ROLE DE L'INFECTION SANGUINE

Sommaire. — Indications des termes du problème.

— Examen des divers modes d'infection de la muqueuse soutenus par les auteurs.

— Importance capitale de l'infection par la voie sanguine. Elle réunit toutes les conditions indispensables à la production des ulctrations tuberculeuses typiques et des ulcérations toxi-infectieuses tuberculeuses.

— Importance des lésions anatomiques des vaisseaux.

— Hypothèse sur les rapports de la (uberculose et de l'ulcëre simple de l'estomac, ou mieux supposé tel,

— Conclusions.

Nous avons maintenant en main tous les Lermes du problème pathogénique posé dès le début de cet ouvrage.

La clinique nous a montré la rareté relative et les formes diverses des ulcérations tuberculeuses de l’estomac ; l'anatomie pathologique, des lésions variables pouvant en somme se ramener à {rois types principaux.

Nous avons énoncé successivement les « théories » pathogéniques proposées pour expliquer le mécanisme de l'affection, et cherché à réaliser expérimentalement les divers modes d'infection de la paroi gastrique par la tuberculose.

Nous nous proposons maintenant, non de donner

une solution définitive du problème, mais de montrer

que la question du développement et de la nature des ulcérations tuberculeuses de l'estomac peut être envisagée sous un aspect légèrement différent de celui sous

lequel on s'est habitué à les considérer jusqu'à présent.

Au début de cet examen critique des diverses théories pathogéniques, nous devons franchement prendre position et déclarer que, après une étude minutieuse de nos résultats expérimentaux et anatomo-pathologiques, nous allribuerons à la voie sanquine le rôle capital dans l'infection de la muqueuse gastrique el la production des ulcérations d'origine luberculeuse.

Ce qui a été dit des autres modes d'infection (V. chap. IT, 2° partie) nous dispense de longs détails sur leur propre compte. Par conséquent, les développements qui vont suivre montreront les raisons qui militent en faveur du rôle principal joué par les vaisseaux dans le processus ulcératif de l’estomac, plutôt qu'ils ne défendront des théories dont l'importance nous paraît secondaire.

L'infection de la paroi de l'estomac par pénétration directe des bacilles de Koch 4 fravers la muqueuse à réuni, dès longtemps, la majorité des suffrages. Ce mode d'infection, aux yeux de tous les auteurs, paraissail être le plus simple et, par suite, le plus vraisemblable.

Quoi de plus facile pour le bacille de Koch, semble-t-11, que de traverser le fragile épithéhum d'une muqueuse? Chez le tuberculeux, 1l est vrai, la résis-

tance de cette barrière muqueuse est encore amoindrie

par les lésions histologiques de gastrite, dont elle est si fréquemment le siège. La présence du bacille dans les crachats rend les chances d’inoculation directe pour ainsi dire incessantes.

Enfin, a-t-on dit, l’hypochlorhydrie, les ‘troubles sécréloires soustraient le microbe virulent à l’action destructive du suc gastrique el augmentent encore les chances d’inoculation directe.

Ces arguments séduisent tout d'abord, mais ils sont attaquables.

Dans les expériences si nombreuses. où à été réalisée la luberculisation de l'intestin et des différents organes par ingeslion, on n'a jamais vu exister, seule, l'infection de la muqueuse gastrique, Toujours le tube intestinal, les poumons, le foie, les reins, la rate, etc., étaient le siège de lésions miliaires plus où moins marquées, prouvant la dissémination des bacilles par le sang. Il en était ainsi dans les cas où M. Chauveau‘, Orth, ete, ont observé des ulcérations tuberculeuses de la muqueuse gastrique. Jamais l'intestin ainsi que sa bar-

! Le seul cas où M, Chauveau ait obtenu des lésions de la caillelte, consécutives à l’ingestion de produit tuberculeux, est le suivant :

Génisse de six mois, ayant reçu deux ingestions de fragments de poumon d'un homme mort de granulie aiguë. Après cinquantesept jours, Fanimal abattu, fut trouvé tuberculeux. Lésions presque exclusivement localisées à la cavité abdominale. Nombreux lubercules de l'intestin grèle. « Dans la carllelle, on voyait une vinglaine d'élevures lenticulaires, ulcérées au centre. » Foie contenant une dizaine de petites masses tuberculeuses qui ne font pas saillie à la surface de l'organe. Éruption de tubercules sur tout le péritoine.

