GANGLION 1)U POIGNET, PAR LE DOCTEUR FF.ILER

Le docteur Feiler extirpa un ganglion qui était placé sur le dos de la main d’une jeune fdle. Une incision cruciale ayant été faite, les quatre lambeaux furent séparés avec soin de la tumeur. L’extirpation fut pratiquée avec beaucoup de ménagements. Les lambeaux de la peau ayant été rapprochés, un bandage fut appliqué sur la main.

A la levée d’un premier appareil on trouva les lambeaux de peau en bon état, seulement ils saignaient au moindre contact. Par l’ouverture de la plaie il sortait une matière visqueuse assez consistante et qui semblait déjà organisée. Cette substance se changea peu à peu en une excroissance fongueuse qui augmenta; du reste il ne se forma pas de pus. Depuis lors les excroissances furent cautérisées avec du beurre d’antimoine. Des escarres se détachèrent et la fongosité diminua sensiblement. Mais bientôt la fongosité augmenta de nouveau et prit l’aspect d’un agaric de chêne. En même temps des douleurs violentes s’étendirent jusque dans l’aisselle, et le bras s’atrophia presque dans la moitié de son étendue.

Tel était l’état de la malade cinq semaines après l’opération, ce fut alors que le Dr Feiler résolut de détruire compléte-

ment les lambeaux de peau dégénérés en cancer. 11 les enduisit de beurre d'antimoine et étendit en outre sur les endroits les moins sensibles de la fongosité, et qui n’adhéraient point aux tendons subjacents, une forte couche de nitrate d’argent pulvérisé. Le tout fut recouvert d’un plumasseau imbibé de baume. Puis il comprima les excroissances à l’aide de bandelettes solidement appliquées et du bandage de Tlieden sur la main.

Par cette pression mécanique, les lambeaux de peau comme les fongosités furent privées d’alimentation. Le bras fut frictionné en outre avec l’alcool.

Par suite de ce nouveau traitement, dès le jour suivant il se forma un peu de bonne suppuration, et en peu de temps les lambeaux de peau et la fongosité avaient disparu, une suppuration louable commença, et il s’ensuivit une guérison entière, durable, qu’on peut encore constater actuellement. »

Nous ne croyons pas beaucoup, en général, à ces faits de cancer qui viennent s’enter sur des tumeurs d’une nature toute différente.

Aussi nous pensons que l’opinion que nous discutons repose sur deux ordres de faits : les uns qui ont été méconnus ; les autres qui ont été mal interprétés.

Les uns ont été méconnus, c’est-à-dire qu’il y a eu erreur de diagnostic. Il suffit de relire l’observation de Platner pour se convaincre que le mal a été de tout temps un cancer, et n’a de commun avec les ganglions que son siège primitif.

Les autres sont mal interprétés. Qu’on relise attentivement l’observation que nous venons de transcrire, et l’on sera convaincu qu’il ne s’est jamais agi d’un cancer.

Il résulte pourtant de tout cela un fait acquis, c’est que souvent, à la suite d’opérations chirurgi-

cales sur les ganglions, il survient une plaie fongueuse et d’un mauvais caractère.

Mais si l’on veut bien se reporter à des idées plus générales, et considérer ce qui se passe sur le bord d’une plaie qui communique avec une synoviale articulaire, on se rappellera que souvent la plaie prend un vilain aspect, que les bords deviennent fongueux, exubérants, saignant facilement.

C’est un phénomène analogue qui se passe quelquefois sur la synoviale d’un ganglion, phénomène qui n’a point la gravité qu’on lui a attribuée, mais dont le chirurgien doit être instruit, parce qu’il peut être appelé à le combattre.

Nous avons déjà dit les raisons qui font que les opérations chirurgicales pratiquées sur les ganglions sont dangereuses.

C’est ce danger, reconnu par les médecins de toutes les époques, qui leur a fait essayer, en dehors de la chirurgie active, une foule de moyens locaux et généraux dons nous allons rendre compte.

