OBSERVATION LXXXIX
Jürgens (1890).
A l'autopsie d'un phtisique traité avec la lymphe de Koch, l’auteur a trouvé les lésions suivantes :
Cavernes des deux poumons, pleurésie tuberculeuse.
Tubercules miliaires des reins, du foie, dela rate.
Ulcérations tuberculeuses de l'estomac, dont une surtout, volumineuse, avait des bords minés en dessous.
OBSERVATION XC Beadles (1892).
Femme, cinquante-huit ans, présente des symptômes de tuberculose pulmonaire consécutifs à des bronchites fréquentes. En même temps, douleurs stomacales sans caractères s’accompagnant de vomissements alimentaires.
— Fa
Autopsie. — Phtisie pulmonaire ulcéreuse chronique.
Rien de spécial aux autres organes.
L'estomac est très dilaté; on trouve, au pylore, une ulcération étendue dont les bords présentent, par places, des épaississements où siègent des tubercules.
Ganglions suppurés, caséeux, s'étendant tout le long de la colonne vertébrale, sur sa région antérieure.
Il existe aussi des ganglions dans le creux de l’aisselle.
OBSERVATION XCI Barbacci (1892).
Femme, soixante ans, dont l’histoire clinique est inconnue.
Autopsie, — Cachexie extrême. Ulcérations irrégulières des deux amygdales, Épiglotte présentant des ulcérations et des nodules tuberculeux. Ganglions cervicaux hypertrophiés avec nodules tuberculeux caséeux. Quelques tubercules crétacés aux deux sommets.
Estomac : Dans la région pylorique, existent deux petites ulcérations, rondes, de 1 centimètre de diamètre, à bords nets. Sur le fond qui atteint la sous-muqueuse, on trouve un nodule caséeux.
Dans la portion {erminale de l'iléon, ulcérations tuberculeuses multiples.
Rien à noter dans le foie, les reins ou la rate.
Examen microscopique.— L'ulcération, limitée à la muqueuse, est entourée d’une infiltration de petites cellules s'étendant dans la sous-muqueuse et les couches superficielles de la muqueuse, Au fond de l’ulcération, on trouve un follicule caséeux qui a complètement détruit la muscularis.
A la périphérie du foyer caséeux, nombreux bacilles tubercu-
leux
OBSERVATION XCII Lava (1893).
Tuberculose primilive de l'estomac. — Ulcère de la région pylorique donnant des phénomènes de sténose du pylore. — Péritonite par perforation. — Mort.
Homme, vingt-six ans, sans antécédents pathologiques importants, sauf des symptômes digestifs apparus trois ans auparavant (catarrhe gastrique). |
Début par de l’affaiblissement, des douleurs abdominales et de la diarrhée, pesanteurs stomacales, douleurs épigastriques, vertiges, nausées, vomissements. Peu à peu, les vomissements se produisent tous les deux jours, alimentaires, acides, filants. et visqueux.
Enfin, l’anorexie est complète, la diarrhée continuelle, l’amaigrissement accusé.
Le ventre est volumineux, tendu et douloureux à la palpation;
“dilatation de l'estomac, pas de sensation de tumeur. Le liquide stomacal contient de l'acide chlorhydrique en quantité, des débris alimentaires mal digérés et un. peu d'acide lactique.
Le traitement procure une amélioration passagère, puis l’état local et général s'aggrave (vomissements fréquents, douleurs violentes). La dilatation stomacale augmente beaucoup, et l'on sent une masse dure rénitente, douloureuse dans l'hypocondre droit vers la ligne médiane. On diagnostique une sténose du pylore due probablement à un ulcère peptique.
Le malade succombe en vingt-quatre heures en présentant des symptômes de péritonite aiguë, causée par la perforation d'un ulcère. .
