OBSERVATION XXXVI

Talamon, interne des Hôpitaux (1879).

Phtüsie locale. — Ulcérations tuberculeuses de l'estomac et de l'intestin. — Carreau.

Fille, quatre ans et demi. Antécédents pathologiques très vagues. Depuis très longtemps, elle a une diarrhée habituelle. A son entrée à l'hôpital, l'enfant présente de l’ædème, de la pâleur de la face, des paupières et des joues ; pieds et mains œdématiés, violets et froids. Membres inférieurs œdématiés jusqu'aux genoux.

Cœur normal. Urines sans albumine. Pas de symptômes pulmonaires. Ventre gros, sans tension, un peu douloureux à la pression. Trois ou quatre selles liquides, verdâtres, dans les vingt-quatre heures; pas de vomissements. Une diarrhée persistante entraîne la mort par cachexie.

Aulopsie. — Thorax : Pas d'adhérences pleurales. Vers la partie moyenne du lobe supérieur du poumon droit, un noyau dur du volume d'une amande; à son centre on voit trois petits grains caséeux et, à leur pourtour, une dizaine de fines granulations grises, petites comme des têtes d'épingles. Dans les deux lobes inférieurs, trois noyaux semblables. Pas d’autres tubercules

pulmonaires,

Trois ou quatre ganglions bronchiques, petits, mais infiltrés de matière caséeuse jaunâtre.

Abdomen : Foie rougeâtre; pas de tubercules. Rate enveloppée de fausses membranes purulentes, sans tubercules dans son parenchyme. Reins normaux, sauf une résistance marquée lors de la coupe. Péritoine normal.

Anses intestinales libres. Au-dessus du paquet intestinal apparaît une masse bosselée, mamelonnée, du volume des deux poings, formée par les ganglions mésentériques caséifiés.

Tube digestif : Pharynx et œsophage d'apparence normale.

L'estomac est notablement dilaté, rempli de matières alimentaires liquides grisâtres.

La muqueuse est gris blanchâtre, pâle, non injectée. Sept ulcérations sont disséminées à sa surface; deux, au voisinage du cardia, rapprochées l’une de l’autre ; trois, espacées le long de la grande courbure ; les deux dernières vers le pylore, sur le petit cul-de-sac.

Les deux ulcérations voisines du cardia se touchent presque ; ce sont les plus grandes, mais les moins profondes; l’une est arrondie et a la grandeur d'une pièce de 1 franc; l’autre est ovalaire et serait couverte par une amande. Leur fond est blanc grisâtre et ne paraît pas dépasser la muqueuse; les bords sont soulevés, saillants, formant de petits mamelons rougeâtres.

Les trois ulcérations de la grande courbure sont plus petites. Elles ont une apparence étoilée, due à des replis froncés, d’un rouge vif, formés par la muqueuse et rayonnant autour de l’ulcération comme centre; celle-ci est grisâtre, en entonnoir, profonde, paraissant creusée au delà de la muqueuse, n'ayant pas d’ailleurs plus de 5 à 6 millimètres de diamètre.

Les autres ulcérations situées au niveau du petit cul-de-sac, ont à peu près l'étendue d’une pièce de 50 centimes. Elles sont analogues aux deux premières, et présentent les mêmes bords saillants et rougeâtres.

Dans tout l'intestin grêle, ulcérations transversales très nombreuses occupant la presque totalité du pourtour de l’anse intestinale. La disposition transversale est surtout marquée dans le

duodénum et le jéjunum. Les ulcérations deviennent rondes et ovalaires dans l'iléon; quelques-unes longitudinales occupent les plaques de Peyer. Profondes, et arrivant en général sur le péritoine, ces ulcérations, visibles sur la face externe de l'intestin, ont l'aspect classique des lésions tuberculeuses.

Pas de lésions dans le cæcum, ni dans le côlon. Une vaste ulcération analogue à celle de l'intestin grêle, dans le rectum, un peu au-dessous de l'S iliaque.

Examen microscopique. — Fait par F. Balzer. L'évolution des tubercules qui ont produit ces ulcérations se rapproche beaucoup de celle des gros tubercules de la broncho-pneumonie tuberculeuse. A un faible grossissement, couche de mucus avec cellules rondes et cellules à pepsine; puis couche glandulaire irritée ; enfin, dans le tissu conjonctif sous-muqueux, etempiétant sur la muscularis, le tubercule avec sa constitution classique, mais un peu allongé dans le sens transversal, a la forme d’une lentille bi-convexe.

Zone caséeuse. — Occupele centre de la lésion; petites cellules granuleuses, contenues dans un réticulum à larges mailles avec des vaisseaux oblitérés.

Les gros tubercules résultent de la confluence de plusieurs granulations. Quelques faisceaux de la muscularis mucosæ ont subi la dégénérescence granuleuse.

Zone embryonnaire. — Constituée par le tissu conjonctif en voie de prolifération. Ses mailles sont infiltrées par des cellules jeunes comprimant les vaisseaux dont les cellules endothéliales de la tunique interne ont proliféré. Beaucoup de glandes gastriques ne sont plus représentées que par leur fond. Beaucoup ont perdu la plus grande partie de leur canal excréteur. Pas de cellules géantes dans cette zone.

Zone pérituberculeuse. — Eléments ressemblant aux cellules géantes, La couche glandulaire, vivement irritée, même à distance des ulcérations, présente une infiltration et une prolifération des cellules embryonnaires autour des culs-de-sac et de leurs vaisseaux, Ceilules épithéliales glandulaires multipliées, ainsi que leurs noyaux. Elles sécrètent abondamment du mucus.

Dans la sous-muqueuse, moins d'irritation et d'infiltration embryonnaire. La moitié profonde de cette couche reste même saine.

L'ulcération à faible grossissement, a la forme d’un entonnoir dont le sommet est dirigé vers la cavité de l'estomac et labase vers les parties profondes.

La muqueuse forme à elle seule les bords de l’ulcère. Le fond est constitué par les débris de la zone caséeuse. Ala périphérie, les zones embryonnaires et pérituberculeuses ont les caractères précédemment décrits.