En fendant la gaine des tendons par le côté, pour voir les connexions de la tumeur avec elle, on voit qu’il n’y a pas de communication, mais qu’à peu près au niveau de l’insertion du petit kyste existe un petit écartement des fibres transver-

sales de la bandelette aponévrotique. Cette éraillure est bouchée par la membrane interne du kyste.

Au pouce, à la partie interne de l’articulation trapezo-métacarpiene, entre le trapèze et le trapezoïde , s’élève une tumeur invisible à l’extérieur, et cachée au milieu des mucles, ayant la forme d’un grain de blé, mais deux fois plus grosse, brune violacée, non transparente. En la suivant, on la trouve creuse, sans couleur, mais communiquant avec l’articulation par une portion plus étroite que sa cavité.

Si l’on veut bien se rappeler que M. Gosselin a décrit des kystes analogues sur le ligament annulaire, et si Ton rapproche ce double fait de la constatation que nous avons faite nous - même des culs-de-sac synoviaux au niveau de la gaine des fléchisseurs des doigts et même une fois du ligament annulaire , on sera certainement très - fondé à admettre que ces kystes, mentionnés par M. Yerneuil et par M. Gosselin, sont le résultat de l’oblitération des culs-de-sac synoviaux que nous avons signalés.

Et si maintenant nous rencontrons précisément dans les mêmes régions de véritables ganglions avec tous leurs caractères de tumeurs circonstrites, régulières contenant de la synovie, nous aurons évidemment apporté un appui nouveau à la théorie générale de M. Gosselin , et démontré que les ganglions se produisent sur les membranes synoviales tendineuses absolument par le même mécanisme que sur les synoviales articulaires

Or, voici quelques observations qui sont précisément dans les conditions que nous venons d’indiquer.

XLR OBSERVATION.

Vers le milieu du- mois d’avril de cette année, un garçon menuisier est venu me demander conseil pour une tumeur du volume d’une grosse noisette, siégeant à la partie supérieure de la paume de la main entre les éminences thenar et liypotlienar vers leur origine, et réunissant tous les caractères assignés aux ganglions. 11 y avait déjà plusieurs mois qu’il avait commencé à s’en apercevoir, et il croyait pouvoir en attribuer la première cause à une forte pression qu’il aurait éprouvée à cette partie de la main... Je crus pouvoir lui promettre une guérison prochaine... J’appliquai une couche allongée de pâte caustique, que je laissai en place pendant le temps suffisant pour atteindre le kyste qui fut vidé sous mes yeux du liquide épais qu’il contenait, et comme il paraissait à découvert à l’ouverture qui s’y était faite, je le saisis avec une pince à disséquer et fus presque étonné de la facilité avec laquelle il s’isola des tissus voisins et put être enlevé. Vingt jours après la cicatrisation était complète. ( Payan , Bull, therap., t, XXIV, p. 432.)

XLIU OBSERVATION.

« Une blanchisseuse portait à la face palmaire du cinquième doigt de la main droite une tumeur dont elle faisait remonter l’existence à cinq ans environ. Cette tumeur, du volume d’un gros œuf de pigeon, gênait le mouvement des doigts et accompagnait de douleur. Depuis quelques jours une sorte d’œil de perdrix s’était formé à la surface de la peau immédiatement en rapport avec cette tumeur, dure, incompressible, nullement fluctuante en apparence et assez peu mobile; cette grosseur qui, par son siège, pouvait faire croire à un kyste ganglionaire, semblait exclure cette idée en raison de ses caractères symptomatiques. Il y avait donc du doute pour M. Maisonneuve, auquel cette femme s’était présentée, en sollicitant de lui une opération qui devait lui rendre le libre exercice de sa profession. Cédant à ses prières, et pensant qu’il s’agissait d’une tumeur fibreuse quelque peu adhérente