- Autopsie. — Ulcère circulaire situé à la région pylorique, à bords épaissis, découpés, irréguliers et surélevés. Perforation de la paroi gastrique au niveau du fond de l’ulcère. Péritonite aiguë, diffuse, séro-fibrineuse avec processus chronique et adhérences anciennes unissant les anses intestinales et l'estomac. Ganglions
pyloriques très volumineux et caséeux.
tee
L'examen histologique de l'ulcère montre des lésions caséeuses et des cellules géantes.
Aucune trace de luberculose dans l'appareil respiratoire ou dans d’autres organes.
OBSERVATION XCIII Letulle (1893).
- A l'aulopsie d'un malade mort de tuberculose pulmonaire très largement ulcérée, M. Letulle a trouvé des ulcérations tuberculeuses multiples dans l'estomac.
Il s'agissait d'une dizaine de petites tumeurs du volume d'un petit pois, et ulcérées à leur sommet pour le plus grand nombre d'entre elles. .
A l'examen microscopique, on reconnaît des tubercules sousmuqueux respectant la couche musculaire et repoussant en haut les glandes gastriques. Sur quelques points, on trouve une infiltration embryonnaire riche, péricaséeuse, et des cellules géantes nombreuses dans une zone correspondant à la muscularis mucosæ.
Dans les coupes, on trouve un ou deux bacilles.
OBSERVATION XCIV Haberson (1894).
À case of lubercular ulcer of the stomackh with tubercular case of pericardium and other serous membrane.
Homme, trente-cinq ans. Symptômes de pleurésie droite et d'infiltration bacillaire du poumon gauche. Abdomen volumineux, ascite marquée. Albuminurie, température élevée. Douleurs irrégulières et fugaces à l’occasion de la nourriture; parfois, douleurs gastriques légères à jeun. Pas de diarrhée. Mort dans le semicoma.
Autopsie. — Adhérences pleurales droites avec un peu de liquide citrin infiltrant les fausses membranes.
Poumons : Quelques tubercules fibreux discrets ainsi que d'autres plus récents, caséeux, A la base, nombreux tubercules miliaires. Péricardite fibrineuse étendue.
Le foie présente des granulations à sa surface. La rate a de nombreuses adhérences. Tubercules miliaires dans les reins, Liquide péritonéal abondant avec nombreux tubercules miliaires répandus sur la séreuse.
Pharynx et œsophage sains, sauf un petit tubercule miliaire situé sur la face interne, juste à côté du cartilage cricoïde.
L'estomac est congestionné ; au milieu de la petite courbure, sur la face postérieure, ulcère circulaire de l'étendue d’une pièce de 3 pence avec bords légèrement élevés, peu saillants pourtant, et fond épais caséeux.
Cet ulcère circulaire n’est ni aussi profond, ni aussi nettement défini qu'un simple ulcère gastrique. Dans ces coupes, on a trouvé des bacilles tuberculeux d'assez grande dimension.
Au niveau de la région ulcérée, adhérences intimes avec le
pancréas.
Dans l’ileum, on trouve deux ulcérations tuberculeuses. dou une perforée. Il en existe trois semblables, plus léges, dans le
côlon,
Les ganglions lymphatiques, correspondant à l'estomac, sont,
tuméfiés et caséeux.
OBSERVATION XCV Kanzow (1895).
Garçon, trois ans et neuf mois, mort de cachexie causée
par une diarrhée; tuberculose miliaire concomitante. utopsie. — Les intestins présentent des adhérences et des
perforations nombreuses du calibre d'une plume d'oiseau. Nom-
breux tubercules siégeant sur la séreuse. Dans l'intestin grêle, ulcérations grosses comme des lentilles. Augmentation de volume des ganglions mésentériques. Pas de tuméfaction des ganglions bronchiques; poumons infiltrés de noyaux de pneumonie catar-
rhale,
Le
L'estomac est dilaté; sur sa paroi postérieure existent, dans sa muqueuse, trois tubercules caséeux, gris jaunâtre, arrondis, de la grosseur d'une lentille à celle d'un pois. Les bords sont en remparts, d'un rouge sombre. Au voisinage, quelques pertes de substance en forme de raies, sans tuméfaction appréciable.