DD rière ganglionnaire mésentérique n'élaientseuls atteints, lorsque l’ulcération gastrique tuberculeuse à paru se produire 4b ingesta. Si l'infection s'arrête aux ganglions, théoriquement les bacilles ne doivent pas circuler dans le sang; (encore cela est-il douteux); on pourrait donc admettre alors une infection directe de la muqueuse par déglutition de produits tuberculeux. Jamais ce fait n’a élé constaté.

On objectera que ces expériences ont porté sur des animaux sains et que, chez le phtisique, les condiüons rencontrées par le bacille dans l'ampoule gastrique sont bien différentes. Cela est vrai, mais nous ne croyons pas, néanmoins, que les conditions favorisantes énumérées soient suffisantes pour justifier ce mode d'irfection à l'exclusion de tout autre. La muqueuse est toujours protégée par une couche épaisse de mucus. L'absence d’acidité du suc gastrique est sans grande importance, puisque, in vivo, même chez un carnassier en bonne santé, le bacille tuberculeux n'est pas modifié dans l'estomac, et que sa destructiôn tant vantée ne se manifeste qu'après un long contact, tn vitro.

Les relations étroites constatées chez le phüsique entre l'intensité des ulcérations intestinales et celle des lésions de gastrite, par Zahn et son élève Rousseff, ne prouvent peut-être pas que le degré de la tuberculose ulcéreuse de l'intestin est subordonné à la diminution de l’action bactéricide du suc gastrique sur le bacille infectant. Pour nous, la lésion gastrique peut avoir dans ces cas, une origine toxique el aussi bien être un effet qu'une cause des lésions intestinales, (rahissant

l'infection bacillure profonde du sujet.

Une parenthèse en passant, pour dire que l'atténua- Lion de la virulence du bacille de Koch par le suc gas- (rique n'enraye peut-être pas son pouvoir tuberculigene, le seul qui importe dans le cas présent. Pour nous, virulence du bacille peut ne pas être fonction des lésions qu'il crée, mais bien de l'intoxication qu’il engendre.

Des ulcérations de la muqueuse, de nature non tuberculeuse, pourraient-elles s’inoculer directement par les crachats? À notre avis, une ulcération «simple », c’està-dire dépourvue de lésions histologiques tuberculeuses, survenant chez un phtisique, est très souvent de nature tuberculeuse et a pour origine une toxi-infection sanguine, ainsi que nous l'avons déjà dit. Ajoutons qu'il n'est pas impossible qu'une ulcération tox1-infectieuse d’origine tuberculeuse se transforme en une lésion luberculeuse typique, au sens que nous donnons à ce mot, par suite d’une inoculation subséquente.

Cette éventualité ne feraitque confirmer notre opinion sur l'infection par la voie sanguine. D'ailleurs, sa possibilité semble rare, nos expériences VI et VIT le prouveraient.

MM. Cornil et Dobroklonsky ont montré la pénération du bacille de Koch à travers la muqueuse inteslinale saine. Mais ce qui est vrai pour l'intesun, ne l’est peut-être pas entièrement pour la muqueuse gastrique si bien protégée. N'oublions pas que, dans leurs recherches, ces auteurs ont vu la paroi intestinale. être rapidement franchie, et le bacille, brûlant en quelque sorte les élapes, aller édifier des tubercules dans le poumon. Nous retombons encore 1ei1 dans l'infection san-

guine.

Donc, en nous basant sur les formes anatomo-cliniques revèêlues par la tuberculose chez les phtisiques porteurs d'ulcérations gastriques, sur les expériences d'ingestion chez des animaux sains, sur nos expériences personnelles, où la muqueuse était altérée artificiellement (en tenant compte toutefois de leur petit nombre), nous croyons pouvoir conclure que si l'infection directe de la muqueuse gastrique est possible, elle est, du moins, {out à fait exceptionnelle.

