X' OBSERVATION

En jeune homme, garçon boucher, âgé de vingt-sept ans, robuste, bien portant, a été reçu, le 8 octobre, dans les salles

de M. Robert, pour une tumeur à la paume de la main droite, précisément vers le bord cubital, s’offrant dans les conditions suivantes: volume d’une demi-orange; langueur neuf centimètres ; largeur 7 centimètres ; forme pyramidale ou plutôt cordiforme ; s'étend depuis deux travers de doigts au-dessous de l’origine de l’éminence bypothénar jusqu’au milieu de la face palmaire du petit doigt; et en largeur, depuis le bord cubital de la main jusqu’au nivqau de la racine du doigt médius; sans changement de couleur à la peau, qui est seulement amincie et distendue; ayant conservé les traces des sillons palmaires, molle, élastique au toucher présentant une sorte de crépitation ou de frottement quand on la presse, ce qui rappelle les kystes séreux remplis de corpuscules hordéiformes ; pas de transparence. Elle paraît sous-cutanée, placée au devant des tendons palmaires, le petit doigt est légèrement fléchi ; sa forme est trilobée; ces lobes sont séparés par des sillons assez sensibles. Telles sont les conditions appréciables de la maladie. Le commémoratif a appris que la tumeur s’était déclarée, sans cause connue, à l’âge de douze ans, par une petite grosseur du volume d'un noyau de cerise, audessous de l’éminence bypothénar. Pendant de longues années, elle était restée stationnaire ou n’avait fait que des progrès peu sensibles ; mais, il y a deux ou trois ans, elle commença à augmenter et arriva rapidement à un volume considérable; une douleur s’adjoignit au côté interne de l’avant-bras, sur tout son bord cubital ; cette douleur augmentait quand le patient voulait saisir et surtout serrer un corps dans la main. Au reste, elle était habituellement indolente, mais son volume était journellement progressif.

Le diagnostic était difficile. Était ce un kyste? un lipome? un encéphaloïde? une masse fibreuse ou squirrheuse? L’idée à laquelle M. Robert s’est arrêtée d’abord, est celle d’un kyste séreux hydatifère, à cause du bruit de frottement que le toucher communiquait. Cette croyance a été partagée par M. Marjolin, qui a examiné le malade. Il a été, en conséquence, décidé qu’une ponction exploratrice serait faite avec un troisquarts fin ; et, si cette présomption se trouvait confirmée, de vider le liquide, d’y injecter de la teinture d’iode, et d’exercer une compression douce; que si, plus tard, il survenait de

l'inflammation, la poche serait largement ouverte et soumise aux irrigations continues d’eau froide. Cette ponction n’a rien donné, et la canule du trois-quarts n’a pu exécuter aucun mouvement dans la tumeur, ce qui a fait reconnaître l’existence d’une masse solide. M. Robert a alors pratiqué, le 10 octobre, une incision cruciale sur la tumeur , a disséqué les lambeaux et a trouvé un lipome d’une disposition assez singulière et que nous allons décrire.

La tumeur se compose de deux lipomes emboîtés l’un dans l’autre; la portion inférieure ou basique, et qu’on pourrait nommer emboîtante, est plate, offre une grande gouttière dans son milieu, et pourrait être comparée à un demi gros œuf bouilli, dont on aurait enlevé le jaune ; l’autre portion est parfaitement distincte, a la forme d’un petit cylindre analogue à un pis de vache, est enchâssée dans la gouttière mitoyenne de la tumeur précédente et dans une direction parallèle au bord cubital de la main . La seconde portion était tout-à fait mobile et libre dans la gouttière, de sorte que, quand on serrait la tumeur par deux côtés opposés de la base, la partie emboîtée s’échappait en haut, et produisait une sorte de bruit analogue à celui qu’on détermine en comprimant fortement et par secousses les parois thoraciques d’un petit oiseau mort. En outre, la portion centrale qui s’échappait ainsi venait heurter les doigts posés sur la peau, et donnait la double sensation de fluctuation et de crépitation qu’on connaît à certains kystes du poignet. Toutes ces circonstances réunies ont jeté sur l’étude de ce fait un grand intérêt pratique.

Je n’ai rien à dire sur les conditions anatomiques qui avaient pu un moment faire prendre ce lipome pour une tumeur hydatiforme. Presque tous les chirurgiens ont été pris à la fausse fluctuation des tumeurs lipômateuses. Je ne sais pas si, dans ce cas, la fausse fluctuation s’accompagnait d’un bruit identique à celui des tumeurs synoviales crépitantes; il me paraît seulement que les conditions matérielles qui produisent ce bruit, ne sont pas semblables dans

l’un et l’autre cas, et qu’il est permis de soupçonner que le bruit dit caractéristique, ne devait pas exister ici dans toute sa pureté. Ce bruit de frottement, cette crépitation toute particulière a fixé avec raison l’attention des chirurgiens. Mais bien qu’on„ puisse dire d’une manière très-générale qu’elle est caractéristique de la maladie, il faut cependant noter, avec d’autant plu6 de soin qu’ils sont moins nombreux, les cas qui s’éloignent de la règle.

