XL VE OBSERVATION

« En novembre 1840 une jeune lingère me consulta au sujet d’une tumeur qu’elle portait vers l’articulation radio-carpienne et entre l’extrémité inférieure du radius et les tendons fléchisseurs de l’avant-bras. Cette tumeur avait la grosseur

d’une grosse amande ; elle était résistante, élastique, présentant une certaine mobilité, une fluctuation obscure, de façon que tout indiquait que nous avions affaire à un véritable ganglion. Cette tumeur datait de neuf mois.... Sollicité par la malade de la débarrasser de cette incommodité, qui commençait à devenir assez gênante.... J’appliquai une couche étroite allongée du caustique devienne; au quatrième jour, la tumeur se vida du liquide quelle contenait.

« Le kyste s’exfolia peu à peu; à sa place parut une plaie de bon aspect. Le vingt-cinquième jour elle était cicatrisée. »

(Payais, Bull . thérap ., t. XXIV, p. 420).

A la paume de la main les tumeurs ganglionnaires sont encore plus gênantes; d’abord elles se trouvent dans le sens de la flexion des petites articulations qui composent la main, et puis elles empêchent celle-ci de s’appliquer exactement sur les objets, c’est-à-dire qu’elles gênent le toucher et la préhension.

Tel est le cas des ganglions développés sur le ligament annulaire (Obs. xli de M. Payan), sur la face antérieure du petit doigt (Obs. xlii de M. Maisonneuve), sur la face palmaire du pouce (Obs. xxxvi). Tel est aussi probablement le cas d’une tumeur développée à la face antérieure de l’index et opérée par Warner [Obs. de Chir. p. 95), mais dont les détails un peu obscurs ne permettent pas d’apprécier si c’était un véritable ganglion ou une hydropisie dans la bourse elle-même.

Une autre remarque s’applique aux ganglions de i’avant-bras et des doigts.

A l’avant-bras, ceux qui sont situés sous l'aponévrose rencontrant des obstacles de tous côtés, excepté dans le sens delà longueur, tendent, quand

ils se développent, à prendre une forme un peu allongée.

C’est peut-être ce phénomène qui a fait confondre par certains auteurs les ganglions avec l’hydropisie des gaines synoviales elles-mêmes.

Par des motifs un peu différents, au doigt, à cause de la tension que le derme lui-même oppose à l’accroissement en circonférence, ces ganglions présentent aussi une forme un peu allongée, ce qui rend assez difficile de les distinguer de l’hydropisie des gaines du fléchisseur du doigt, dont nous avons cité plusieurs exemples.

Ainsi les caractères principaux que les ganglions empruntent à la région qui nous occupe, sont que, à la partie inférieure de l’avant-bras et au niveau de la face palmaire des doigts ils prennent une forme un peu allongée ;

Qu’à la partie postérieure de l’avant-bras ils gênent peu les mouvements ;

Qu’à la partie antérieure de l’avant-bras et de la main ils gênent à la fois les mouvements de flexion, l’acte de la préhension et la fonction du toucher.

Diagnostic. D’après les caractères symptomatologiques que nous avons assignés aux ganglions, il est, dans la plupart des cas, facile de les reconnaître.

Cependant il peut se présenter dans la pratique quelques difficultés, qu’il faut connaître ou prévoir, et sur lesquelles nous allons nous arrêter un instant.

Un point très-important pour le pronostic et le traitement, c’est de distinguer d’abord ce que nous

avons appelé le faux ganglion du vrai ganglion.

M. Cloquet (Dict. de Mêd. 2e èd ., t. 13, p. 586), insiste avec raison sur ce sujet. Leur caractère différentielle le plus important est que le premier est généralement réductible à la pression, tandis que le second conserve sa forme arrondie et ne diminue pas de volume.

Cette première distinction établie, il serait trèsutile encore de distinguer les ganglions vrais ou faux articulaires, des ganglions vrais ou faux tendineux.

Mais ici nous ne trouvons pas de caractère différentiel précis.

Seulement il est quelques remarques sur la possibilité des uns et des autres, dans telle ou telle région, et sur la position des tumeurs que l’on considère , dont il faut bien tenir compte.

Nous avons fait remarquer , dans nos considérations anatomiques, que les synoviales articulaires du poignet étaient pluslâches et plus nombreuses en arrière qu’en avant ; qu’en arrière elles étaient beaucoup plus pourvues de follicules synovipares, et qu’elles avaient présenté bien plus souvent les petits kystes synoviaux de M. Gosselin. Que les bourses synoviales, au contraire, très-développées à la face palmaire de la main étaient rudimentaires à sa face dorsale.

D’où résulte la conclusion légitime, qu’en arrière un ganglion a beaucoup plus de chance d’être articulaire, et à la face palmaire, au contraire, d’être tendineux.