Nous irions même plus loin si nous ne voulions respecter, jusqu à plus ample informé, l'existence éventuelle d’un ou deux cas où la tuberculose gastrique, probablement par ingestion, a élé la première et la seule manifestation de l'infection bacillaire.

L'infection procédant de la séreuse périlonéale. siège elle-même du processus tuberculeux, ne nous retiendra pas longtemps. Il ne nous semble guère admissible qu'un tubercule, né exclusivement dans le lissu sous-séreux (ne siégeant pas conséquemment dans un ganglion lymphatique), puisse envahir la paroi de l'estomac et provoquer une ulcération tuberculeuse de la muqueuse avec perforation complète de l'organe.

Toutes les fois qu'on fail des coupes des parois de l'estomac, au niveau d’un point où la face péritonéale porte des granulations tuberculeuses, on est frappé, ainsi que nous avons pu le constater chez l’homme, de voir ces lésions, d'aspect si vivace, s’arrèter au prenuer faisceau de la musculeuse gastrique.

La résistance opposée par le muscle au développement du tubercule est depuis longtemps connue, de

mème que la disposition spéciale des grappes tubereuleuses au niveau des séreuses des bovidés. Ce mode d’infection nous parait done douteux, et l'allure des lésions expérimentales, que nous avons obtenues par injJeclion sous le Lissu sous-péritonéal, confirme cetle idée.

Il est nécessaire cependant, d'établir une différence entre les cas où l'infection se ferait directement par la face séreuse de l'organe et ceux où la paroi de l'estomac serait envahie par l'extension brutale d’un volumineux foyer ganglionnaire, caséeux, ramolli, ayant contracté, au préalable, des adhérences inflammatoires avec les parois de l'organe.

Peut et Basset ont constaté chez le chien de ces adénopathies tuberculeuses périgastriques énormes ayant une tendance indiscutable à envahir l'estomac. Letulle à vu des cas analogues chez l'homme.

Mais 1c1, le mode d’envahissement est tout différent de celui d’une tuberculose diserèle du péritoine. On peut Lrès bien constater la coïncidence d'une tubereulose périlonéale avec un ulcère de l'estomac, même perforé, et attribuer à tort l'ulcération à une propagaon locale de la lésion péritonéale. Nous avons recueilli une observation analogue dans le service de notre maitre M. le professeur J. Courmont et, au premier abord, nous avons été porlé àcommeltre celle erreur d'interprélation. L'examen histologique nous a interdit celte manière de voir.

Enfin, nous ferons remarquer en dernier heu que, si une ulcéralion tuberculeuse de l'estomac coexiste avec des lésions miliaires du péritoine, ainsi qu'avec des

tubercules du poumon el des autres organes, la lésion

= 304 — stomacale est dans ce cas engendrée, ainsi que tous les autres foyers tuberculeux, par l'infection sanguine, et non par l’envahissement de Ja paroi, consécutif à la tuberculose péritonéale. |

La voie lymphatique a été indiquée également comme utilisée par le virus tuberculeux pour atteindre la paroi de l'estomac. Nous avons rapporté plus haut les théories proposées; nous voudrions pouvoir y souscrire. Mais 1l faut avouer que la plupart des faits constatés, anatomiquement et cliniquement, où la voie lÿmphatique est appelée à remplir un rôle dans la généralisation d'une néoplasie, par exemple, montrent que cette généralisation se produit dans le sens du cours de la lymphe, suivant un courant descendant qui procède de l'organe malade pour atteindre les groupements ganglionnaires dont il est tributaire. Ce n’est pas à dire que, dans quelques cas, un foyer ganglionnaire tuberculeux, voisin de l'estomac ne puisse, par lymphangite ascendante de même nature, infecter le viscère lui-même. Mais à tout prendre, pour la tuberculose stomacale ulcéreuse en particulier, le fait nous semble spécieux et manquer encore de démonstration histologique.

On ne peut asseoir l'existence d’une infection par la voie lymphatique pure sur l’hyperplasie manifeste et constante des formations lymphoïdes de la muqueuse.

