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OBSERVATION CXXXI Fischer (1901).

Nous n'avons eu connaissance que par le’titre d'un cas d'ulcère tuberculeux de l'estomac rencontré par Fischer.

OBSERVATION CXXXII Batsère (1901).

Homme, soixante-quinze ans, entré à Toulouse dans le service du professeur Mossé, suppléé par M. Frenkel. N'a rien présenté de remarquable dans ses antécédents pathologiques en dehors de plusieurs atteintes de paludisme. À mené une vie de souffrances et de privations. Avant son séjour à l'hôpital, du 3 avril au 31 août 1900, a eu un épisode aigu avec fièvre, céphalée, douleurs lombaires.

Le malade est très faible, amaigri, Anorexie marquée, pas de diarrhée ni de vomissements, pas de douleurs à la palpation de tout l'abdomen.

Aux poumons, matité aux deux bases avec râles sous crépilants nombreux. Respiration rude au sommet gauche. Toux fréquente, expectoration muco-purulente.

Les autres appareils sont normaux, sauf un peu d'athérome artériel périphérique.

L'état du malade s'améliore assez rapidement.

24 avril. — Il est pris tous les deux jours d’épistaxis considérables, avec disparition de l'appétit et faiblesse de plus en plus marquée.

Puis, progressivement, la fièvre s'allume, toux fréquente : douloureuse, avec crachats sanguinolents, muco - purulents ; enfin, le 31 mai, on pouvait constater l'infiltration et le ramollissement des deux sommets.

En même temps, apparition de troubles digestifs intenses, ano-

rexie, diarrhée profuse, séreuse alternant avec de la constipation. Douleurs sourdes, sans caractères précis au début, au niveau de la région épigastrique dont la palpation un peu douloureuse ne révèle rien de particulier.

6 juillet. — Affaiblissement extrême, quelques vomissements alimentaires, douleurs de plus en plus vives dans la région épigastrique, augmentées par la pression.

> juillet, — Melæna dans les selles, vomissements noir marc de café, vives douleurs épigastriques. Signes de tuberculose de l'épididyme.

2 août. — Affaiblissement général très marqué. Signes pulmonaires de plus en plus évidents. Anorexie complète, langue sèche, saburrale. Vomissements alimentaires après les repas, quelquefois hématémèses. Douleurs épigastriques.

Pas de dilatation de l'estomac, pas de sensation de tumeur.

Diarrhée légère.

Pas de ganglions sus-claviculaires ou inguinaux.

15 août, — l'intolérance gastrique s’accentue ; vomissements immédiats après l'alimentation. Douleurs stomacales si vives qu'on doit faire des injections sous-cutanées de morphine.

28 août. — Mort du patient dans l’hecticité.

Aulopsie. — Poumon droit : adhérences pleurales complètes, noyaux durs tuberculeux du sommet, infiltration tuberculeuse de la partie moyenne. Poumon gauche un peu adhérent au sommet, congestionné à la base ; infiltration complète avec caséification débutante des lésions tuberculeuses. Rien au cœur, sauf un peu d’athérome.

Foie petit, ne contient pas de tubercules.

Reins petits, capsule un peu adhérente.

Rate volumineuse, diffluente, sans granulations. Tuberculose du testicule gauche.

Intestin, pas de lésions bien apparentes ; pourtant on trouve, à 20 centimètres en avant du cæcum et à la partie moyenne de l'iléon, deux ulcérations ayant les caractères des lésions tuberculeuses de ce conduit.

Quelques adhérences péritonéales; légères et nombreuses

petites granulations sur la surface externe intestinale et dans l'épiploon.

Ganglions mésentériques hypertrophiés.

Eslomac : Petit, rétracté, présente de faibles adhérences avec les organes voisins. Sous la séreuse péritonéale se voient quelques nodules blanchâtres, du volume d’un pois, ou lenticulaires ; quelques adhérences péritonéales à leur niveau. D'autres nodules font une saillie plus marquée du côté de la petite courbure, à 4 centimètres environ du pylore. Ils ont une longueur d'environ » ou 3 centimètres et sont gros comme un œuf de pigeon ; autour, existe un semis de petites granulations miliaires.

On trouve aussi d'autres masses volumineuses caséeuses qui ne sont autres que des ganglions hypertrophiés et caséeux, sans adhérences avec le ventricule. Sur la ligne d'insertion du grand épiploon se voit, au niveau d’un gros tubercule, une ouverture qui correspond à un décollement sous-séreux peu étendu, ne s'ouvrant pas du côté de la muqueuse.

Pas d’autres altérations morphologiques extérieures de l’estomac.

A l'ouverture de sa cavité, petite quantité de chyme, pas de traces de sang,

Il y a quelques varices veineuses marquées au pylore et le long de la grande courbure. Pas de rétrécissement de l'anneau pylorique. Aspect mamelonné de la muqueuse du grand cul-de-sac.

A la surface de la muqueuse, on aperçoit en saillie les nombreux noyaux durs déjà observés extérieurement. Sur quelquesuns de ces noyaux, la muqueuse s'étend saine ; sur d’autres, elle présente des ulcérations plus ou moins profondes. Ces ulcérations sont multiples ; trois présentent des dimensions notables. La plus grande a 2 cm. 50 de long sur 1 centimètre de large.

Leur forme est plutôt ovalaire que ronde, leurs bords sont surélevés et durs ; leur fond, tomenteux, répond à la musculeuse.

Pas de vaisseaux ulcérés. Les ulcérations occupent la muqueuse et la sous-muqueuse, Sur l'une d'elles, la muqueuse s'étend comme un voile grillagé au-dessus de l’ulcération dont le

fond est visible à travers ses ouvertures. Il existe, en un point, une sorte de clapier arrivant sous la séreuse qui est décollée sur une assez grande étendue.

Autour des ulcérations, la muqueuse gastrique est épaissie, indurée ; ailleurs elle est normale.

Dans l'épaisseur de la paroi, on peut voir de nombreux tubercules, les uns petits, situés en pleine couche musculaire, les autres volumineux, caséeux, tangents par leurs bords à la muqueuse et à la séreuse. Les masses les plus grosses sont voisines du pylore.

Examen microscopique. — Sur les coupes faites à travers une masse intra-pariétale, on constate une dégénérescence caséeuse du centre du nodule, Tout autour, existe une sorte de paroi, composée de cellules bordant la masse caséeuse et reposant sur une couche de tissu conjonctif fibrillaire.

La néoplasie située au-dessus de la séreuse repousse vers la face interne de l'estomac la couche musculaire qui a disparu à son niveau; la muscularis mucosæ n'existe plus et la muqueuse va en s'amincissant, de la périphérie au centre de la tumeur où elle cesse, créant ainsi une perforation.

Infiltration de cellules rondes très marquée dans les espaces interglandulaires. Les tubes des glandes sont comprimés, parfois détruits et réduits à quelques cellules épithéliales.

Enfin, dans la structure de la grosse masse tuberculeuse, on peut reconnaitre très nettement trois zones, une centrale caséeuse, une deuxième de cellules rondes et de nombreuses cellules géantes contenant, par places, des follicules tuberculeux primitifs; une troisième, sorte de coque conjonctive, faisant le tour du tubercule et l'isolant des {uniques de l'estomac. Ce tubercule rappellerait donc la constitution d’un abcès froid.

La recherche des bacilles a été entièrement négative, bien

qu'elle ait porté sur un grand nombre de coupes.