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stater ses caractères sur les deux pièces que nous avons décrites; mais plusieurs fois, dans notre pratique, il nous a été donné de l’examiner. Ce liquide varie souvent d’aspect et de consistance; ordinairement il est clair, transparent, mais un peu jaunâtre ; quelquefois assez épais et visqueux comme la synovie, quelquefois tout à fait fluide, un peu opalin, et même presque purulent. Une analyse de ce liquide a été faite par Ast. Cooper et Marcet. Il contient probablement de l’eau, de l’albumine et quelques sels.

Nous passons enfin à l’histoire des petits corps blancs qui sont en suspension dans ce liquide. Nous avons donné déjà, dans nos observations, leur description anatomique, telle que nous l’avions constatée sur les pièces elles-mêmes. Nous avons dit que ces corps, de forme et de grandeur différentes, présentaient, les plus gros, une paroi et une cavité ; les plus petits , une paroi très-sensible aussi , blanche, luisante, assez dense à l’extérieur, et un contenu granuleux, d’une couleur grisâtre, friable, pouvant être facilement séparé de la paroi. Nous devons ajouter que nous nous sommes rencontrés de tous points , dans cette description, avec un autre observateur, M.Kühn, dont le travail a paru à propos d’une observation de Dupuytreh {Gaz. mèd. 1830, p. 40), et que, notamment, la cavité intérieure de ces petits corps avait été signalée aussi par M. Chassaignac dans une communication faite à la Société anatomique. (. Bullet . 1845, p. 13).

Nous avons donné en outre la description mi-

croscopique des éléments qui composent leur paroi et leur contenu, et, pour achever de faire connaître tous les caractères qui leur sont propres, il ne nous reste plus qu’à mentionner leur composition chimique. Suivant M. Raspail, qui a fait leur analyse, ils sont exclusivement composés d’albumine et de quelques sels.

Ce n’est pas tout que de décrire ces corps en euxmemes ; leur présence assez étrange, mais presque constante dans l’intérieur de ces sortes de tumeurs, leur aspect, leur forme , semblent leur donner une signification toute particulière, et leur nature a beaucoup exercé la sagacité des observateurs. Dupuytren, le premier, crut reconnaître dans ces petits corps une espèce nouvelle d’hydatides. Mais si, d’une part, l’opinion de Dupuytren trouva des adhérents tels que Laënnec et le chimiste Raspail, elle eut de nombreux contradicteurs. Et tout d’abord, les hommes les plus habiles de ce temps-là dans le maniement du microscope, M. Rose, M. Duméril, consultés, à plusieurs reprises, par Dupuytren lui-même, ne lui donnèrent jamais que des réponses formellement négatives. M. Raspail ne reconnut même point d’hydatide vivante dans chacun de ces petits grains; mais il supposa qu’en s’agrégeant ensemble , ils formaient un véritable polype, dont chaque grain représentait un œuf détaché; il nomma le tout ovuligères du poignet.

L’hypothèse de Dupuytren , comme celle de M . Ras pail, ne fut pas longtemps admise. Bosc regardait ces corps comme de simples concrétions graisseuses ou

adipocircuses, cc qui n’expliquait nullement leur mode de formation.

M. Velpeau, généralisant la question, l’envisagea d’un autre point de vue. 11 reconnut d’abord , et avec raison , que ces grains hydatiformes n’avaient pas le poignet pour siège exclusif ; il les compara aux concrétions que l’on trouve quelquefois dans les articulations; il les retrouva dans les bourses muqueuses et dans toutes les synoviales tendineuses malades. Pour lui leur nature est simple : « ce sont des « concrétions d’albumine, de lymphe plastique, de « fibrine ou même de pus. » Dict. de Méd., 2e éd.) Leur mode deformation, très -facile à concevoir. « Si, par une cause quelconque, du sang s’épanche « dans une cavité synoviale et qu’il puisse y être « sans cesse agité, remué, broyé, fouetté par les a mouvements de la partie, la matière colorante a du sang sera résorbée; l’exhalation synoviale a empêchera les caillots fibrineux de se confondre a avec les tissus voisins, le magma du coagulum se a morcellera, se réduira en fragments... Ces fraga ments, frottant les uns contre les autres, devien- « dront lisses, etc. -

Le dépôt de ces corps par un épanchement de lymphe plastique, d’albumine concrète, de liquide séro-purulent, s’expliquerait de la même manière.