Cette hyperplasie, d’après tout ce que nous avons vu, se manifeste aussi bien dans l'infection sanguine, et son existence ne témoigne, assurément, que du voisinage du foyer infectieux ou de l'intensité de l'infection.

nee

Arrivons maintenant à l'étude du mode d’ulcération de la muqueuse gastrique par l'intermédiaire de la vole sanguine.

Le torrent circulatoire peut, on l’a vu précédemment, transporter des bacilles tuberculeux ou des toxines dans tous les points de l’économie. Il est évident que, par cette voie, le germe infectieux.est amené jusque dans les plus fins ramuscules des vaisseaux. Les lésions tuberculeuses peuvent éclore, grâce à elle, si nous envisageons l'estomac en particulier, en pleine couche muqueuse, en pleine sous-muqueuse ou en plein muscle.

Cliniquement, cette pathogénie se modèle bien sur les faits rapportés dans notre chapitre V (première parie). Toujours on a trouvé, à l'autopsie, des foyers multiples de tuberculose (poumons, foie, intesins, etc.), coexistant avec les ulcérations gastriques.

Expérimentalement, c’est par inoculation dans la voie sanguine que nous avons produit deux ulcérations duodénales juxtapyloriques typiques (Expérience IX). L'infection par la voie sanguine, à qui nous assimilons quant aux effets, une inoculation interstitielle, nous a aussi permis d'obtenir l’ulcère tuberculeux prépylorique caractéristique dans l'expérience XXVIII. C'est encore dans les cas d'infection par le sang, simple ou compliquée d'inoculation interstiüelle, que nous avons obtenu des ulcérations gastriques multiples d’origine tuberculeuse.

Enfin, l'anatomie pathologique nous a montré, dans presque tous les cas où existaient des ulcéra- Uuons tuberculeuses chez l'homme ou chez nos ani-

22803 — maux, des altérations vasculaires (endartérite) indubitables.

Sur ce triple ensemble de faits concordants, nous basons l'opinion qu'il faut attribuer à la voie sanguine le premier rôle dans la production des ulcérations tuberculeuses de l'estomac.

D'ailleurs, sans nier, bien entendu, le rôle favorisant que peut exercer aussi le suc gastrique, le rôle capital joué par les oblitérations vasculaires dans le développement des ulcères de l'estomac ne fait que recevoir 101 une application immédiale.

Quelques mots d'explications sont nécessaires pour montrer comment, par l'intermédiaire des vaisseaux, peuvent se réaliser les diverses variétés de lésions que nousavons admises, ulcérations tuberculeuses typiques, ulcérations toxi-infectieuses de nature tuberculeuse.

La production des ulcérations tuberculeuses typiques caractéristiques se conçoit d'elle-même. Grâce aux vaisseaux, l'infection de la muqueuse gastrique par les bacilles transportés avec le sang se réalise avec une perfection incomparable. La présence des bacilles dans la lésion nous en fournit la preuve.

Les embolies microbiennes pénètrent jusque dans les dernières artérioles ; elles créent partout, jusque dans les espaces intertubulaires, des tubercules nodulaires minuscules, dont la confluence peut aboutir à la production de masses plus importantes. Ce fait est absolument indiscutable. Si, chez l’homme, sa constatation est difficile à faire, en France surtout, à cause des altérations de la muqueuse, dues au délai réglementaire qui sépare la mort de l'autopsie, dans d’autres

pays, en Allemagne en particulier, elle a pu être faite facilement. Ainsi Wilms (v. obs. CVIII) décrit un nombre « infini » de follicules primitifs et d’embolies microbiennes tuberculeuses dans l'épaisseur de la muqueuse gastrique d'un enfant enlevé rapidement par une granulie, ete. Nous-même, dans notre observation personnelle (obs. XI, 3° partie), recueillie sur un bœuf très tuberculeux, avons trouvé des édifications tuberculeuses dans la muqueuse de la caillette, dans sa région tangente à un ulcère typique.

À la suite de nos expériences, nos protocoles histologiques mentionnent plusieurs fois ce genre particulier de lésions.

