ÉTUDE MACROSCOPIQUE

A l'ouverture de l’estomac des sujets morts de tuberculose pulmonaire, on peut rencontrer des ulcérations tuberculeuses de la muqueuse gastrique, 6 à 8 fois sur 1000 aulopsies, plus fréquemment suivant d’autres auteurs {voir chap. Ï).

Nous prendrons pour type de notre description un ulcère tuberculeux constitué, laissant volontairement dans l’ombre la phase d'infection de la paroi où 1l doit être précédé d’un gros tubercule dont le ramollissement et la caséification préparent l’ulcération.

Le siège de ces ulcérations, variable, semble pourtant avoir une certaine prédilection pour la région pylorique. C’est en effet vers le pylore, ou tout au moins dans une zone du petit cul-de-sac stomacal s’arrêtant à 1 ou 2 centimètres en avant de l’anneau pylorique, que les ulcérations tuberculeuses se voient de préférence, Dans quelques cas (Hattute, Mathieu et Rémond), elles occupent l'anneau pylorique lui-même et peuvent le fistuliser en deux points, établissant une communication directe entre l’estomac et le duodénum.

À quoi attribuer cette sorte d'élection ? Nous touchons à une question qui ne peut être que posée ici, nous réservant d'y revenir plus tard, savoir, celle de la

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fréquence plus grande des formations lymphatiques de la muqueuse gastrique à ce niveau. Peut-être ce fait anatomique donne-t-il l'explication du fait clinique. Puis, par ordre de fréquence décroissante, on peut assigner comme siège des ulcères tuberculeux, la région de la grande courbure, moins atteinte toutefois dans le grand cul-de-sac que dans la petite tubérosité.

Ensuite viennent la face postérieure de l'estomac, la petite courbure, la paroi antérieure de l’organe et la zone sous-Ccardiaque.

Suivant M. le professeur Tripier, la petite courbure serait incontestablement le siège le plus fréquent des ulcérations. Dans toutes ses observations, c’est à ce niveau qu'existaient les lésions.

M. Tripier estime que cette divergence entre la réalité anatomique et les faits consignés s'explique par la façon irrégulière dont l'estomac est ouvert, lors de l’autopsie. On incise la paroi gastrique sans règle fixe, ici ou là, de telle sorte que l’examen s’égare en l’absence de repères anatomiques précis, et que la petite courbure est confondue avec un autre point de l'organe. Pour prévenir ces erreurs, M. Tripier fait toujours ouvrir l’estomac suivant une ligne d’incision parallèle à la grande courbure, mais distante de celle-ci de 2 centimètres environ. La petite courbure se trouve ainsi constituée par la charnière qui unit le volet antérieur avec la face postérieure de l'organe. Nous croyons utile de mentionner ce détail en passant.

Dans les cas de tuberculose miliaire généralisée, les ulcérationsspécifiques peuvent être disséminéessur toute la face interne de l’estomac, bien qu'il semble encore

sé manifester une élection pour la zone pylorique,

Le nombre des ulcères tuberculeux est dans la grande majorité des cas limité à un. Pourtant on a constaté jusqu'à sept ulcérations d'un volume important dans le même estomac. Les cas nouveaux que nous présentons ne dérogent pas à celte règle générale.

Nous avons trouvé mentionné 31 fois une seule, 9 fois 2, 8 fois 3,3 fois 4, 2 fois 5, 2 fois 6 et 1 fois 7 ulcères tuberculeux.

Parfois 1l existe de très nombreuses ulcérations de nature bacillaire dans le même estomac. Ce fait est signalé 16 fois sous la rubrique «ulcérations multiples», sans indication de leur nombre exact. Dans deux autopsies, À. Hamilton en compte de 115 à 120 et 75environ.

Il faut remarquer que le nombre plus ou moins considérable des ulcérations semble lié à la tendance manifestée par la tuberculose à revêtir lesallures d'une infection miliare chez le sujet porteur des lésions gastriques.