Les masses de l'estomac présentent une structure tuber-
culeuse typique.
OBSERVATION XCVI Letorey (1895).
Ulcération tuberculeuse de l'estomac. — Ulcérations tuberculeuses multiples de l'intestin. — Tuberculose des organes génitaux. — Ostéite luberculeuse du tibia gauche. — Mort par périlonite, par perforation.
- Femme, trente et un ans, entre, le 6 juin, dans le service de M. le professeur Proust, pour des douleurs de ventre et une éruption purpurique généralisée.
Rien à signaler dans ses antécédents, sauf un amaigrissement de date récente et des douleurs paroxistiques très vives, irradiées dans tout l'abdomen. |
A son entrée, malade pâle, très cachectique. T, — 38° 2. Taches purpuriques trèsconfluentessurles avant-bras et les cuisses, moins nombreuses sur le reste du corps. Hématémèse légère, hémorragies gingivales peu abondantes, urine sanglante.
A la partie moyenne du tibia gauche, orifice fistuleux communiquant avec un foyer ancien d'ostéite-suppurée.
Abdomen tendu, dur, douloureux à la pression, sonore à la percussion dans toute son étendue.
A la palpation, induration profonde en plastron s'étendant de l'hypogastre jusqu’à quatre travers de doigts au-dessus de l’ombilic. Au toucher, sensation de tumeur volumineuse, dure, irrégulière, immobile, occupant tout le bassin.
Thorax normal, sauf quelques frottements et un peu de submatité à la base droite.
L'état général s'aggrave, la température s'élève à 39 degrés, les forces diminuent. La malade succombe trois jours après son entrée avec des hématémèses répétées et une généralisation de son purpura.
Autopsie. — La cavité abdominale présente une petite quantité de liquide louche. Les anses intestinales sont réunies par des adhérences, mais en aucun point on ne trouve de granulätions tuberculeuses péritonéales.
Le cæcum est le siège de nombreuses ulcérations, au voisinage desquelles existent-des granulations tuberculeuses jaunâtres. Audessus de l'orifice iléo-cæcal, ulcération assez étendue avéc perforation, cause de la péritonite constatée. Trois ulcérations tuberculeuses dans le côlon descendant; petites ecchymoses multiples sur la muqueuse de l'intestin.
En soulevant le foie pour dégager l'estomac, on voit que le viscère est adhérent par sa face postérieure avec la face antérieure de l'estomac, au niveau de la région pylorique. En ouvrant alors l'estomac avec précaution, pour le retirer, on constate que, sur sa face antérieure, à 2 centimètres environ du pylore, se trouve une ulcération irrégulièrement ovalaire, dont le grand diamètre est à peu près égal à celui d'une pièce de 1 franc.
Les bords de cette ulcération forment un bourrelet, s’enroulant vers la profondeur; ils sont décollés; au-dessous, la cavité est anfractueuse, et le fond est constitué par le parenchyme hépatique, dans lequel le processus ulcératif a creusé une fissure serpigineuse.
Si on libère l'estomac en sectionnant une large tranche du foie, on voit que l'estomac lui est intimement accolé sur un espace grand comme une pièce de 2 francs; tout autour, les adhérences deviennent plus lâches et permettent de séparer ces deux organes. Au niveau de ces adhérences, granulations jaunâtres ayant l'apparence de petits tubercules.
Foie graisseux, volumineux.
Poumons présentant à leur surface de nombreuses granulations grises, Adhérences pleurales à la base droite.
Cœur et reins normaux. Les annexes du côté droit ont subi
une transformation caséeuse, leur donnant l'aspect d'une grosse masse irrégulière, informe.
Examen histologique, pratiqué par M. Bourges. — Sur des coupes comprenant le bord de l’ulcération et traversant successivement les parois de l'estomac et le parenchyme hépatique qui y adhère, on voit que les cellules des glandes gastriques sont peu distinctes, leurs noyaux mal colorés.