aux tendons fléchisseurs ou du moins à leur gaine commune, le chirurgien s’est décidé à opérer. Il a pratiqué une incision semi-lunaire qui a compris une portion de peau trop amincie pour pouvoir être conservée, et en trop grande quantité pour obtenir une réunion convenable. Après avoir ensuite disséqué la circonférence du kyste, il a cherché à le soulever par sa face profonde, ce qu'il a fait avec la plus grande facilité, les adhérences que cette face présentait avec la gaine des tendons fléchisseurs n’ayant lieu qu’au moyen d’un tissu cellulaire bien lâche. Après son ablation la tumeur présentait une fluctuation évidente qui avait échappé sur le malade en raison de l’épaisseur du derme et du tissu cellulaire condensé qui la recouvrait. En l’excisant, il s’en est échappé un liquide onctueux analogue à du blanc d’œuf ; ce qui contribuait encore à tromper le chirurgien sur le véritable caractère de cette tumeur, c’était l’épaisseur et la dureté des parois du kyste qui semblaient presque exclusivement cartilagineuses. Aucun accident n’a suivi l’opération, et la guérison n’a pas tardé à s’effectuer. » ( Bull, thér., t. XXIX, p. 294.)

Que l’on veuille bien se rappeler encore l’observation que j’ai citée dans les tumeurs hydatiformes. La tumeur du pouce, située à la face antérieure de la première phalange, nous a paru avoir des caractères très-distincts et qui se rapportent parfaitement à ceux des ganglions.

Ces trois exemples suffisent bien pour démontrer que des ganglions peuvent exister là où nous avons trouvé des culs-de-sac synoviaux, et où M. Gosselin et M. Verneuil ont trouvé de petits kystes, selon toute apparence des ganglions en voie de développement.

Un fait remarquable et commun aux deux premières observations, c’est que la tumeur était placée au-dessus de i’aponévrose et peu adhérente. Mais

cela ressort immédiatement du mécanisme même de la formation : les culs-de-sae qui se nichent dans des éraillures d’aponévroses minces, doivent, dès qu’ils grossissent, proéminer sur la surface opposée, et n’étant retenus sur cette surface que par un pédicule très-petit à l’origine, et qui, dans la suite, doit se changer en un simple filament , il n’est pas étonnant que le chirurgien ne rencontre d’adhérence intime en aucun point.

Pour résumer sur ce point nos idées, nous admettons, avec M. Gosselin, que les synoviales articulaires sont pourvues., en certains points, de petits follicules ou culs-de-sac dont nous ne voulons point, du reste, préjuger la nature.

Nous admettons, en outre, que les synoviales tendineuses en présentent aussi.

Nous admettons que, sous l’influence d’une cause quelconque, ces culs-de-sac peuvent se clore et donner naissance à un petit kyste appendu à la synoviale par un pédicule. Ces kystes ont été trouvés à la paume de la main , profondément au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne par M. Gosselin ;

Superficiellement sur le ligament annulaire et l’aponévrose des doigts, par M. Gosselin et par M. Verneuil ; et il est probable qu’ils existent aussi dans les gaines tendineuses des muscles de l'avantbras.

Nous admettons que ces kystes ne sont qu’un premier degré de développement des ganglions, et qu’ils seraient arrivés plus tard au même degré que ceux

qui font l’objet des observations que nous avons présentées.

Nous admettons, enfin, qu’à côté des véritables ganglions, il existe des tumeurs qui ont la plus grande analogie avec eux. Ce sont celles qui communiquent avec une articulation ou une bourse synoviale.

Nous n’osons pas nous prononcer sur l’origine de celles-ci ; nous croyons possible , du côté dorsal du carpe, par exemple, où les synoviales articulaires sont très-lâches, qu’une hernie synoviale puisse se faire, mais nous enregistrons le fait qui est contenu dans l’observation de M. Verneuil, et qui semble indiquer que ces faux ganglions ont une origine analogue à celle des vrais ganglions, et proviennent simplement de l’ouverture d’un kyste synovial dans la synoviale elle-même.