L’explication que Boyer donne de ce bruit me paraît être l’expresssion de la vérité. Voici ce qu’il dit : « Et lorsque cette matière contient des pe- « tits corps étrangers solides , son passage , par « l’espèce de détroit au moyen duquel les deux « parties de la tumeur communiquent ensemble,

« est marqué par un bruissement particulier qui « résulte du frottement de ces corps solides les uns a contre les autres. » — Trois conditions nous paraissent indispensables pour la production de ce bruit: 1° l’existence de corpuscule dur dans une partie liquide ; 2° une poche contenante avec un rétrécissement naturel ou artificiel , permanent ou passager ; 5° le passage possible du liquide et des corpuscules d’un côté à l’autre de manière à ce qu’il y ait frottement. Hors de ces conditions, le bruissement, la crépitation ne nous paraissent guère possibles.

On peut reproduire facilement avec une vessie le phénomène de la crépitation. J’ai introduit dans une vessie 125 grammes environ d’eau et une demicuillerée de riz à demi-cuit. La vessie a été liée de

manière à former une poche parfaitement privée d’air et contenant le liquide et les grains de riz. Placée sur un plan résistant, elle a été explorée dans tous les sens, en cherchant à y déterminer des mouvements de fluctuation. Les mouvements et la fluctuation n’ont été accompagnés d’aucune espèce de bruit. Alors j’ai placé un lien circulaire qui étranglait la poche en bissac ; immédiatement, la fluctuation fut accompagnée d’un bruit crépitant, tellement analogue à celui qu’on rencontre dans les tumeurs, qu’on aurait pu s’y méprendre. Ce résultat a été obtenu, soit que j’aie exprimenté sur la vessie à nu, soit sur la vessie recouverte de plusieurs linges ou d’un morceau de peau de cadavre. Il est évident que, sans le rétrécissement, il n’y a pas le bruit caractéristique. En variant les conditions , quantité et dureté des corpuscules, quantité du liquide et largeur du rétrécissement, on observe que le bruit crépitant se produit avec un très-petit nombre de corpuscules; que, passé une vingtaine, le bruit n’augmente plus, et qu’il disparaît quand le nombre en est trop considérable ; que le bruit est d’autant plus marqué que les corpuscules sont plus durs ; que le bruit se produit le mieux quand le liquide ne distend pas la poche, et qu’il s’éteint avec trop ou trop peu de liquide ; qu’il cesse également avec un rétrécissement trop étroit ou trop large .

Mais ces dispositions n’existent-elles que dans les tumeurs hydatiformes ? existent-elles à toutes les phases du développement de la maladie? et lorsque la crépitation a existé, ne peut-il pas survenir des

changements qui la fassent disparaître momentanément ou définitivement? Nous allons essayer de répondre à ces différentes questions inséparables du diagnostic; nous chercherons surtout à nous appuyer sur l’observation clinique.

La crépitation dont il s’agit n’appartient pas exclusivement aux tumeurs synoviales; on l’observe aussi dans quelques abcès froids avec grumeaux durcis nageant dans du pus séreux, lorsque ces abcès bilobés présentent deux espèces de poches communiquant ensemble par un canal rétréci; j’en ai observé un exemple remarquable, il y a plus de dix ans, avec mon ami le Dr Monod, alors qu’il était chirurgien de l’hôpital Cochin. Cet abcès avait son siège au cou ; il présentait une dépression à la partie moyenne de son trajet, la peau était sans altération, la tumeur indolente ; la crépitation était si caractérisée qu’elle devenait embarrassante pour le diagnostic. L’ouverture de l’abcès pratiquée à la partie déclive par M. Monod, donna issue à du pus liquide mêlé de grumeaux caséeux, durs: elle justifia notre diagnostic, et nous confirma dans l’idée que nous nous étions faite du mécanisme de cette crépitation. Si on s’en tenait à ce signe seul, une collection de liquide qui se serait développée ou aurait fusé dans cette région pourrait en imposer pour une tumeur synoviale crépitante si le liquide était composé de grumeaux ; et on comprend qu’en dehors des autres circonstances de la maladie le diagnostic pourrait devenir embarrassant.

Ce que nous avons dit de l’évolution de la maladie

en parlant de l’anatomie pathologique, le mode de formation des corpuscules hydatiformes, la manière dont ils se séparent, font prévoir que la maladie ne doit pas présenter à toutes ses périodes les symptômes qu’elle présente à son développement complet. L’observation clinique vient appuyer cette manière de voir. D’ailleurs, les corpuscules peuvent faire défaut ou être en si petit nombre que le phénomène ne se produise pas.

L’observation que nous rapportons ici présente tous les caractères de la maladie dont nous nous occupons, mais la crépitation manque.

Nous citerons plus loin, à propos du traitement, une observation de M. le Dr Houzelot, de Meaux, qui a présenté des conditions analogues à celles que nous rapportons ici.

XIe OBSERVATION.