II1« OBSERVATION

M. Beauchêne fils, chirurgien en chef de l’hôpital Saint- Antoine, a eu occasion de voir une tumeur située sur la face dorsale de la main droite, étendue depuis l’articulation de l’avant-bras avec la main jusqu'au milieu du troisième et du quatrième métacarpiens, dont elle recouvrait la face postérieure. Cette tumeur, qui avait la forme de la moitié d’un œuf, gênait beaucoup les mouvements du poignet, et causait même parfois de la douleur. Après avoir inutilement essayé de rompre

ce kyste en le comprimant avec les deux pouces, M. Beauchéne y fait une ponction avec une lancette. Il en jaillit d’abord trois ou quatre cuillerées d’une liqueur très-fluide, séreuse, inodore, d’une couleur citrine, et la tumeur s’affaissa sans se vider complètement : ensuite, au moyen d’une légère compression, on en fit sortir non-seulement delà sérosité, mais des débris de membrane et une multitude de corps étrangers qui ressemblaient à des fragments de fibro-cartilage, avec cette seule différence qu’ils étaient un peu moins denses; leur forme était très-variée ; il y en avait en tout plus de quarante. Après les avoir fait sortir par des pressions réitérées, M. Beauchêne introduisit un stylet dans la cavité du kyste pour irriter ses parois et déterminer ainsi son oblitération. Dès le lendemain l’ouverture était fermée, et les mouvements de la main parfaitement libres.

Si cette observation ne donne pas sur le siège exact de la maladie toutes les notions désirables, et si elle laisse regretter l’absence de plusieurs circonstances importantes ; si on n’a pas le droit de la ranger parmi les tumeurs synoviales crépitantes, puisque ce symptôme n’est pas mentionné et que peut-être il n’existait pas, elle appartient d’une manière évidente à ce genre de tumeurs par un caractère anatomique essentiel, un liquide séreux, des débris de membrane et une multitude de corps étrangers qui ressemblaient à des fragments de fibro-carlilage.

Une dernière remarque n’échapjîera à personne, c’est la rapidité de la guérison ; cette rapidité est telle, qu’on peut, sans se montrer trop exigeant en matière de guérison, regretter que le malade n’ait pas été suivi pendant un plus long temps.

M. le professeur Yelpeau indique (Dict. de méd., 2e édit. , art. Poignet) qu’il en a observé plusieurs cas.

Mais l’exemple le plus remarquable est celui que rapporte Boyer, tome IX, page 12. Il présente un grand intérêt au point de vue du traitement et de la solidité de la guérison.

IVe OBSERVATION.

M. C..., de Bruxelles, âgé d’environ trente-cinq ans, bien constitué et bien portant, vint à Paris, dans l’année 1813, pour consulter sur une tumeur qui, sans cause connue, s’était formée sur la partie postérieure du poignet et le dos de la main. Il y avait un an qu’elle avait commencé ; ses progrès avaient été successifs et assez rapides : elle s’étendait à plusieurs pouces au-dessus et au-dessous de l’articulation de la main. Consulté par M. C..., je jugeai que sa tumeur était enkystée et qu’on ne pourrait en obtenir la guérison qu’en extirpant le kyste, ou en excitant son inflammation et en faisant naître des bourgeons charnus à la faveur desquels ses parois deviendraient adhérentes et sa cavité s’effacerait entièrement. Le séton me parut un moyen propre à remplir cette double intention : je le proposai au malade, qui accepta, et je pratiquai l’opération de la manière suivante: je fis sur chaque extrémité de la tumeur, qui était oblongue, une incision d’un demi-pouce environ ; ensuite, après avoir fait sortir par la compression les matières qu’elle contenait, je passai d’une ouverture à l’autre, au moyen d’un stylet à aiguille, une bandelette de linge effilée dont l’usage fut continué pendant un mois, avec l’attention de la tirer chaque jour, comme on fait pour un séton ordinaire. Au bout de ce temps, je cessai l’emploi de la bandelette, et j’exerçai une compression expulsive entre les deux ouvertures qui ne tardèrent pas à se cicatriser; alors la guérison me parut certaine, et le malade retourna chez lui. Mais sa tumeur ne tarda pas à reparaître, et augmenta successivement malgré l’emploi d’un bandage compressif, au moyen duquel on croyait pouvoir s’opposer à son accroissement. Cet accroissement fut tel, qu’au bout de deux ans, quoique la tumeur ne causât aucune douleur et ne gênât ni les mouvements des doigts ni ceux de la main, le malade désirait vivement d’en être débarrassé. Il revint à