Nous avons longtemps insisté sur ce point de pathogénie, parce qu’il nous a semblé susceptible de jeter quelque jour sur cette question si confuse des ganglions. Quelle que soit son origine, lorsqu’un ganglion existe, quelles sont ses conditions anatomiques ?

En suivant une marche que nous avons déjà adoptée dans une autre partie de ce travail , nous allons examiner successivement :

1° Les relations du kyste ganglionnaire avec les parties voisines ;

2o La paroi du kyste en elle-même ;

o° Le contenu qu’elle renferme .

Les relations du kyste avec les parties voisines sont

variables, suivant la nature de ces parties et suivant le point de la circonférence du kyste que l’on examine.

La plupart des observations que nous avons consultées nous enseignent que les kystes ganglionnaires sont généralement peu adhérents aux parties au milieu desquelles ils se développent. L’énucléation se fait ordinairement avec facilité.

Il est un point cependant qui est noté par beaucoup d’observateurs et qu’il est important de signaler.

Déjà Eller, dans le siècle dernier ( Loc . citât.), avait constaté que souvent le ganglion était fixé, dans un point de la circonférence , par une sorte de pédicule. « Je m’aperçus, dit-il, après la séparait tiondelapeau, que la tumeur sphérique se rétréci cissait vers sa base et formait une sorte de col qui « tenait assez fort avec un des tendons. »

Jourdan [Dictionnaire des sciences medicales) avait dit aussi : « Quand on examine le ganglion avec « attention, on s’aperçoit que le sac communique « avec la gaine du tendon voisin par un pédicule « étroit et mince. »

Enfin M. Velpeau a écrit (Dict. deMéd., 2e éd.) : « J’en ai disséqué deux dont la racine se perdait « complètement dans le tissu ligamenteux. »

L’existence de ce pédicule, constatée par ces différents auteurs, et qui concorde si bien avec la théorie de M. Gosselin et l’observation de M. Verneuil, nous semble donc démontrée.

Mais existe-il constamment et présente-il toujours les mêmes caractères? Nous ne le croyons pas.

Lorsque le cul-de-sac, qui est le point de départ

du ganglion, est placé sous un ligament ou une aponévrose épaisse, le kyste , en se développant, reste compris entre l’aponévrose et la synoviale elle-même, au moins pendant un certain temps. Il contracte alors des adhérences avec celles-ci, beaucoup plus étendues que le simple pédicule ; et à la dissection on ne trouve plus un pédicule, mais une contiguïté de surfaces entre les deux cavités dans une certaine étendue.

C’est ce qui est arrivé dans le cas dont M. Gosselin nous a donné les détails anatomiques (obs. xxxix); c’est ce qui est arrivé probablement pour le ganglion synovial tendineux enlevé par M. Jarjavay (obs. xxxvm), où il est dit: « Le kyste ouvert laissa échapper son liquide.... il était adhérent dans une assez grande étendue à la gaine des tendons. » — Dans ce cas l’énucléation complète et par conséquent l’extirpation est à peu près impossible, à moins de pénétrer dans la synoviale elle-même.

Mais lorsque le cul-de-sac synovial se trouve dans les interstices d’une aponévrose assez mince comme au niveau des doigts et du ligament annulaire de la main, le kyste synovial, en se développant, passera de l’autre côté de l’aponévrose ou du ligament, et il y aura un véritable pédicule étroit, mince, d’autant moins sensible que la tumeur sera plus grosse. Ce pédicule nous l’avons rencontré dans l’observation de M. Yerneuil, et il n’est pas étonnant que M. Maisonneuve ne l’ait pas constaté dans' l’obs. xlii. Ces cas sont les seuls où l’extirpation peut être faite complètement et avec peu de péril.