Immédiatement au-dessous des culs-de-sac glandulaires, se voient, sur certains points, quelques petits tubercules caséeux. Mais ils sont bien plus nombreux et bien plus volumineux dans la tunique celluleuse, dont ils occupent souvent toute l’épaisseur. Ces tubercules sont constitués par des amas caséeux, entourés d’un amas de cellules embryonnaires; pas de cellules géantes. Au voisinage de ces tubercules, on voit souvent des artères rétrécies et oblitérées par un thrombus.
Pas de tubercules constitués, mais seulement infiltration embryonnaire diffuse entre les faisceaux musculaires.
Dégénérescence hépatique graisseuse, périportale très étendue. Sclérose des espaces portes; les artères qu'ils contiennent ont leur calibre rétréci et sont entourées de cellules embryonnaires, Çà et là, le tissu hépatique est semé de tubercules caséeux renfermant des cellules géantes.
En étudiant la structure des bords de l'ulcération, on voit qu'elle est constituée par des tubercules en voie de fonte caséeuse au niveau des diverses tuniques de l’estomac, tandis que la fisssure qui pénètre le foie est bordé d’un détritus de cellules graisseuses, où l’on trouve très peu de tubercules.
OBSERVATION XCVII Weinberg (1896).
Fillette, douze ans, ayant succombé à une tuberculose pulmonaire et intestinale, avec généralisation dans presque tousles viscères.
Eslomac : Ulcération tuberculeuse siégeant au milieu de
Hé
la face postérieure et se présentant sous forme d'une fissure qui pourrait facilement passer inaperçue.
Examen microscopique. — Dans la région de l'ulcère, la sous-muqueuse est envahie par un gros tubercule, plus large en surface que profond, et mis à découvert du côté de la cavité stomacale. Ilse présente sous forme d'un gros noyau inflammatoire. En son centre et à sa périphérie, on trouve des noyaux caséeux occupant toute la sous-muqueuse et situés au-dessus d'un grand espace conjonctif intermusculaire, au milieu des couches musculaires dissociées.
Ce tubercule est dépourvu de cellules géantes. On en rencontre une seule à la périphérie de la lésion, dans la sous-muqueuse.
Bacilles tubercuieux dans les noyaux caséeux,
La muqueuse gastrique est saine au pourtour de l’ulcération. Quelques points d'infiltration embryonnaire interglandulaire communiquant avec le tubercule par des traînées de leucocytes traversant la muscularis.
OBSERVATION XCVIII Blas (1896).
Fille de dix ans, entre à l'hôpital le 3 février 1896.
Antécédents : père et mère en bonne santé, Un frère mort de la rougeole, trois de causes inconnues dans leur enfance ; trois vivent et se portent bien.
La malade n’a aucune maladie jusqu'à l'automne 1895. A partir de ce moment, abattement général et faiblesse, manque d'appétit.
En décembre, la malade prend la diarrhée et l'abdomen est tendu. Violentes douleurs. Manque d’appétit. Indifférence pour l'entourage. Vomissements répétés, en général, après avoir absorbé quelque nourriture. Trois à quatre selles, vingt-quatre heures après les repas, jaunâtres et liquides
A partir de Noël, la malade est alitée.
Aucune amélioration jusqu'au 3 février 1896, jour de son entrée à l'hôpital.
3 février. — Enfant pâle, très anémique, amaigrie. Visage légèrement cyanosé.
Thorax rachitique. Pas d'œdème. Poumons, cœur normaux. Limites du foie et de la rate normales.
Rate sensible à la pression. Pouls faible, respiration normale. Partie inférieure de l'abdomen tendue, dure, douloureuse à la pression, On trouve partout de petites masses résistantes, noueuses.
Pas de fluctuation, T. — 3893. :
Pas d'albumine, pas de diazoréaction.
Selles diarrhéiques avec beaucoup de mucus.
Plus de vomissements.
Poids : 17 kg. 300.