Paris, et s’adressa de nouveau à moi. Voici quel était alors le volume de la tumeur : elle avait plus de cinq pouces de longsur deux et demi de large ; elle était hau^ d’un pouce au moins, et s’étendait jusqu’à l’extrémité inférieure des os du métacarpe, où elle formait, dans les intervalles qui les séparent, des saillies arrondies. Sa surface présentait plusieurs bosselures; la peau qui la couvrait était mince et tendue, mais sa couleur n’était point changée. En pressant la tumeur alternativement dans deux points différents, on sentait un liquide qu’on pouvait faire refluer d’un endroit à l’autre; elle était fixe, point douloureuse au toucher; les mouvements des doigts conservaient leur liberté ; ceux de la main étaient un peu gênés; l’avant-bras, au-dessus de la maladie, était un peu plus gros que l’autre. Le séton n’ayant point eu de succès, il était facile de voir qu'on ne pourrait guérir celte tumeur qu’en extirpant le kyste ; mais je craignais que cette opération ne causât des accidents fâcheux. Je fis part de mes -craintes au malade qui n’en pei sista pas moins dans la résolution où il était de se délivrer de cette tumeur à quelque prix que ce fût. Je me vis donc obligé de l’opérer, ce que je fis le 18 avril 1815, de la manière suivante : La main étant placée et fixée par un aide sur une table; auprès de laquelle le malade était assis, je fis sur la tumeur une incision cruciale qui en comprenait toute l’étendue et qui n’intéressait que la peau ; je disséquai avec soin les quatre lambeaux ; et, quand le kyste fut à découvert, j’y plongeai la pointe du bistouri. Il sortit à , l’instant un liquide jaunâtre, onctueux et rempli de petits corps aplatis, allongés, trèsnombreux, qui donnaient à cette matière l'aspect du riz au gras. L’incision du kyste fut très- douloureuse, à cause du grand nombre de filets nerveux qui couvraient sa surface, et dont il était impossible d’éviter la section. En agrandissant la première ouverture faite à la tumeur, j’aperçus quelque chose de blanc que l’instrument avait un peu endommagé : c’était le tendon de l’extenseur qui appartient au doigt du milieu, et qui se trouvait dans l’intérieur même du kyste, dont le fond adhérait dans une grande étendue aux autres tendons de l’extenseur, aux os du carpe et à ceux du métacarpe. Ses parois étaient d’une couleur jaunâtre, épaisses d’une ligne, et

offraient à l’intérieur un grand nombre de rides semblables à celles de la membrane interne de la vésicule du fiel. Les bosselures dont j’ai parlé communiquaient entre elles, et, en pressant l’avant-bras à sa partie moyenne, on faisait refluer dans ce kyste une matière semblable à celle dont il était rempli. J’enlevai tout ce que je pus de cette poche membraneuse, tantôt avec des ciseaux, tantôt avec le bistouri ; mais il en resta encore beaucoup de sa partie profonde et adhérente. Je remplis celte vaste plaie de charpie que je soutins avec des compresses et une bande roulée : la main fut appliquée sur une palette de carton.

Le malade avait supporté une grande partie de l’opération sans donner aucune marque de douleur ; mais il témoigna, vers la fin, par ses gestes et ses plaintes, la force des souffrances qu’il endurait. Au cinquième jour l’inflammation était développée dans tous les points de la portion restante du kyste. La suppuration détacha peu à peu la charpie, et bientôt le fond de la plaie devint une surface rouge, bourgeonnée, qui s’élevait tous les jours. Le 17 mai, elle dépassait le niveau de la peau. Les bords, déjà cicatrisés, ne laissaient plus à guérir qu’une plaie de la largeur d'un écu de six livres. Mais, au milieu de cette plaie vermeille, existait un trou assez grand pour recevoir l’extrémité du petit doigt, et duquel s’écoulait, quand on pressait l’avantbras, un liquide trouble, visqueux, semblable, à part les petits corps blancs (jont j’ai parlé, à celui qu’avait contenu le kyste lui-même. Plus bas, et sur le côté interne, existait aussi une autre petite ouverture d’où suintait également, mais en très-petite quantité, un liquide tout à-fait pareil au premier.

Une sonde cannelée, introduite par l’orifice le plus large, fit reconnaître un trajet fistuleux très-étendu : je me déterminai à en mettre le fond à découvert, et, pour cela, il fallut faire à la peau et au tissu cellulaire très-épaissi une incision de plus de quatre pouces de long ; l’intérieur de ce conduit fistuleux était pâle, lisse, et on n’y voyait ni muscles, ni tendon, circonstances dont je tirai un bon augure. L’inflammation, s’y déclara, et il naquit des bourgeons charnus qui bientôt furent au niveau de la peau.

Dans l’intention de hâter la cicatrisation, je rapprochais tous les jours les bords de la plaie avec de longues bandelettes agglutinatives que je serrai en sens opposé. Ces bandelettes produisaient un assez bon effet; mais il fallut bientôt renoncer à leur usage, parce qu’elles causaient des démangeaisons et des douleurs à la peau ; il survint même à la main et à l’avant-bras un érysipèle qu’accompagnait un embarras gastrique et qui exigea l’emploi d’un vomitif.

Lorsque l'érysipèle fut dissipé, je substituai aux bandelettes agglutinatives le bandage unissant des plaies en long, qui eut l’avantage de rapprocher et d’affaisser les lèvres de la plaie sans irriter la peau, ni causer de démangeaisons. Le petit suintement qui venait de l’ouverture très-étroite placée au-dessous de celle qui avait été comprise dans la dernière incision, cessa de lui-même, sans doute par l’effet de la compression du bandage unissant. Cependant la plaie ne fut complètement cicatrisée qu’au bout de quatre mois. Il ne se fit aucune exfoliation de tendon , aussi tous les doigts jouissaient-ils de leurs mouvements.

Dans un voyage que j’ai fait à Bruxelles, en 1 821 , j’ai vu M. C..., et je me suis assuré que sa guérison est complète et radicale. 11 ne reste d’autre trace de sa maladie qu’une cicatrice bien régulière, mince, et qui ne gêne en aucune manière les mouvements des doigts et de la main.

M. Cruveilhier rapporte, dans son Anatomie pathologique, l’observation suivante, que je crois devoir consigner ici, à cause de particularités de siège et de disposition bilobée latéralement.

Ve OBSERVATION.