C’est ce danger encore qui leur a suggéré une foule de procédés susceptibles de diminuer la gravité de chaque opération.

Nous allons passer successivement en revue :

1° Tous les moyens thérapeutiques généraux et locaux par lesquels on cherche à guérir les ganglions sans les attaquer directement ;

2° Tous les procédés chirurgicaux par lesquels on a tenté d’agir sur le kyste lui -même pour en amener la disparition.

Les moyens généraux qui ont été employés ont

beaucoup varié. Ainsi l’on a proposé les bains sulfureux, les douches de nature diverse, etc. M. Ch. H. l’auteur de l’article ganglion de Y Encyclopédie Méthodique , est parvenu, dit-il, à se débarrasser d’une affection semblable en faisant, d’après le conseil de Laënnec, usage de sel marin à haute dose tant à l’intérieur qu’à l’extérieur.

Ces moyens généraux ont en général peu de partisans.

On a attaché plus de confiance aux moyen locaux. Et cependant notre richesse extrême sur ce point semble indiquer de la pauvreté dans les résultats. Quelques-uns, toutefois, méritent de la considération.

On a employé des sachets de plâtre, de lavande, les frictions avec la salive, le savon, l’application d’une plaque de plomb, etc., tous moyens qui ont bien plus souvent leur source dans quelque croyance superstitieuse que dans l’expérience des médecins.

Puis viennent une foule de topiques, moins à dédaigner parce qu’ils agissent sur la peau à différents degrés et peuvent par conséquent exercer une action de voisinage sur le kyste lui-même.

Telles sont les frictions avec les teintures aromatiques, les baumes, l’huile camphrée, l’huile de laurier, celle d’origan, dont S. Cooper fait un grand éloge, les emplâtres mercuriaux, iodurés, les pommades diverses, etc., et enfin les topiques plus énergiques : les moxas employés dans ces derniers temps par M. Champion, les épispastiques, très-vantés par M. Velpeau sous forme de vésicatoires volants,

l’emplâtre stibié, recommandé par M. Thierry ( Exp . I. VIII, p. 190).

Tous ees moyens ont obtenu des résultats qui sans doute ont le malheur d’être quelquefois passagers et souvent inconstants, mais qui, comptant des succès très-réels, doivent toujours être d’abord employés.

Nous passons maintenant aux moyens véritablement chirurgicaux.

Parmi eux il en est qui sont spécialement appliqués aux ganglions, d’autres qui sont applicables à toute les tumeurs enkystées, et dont l’histoire a été faite en grande partie dans une autre chapitre de cette dissertation.

Nous insisterons surtout sur les premiers, et nous ne considérerons les seconds que sous le point de vue des applications qui peuvent en être faites aux ganglions en général et à ceux de la paume de la main ou de l’avant-bras en particulier.

De ces opérations 1° les unes attaquent le kyste d’une manière médiate, c’est-à dire en laissant la peau intacte; elles forment une première catégorie toute spéciale aux ganglions sur laquelle nous devons nous étendre plus longtemps.

2° Les autres s’adressent directement au kyste, pénètrent jusqu’à lui à travers la peau, mais ne mettent point le kyste à nu.

3" Les autres enfin ouvrent largement à la fois et la peau et le kyste.

Les deux premières catégories sont loin de présenter les dangers de la troisième ; c’est à elles

que lé chirurgien doit s’arrêter quand il se décide h une opération.

La troisième doit être réservée pour quelques cas spéciaux que nous aurons soin d’indiquer.

Les opérations de la première catégorie, celles qui ne divisent pas la peau, sont: la compression, le frottement ou la percussion répétée, l’écrasement.

1° Xft compression . Elle a été employée de tout temps : elle était en général associée à l’usage de la lame de plomb. Elle a été en faveur à diverses reprises, puis est tombée dans le domaine vulgaire. La compression se fait ordinairement avec une pièce de monnaie fortement serrée contre la tumeur.