5 février. — Plus de souffrances. État général peu modifié. Une selle ressemblant à une purée de pois. Un vomissement dans l'après-midi. Matité de la partie inférieure droite de l'abdomen.
8 février. — Les douleurs ont cédé.
11 février, — L’abdomen est sensible à la pression dans la région hypogastrique et inguinale. ,
Poids : 16 kil, 700.
Selles floconneuses, jaunes. Peu de mucus,
Urine claire comme de l'eau. Pas de sucre.
Pas d’albumine. Pas de diazoréaction.
Pas de bacilles tuberculeux dans les selles.
17 février. — Abdomen assez tendu. La diarrhée diminue. La température se maintient élevée.
Poids : 16 kg. 400. F
8 avril. — État stationnaire. On calme les coliques et la diarrhéeavec de la teinture d'opium (XV gouttes). Nombreux bacilles tuberculeux dans les selles.
10 avril, — Poids 14 kg. 900.
20 avril. — La maladie progresse. La diarrhée cesse. Nombreux bacilles tuberculeux.
22 avril. — À 10 heures, mort.
La température s'est maintenue élevée, variant entre 38 et 39 degrés, s élevant même parfois au-dessus de 39 degrés.
Diagnostic clinique : Tuberculose miliaire avec lésions inteslinales prédominantes,.
Aulopsie. — Abdomen tendu. A travers les minces parois inteslinales, on sent une lumeur luberculeuse. Tissu graisseux et musculaire atrophié.
Le foie est abaissé de deux doigts. Gros épiploon lié aux anses inteslinales très adhérentes les unes aux autres. Ascile trouble, floconneuse, Le péricarde contient une cuillerée à bouche de sérum clair.
Poumons. — Poumon gauche libre. Le droit est adhérent en un point. Poumon gauche assez volumineux; sous Ja plèvre laiteuse, on aperçoit plusieurs noyaux gris, Au sommet du lobe supérieur, une cavité de la grosseur d’une noisette, à bords lisses, remplie de masses caséeuses et entourée d'un lissu induré, sans air, Lobe inférieur parsemé de noyaux gris,
Le poumon droit est gros et lourd, A travers la plèvre, apparaissent de nombreux noyaux. Le reste du poumon est pris de la même façon que le poumon gauche.
Cœur très pelit. Endocarde sain, valvules suffisantes. Foie assez gros, La capsule est parsemeée d'un semis de pelils noyaux gris. Dans le tissu pâle du foie, de nombreux nodules visibles au microscope.
Estomac : Volumineux. Vers la petle courbure, plusieurs glandes lymphatiques dures, caséeuses, grosses comme des pois, attachées à la séreuse.
A l'ouverture de l'estomac, au milieu de la petite courbure, on trouve une perte de substance de la muqueuse stomacale plus grande qu'une pièce de 5 marks. Le fond en est Jaune, blanchàtre, lardacé et les bords qui surplombent sont fortement minés dans leur partie inférieure, En les écarlant, on voit quelques petits noyaux gris tres fins.
Les anses intestinales sont très adhérentes entre elles. En essayant de les séparer, on déchire la paroi intestinale et on voit de grandes surfaces ulcérées. Dans la région de la valvule, pertes de substance profondes, étendues; sur leur fond, nombreux noyaux grisätres.
Ja 10
Dans l'intestin grêle, ainsi que dans le gros inteslin, ulcéralions transversales.
Les ganglions lymphatiques mésentériques sont très gros, caséeux. La rate est tuméfiée, la capsule tendue, la pulpe brun pâle, molle. On voit des follicules à côté de gros noyaux gris isolés. Les reins, dont la capsule est facilement détachable, ont une surface tendre, parsemée de kystes de la grosseur de pois. Noyaux gris isolés tuberculeux dans leur parenchyme,
Diagnostic anatomique :
Tuberculose des deux sommets et des glandes Iymphatiques intra-abdominales. Tuberculose ulcéreuse de l'intestin, tuberculose miliaire aiguë. Tuberculose disséminée des reins et du foie. Gros ulcère tuberculeux de l'estomac à la petite courbure.