Une femme, âgée de quarante-cinq ans, était entrée dans la salle Sainte-Jeanpe pour un catarrhe pulmonaire chronique. Je vis, par hasard , à la face antérieure de son avant-bras gauche, deux pouces au-dessus du ligament du carpe, une tumeur divisée en deux parties, l’une droite, l’autre gauche, par un étranglement longitudinal. En exerçant une compression alternative sur ces deux tumeurs, je reconnus qu’elles communiquaient l’une avec l’autre, et j’éprouvai ce sentiment

particulier de frottement auquel on ne se méprend jamais. Je pronostiquai que cette tumeur était de la nature de celles dont je viens de parler. La mort de cette malheureuse me permit de vérifier mon diagnostic. Avant toute dissection, je voulus percevoir la même sensation ; plusieurs personnes s’en convainquirent avec moi. Peut-être quelqu’un d’entre nous exerça-t-il une pression trop considérable ; mais après notre examen la bipartition de la tumeur était beaucoup moins évidente. J’enlevai la peau: sous elle était une poche contenant de petits corps transparents, semblables, pour la consistance et pour l’aspect, à des morceaux de cristallin. Ce kyste était extrêmement mince, celluleux, et tellement adhérent aux parties voisines, que je ne pus l’en séparer sans solution de continuité.

La minceur des parois du kyste , son adhérence aux parties molles, la présence de petits corps transparents, sont des circonstances bien remarquables ; mais, ce qui me paraît l’être encore davantage, c’est cette division de la tumeur en deux parties par une espèce d’étranglement longitudinal. Quant au sentiment particulier de frottement auquel on ne se méprend jamais, il s’explique, je pense, par la condition anatomique de la tumeur, et j’invoquerai plus tard cette observation à l’appui de l’explication. Il ne préjuge rien d’une manière absolue sur la nature synoviale de la tumeur, il indique seulement des corps plus denses dans un liquide, et le passage de ces corps d’un lieu dans un autre, à travers un passage rétréci.

Il faut convenir toutefois que , si ce n’était pas là une tumeur synoviale, un hasard bien singulier avait réuni toutes les conditions propres à entraîner le chirurgien dans une méprise.

M. le professeur Velpeau ( loc . cit. p. 299) rapporte avoir vu des exemples de ces tumeurs dans les cou-

lisses fîbro-synoviales des radiaux externes ou des abducteurs du pouce, de même que sur le dos du carpe, dans le trajet des muscles extenseurs des doigts; je n’en ai pas trouvé d’autres observations.

Mais c’est à la face antérieure du poignet, à la paume de la main , à la face palmaire des doigts qu’on les observe ordinairement ; c’est la qu’ils présentent pour ainsi dire leurs caractères spéciaux, et que nous devons les étudier dans leurs détails. Nous chercherons à déterminer mieux qu’on ne l’a fait généralement leur siège précis. L’anatomie éclairera l’observation clinique, et celle-ci viendra confirmer à son tour la donnée anatomique. On peut dire que la plupart des faits recueillis présentent, à cet égard , une assez grande confusion, et que, si plusieurs témoignent d’une grande exactitude de la part des observateurs , la signification anatomique n’en n’a pas été saisie. Diverses causes ont contribué à entretenir cette confusion en pathologie : les connaissances anatomiques inexactes ou confuses, peut-être quelques anomalies congénitales ou acquises dans la disposition des gaines ou bourses synoviales, et enfin un fait de pathogénie que démontre l’expérience clinique. Ce fait, c’est que, lorsqu’une de ces bourses synoviales vient à être affectée, il arrive quelquefois que, par voie de contiguïté, peut-être plus probablement par une disposition qui s’observe surtout dans les membranes séreuses, plusieurs de ces organes sont pris simultanément ou l’un après l’autre ; et alors , sansl’observation attentive des symptômes et des phénomènes qui se succèdent, même avec des connais-

sauces anatomiques précises, le siège multiple du mal échappe à l’observation. On trouvera dans la suite de cette dissertation plusieurs observations dans lesquelles les phénomènes morbides se sont passés de la sorte.

Dans ces dernières années (3837), M. Leguev, dans une thès^ anatomique remarquable que j’ai consultée plus d’une fois, avait entrevu la possibilité et fait pressentir l’utilité d’apporter dan*s la pathologie des bourses synoviales tendineuses de la main, les distinctions qu’il s’efforçait d’établir en anatomie. Plus récemment, dans un travail remarquable lui l’Académie de Médecine, mon excellent ami, M. Gosselin, a tiré des inductions chirurgicales beaucoup plus étendues ; il a essayé de localiser la maladie à l’aide de l’anatomie normale. Je pense qu’avec l’observation clinique on peut arriver au même but. Les cinq bourses synoviales que nous avons décrites à la face palmaire du poignet, de la main et des doigts, peuvent devenir isolément le siège de la tumeur crépitante hydatiforme. Elle s’observe plus rarement dans la bourse externe ou radiale, d’une surface moins étendue et d’une complication moindre que la bourse cubitale : c’est à peine si nous pourrons en trouver quelques exemples. Mais il faut tenir grand compte, dans cette appréciation, de la fréquence, de l’espèce de confusion

qui règne dans les observations. Nous avons indiqué ailleurs les causes de cette confusion, ajoutons ici îapréocupation des observateurs dont les recherches, souvent dirigées vers un but fixé à l’avance, ont

laissé dans l’ombre les autres points de l’observation. C’est surtout dans la bourse cubitale qu’on a observé la maladie, et le plus grand nombre des observations rapportées dans ce travail appartiennent à cette catégorie.

Toute méprise, toute confusion devient impossible lorsque la maladie a son siège dans les bourses synoviales des trois doigts index , médius et annulaire. Nous décrirons, à propos de l’anatomie pathologique, une pièce dans laquelle la maladie siège au doigt médius ; les trois observations qui suivent en fournissent d’autres exemples pour chacun de ces doigts.

Vie OBSERVATION.

(Gazette des Hôpitaux , n° 20, mai 1848.)