Quant à la paroi même du kyste, elle est d’apparence très variable, ordinairement assez épaisse, d’un tissu dense , et qui doit avoir de l’analogie avec la paroi des kystes hydatiformes que nous avons eu occasion d’examiner : il est probable qu’elle s’épaissit en vieillissant et d’une manière uniforme.

Nous avons déjà noté , dans l’observation de M. Maisonneuve, que la paroi du kyste était consistante et presque cartilagineuse. La maladie datait de 5 ans.

Il est probable que sa surface interne contient de l’épithélium. L’observation deM. Verneuil du moins le donne à penser.

Quant au liquide, il est ordinairement onctueux, filant, ayant le caractère de la synovie , jaunâtre ou verdâtre, souvent plus condensé, et ayant toutes les apparences du blanc d’œuf et même de la gelée de groseille.

Quelquefois, surtout quand la poche s’est plus ou moins violemment enflammée, le liquide est un peu purulent. Boyer, M. Velpeau admettent qu’il peutêtre simplement séreux. Le liquide est ordinairement * tenu dans une poche unique. Quelquefois cependant l’intérieur du kyste est comme cloisonné et divisé en plusieurs loges ou kystes partiels ; nous en verrons plus tard, à propos du traitement, un exemple très-remarquable rapporté par M. Malgaigne (Y. obs. xlix.)

2° Etiologie. Nous rencontrons des causes de deux ordres ; des causes prédisposantes et des causes occasionnelles.

Parmi les premières nous mentionnerons :

a. L'âge. Les ganglions existent bien rarement dans l’enfance, c’est au moment de la puberté, lorsque l’homme se livre aux premiers efforts d’une profession manuelle et ne les mesure pas toujours à sa force, que ces petites tumeurs se montrent le plus souvent.

b. La profession. Les gens de peine, exposés chaque jour à un travail pénible, sont bien plus souvent atteints que les autres.

c. Le sexe. Il a été généralement noté par tous les auteurs que les femmes étaient beaucoup plus sujettes aux ganglions.

Sabatier prétend avoir rencontré cette affection exclusivement chez des femmes.

On voit tous les jours, et nous avons présenté précédemment, des faits contradictoires de l’opinion de Sabatier, mais il n’en reste pas moins démontré que les ganglions sont plus fréquents chez les femmes.

d. Une cause prédisposante qui se rapproche de la dernière est puisée dans le tempérament. Il paraîtrait que les personnes lymphatiques sont plus exposées que les autres à cette maladie.

e. Enfin, on accuse certains états généraux et locaux , telle que la goutte , de produire souvent les ganglions.

Cette opinion a été soutenue avec talent par Acrel :

« Des causes internes produisent ces ganglions « comme dans la goutte noueuse et la podagre. Ces « ganglions durcissent après des atteintes nombreu- « ses de la maladie ; ils sont d’abord instables comme

« leur cause, le principe goutteux, et disparaissent « pendant plusieurs jours pour revenir ensuite, sur- « tout au poignet.

Acrel rapporte à ce sujet trois observations dans lesquelles la goutte a des relations évidentes avec l’existence des ganglions. Voici un extrait succinct des deux principales.

XLIIIe OBSERVATION.

« Un homme de quarante-trois ans était affecté alternativement de goutte podagre et de gravelle. Pendant l’année 1755 il ne souffrit pas de ces deux affections ; il se développa chez lui une tumeur synoviale à la partie supérieure du poignet. Au bout d’un an ses anciennes maladies reparurent; on pouvait s’apercevoir seulement d’une diminution notable delà tumeur quand les douleurs lombaires indiquaient la sortie de la gravelle hors des reins. »

XLIVe OBSERVATION.

« Une femme de trente ans, mariée, avait, comme dans les cas précédents, des douleurs de goutte. Lorsque celles-ci cessèrent, il se montra au poignet droit un ganglion synovial qui augmentait et diminuait de volume lorsque les affections ci-dessus mentionnées cessaient ou revenaient.