Dans nos expériences aussi, nous avons décrit souvent d'énormes tubercules dans l'épaisseur de la paroi, sans ulcérations consécutives.

Ces cas nous donnent la démonstration que la lésion tuberculeuse caséeuse, seule, est presque incapable d’aboutir à la perte de substance complète, à l’ulcère véritable. Il lui faut l’adjonction d'une cause essentielle pour réaliser l’ulcération.

Cette cause est l’oblitération vasculaire par endartérite ou endophlébite. Ces lésions vasculaires se rencontrent toujours au niveau des ulcérations typiques dans tous nos examens histologiques, qu'ils se rapportent à des observations faites sur l’homme ou les animaux, ou à des expériences. Leur constance est absolue ; et, avec M. Tripier, nous admettons volontiers que la caséification du tubereule et son ulcération sont intimement subordonnées à ces altérations vasculaires, elles-mêmes d’origine tuberculeuse.

On partagera volontiers notre manière de voir, si l'on veut bien songer à l’action de la tuberculose sur les artères et à la constance de l’artérite au voisinage de toute production tuberculeuse ; si l’on veut bien se rappeler, en outre, que les ulcères ont leur siège de prédilection dans la région pylorique, la plus riche en fibres musculaires et, par suite, la plus vascularisée et la plus irriguée.

Mais, à côté de ces ulcérations typiques, nous avons décrit des ulcérations, primitivement caractéristiques, d’où la signature tuberculeuse s'était effacée ; la encore la lésion vasculaire continue à tenir la première place.

Signalons enfin, des cas où le tubercule siège profondément, dans l'épaisseur de la couche musculaire. Il provoque à ce niveau des lésions vasculaires, et parfois par leur intermédiaire, à une grande distance, une ulcération sans lésions tuberculeuses locales.

Chez l’homme, nous ne croyons pas qu'il soit possible de trouver une démonstration plus schématique de ce fait que dans l'examen rapporté avec notre observation CXLIT. Nos expériences ont également montré souvent la possibilité de cette lésion à distance. Nous n’hésitons pas un instant à placer ce genre de lésions dans les ulcérations tuberculeuses de l'estomac.

Dans toute cette première catégorie de faits, l’ulcération est étroitement subordonnée à l’altération des vaisseaux ; l’une et l’autre sont produites par une embolie bacillaire tuberculeuse intrapariétale dont on retrouve toujours la trace (bacilles ou tissu tuberculeux

dans la région ulcérée). Mais, à côté de ces faits,

il en est d’autres où, à aucun moment, n’a existé de lésions histologiques Lypiques dans la paroi. Ce sont là les ulcérations gastriques d'origine luberculeuse toiinfeclieuses dues à la toxémie luberculeuse.

Là, plus d'embolie microbienne venant créer le foyer initial; l'action ulcérative est exercée sur la muqueuse de l'estomac, par la toxine tuberculeuse contenue dans le sang.

Ces ulcérations sont multiples, plus superficielles, parfois de simples exulcérations. Nous avons esquissé déjà leur histologie spéciale. Elles surviennent toujours, cliniquement et expérimentalement, chez des sujets profondément intoxiqués par la bacillose. Leur mode de production semble toutefois être double. Toujours les vaisseaux sont en jeu; mais tantôt ils ne font qu'apporter aux éléments anatomiques un liquide nourricier très chargé en toxi-tuberculine et amener ainsi leur destruction, tantôt, au contraire, ce sont les parois vasculaires elles-mêmes, continuellement baignées par un poison microbien, qui sont profondément altérées.

Ces parois deviennent le siège d'une prolifération dont le terme ultime aboutit à l’oblitération de la lumière du vaisseau, avec toutes ses conséquences.

Nous ne voulons pas insister outre mesure sur les deux variétés d'ulcérations dues à la toxémie tuberculeuse ; nous sortirions de notre cadre primitif. Leur distinction nous semble cependant indispensable.

Toutes les toxémies aiguës (Loxinémies le plus souvent, ou auto-intoxications comme chez les brûlés par exemple), s'accompagnent de lésions gastro-intestinales,.