Un homme, d’une cinquantaine d’années, se présente dans le service de M. Nélaton, à l’hôpital Saint-Antoine, offrant une tuméfaction énorme de l’index de la main droite. Un examen attentif fit reconnaître que la gaîne tendineuse de la face palmaire de ce doigt s’était peu à peu distendue par l’accumulal ion du liquide synovial, épanché bientôt en telle quantité qu’il en était résulté une rupture de la poche. Au moment où M. Nélaton vit le malade, l’épanchement entourait complètement le doigt. On constatait, en palpant la tumeur, une sensation de craquement, de crépitation particulière tout-à-fait analogue à celle qui a été signalée par les auteurs comme caractéristique des tumeurs hydatiformes du poignet. Ce phénomène, bien que se produisant dans un lieu tout-à-fait inaccoutumé, ne laissa point au chirurgien le moindre doute ; il pratiqua donc à la face palmaire une incision profonde par laquelle sortiren t et un liquide visque'ux, transparent, et une multitude de ces corps blanchâtres, semblables à du riz à demi-cuit. Le plus grand nombre de ces corps étaient libres, nageaient dans le liquide synovial. Quelques-uns étaient adhérents aux parois

du kyste, aux tendons eux-mêmes, soit immédiatement, soit au moyen d’un petit pédicule assez court et facile à rompre. A l’aide de ciseaux courbes, le chirurgien ébarba, pour ainsi dire, les tendons fléchisseurs du doigt, et enleva une portion des grains adhérents.

Une fois le kyste ouvert et vidé, la plaie fut soumise à une irrigation d’eau froide que l’on prolongea pendant cinq à six jouis. Des phénomènes inflammatoires, mais peu intenses, se manifestèrent; les points des tendons qui avaient été touchés par l’instrument tranchant s’exfolièrent, et la cicatrisation se fit assez rapidement. Voilà maintenant six semaines que l’opération a été faite; le doigt est encore assez volumineux, mais non douloureux. Les mouvements de totalité du doigt sont rétablis, mais ceux de flexion sont à peu près impossibles, ce qui tient aux adhérences qui se sont faites entre la gaine et les tendons fléchisseurs.

VIIe OBSERVATION.

Au n° 8 de la salle Saint-Antoine, est un homme opéré la veille d’une tumeur située dans la paume de la main et dans la direction du troisième métacarpien. La nature de celte tumeur était assez difficile à diagnostiquer; cependant, lorsqu’on comprimait la partie située clans la paume de la main, on faisait passer le liquide qu’elle contenait dans le doigt, et réciproquement du doigt dans la main, en déterminant un bruit particulier, une sorte de frôlement, qu’on a toujours considéré comme annonçant la présence de ces hydatides qui ressemblent à des pépins de poire ou de melon. Une incision a été faite sur sa longueur, et on a vu sortir, avec du sang, des matières glaireuses et un petit nombre de corps étrangers. Le diagnostic avait donc été bien établi; mais ces kystes sont de mauvaise, nature, et, lorsqu’on les ouvre, ils deviennent souvent le siège d’une inflammation violente qui peut déterminer des accidents funestes. Pour prévenir cette complication fâcheuse, soixante sangsues ont été, immédiatement après l’opération, appliquées sur l’avant-bras. Le sang a coulé jusqu’à la syncope. Ce matin, il ne sortait par le kyste ni matières liquides, ni hydatides. Le malade, qui était fort nerveux, était encore agité, et avait le pouls petit et se ré, mais rien n’an-

nonçait le développement d’une inflammation redoutable. Ce. pendant, pour le prévenir, on a prescrit des bains de bras dans une décoction tiède de racine de guimauve, trois cataplasmes émollients par jour, et un julep narcotique (1).

(Lisfranc. — Journal de Médecine et de Chirurgie pratiques, tome VIII, page 412.)

VIIIe OBSERVATION.

KYSTE HYDATIQUE DANS LE DOIGT ANNULAIRE DE LA MAIN droite; OUVERTURE; GUÉRISON.

( Dupuytren , Leçons orales. )

M. Devezeaud, âgé de 21 ans, jouissant habituellement d'une bonne santé, éprouva, sans cause connue, il y a quatre ans, un engourdissement douloureux dans toute l’étendue du doigt annulaire de la main droite.

Il fut quelque temps sans songer à remédier à cet accident, et ce ne fut qu’au bout de quelques mois que le gonflement triplant le volume du doigt, l’impossibilité d’exécuter les mouvements, un sentiment d’agacement semblable à celui qu’on éprouve à presser un bas de soie, l’obligea de se faire traiter. Un chirurgien appliqua un bandage compressif, continua longtemps ce traitement, et, sur son inutilité, proposa l’amputation, ce à quoi le malade se refusa. Cependant, au bout d’un an, le gonflement avait disparu entièrement de son siège primitif, par l’effet de cette compression, mais gagné la paume de la main, dans laquelle il faisait une saillie proportionnée à celle qui existait sur la face palmaire du doigt annulaire. Pendant les trois années qui précédèrent l’entrée de M. Devezeaud à la maison de santé de M. Cartier, la tumeur augmenta au point d’égaler le volume d’un œuf de poule, faisant saillie sur la face palmaire de la main, audevant de la quatrième articulation métacarpo-phalangienne. Si l’on pressait la tumeur, elle paraissait élastique, elle cédait et revenait sur elle-même.

L’impossibilité de saisir, de palper, jointe à la douleur et

(I) Ce malade a guéri sans accidents. ( Note du Journal .)

à la tension continuelles, mirent le malade dans la nécessité de s’adresser à M. Dupuytren pour se faire opérer.