«Pendant des mois entiers la malade ressentait des dérangements moraux et physiques accompagnés de perte du sommeil, de l’appétit, etc. Cet état ne cédait que lorsque le gan- " glion reparaissait.

« Ce qu’il y eut. de plus curieux, c’est que cette femme, qui eut des enfants sains, n’eut jamais de tumeurs pendant ses grossesses, qu’elle se portait bien de corps et d’esprit. Aussitôt après l’accouchement, elle retombait dans l’état morbide ca» ractérisé par la perte d’appétit, de sommeil, etc., tant que le kyste du poignet n’avait pas repris son apparence difforme;

j’ai remarqué ce phénomène pendant cinq ans de suite, et pendant le cours de trois grossesses. »

Cette action de la goutte, comme cause prédisposante, a été depuis notée par plusieurs auteurs, et nous devons l’enregistrer.

2° Causes occasionnelles. A l’exception de quelques cas, dans lesquels la continuité d’action de l’une des causes prédisposantes que nous venons d’énumérer produit la tumeur sans qu’il soit possible de rapporter son origine à un moment précis, presque toujours elle succède à une violence extérieure, soit un coup, une contusion, une chute, une distorsion violente du poignet, un effort, etc.

Symptôme , marche et terminaison. Les tumeurs ganglionnaires apparaissent assez subitement en général. Il est probable cependant qu’elles ne se forment pas tout d’un coup, qu’elles ont grossi insensiblement pendant longtemps , et qu’elles ne se manifestent qu’à une certaine époque, soit en déplaçant les parties qui les entourent, comme cela est probable pour celles qui viennent des parties profondes, soit parce qu’elles n’avaient pas fixé l’attention jusque-là.

Quoi qu’il en soit, au moment où elles apparaissent, elles ont généralement la grosseur d’une petite aveline. Elles sont rondes, globuleuses, mobiles sous la peau beaucoup plus que sur les parties sur lesquelles elles reposent. Leur consistance est ordinairement assez dure , mais la fluctuation encore sensible. Lorsque l’on presse sur elles, elles ne disparaissent pas, à moins qu’on n’ait affaire à ce que

nous avons appelé un faux ganglion qui communique avec une synoviale', notion qu’il est toujours très-important de recueillir avec soin. La peau n’offre généralement aucune altération de couleur ni de texture.

A partir du moment où la tumeur a commencé de se montrer, elle grossit insensiblement ; elle atteint ainsi un volume assez considérable qui varie entre celui d’un gros œuf de pigeon et d’un petit œuf de poule.

Elle conserve pendant ce temps-là la plupart de ces caractères, sauf qu’elle est plus consistante, que sa tension par le liquide, et probablement l’augmentation d’épaisseur de ses parois rendent la fluctuation plus difficile à percevoir.

Les auteurs s’accordent généralement à penser qu’arrivé à ce point, le ganglion reste stationnaire, et qu’à moins d’une violence extérieure il ne subit plus d’autre changement ; quelquefois cependant il semble augmenter de consistance. Les ganglions constituent du reste une affection peu douloureuse, si ce n’est à la pression ; les principaux inconvénients qu’ils entraînent avec eux sont la difformité d’abord, et puis une gêne plus ou moins grande des mouvements dans la partie qu’ils occupent.

On a bien cité quelques cas de guérison spontanée et quelques cas de terminaison par suppuration, mais les uns et les autres nous semblent devoir être rapportés à des violences extérieures qui ont agi, ou comme quelques-uns des moyens thérapeutiques que nous indiquerons tout à l’heure, ou comme

point de départ des phénomènes inflammatoires qui conduisent à la suppuration.

Un fait qui a été noté aussi par les auteurs, c’est que « lorsque cet accident a lieu, la tumeur donne « presque toujours naissance à un ulcère de mauvais « caractère. (Jourdan, Dict. des Sc. méd.)