Cette théorie, qui est l’application aux synoviales tendineuses des idées de Hunter sur la formation des corps articulaires, est séduisante, mais il est un fait qu’elle n’explique pas, et qui nous paraît bien démontré dans les pièces qne nous avons sous

les yeux, c’est l'existence de ces corps appemlus à la paroi et de ces franges synoviales qui s’en rapprochent à différents degrés.

Pour nous, l'identité de nature entre les corps libres et les plus développées de ces végétations, identité démontrée par le simple aspect, par la dissection reconnue par le microscope, nous semble un fait désormais acquis.

En suivant d’une part la gradation successive depuis les franges les plus simples jusqu’à celles qui sont les plus développées, et de l’autre la dégradation progressive des liens ou pédicules qui les retiennent fixés aux parois du kyste, on ne peut s’empêcher de reconnaître que toutes ces productions internes sont une même chose à différents degrés de développement, et que les pédicules si faibles qui retiennent celles qui ressemblent le plus aux corps isolés qui sont dans la cavité, doivent se rompre à un moment donné et les mettre aussi en liberté.

Souvent ce n’est pas seulement un corps qui se détache, mais un groupe de ces petits corps : aussi ceux qui sont en suspension ne sont pas toujours d’une forme aussi parfaite qu’on a bien voulu le dire; ce sont les petites masses qui se détachent ainsi dans lesquelles M. Raspail a cru reconnaître ses polypes ovuligères.

Qu’on ne dise pas que nous nous livrons ici à une hypothèse. Nous avons suivi la nature pas à pas, et simplement transcrit ce que nous venons de voir.

D’ailleurs, à l’appui de notre opinion, nous pou-

vons appeler d’autres considérations, qui, si elles sont étrangères à notre sujet, ne laissent pas d’être très-intéressantes par la comparaison qu’elles permettent d’établir.

On sait que dans l’histoire très-controversée des corps étrangers des articulations , l’opinion de Laënnec sur leur formation a été généralement acceptée comme pouvant rendre compte du plus grand nombre de faits. Cette opinion est la suivante : Les corps se forment dans la synoviale ou en dehors d’elle, puis proéminent dans son intérieur, finissent par se pédiculer et tomber enfin dans la cavité.

Dans ces derniers temps, on a, sous différents noms, et en particulier sous celui d’arthrite sèche, décrit une affection, dont les phénomènes anatomopathologiques qui ont été mis en évidence par une série de pièces présentée à la Société anatomique , par M. Deville (Compte-rendu de la Société anatomique, 1850, parM.Broca), offrent une large applition de la théorie de Laënnec.

Yoici les faits : il arrive souvent, et surtout chez les vieillards ou chez les personnes qui ont eu de fréquentes atteintes de rhumatismes, que, dans une ou plusieurs articulations, il se passe la série des phénomènes suivants: les extrémités articulaires en contact s’atrophient, une portion des cartilages se détruit, s’érode, et, comme si la vitalité qui quitte l’extrémité de l’os se transportait en excès sur la synoviale, on voit celle-ci s’injecter, s’épaissir, puis, en certains points, des franges faire saillie dans l’intérieur ; ces franges , grandir , s’allonger, se pédiculer, et

enfin laisser tomber dans l’articulation un certain nombre de corps étrangers. Ceux-ci, il est vrai, sont, en grossissant, devenus cartilagineux et même osseux; mais, à part cette particularité, qui tient sans doute au siège de la maladie, ne voit-on pas la grande analogie qui existe entre la production de ces corps articulaires, quelquefois en très-grand nombre , et celle des petits corps hydatiformes que l’on rencontre dans les bourses synoviales?

Par voie d’observation et par voie d’analogie , nous sommes donc conduits à une opinion sur la nature et le mode de développement des kystes hydatiformes qui nous paraît infiniment probable. C’est que, par une cause quelconque, sans doute une inflammation chronique, il se développe un travail morbide dans la membrane synoviale de la bourse tendineuse, à la suite duquel se fait un épanchement de liquide dans sa cavité, et un dépôt de matière plastique dans scs parois.