En effet, après avoir incisé les téguments et l’aponévrose palmaire, on aperçut une enveloppe fibreuse, blanchâtre, qui, d’abord ouverte légèrement, donna issue à quelques corps luisants, très-polis, d’un blanc rosé, de formes différentes, et que l’on pouvait cependant comparer, en général, à de trèspetites fèves de haricot. L’incision, plus étendue, livra passage à une immense quantité de ces corps, comparativement • à la saillie que faisait la tumeur à l’extérieur; leur nombre pouvait s’élever à quelques centaines.

Plongés immédiatement dans l’eau tiède, ils n’offrirent aucuns de ces mouvements d’ondulations indiqués dans les descriptions. Ouverts, ils paraissaient composés d’ijjie substance albumineuse, ayant quelque ressemblance avec celle qui existe au centre des cartilages intervertébraux chez les très-jeunes sujets. Us devaient leur forme et leur consistance assez forte à une tunique de nature fibreuse, offrant chez quelques-uns, dans un point de son étendue, un petit prolongement très-transparent , fusiforme , sans aucune trace d’ouverture. Cette disposition, qui était la plus rare, offrait quelque analogie avec les hydatides cysticerques ; la plus grande partie n’offrait que de petites saillies anguleuses chez les uns, et de petites cavités correspondantes dans les autres. C’étaient celles-ci qui nous avaient paru ressembler à de petites fèves de haricot ; quelques-unes étaient adhérentes aux parois du sac. Cette espèce offrait beaucoup de ressemblance avec les hydatides acéphalocystes décrites par Laënnec.

Le kyste qui renfermait ces corps paraissait entièrement composé de tissu cellulaire; sa face externe était adhérente à l’aponévrose palmaire et aux parties profondes de la paume de la main ; leur face interne, lisse, polie, brillante, était humectée par un liquide séreux, semblable à celui de toutes les membranes de ce genre.

Au reste, le malade fut pansé simplemem ; on excisa quelques portions du kyste, et on introduisit une mèche de linge effilée dans la plaie, afin d’obtenir la fonte du sac par la suppuration. 11 ne survint pas d’accidents, et le malade

(grâce aux soins que lui donna Gaillard fils) fut guéri au bout d’un mois.

Quelle que soit la variété de position de ces tumeurs, elles présentent des caractères communs qui nous permettent d’embrasser d’un même coupd’œîl, leur anatomie et leur physiologie pathologiques.

Pour être complète, l’anatomie pathologique de ces tumeurs ne doit pas s’arrêter à la connaissance des productions morbides auxquelles une simple ponction p^pt donner issue, elle doit comprendre surtout la description du kyste qui les renferme et au sein duquel elles se sont développées.

Jusqu’à présent les auteurs se sont peu occupés de ce dernier point d’anatomie, et cela se conçoit. Ces tumeurs sont ordinairement soumises à des moyens de traitement tels que : l’incision , la ponction, l’écrasement, l’injection, qui, conduisant presque toujours les malades à une guérison plus ou moins parfaite, ne permettent pas d’observer directement les parois du kyste. Dans les cas les plus malheureux, comme une observation de M. Malgaigne en fournit un exemple, la mort peut survenir, mais après des désordres locaux tellement graves, des altérations tellement considérables , qu’elle n’est même pas profitable à l’anatomie pathologique.

Plus favorisé que la plupart de nos devanciers, nous avons pu réunir deux pièces sur lesquelles il nous a été possible d’observer le contenant aussi bien que le contenu. L’une provient de l’excision partielle d’un kyste volumineux , et nous a été donnée par notre

ami et collègue M. Lcnoir. Nous devons l’autre à l’obligeance de M. Froment, qui l’a recueillie sur un sujet de l’amphithéâtre de Clamart.

Nous allons présenter d’abord la description de ces deux pièces, en insistant sur tous les détails qu’une observation attentive nous a permis de constater.

Pour ne rien négliger de ce qui peut jeter quelque jour sur cette question, nous ajouterons à ces descriptions l’analyse des recherches microscopiques qui ont été faites sur ces deux pièces, et pour lesquelles MM. Robin et Lebert ont bien voulu nous prêter leur habile concours.

Enfin, en comparant entre eux les résultats auxquels nous serons ainsi parvenus, et en les rapprochant des faits déjà signalés dans la science, nous trouverons l’occasion de contrôler quelques-uns de ceux-ci, de contester les autres, et d’établir, pour notre part., quelques considérations nouvelles.

Description de la pièce de M. Lenoir.

La portion de kyste que nous avons sous les yeux est du volume d’une grosse noix ; elle présente à sa surface extérieure des filaments, des lambeaux de tissu cellulaire qui la fixaient aux parties voisines.

Lorsque l’on incise la paroi , on peut constater qu’elle est épaisse de quatre à cinq millimètres environ, qu’elle a la consistance du tissu fibreux, mais qu’elle est plus dense et d’un grain plus homofène. Ouverte dans son plus grand diamètre, elle offre une surface interne, lisse dans une panie

de son étendue, et présentant dans les autres points un aspect variable que nous devons étudier.

Dans certains endroits, en effet, cette surface est comme chagrinée ; un peu plus loin , elle revêt l’apparence de véritables franges, dont quelquesunes sont allongées et comme pédiculées, et toujours réunies en groupes.

Enfin, sur d'autres points, ces franges se changent insensiblement en petits corps blanchâtres, tenant à la paroi à laquelle elles semblent appendues. (V. pl. TI, fig. 5.)