Il est un autre phénomène très-curieux et qui doit trouver place à côté de ces différentes terminaisons du ganglion : c’est eette espèce de forme périotique qu’il affecte quelquefois.

On conçoit que, lorsqu’il s’agitd’un faux ganglion, la matière contenue puisse, à des époques différentes, refluer vers la cavité articulaire ou revenir dans la tumeur.

Mais je ne crois pas que toutes les observations de ces alternatives tiennent à cette cause ; il est possible que, dans certaines circonstances, l’absorption du liquide contenu dans le kyste puisse se faire, et le liquide se reproduire aussi dans des circonstances déterminées.

Nous avons rapporté deux observations d’Acrel : il note dans la seconde, en particulier, que la tumeur était très-dure, qu’elle était très-volumineuse, que la malade demandait l’opération; et si la tumeur eût été réductible, il n’eût pas manqué de le faire remarquer.

Quoi qu’il en soit, ces alternatives d’apparition et de disparition se sont rencontrées quelquefois dans des cas qu’il n’est possible de rapporter à aucune cause générale, ainsi que M. Velpeau etM. Champion en ont cité des exemples ; mais le plus ordinairement

elles se montrent dans les circonstances suivantes :

1° A l’occasion de ces ganglions développés chez les personnes goutteuses, ainsi que les deux observations que nous avons rapportées en font foi.

2° Dans des cas de grossesse. La deuxième observation d’Acrel nous montre en effet que ce phénomène se reproduisit pendant trois grossesses de suite.

Il est très-curieux de rapprocher de l’observation d’Aerel cette autre de Moïnichen.

XL Ve OBSERVATION.

« Je connais, dit-il, une dame, mère de plusieurs enfants, qui a, depuis plusieurs années, sur le poignet, un ganglion de la grosseur d’une noisette, sans douleur, lequel disparaît de lui-même toutes les fois qu’elle est près d’accoucher. Quelques jours avant son terme, elle s’aperçoit que cette petite tumeur diminue peu à peu au point de ne plus laisser qu’une petite marque autour, semblable à une ecchymose qui se dissipe aussi à la fin ; et c’est ce qui lui annonce que son travail va commencer. Elle a fait plusieurs fois la même remarque. La seconde semaine après scs couches, le ganglion qui paraissait entièrement effacé commence à reparaître et parvient insensiblement à la grosseur qu’il avait auparavant. »

{Actes de Copenhague, ann. 1671 et 1672. Obs. 56).

Ce n’est pas tout que de considérer les symptômes et la marche des ganglions en général ; il rentre surtout dans notre sujet de noter les symptômes particuliers qu’ils présentent quand ils se développent dans certaines parties, telles que la partie inférieure de l’avant-bras et la paume de la main.

Les ganglions, en général, n’étant pas immédiatement en rapport avec les tendons et les cavités ar-

ticulaires, ne gênent pas directement les mouvements.

Mais étant, comme nous l’avons montré, fixés le plus souvent par un pédicule ou même une surface assez étendue aux gaines des tendons et aux synoviales, il peut en résulter dans les mouvements une sorte de tiraillement qui détermine bientôt une véritable gêne.

« Le capitaine A., dit M. Marchai de Calvi (Anv. Chir. t. IY, p. 466), que j’ai opéré de l’une de ces tumeurs, en ressentait de la gêne consistant dans un sentiment de fatigue lorsqu’il avait travaillé quelques temps avec la main, par exemple dessiné. »

Ainsi, à la partie dorsale de l’avant-bras, c’est tout ce que l’on doit ressentir en général à la suite de l’une de ces tumeurs.

En avant, il n’en est pas de même; lorsque ces tumeurs sont tout-à-fait à la partie inférieure, dans le pli même de la flexion , on conçoit que, n’agissant pas davantage sur les muscles, elles empêchent néanmoins la flexion et peuvent devenir très-gênantes.

C’est ce qui arriva sans aucun doute dans l’observation suivante.