Les parois sont épaissies, et la matière plastique, pénétrant aussi par quelques points dans la cavité, y produit ces petites franges qui se développent peu à peu, et finissent par se détacher pour tomber, sous forme de petits corps libres, dans le liquide qui remplit la bourse synoviale malade.

Rien n’est plus obscur que l’étiologie de ces kystes hydatiformes. Il est difficile de reconnaître des causes prédisposantes ; si quelques sujets faibles en ont été affectés, on trouve d’un autre côté que la plupart, des observations portent au contraire sur des sujets vigoureux et bien portants. Les coups, les chutes, les

pressions, la distension et les frottements répétés sont les causes le plus souvent indiquées par les malades, et on comprend que toutes soient capables de développer des phénomènes d’inflammation dans les bourses svnoviales , mais il faut convenir en même temps que, dans beaucoup de cas, ils se développent sans cause connue. Dupuytren, préoccupé de l’idée de reconnaître des hydatides dans les corpuscules, recherchait, en quelques cas , les causes du développement de la maladie dans celles qui, selon lui, prédisposent aux hydatides. On sait aujourd’hui parfaitement à quoi s’en tenir sur la nature hydatique de ces corpuscules, et, d’ailleurs, serait-on beaucoup plus avancé qu’on ne l’est s’il fallait déterminer l’étiologie des hydatides?

Le début des tumeurs hvdatiformes est obscur comme leur étiologie. Souvent c’est de la raideur, de la gêne dans la partie malade, de la difficulté dans les mouvements , de la faiblesse ; d’autres fois des fourmillements se manifestant dans les doigts , dans la main, et bientôt à l’avant-bras, et précédant le gonflement qui se développe sur un des points que nous avons indiqués être le siège de la maladie. Dans d’autres cas, c’est la tumeur qui éveille l’attention du malade , et l’engourdissement , la douleur n’apparaissent que quand la tuméfaction est survenue. Cette tuméfaction s’offre alors avec des caractères de forme et de siège variables. Elle occupe un des endroits indiqués; tantôt c’est la main qui est le point de départ, et ce n’est que consécutivement qu’elle apparaît à l’avant-bras au-dessus du

ligament annulaire; dans d’autres cas, c’est du point supérieur qu’elle descend à la paume de la main ; plus rarement, c’est par la partie digitale de la bourse que la maladie commence.

Lorsque la maladie est arrivée au degré de développement qui fait dépasser à la tumeur les limites du ligament annulaire antérieur du carpe, et qu’elle s’est étendue au-dessus et au-dessous de ce ligament, elle se présente sous la forme d’une tumeur pâteuse, élastique, sans changement de couleur à la peau, qui conserve sa mobilité. Elle est indolente à la pression quand elle est exempte de complication, fluctuante, soit d’un côté à l’autre, soit surtout de haut en bas et de bas en haut. A ce degré aussi le ligament annulaire antérieur du carpe divise la tumeur en deux parties, de sorte qu’elle est bilobée ou en bissac. Toutefois ce caractère, qui est ordinaire aux tumeurs de cette nature et de cette région, n’est point un caractère invariable , car , non-seulement il peut manquer dans quelques cas d’une manière absolue, mais encore être obscur, et se présenter chez le même individu à deux phases différentes de la maladie. La forme lobée peut, on le comprend, subir des modifications et les tumeurs présenter des bosselures plus ou moins nombreuses, selon le degré de résistance ou d’affaiblissement des différents points du kyste ou de ses enveloppes. La pression exercée sur une des tumeurs détermine le soulèvement des doigts appliqués sur l’autre, et pendant qu’on cherche à déterminer par ce double mouvement, alternativement, exercé en sens inverse, la

fluctuation dans la tumeur, on éprouve une sensation, un bruit de frottement sur lequel Dupuylren a beaucoup insisté, et, depuis lui, la plupart des chirurgiens, bruit dont j’examinerai dans un instant la valeur séméiologique.