Ces petits corps blanchâtres ont beaucoup d’analogie avec d’autres corps de même couleur et de même nature , mais entièrement libres dans le liquide qui était contenu dans la tumeur. Ils présentent de grandes variétés de volume et de forme. Ils varient depuis le volume d’un grain de millet jusqu’à celui d’un petit haricot ; la plupart ressemblent exactement à des grains de riz. Les uns sont arrondis, quelques-uns allongés, d’autres triangulaires ou reniformes, tous semblent aplatis Quand on les coupe en deux, il est facile de constater que les plus gros sont composés d’une paroi plus ou moins épaisse et d’une cavité. Les plus petits ne présentent pas de cavité, mais la coupe permet de reconnaître à leur intérieur une substance plus grise, plus transparente, plus granuleuse que celle qui forme l’enveloppe. En agissant sur le contenu avec une aiguille fine, on parvient sans beaucoup de peine à le séparer de la couche plus dense qui l’environne. •

Pièce de M. Froment.

Cette pièce se rapporte à une forme de tumeur sur laquelle nous avons insisté.

Nous avons vu en effet qu’il existait certaines tumeurs hydatiformes analogues à celles du poignet, et siégeant sur la limite du métacarpe et de la première phalange de certains doigts , notamment du médius et de l’annulaire. Nous avons rapporté les observations de Dupuytren, de Lisfranc et de M. Nélaton. La pièce de M. Froment semble calquée sur ces dernières, au moins pour l’apparence extérieure. Elle complète nécessairement leur histoire.

Il s’agit en effet d’une tumeur synoviale du doigt médius. Cette tumeur fusiforme apparaît à la face palmaire de la main qui a été dépouillée de la peau. Elle est située dans la gaîne synoviale des tendons du médius . Sa longueur totale est de sept centimètres ; elle s’étend depuis l’extrémité supérieure de la seconde phalange, où un rétrécissement extérieur semble indiquer qu’elle se termine en cul-de-sac , jusqu’à la partie supérieure du troisième métacarpien, où elle se termine également en cul-de-sac; au-dessus on retrouve le paquet des tendons fléchisseurs qui semblent émerger de la tumeur. La circonférence du doigt au niveau de l’articulation métarcarpophalangienne est de neuf centimètres. Ce point correspond à la partie la plus saillante de la tumeur. Le fuseau qu’elle représente est interrompu en quatre endroits différents par des rainures ou sillons profonds laissant entre eux des bosselures qui pré-

sentent quelque chose d’analogue à l’aspect du gros intestin insufflé. (Y. pl. II, fig. 2.)

La tumeur ayant été ouverte dans toute sa longueur, nous avons constaté les phénomènes suivants : Il y a deux poches bien distinctes, une digitale et une métacarpienne. Elles sont séparées l’une de l’autre au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne par une cloison transversale assez épaisse. (Y. fig. 3.)

La poche métacarpienne remonte jusqu’à la partie moyenne du métacarpe; elle siège sous l’aponévrose, est complètement vide , à parois lisses , peu épaisses. Elle est exclusivement située dans la gaine du fléchisseur sublime , qui au métacarpe est distincte de celle du fléchisseur profond.

La seconde poche fait saillie au-devant de la première phalange ; elle est très-bornée' superficiellement, et ne présente qu’un centimètre d’étendue depuis la cloison qui la sépare de la poche précédente jusqu’à sa terminaison, qui se fait par un épaississement brusque de sa paroi devenue adhérente au tendon superficiel. Dans l’intervalle, la paroi est trèsmince et correspond au plus considérable des plis extérieurs que nous avons signalés. En haut, en bas , au niveau de la cloison et de l’épaississement de la paroi que nous venons de noter, la coupe présente une apparence fibreuse, consistante et trèshomogène. En arrière, la cavité se contourne autour des deux tendons, et, arrivée sous le tendon profond, se prolonge en bas jusqu’à l’articulation de la première phalange avec la seconde , en haut

jusqu’au tiers supérieur du métacarpe. En ce point, elle correspond exclusivement à la gaîne du fléchisseur profond et se trouve en rapport avecla poche métacarpienne plus superficielle, que nous avons décrite, mais aveclaquelle elle ne communique pas.(V. fi(j. 4.)

La pièce ayant été conservée quelque temps dans l’alcool, les poches ne contenaient plus de liquide ; mais dans la cavité digitale et dans ses prolongements on trouve une quantité assez considérable de petits corps blanchâtres, libres, semblables à ceux que l’on rencontre dans les kystes de la bourse carpienne, toutefois plus petits et sans cavité dans leur intérieur.

La paroi de ce kyste est lisse dans une grande étendue, mais dans quelques points elle présente des franges de diverses grandeurs , et dont les plus allongées sont de véritables corps blancs prêts à se séparer. Il serait difficile d’établir s’il a existé une cavité unique dans le principe, qui, depuis, s’est divisée en deux par une cloison, ou si les deux kystes se sont développés simultanément sous l’influence d’une même cause. Cette dernière opinion est plus vraisemblable et plus en rapport avec les données anatomiques ; nous avons constaté en effet l’existence d’une gaîne commune au doigt, se bifurquant au-dessus de l’articulation metacarpo-phalangienne, mais présentant en ce point un rétrécissement plus ou moins complet , qui est bien évidemment ici l’origine de la cloison de séparation qui existe entre le kyste métacarpien superficiel et le kyste digital et métacarpien profond.

Voici maintenant les résultats de l’étude micros-

copique qui a été faite principalement sur la première pièce : 1° Parois du kyste. Sa face interne est tapissée par des cellules d’épithélium pavimenteux que l’on retrouve dans tous les points lisses et unis, mais qui n’existe pas au niveau des franges et des productions saillantes que nous avons signalées. Ces cellules ont un noyau assez petit et qui manque quelquefois. Elles sont un peu déformées; quelquesunes même sont ratatinées, comme repliées. Leurs angles sont plus arrondis et leur contour moins régulièrement polyédriquequ’à l'état normal. ;P1. \,fig.\.)