Les dimensions de ces ulcérations sont des plus variées. Depuis les ulcérations punctiformes admettant à peine la tête d’une épingle (Claribel-Cone), jusqu'à celles de la dimension d’une pièce de 5 francs (Blas), on trouve tous les intermédiaires. Les unes pourraient contenir un grain de mil, de blé ou une petite amande; d'autres, en grande majorité, seraient recouvertes par une pièce de 1 franc ou de 50 centimes. Les ulcérations de 1 em. à o em.5 de diamètre sont donc les plus courantes.

Une description unique des ulcères tuberculeux de l'estomac s’accommode mal des infinies varia-

Fi tons de la clinique. Néanmoins, comme dans une photographie composite, on peut trouver dans toutes ces lésions des traits communs qui les caractérisent.

De forme habituellement arrondie, régulièrement circulaire, parfois avec tendance à l'ovalisation de leurs contours, les ulcérations tuberculeuses peuvent aussi mais plus rarement revêtir un aspect étoilé, irrégulier, parfois même fissuraire.Cette dernière disposition rend leur découverte très malaisée.

L'aspect est, en tout cas, bien différent de celui des ulcères simples de l'estomac et suflirait presque à lui seul à dépister la nature du processus.

Ewald attribue une telle importance aux caractères suivants très résumés que leur constatation rendrait inutile examen microscopique.

Pour lui « les ulcères tuberculeux de l'estomac ont des bords épaissis, légèrement dentelés ou mieux gaufrés, minant en dessous les tissus voisins. Sur leur fond ulcéré, on reconnaît facilement à l'œil nu des granulations miliaires ».

Ordinairement, entourée d’une étendue de muqueuse gastrique sans modifications macroscopiques appréciables ou discrètement injectée, l’ulcération tuberculeuse gastrique se présente avec les caractères que nous venons d'indiquer précédemment.

La perte de substance ne se dispose pas toujours perpendiculairement au grand axe de l'estomac comme on a coutume de l’observer pour les ulcérations intestinales bacillaires.

On ne peut même assigner aucune règle, la forme circulaire étant d’ailleurs la plus commune.

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L'ulcération se présente sous l'aspect d’une petite cavité ayant presque toujours la forme d’un entonnoir renversé, c’est-à-dire dont la grande ouverture correspondrait à la partie profonde de l’ulcère. Par l’ouverture, on distingue facilement le fond de l’ulcère. Batsère indique une disposition particulière dans le cas qu'il rapporte. Il a vu la muqueuse gastrique recouvrir l’ulcère comme un grillage ; la muqueuse était percée de plusieurs orifices à travers lesquels on apercevait le fond irrégulier de la lésion.

Les bords de l’ulcération, loin d'avoirla disposition en talus ou en escalier si courante dans l’ulcère rond, sont parfois taillésà pic, parfoislégèrement en pente, plussouventexcavés, décollés. Ce qualificatif ne correspond pas exactement à la réalité. Les auteurs allemands peignent cette disposition spéciale par le mot « unterminiert », c'est-à-dire « qui mine en dessous ». En effet, ces bords sont minés à leur intérieur, parfois sur une profondeur de 4 à5 millimètres, si bien que, sur une coupe verticale, ils constituent un lambeau triangulaire décollé, soulevé, surplombant le fond de l’ulcère. L'ouverture, du côté de la muqueuse, est plus étroite que la base par laquelle 1l se continue avec les tissus voisins au niveau du fond de l’ulcération. Ainsi se réalise la disposition en entonnoir renversé si constante, indiquée plus haut.

Examinés par la face muqueuse, les bords sont épaissis, surélevés et dominent la région environnante. Cet aspect spécial a inspiré à Eppinger la qualification de « wallartig » de bords «en rempart » comparant l’ulcéralion à une place forte entourée d’un mur élevé. Ces

fn bords sont aussi parfois irréguliers, gaufrés, faiblement mamelonnés, pâles où vascularisés. Cet aspect est dû, selon nous, à des amas glandulaires persistant dans l'épaisseur d'un üssu très infiltré de cellules embryonnaires, plutôt qu'à de petites masses tuberculeuses locales encore en voie d'évolution.

Parfois, on trouve dans un quart des cas environ, un semis de petites granulations miliaires sur la muqueuse gastrique au pourtour de l’ulcération.