L'examen macroscopique plus détaillé de l’ulcère de l'estomac a montré les particularités suivantes :
L'ulcère s'étendait de la petite courbure à la paroi stomacale postérieure, Il avait 5 centimètres de longueur et était parallèle à la petite courbure dans le sens de sa longueur. Largeur de l'ulcère: 4 em. 5. Le fond de l’ulcère était formé par la muscularis et laissait voir en trois endroits des dépressions de la grosseur de lentilles, creusées dans la muscularis. La muqueuse autour de l'ulcère était tuméfiée, rougie. Cette zone injectée arrivait en bas jusqu à la grande courbure.
Correspondant à cette lé$ion, quoique moins malade, la séreuse péritonéale est fortement congestionnée, inégale et dure au toucher.
Examen microscopique de l'ulcère :
Dans les coupes faites à travers l'ulcère, on voit dans le tissu de nombreux tubercules disséminés, circonserits d'une façon précise. Ils consistent en cellules rondes et en cellules épithélioïdes. On reconnait des cellules géantes isolées.
Après coloralion des coupes, on voit disséminés, dans le issu, des bacilles tuberculeux très nombreux. Ils semblent par places avoir été semés. Ces bacilles ne sont pas seulement à la surface du fond de l’ulcère ; ils sont aussi répandus de tous côtés dans la profondeur du tissu,
On ne peut donc mettre en doute le caractère tuberculeux de l'ulcère.
OBSERVATION XCIX Blas (1896).
ITomme, quarante-trois ans.
Diagnostic clinique : Tuberculose pulmonaire. Rien de spécial à noter en dehors des symptômes habituels de cette alfection.
Aulopsie. — Quelques adhérences et un peu d’épanchement gazeux et liquide dans la plèvre. Les deux poumons sont régulièrement parsemés de masses caséeuses grises et jaunâtres, Au sommet du lobe inférieur, on trouve une caverne de la grosseur d'une noix, à parois lisses, remplie de pus verdâtre.
Poumon gauche volumineux, lourd, atélectasié. Dans les bronches, nombreux noyaux caséeux, Dans le lobe inférieur, nombreux foyers caséeux péri-bronchiques. Glandes péri-bronchiques normales.
Cœur droit dilaté; épicarde laiteux. L'oreillette droite est grande eomme un œuf d'oie; sa musculature est assez forte, mais {rès pâle. L’oreillette gauche est beaucoup moins grande; sa paroi musculaire est faible. Endocarde, valvules normaux.
Le foie est assez gros, uni sur la coupe, Les lobules sont reconnaissables à leur périphérie claire et à leur centre sombre. Dans la vésicule, beaucoup de bile jaune.
L'estomac est petit et contient du mucus visqueux, épais. Dans le fond, correspondant à la grande courbure, existe une perte de substance assez profonde de la grosseur d'une pièce de 20 pfennig; dans son fond, on voit nettement des noyaux gris. En outre, en plusieurs endroits de la muqueuse, petites érosions superficielles et beaucoup de tubercules grisätres, gros comme des graines de chanvre,
Sur la séreuse intestinale, on voil en plusieurs endroits, des
taches d’un bleu noir, correspondant du côté de la muqueuse à
des pertes de substance isolées, peu profondes, avec des bords en forme de cratères. La région de la valvule est presque complètement saine.
La rate est un peu hypertrophiée, follicules peu tuméfiés, Les deux reins sont de la même grosseur et sains. Dans la substance corticale, on trouve de petits noyaux gris.
Diagnostic anatomique : Tuberculose chronique du poumon droit avec formation de cavernes el infiltration caséeuse du poumon gauche. Hydro-pneumothorax. Ulcère luberculeux de l'estomac. Tuberculose intestinale commencçante, Dilatation du ventricule droit. Tuberculose disséminée des deux reins,
Microscopiquement, on trouve des tubercules dans l'ulcère de
l'estomac.