Seule, il faut le dire, elle produit très-peu de chose, mais, comme nous le verrons par la suite, combinée avec d’autres procédés, elle peut donner les meilleurs résultats.

2° Les froissements répétés sont encore un remède peu employé par les médecins. Ce procédé peut être rapproché d’un autre emprunté par M. Marchai à M. le Dr Denis, et qu’il donne sous le nom de percussion répétée; on conçoit que ces moyens peuvent enflammer le kyste et lui permettre de s’écraser plus facilement ; mais il est fort probable que l’écrasement est la condition nécessaire de ces sortes de guérison.

5° L’ écrasement simple. Son mode d’action est facile à comprendre. La tumeur écrasée se crcve, le liquide qu’elle contient s’épanche dans les tissus voisins où il est résorbé, tandis que la violence même

à laquelle le kyste a été soumis enflamme ses parois et peut amener leur adhésion.

Ce procédé a été employé sous toutes les formes.

Les uns, avec Meeckren (Obs. de Chirury. p. 296), font placer la main à plat sur une table et écrasent la tumeur d’un coup de poing; d’autres ont employé un maillet de bois. Dans ces derniers temps, M. li. Thierry ( Exp . t.VIII,) a employé un étau dans lequel il plaçait la main du malade et qu’il serrait avec ménagement jusqu’à ce que la tumeur fut écrasée.

Aces derniers moyens on doit, toutes les fois que cela est possible, préférer l’action des deux pouces fortement appliqués sur la tumeur, soit en saisissant la main avec les autres doigts, soit en l’appuyant sur une table. S’il était nécessaire de recourir à une action mécanique, il vaudrait peut-être mieux se servir d’un simple cachet que l’on appuyerait vigoureusement sur la tumeur.

Les moyens de traitement de cette catégorie, l’écrasement surtout, jouissent d’une efficacité bien reconnue ; ils n’offrent généralement pas de dangers : cependant on a cité quelques cas dans lesquels des accidents réels sont survenus ; mais ces faits sont rares, et les chirurgiens ne se décident généralement à des opérations même bénignes qu’après avoir essayé ces premiers moyens.

Les différents procédés chirurgicaux qui attaquent directement le kyste en ne faisant qu’une simple ponction à la peau, sont:

1° La simple ponction;

2° La ponction sous-cutanée ;

5° L’incision sous- cutanée ;

4o L’incision sous-cutanéc multiple ;

5° Les injections irritantes ;

6° Le séton .

1° La ponction. Elle n’a généralement pour résultat que de vider le kyste. Puis l’ouverture se cicatrise et le liquide se reforme.

On a ajouté la compression à la ponction de manière à mettre en contact les deux parois du kyste vidé. Mais ce contact n’empêche pas la reproduction du liquide, d’autant plus que l’ouverture de la ponction est fermée par la compression elle-même.

C’est pour obvier à ce dernier inconvénient que M. Chailly (Gaz. méd. 183G, p. 233) a proposé de faire la ponction non plus au sommet de la tumeur, mais sur un des points de sa base en dirigeant l’instrument horizontalement. Par ce moyen, fait observer M. Chailly, la compression ne bouche pas l’ouverture de la ponction ; le liquide qui se reproduit n’est pas emprisonné, et la tumeur se trouve dans la même position qu’après l’écrasement.

2° Ponction sous -cutanée. Quelques auteurs avaient déjà senti la nécessité de soustraire l’intérieur du kyste à l’accès de l’air.

« On tend la peau d’un côté, dit Léveillé ( Nouv . « doc. chir. 1812, t. III, p. 7), et on pénètre dans le « follicule avec la lancette ; le fluide évacué et la « peau abandonnée à elle-même , les plaies ne se >• correspondent plus. »

Cette recommandation, faite par Léveillé et répétée par Boyer, avait été à peu près oubliée. Elle a

etc reprise par M. Bégin, qui l’a érigée en véritable procédé opératoire. Il fait la ponction de la manière que nous venons de dire, puis laisse revenir la peau à sa position normale : il écrase alors la tumeur qui se vide dans le tissu cellulaire voisin. Il a eu souvent à se louer de ce procédé ( Dict . en 15 vol., t. 8).