La substance qui compose la paroi elle-même est constituée : i° Par les éléments fibro- plastiques des trois variétés (fig. 2.), savoir : des noyaux libres (fig. 2 a ) , des cellules sphériques ou ovoïdes (fig. 2 b), des corps fusiformes (fig. 2 d). 2° Par quelques fibres de tissu cellulaire rares et éparses. 5° Par de la matière amorphe unissante parsemée de granulations moléculaires C’est, de tous les élé ments que nous venons de nommer, celui qui forme la plus grande masse dans la structure de la paroi du kyste. Elle emprisonne et maintient réunis les autres éléments, et par sa densité rend leur préparation difficile. Les granulations moléculaires qu’elle renferme sont en assez grand nombre , à contour noirâtre opaque, à centre brillant. Ce sont elles qui rendent t la masse de la substance peu transparente et difficile à observer (fig. 5 ).

On voit aussi dans cette figure de quelle manière sont distribués les noyaux fibro-plastiques au milieu de la substance amorphe. L’aspect fîbroïde que l’on

aperçoit en certains endroits tient aux fibres éparses du tissu cellulaire et aux éléments fusiformes fibroplastiques.

Il arrive quelquefois que, par dilacération du tissu, l’on entraîne quelques noyaux fibro-plastiques qui restent entourés d’une portion assez étendue de matière amorphe ( fig . 2 c). L’irrégularité des contours et les variations de volume empêchent de confondre ces corps accidentels dus à la préparation avec les cellules fibro-plastiques.

Les végétations qui adhèrent h la face interne du kyste nous offrent, quand elles sont assez volumineuses, une différence entre leur surface et leur intérieur. La surface offre un degré d’organisation plus marqué, et peut être considérée comme une paroi ; on rencontre dans cette paroi de la matière amorphe parsemée de granulations moléculaires ( fig. 3). Par place, cette matière est d’aspect fibroïde, sans qu’on puisse isoler de fibres ni d’éléments fibro-plastiques. Elle renferme cependant quelques noyaux fibro - plastiques épars. ( Même planche, fi g. 5. )

La substance centrale des végétations de la paroi est entièrement constituée par de la matière amorphe remplie de granulations moléculaires qui, çà et là , plus nombreuses , plus agglomérées , donnent aux fragments de cette substance un aspect floconneux.

Les grains, qui sont complètement libres dans la cavité, présentent sous le microscope, tant dans leur paroi que dans leur contenu, abolusment la même

composition que les végétations adhérentes à la face interne du kyste que nous venons d’étudier.

En nous appuyant sur les deux observations que nous avons présentées, sur les recherches que nous venons de rapporter, sur les données que nous trouvons dans plusieurs auteurs, il nous est possible, maintenant , de reconstruire l’histoire à peu près complète de l’anatomie pathologique de ces tumeurs.

Et pour le faire avec plus de méthode, nous allons nous occuper successivement: 1° de la paroi du kyste; 2° du liquide contenu; 5° des corps en suspension dans ce liquide.

1° Paroi du kyste. Dans un cas, Dupuytren a mentionné l’adhérence de la paroi du kyste au ligament annulaire. M. Cruveilhier [Essai sur V Anatomie pathologique, t. \3 p. 522) rapporte aussi un cas dans lequel le kyste très-adhérent aux parties voisines, était extrêmement mince et celluleux -Divers observateurs, et notamment M. Nélaton, ont remarqué « qu’un petit nombre des corps ou grains « hydatiformes étaient adhérents aux parois, aux « tendons eux-mêmes, soit immédiatement, soit au « moyen d’un petit pédicule, »

Enfin, M. Hyrtl, de Vienne [Mêdicinische Jahrbucher des Osterreich. Staats, t. XXXIX, p. 261), après avoir mentionné le même fait, en a le premier tiré la conséquence que les corps libres étaient produits par la paroi : que celle-ci devenait d’abord verruqueuse, que les végétations en grandissant devenaient pédiculées et tombaient dans la cavité par rupture du pédicule.

Ces notions, méritent d’être rapprochées des détails que nous ont présentés les deux pièces pathologiques dont nous avons rendu compte. Et, à l’aide de ces matériaux , nous espérons pouvoir élucider les trois questions suivantes :

Comment se comporte l’enveloppe du kyste par rapport aux parties voisines ?

Quels sont les changements qui surviennent dans sa propre composition ?

Quels sont les phénomènes qui surviennent du côté de sa face interne ?

L’adhérence de ces kystes avec les parties voisines est très-variable, suivant la nature de ces parties et l’adhérence primitive qui existe entre elles et la bourse synoviale normale.

Partout où la bourse synoviale, appliquée immédiatement contre des os ou des aponévroses ou même d’autres organes, leur est intimement unie, le kyste est lui-même beaucoup plus adhérent que dans les points où un tissu cellulaire lâche, interposé entre les organes et la bourse, permet d’isoler facilement celle-ci : ainsi, dans l’observation de Dupuytren, le kyste était adhérent à l’aponévrose palmaire: dans la pièce de M. Lenoir, les adhérences qui ont empêché l’extraction complète siégeaient du côté du ligament annulaire et des os du carpe ; et dans la tumeur métacarpo-phalangienne de notre seconde pièce, l’adhérence est plus forte en arrière contre les os, en avant contre l’aponévrose superficielle, que sur les côtés où la bourse est plus indépendante.