À la partie inférieure de l’avant-bras, à quelque distance de l’articulation radio -carpienne, comme il n’y a plus d'articulation, et qu’il y a, au contraire, jusqu’à une certaine hauteur, une véritable ceinture de bourses synoviales , on peut présumer que les ganglions de cette région sont à peu près tous des ganglions tendineux.

Ces données ne doivent point certainement être prises d une manière exclusive ; mais dans une certaine mesure , elles conduiront généralement à de bons résultats pour le diagnostic.

Mais il ne s’agit pas seulement de distinguer les deux espèces de ganglions entre eux ; il est des cas plus compliqués, et où la nature ganglionnaire de la tumeur que l’on a sous les yeux peut même être mise en doute.

C’est sur ces tumeurs possibles ou observées par quelques chirurgiens, et susceptibles de faire prendre le change, que je veux dire quelques mots.

Oe ne peut guère confondre avec le ganglion que des tumeurs à forme chronique circonscrite, peu douloureuses et se développant très-lentement.

Nous trouvons, dans cette catégorie, d’abord les hydropisies des bourses synoviales elles-mêmes, puis les tumeurs fibreuses, graisseuses, cancéreuses et sanguines.

Lorsqu’une hvdropisie a envahi une bourse mu queuse, généralement, par l’étendue de la fluctuation, par la position spéciale de la tumeur, parla crépitation que l’on y rencontre souvent, il est possible de ne pas les confondre avec un véritable ganglion.

Cependant, au niveau des petites bourses muqueuses, surtout à la partie inférieure de l’avant-bras et aux doigts , le diagnostic peut devenir très-difficile.

Voici cependant quelques caractères qui permettent ordinairement de les distinguer :

Le ganglion , quoiqu’un peu allongé , aura toujours une forme plus régulière, plus circonscrite.

L’hydropisie étant dans une gaine qui passe ordinairement dans une coulisse prendra une forme plus allongée , ordinairement celle d’un bissac aux deux extrémités duquel on sentira la crépitation.

An doigt, en particulier, le ganglion sera plus superficiel, placé sous la peau, et ne s’étendra pas à la paume de la main, tandis que l’hydropisie de la gaine tendineuse s’étendra plus ou moins du côté du métacarpe. C’est à ces caractères que nous avons reconnu, dans l’observation xxxvi, que la tumeur du doigt annulaire était une hydropisie de la gaine, et la tumeur du pouce un véritable ganglion.

Quant aux autres tumeurs qui peuvent être confondues avec les ganglions, nous avons déjà cité une observation de M. Maisonneuve, dans laquelle un ganglion fut pris pour une tumeur fibreuse.

En revanche , il y a des exemples de tumeurs cancéreuses et lipômateuses qui peuvent se développer dans la paume de la main et faire prendre le change.

Il y a donc beaucoup d’exemples de cas douteux.

Cependant en procédant avec méthode, on peut

poser quelques règles qui restreindront au moins le champ de l’erreur.

S’il y a de la fluctuation en effet, la tumeur est ou ganglionnaire ou cancéreuse. Et remarquons tout de suite que , lorsqu’une tumeur cancéreuse est arrivée à ce point de présenter de la fluctuation, elle doit par beaucoup d’autres caractères s’éloigner tellement d’un simple ganglion qu’il est difficile de la confondre.

Si la tumeur ne présente pas de fluctuation, on pourra presque toujours, en l’étudiant quelque temps, reconnaître si elle dépend d’un lipome ou d’un cancer.

Et en admettant même l’erreur, nous remarquons que les ganglions à parois épaisses, sont ceux pour lesquels l’application des opérations sanglantes, telles que l’extirpation et l’excision, sont le plus indiquées et le moins dangereuses.

Enfin, la ponction exploratrice qui n’entraîne aucun inconvénient dans le cas de tumeur fibreuse, de lipome, de ganglion , et qui indiquerait une opération nécessaire dans le cas de cancer, peut être employée avec avantage pour élucider le diagnostic.

Reste enfin les anévrismes dont nous avons séparé à dessein le diagnostic différentiel, comme étant plus important à établir.

On ne se rend peut-être pas bien compte au premier abord de l’utilité qu’il peut y avoir à poser ce diagnostic, et de la possibilité même d’un cas où le doute puisse exister.

Mais voici des laits :

M. Rognetta rapporte (Gaz. méd.) un cas tiré de la clinique de Dupuytren. Une petite tumeur existait à la région thénar sans changement de couleur à la peau , sans battement appréciable présentant une fluctuation obscure.

Dupuytren, après avoir hésité dans le diagnostic entre un lipôme et un ganglion, se décida pour un lipôme, et porta le bistouri dans la tumeur. — Il ne sortit que du sang. C’était une tumeur érectile artérielle.

L’hémorrhagie fut très- difficile à arrêter.

Mais voici une observation bien autrement curieuse et intéressante. C’est un simple ganglion, pris pour une anévrisme d’une grosse artère. Je rapporte l’observation dans son entier.