C’était là évidemment un premier pas dans la voie de la méthode sous-cutanée.

Mais l’application réelle de cette méthode au traitement du ganglion commença en 1825. M. Cumin (Edinhury med., and surg journ., et Archives de médecine, t. XIV, p. 252), eut le premier l’idée de pénétrer obliquement, avec une aiguille à cataracte, dans les parois du kyste afin de le vider sous la peau. Ce procédé présente bien des avantages. Il est peu douloureux, il n’expose pas à l’influence de l’air, il fait les ponctions sur le bord de la tumeur, suivant l’indication de M. Chailly, et permet par conséquent d’employer efficacement la compression. On ne lui fait qu’un reproche, c’est de ne pas enflammer assez vivement la tumeur; objection à laquelle on pourrait répondre en faisant la ponction multiple et en labourant légèrement avec l’aiguille les parois du kyste.

Tel quel cependant il a donné quelques bons résultats, d’abord entre les mains de son auteur, puis entre celles de M. Velpeau et de M. Robert (Rev. méd., 1829), et de M. Thierry (Exp. t. vin, p. 190).

Mais, comme le fait observer M. Velpeau, les résultats que l’on obtient ainsi ne sont généralement que passagers: la récidive se montre bientôt; et pour lui, il ne voit surtout dans ce procédé qu’un

bon moyen de faciliter l’écrasement et de le rendre moins douloureux.

3° Incision sous-cutanée. A côté de la ponction sous-cutanée, vient naturellement se placer l’incision sous-cutanée.

En 1838, M. Barthélemy a publié dans la Gazette des Hôpitaux un premier procédé d’incision de ce genre.

Il plonge un petit instrument terminé en fer de lance à quelque distance de la tumeur sous la peau qui a été rapprochée à l’aide d’un pli ; il fait passer l’instrument sous la tumeur, relève le tranchant en haut, et en le retirant divise le kyste en deux moitiés.

M. Marchai a appliqué le même procédé en le faisant varier légèrement. Il prend un instrument à deux tranchants, l’introduit sous la peau de la même manière, embroche la tumeur, et en portant l’instrument dans deux sens différents la coupe en deux moitiés horizontales. Ce dernier procédé expose moins que le précédent à léser la peau qui recouvre la tumeur, et permet la division de la tumeur d’une manière plus complète. [Ann. de Chir.).

4° Incision sous-cutanée multiple. A peu près à la même époque., M. Malgaigne imagina un procédé qui a beaucoup d’analogie avec les deux précédents, qui est fondé sur le même principe, mais plus complet, et applicable à certains cas dans lesquels tous les autres échoueraient.

« La tumeur étant comprimée latéralement avec « le pouce et l’indicateur gauche, de manière à lui

« donner un degré considérable de tension, et à

« l’allonger dans le sens de l’axe du membre, je « prends un bistouri droit à lame étroite que je porte, t tenu à plat, parallèlement à la peau, à l’extrémité « inférieure du grand diamètre de la tumeur. J’en- « fonce l’instrument aussi avant qu’il est nécessaire « pour dépasser l’autre extrémité du kyste, en res- « tant toujours sous les ligaments, et alors, retour- « nant la lame de champ, je tiens ainsi écartées les « lèvres de la petite ouverture pour faciliter l’issue « de la synovie. »

« Alors, ramenant la lame à plat, je fais exécuter « à la pointe un cercle complet du côté gauche, de a manière à couper par-dessous la peau tout ce qui « se présente sur son passage , jusqu’à quelques « millimètres au delà des limites de la tumeur ; je re- « tourne le tranchant à droite où j’opère une section « semblable, puis je le retourne en haut du côté de « la peau , et divise de la même manière toutes les « enveloppes de la tumeur. Enfin, portant la pointe « en bas, je laboure la paroi la plus profonde du « kyste, en retirant cette fois le bistouri, et prenant « bien soin de ne pas trop appuyer de peur de léser « les tissus sous-jacents.