De là découle cette première conséquence chirurgicale que l’extraction complète du kyste, possible dans les tumeurs entourées partout de tissu cellulaire, comme les ganglions ou les hygromas, devient impossible ou au moins très-laborieuse dans les bourses tendineuses qui reposent sur des os ou sont en rapport immédiat avec des plans aponévrotiques.

Ces rapports immédiats des bourses tendineuses normales avec les os et les aponévroses n’exercent pas seulement une influence sur les adhérences définitives du kyste, ils contribuent aussi à donner certaines formes spéciales aux kystes de chaque région, ils peuvent arrêter leur développement dans un sens et le forcer à se faire dans un autre. Telle est l’origine de certaines formes spéciales, comme celle en bissac au niveau de la face palmaire du poignet. Enfin ces adhérences , et les compressions qui en résultent dans le développement excentrique de la tumeur ont encore une action réelle sur l’épaisseur des parois du kyste.

L’épaisseur est moins grande au niveau de ces adhérences ; ainsi le kyste disséqué par M. Cruveilhier, et dont le siège n’est pas bien déterminé, adhérant partout, était aminci danstoute son étendue. La portion excisée par M. Lenoir, et qui a pu être détachée des parties voisines, était, au contraire trèsépaisse, et enfin, dans notre seconde pièce, les parois antérieures et postérieures fixées contre les os et l’aponévrose avaient beaucoup moins d’épaisseur que les parois latérales et les cloisons de séparation.

Une question importante qu’il serait intéressant de résoudre est celle-ci : Comment se fait cet accroissement d’épaisseur du kyste? Serait-ce par l’épanchement d’une matière plastique, sous forme de fausse membrane , à l’intérieur de la poche séreuse primitive , ou par l’infiltration de la même matière dans le tissu même qui constitue la paroi et dans le tissu cellulaire ambiant ?

Je crois qu’en rapprochant les observations que nous avons faites sur l’état pathologique des faits que nous avons constatés à l’état sain, nous pouvons repondre à cette question :

A l’état sain, en effet, la paroi de la bourse tendineuse se compose: 1° d’une couche fibreuse très-visible [fig. 7) ; 2° d’une couche épithéliale qui la tapisse.

A l’état pathologique, nous retrouvons une couche d’épithélium à peu près semblable, et un corps de membrane doublant cet épithélium , composé de quelques fibres éparses de tissu cellulaire, de beaucoup de matière amorphe et de quelques éléments fibro-plastiques.

Cette première comparaison nous porte à penser que le développement s’est fait dans la membrane elle-même par le dépôt au milieu des fibres du tissu cellulaire, de matière amorphe et de corps fibroplastiques. Ce dépôt peut s’être propagé jusqu’à une certaine dislance dans le tissu cellulaire ambiant ; mais très-certainement il ne s’est pas déposé de couche plastique interne, car sans cela l’épithélium aurait disparu.

Dira-t-on qu’il se sera reproduit dant la cavité du kyste? mais dans ce cas nous aurions un épithélium de nouvelle formation , jeune , avec des caractères tranchés, tandis que le microscope nous a révélé, au contraire, un épithélium irrégulier de forme, et tel qu’on le trouve quand il est resté longtemps appliqué sur une partie malade (Lebert) .

Ainsi nous pouvons conclure que le développement en épaisseur de la paroi du kyste se fait aux dépens de la trame fibreuse de la membrane, et peutêtre d’un peu de tissu cellulaire ambiant. Et l’on comprend très-bien que, dans les points où ce tissu cellulaire manque, et où la séreuse elle-même est fortement appliquée, fortement pressée contre les os ou une aponévrose, ce dépôt soit moins abondant. Seconde raison qui vient se joindre à la simple compression pour empêcher la paroi du kyste de prendre autant d’épaisseur au niveau des adhérences que dans les autres points.

Est-ce à dire qu’il ne se passe aucun changement du côté de la face interne du kyste? nous 11e le prétendons nullement. D’abord, évidemment la sécrétion normale qui se fait dans l’intérieur du kyste est altérée , puisqu’il y a une hypersécrétion , une véritable hydropisie. Et puis, comme on l’a vu d’après l’observation de M. Nélaton, et surtout d’après la description de nos pièces, la surface interne n’est pas unie partout : partout on ne retrouve pas l’épithélium ; en certains points on rencontre un aspect chagriné, puis des groupes de franges plus ou moins

allongées Ces petites irrégularités, ces végétations, ces franges ne sont pas autre chose que de la matière amorphe avec quelques éléments fibroplastiques , c’est-à-dire absolument ce que nous avons trouvé de surajouté à la membrane séreuse primitive.

Il semble donc que le dépôt de matière qui s’est infiltré par une cause quelconque dans la trame même de la séreuse, a fait, en quelques points, irruption en dedans, et brisé pour ainsi dire la barrière de l’épithélium pour venir former ces houppes irrégulières.

À l’occasion de chacune des deux pièces d’anatomie que nous avons décrites, nous avons mentionné les différents aspects et les différentes formes de ces végétations; nous avons vu qu’elles subissaient plusieurs états intermédiaires, commençant par un simple pointillé sur la membrane lisse, puis présentant des franges un peu plus longues, et enfin de véritables petits corps blancs allongés ou arrondis et tenant encore à la paroi par un pédicule plus ou moins long, plus ou moins large. (Y. pl II, fiy. 5).

Nous reviendrons, dans un instant, sur la signification physiologique probable de ces franges et de ces végétations; mais nous devions, dès à présent, signaler leur existence constante comme partie intégrante de la paroi.

Si, du contenant, nous passons au contenu, nous savons qu’il se compose d’un liquide tenant en suspension de petits corps étrangers. Nous avons peu de chose à dire sur ce liquide : nous n’avons pu con-