Cette sensation de bruissement, de frôlement à été comparée à la sensation produite par de petits corps solides qui frapperaient les uns contre les autres, au bruit d’une chaîne de montre dont on ferait rouler les anneaux les uns sur les autres. C’est, d’après M. Velpeau, un frottement qui donne l’idée de pépins de poire, de grains de bois, ou de fragments de métal enveloppés de peau, d’un froissement, d’une crépitation humide. C’est, en somme, une sensation beaucoup plus difficile à bien décrire qu’à reconnaître, et sur laquelle on ne peut guère se méprendre quand on l’a perçue une fois. Dans quelques cas, lorsque les parois du kyste sont peu épaisses, le chirurgien et le malade perçoivent la sensation du corps étranger.

Cette tumeur, généralement peu sensible à la pression, ne tarde pas, par son action sur les parties voisines, à donner lieu à des symptômes fort gênants et même douloureux de ces mêmes parties. C’est ainsi qu’à la gêne des mouvements des doigts se joint une grande faiblesse, bientôt une véritable flexion permanente d’un ou de plusieurs de ces organes, une impossibilité d’extension ; et lorsque les mouvements sont encore faciles, le défaut de force les rend inutiles, en ce sens que les malades ne peuvent rien tenir avec leurs doigts.

Dans quelques cas, lorsque la tumeur est volumineuse, elle soulève au poignet les artères radiale et cubitale qu’elle pousse au devant d’elle, et l’arcade palmaire superficielle dans la paume de la main. Les plis naturels de la peau du talon de la main, et ceux qui existent dans la région palmaire sont effacés ; ils reparaissent si, par une circonstance particulière, le repos, par exemple, la tension diminue momentanément, pour être effacés de nouveau lorsque la tension se reproduit dans la tumeur. Lorsque cette tumeur a persisté pendant longtemps, qu’elle est volumineuse, elle maintient les doigts dans la flexion en même temps qu’elle presse sur la partie profonde de la paume de la main ; cette double cause imprime à la longue au squelette de la main des modifications profondes et qui persistent en partie même après la guérison. Les os du carpe et du métacarpe sont incurvés en arrière de haut en bas et transversalement, voussure qui donne à la partie postérieure du poignet et du dos de la main un aspect particulier très-remarquable. Tel était le cas de M. le docteur L. et celui d’un ouvrier coutelier, dont il avait suivi l’observation pendant plusieurs années avec tout le zèle d’un médecin instruit, et l’intérêt que peut inspirer la similitude d’une maladie dont on est soi-même atteint.

La compression détermine dans les parties sousjacentes une sensation mal définie d’engourdissement. Quelquefois cette sensation pénible s’élève au caractère d’une véritable douleur insupportable, et conduit le malade à des déterminations pour les-

quelles il avait auparavant la plus grande répugnance. C’est ce qu’on peut voir dans l’observation qui va suivre Cette observation est une des plus complètes qu’on puisse trouver dans l’histoire de cette maladie. Je reviendrai nécessairement sur plusieurs des détails qu’elle contient, à mesure que le besoin s’en lera sentir pour l’élucidation de mon sujet.

Ce n’est pas seulement dans le voisinage et sur la partie inférieure des nerfs comprimés que la douleur se fait sentir. Dans quelques cas, les malades éprouvent des douleurs fort vives par tout le membre et jusqu’à l’épaule. Ce sont de véritables névralgies ascendantes dont la cause est la compression des nerfs et probablement un peu d’inflammation de ces organes. D’autres fois, c’est d’une façon intermittente qu’apparaissent ces crises douloureuses dans la partie supérieure du membre, tandis qu’elles persistent sans intermittence au-dessous de la tumeur. Enfin l’influence de ces tumeurs agit quelquefois sur la nutrition de ces parties gênées; l’amaigrissement de la main a été noté chez un malade de M. Jobert, et cette main était plus froide que celle du côté opposé. Soit qu’on attribue ce résultat d’atrophie à l’exercice moindre des muscles de la main, soit que les phénomènes de la nutrition aient été ralentis par la présence de la tumeur, ce fait est digne de remarque.

IXe OBSERVATION.