« Le résultat est que l’on a divisé le kyste en quatre « points, absolument, pour me servir d’une compafi raison vulgaire, comme une pomme en quatre « quartiers... on comprime doucement la tumeur « pour évacuer la synovie, on applique par-dessus « des plaques d’agaric. La compression est main- « tenue pendant dix à douze jours. Il n’y a pas de « suppuration, etc. [Manuel de méd. opèr. p. 115).

M. Malgaigne a eu l'occasion de faire l’application de ce procédé dans un cas très- curieux qu’il rencontra dans le service deM. Gerdy, à la Charité.

XLIXe OBSERVATION.

« C’était une jeune fille de vingt ans qui portait un nombre si considérable de ces tumeurs qu’on aurait été tenté d’accuser une espèce de diathèse; elle en avait au côté interne et externe de l’articulation tibio-tarsienne droite, au côté interne de l’articulation tibio-tarsienne gauche, au côté interne des deux genoux ; au côté externe du genou droit ; à la face dorsale de la main gauche, sur le trajet des tendons qui se rendent au pouce de ce même côté. »

Sur une première tumeur M. Malgaigne appliqua le procédé que nous avons décrit.

« La presque totalité de la tumeur resta affaissée, comme si ces parois s’étaient recollées, et ne faisait sous la peau qu’une très-légère saillie due à l’épaisseur de ces mêmes parois, et plus d’un mois après il n’y avait encore aucune menace de récidive, mais à l’extrémité droite de la tumeur il était resté un petit kyste roulant sous la peau, du volume d’un gros pois, et qui avait échappé à l’instrument.

« Une seconde tumeur fut attaquée ; le procédé fut le même, seulement je multipliai les émissions.... Le succès fut moins heureux ; plusieurs kystes m’avaient encore échappé.

«Je dénonçai aux élèves cette difficulté nouvelle , inouïe, dans l’histoire des ganglions.

« Dans une troisième opération , après avoir pratiqué les quatre sections, je portai le bistouri vers les points résistants, je les incisai, et pour ainsi dire je les sabrai en tous sens, et la compression fut établie ; dix jours après la cicatrice était faite et la tumeur avait complètement disparu, sauf la légère saillie résultant de la présence des parois du kyste. M. Malgaigne quitta le service et la série d’opérations ne put être continuée. »

( Bull. Thérap.y t. XV11I, p. 37),

Nous avons déjà noté ce cloisonnement des kystes ganglionnaires. Ajoutons que, dans un cas semblable, le procédé de M. Malgaigne serait le seul applicable; celui de M. Barthélémy deviendrait toutà-fait insuffisant.

5® Injections irritantes M. Velpeau a également appliqué les injections iodées à la guérison du ganglion. Nous ne reviendrons pas sur ce procédé dont nous avons longuement parlé à propos des kystes hydatiformes de la main. Nous ferons seulement remarquer que, selon M. Velpeau lui-même, il n’est pas applicable à tous les cas, par exemple quand le ganglion est trop petit ou le liquide trop épais. D’ailleurs il entraîne peu de danger avec lui.

6° Le séton . Le séton a été employé pour les ganglions comme pour les tumeurs hydatiformes ; il a souvent produit des accidents , ce qui fait qu’il est généralement délaissé.

Cependant M. Espezel a , dans ces derniers temps, essayé de le remettre en faveur (Bv ill. thér. t. XXIV, p. 275).

M. Espezel donne à l’appui de son opinion cinq ou six observations dont nous ne citerons que la suivante, qui se rapporte davantage à notre sujet.