Le fond des ulcères atteint soit la muscularis mucosæ, soit la sous-muqueuse, soit la couche musculeuse.

Ces diverses tuniques sont, à ce niveau, plus ou moins modifiées, sclérosées ou enflammées. Ce fond est assez fréquemment irrégulier, tomenteux, parcouru par des replis ou des brides fibreuses. IL est couvert par un magma de coloration jaunâtre, presque caséeux, grisâtre ou gris rougeûtre. Si un vaisseau est érodé par le processus, le fond de l’ulcération peut être caché par un enduit composé de globules sanguins altérés. On peut constater, dans quelques cas, l'existence de granulations tuberculeuses sur la base de l’ulcère ; ces granulations plus ou moins volumineuses sont parfois caséeuses. |

Au fond de l’ulcération s'ouvre quelquefois un pertuis s’enfonçant dans la profondeur des tuniques gastriques et arrivant à travers la musculeuse jusque sous la séreuse. Ainsi se créent des clapiers s’insinuant entre les plans constitutifs de la paroi de l'estomac qu'ils décollent.

L'extension du processus en profondeur se traduit, du côté du péritoine, par la formation d’exsudats in-

Te flammatoires fibrineux. Ils peuvent, secondairement, être le siège d’une efflorescence de petits tuhercules miliaires caractérisant la nature de la lésion. La constatation de cette tuberculose localisée de la séreuse est fréquente.

Ces exsudats fibrineux peuvent aboutir à la création d’adhérences intimes avec des organes voisins (ganglions, intestins, foie (Letorey), pancréas). Ces adhérences servent de voie de propagation à la tuberculose et facilitent, rarement il est vrai, la création de fistules gastro-coliques par exemple (Oppolzer, Beneke).

Si la périgastrite n’a pas le temps de se produire, la perforalion aboutit à une péritonite aiguë avec ses lésions classiques.

Dans les observations où sont notées des hématémèses, les vaisseaux intéressés sont, soit des artérioles de la paroi de l’estomac, soit des arlères voisines (coronaire stomachique, gastro-épiploïque ou ses branches principales).

La description macroscopique précédente s'applique à l’ulcère tuberculeux de l'estomac dans les cas les plus fréquents, dans ceux où 1l n’y a qu’un ulcère volumineux, ou encore deux ou trois pertes de substance au maximum.

Ces caractères distincüifs semblent, en effet, s'atténuer en raison directe de l'abondance des ulcérations.

Plus grand est leur nombre, moins typique est leur aspect macroscopique. Les ulcères tuberculeux de l’estomac deviennent plutôt alors des ulcérations de petites dimensions, peu profondes, ne méritant plus que le nom d'exulcérations superficielles de la muqueuse.

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Dans quelques cas de tuberculose miliaire généralisée, on trouve dans l'estomac de très nombreuses petites ulcérations. S'il se manifeste encore une sorte d'élection dans la région pylorique, ces ulcérations se réparüssent aussi sur toute l'étendue de la muqueuse gastrique, sans ordre.

Macroscopiquement, rien ne permet d'affirmer leur nature tuberculeuse, d’ailleurs très discutée comme on le verra plus loin. Parfois, les hésitations sont vaincues et la tuberculose en apparaît clairement comme la cause, lorsqu'on trouve à la surface de la muqueuse de petits tubercules miliaires, crus ou caséeux.

Nous reviendrons sur ces points dans un instant.

ÉTUDE MICROSCOPIQUE

Nous prendrons, comme type de notre description microscopique, l'ulcération représentée dans la figureI. Cette ulcération prélevée sur l'estomac d’un jeune sujet provient de la collection du Laboratoire d’anatomie pathologique.

Chemin faisant, nous signalerons les variantes que nous avons pu relever dans les descriptions histologiques données à la suite des observations.

A un faible grossissement, une vue d’ensemble d'une ulcération tuberculeuse de l'estomac, d’un cerain diamètre, présente un aspect spécial.

1 Nous tenons à renouveler nos vifs remerciments à notre excellent collègue L. Bériel, pour l'amabilité qu'il a mise à nous prêter le concours de son talent de dessinateur. C'est grâce à lui que nous pouvons reproduire ici cette lésion

typique.

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