CHAPITRE VL

ULCERES CONSIDÉRÉS SOUS LE POINT DE VUE DE LEURS CARACTERES ANATOMIQUES ET PATHOLOGIQUES.

Si nous comprenons bien l’étude que nous devons faire des caractères anatomiques et physiologiques des ulcères pris en général, nous devons d’abord les examiner dans leur ensemble.

Au premier coup d’œil, tout ulcère se présente sous l’aspect d’une solution de continuité avec perte de substance, qui est souvent plus considérable en apparence qu’en réalité ; sa surface est en général rougeâtre, d’étendue, de forme et d’aspect variables.

On observe des ulcères depuis la dimension la plus minime , jusqu’à une étendue considérable; quelle différence sous ce rapport entre l’ulcère de la cornée et ces vastes ulcérations qui envahissent tout un membre !

Tantôt de forme circulaire ou ovale, d’autres fois irrégulière, et pouvant affecter les apparences les plus variées; consistant en quelques cas en de simples fissures linéaires ; tantôt plans et lisses, tantôt boursouflés ou élevés en champignons, dans d’autres cas en quelque sorte comme déchiquetés; maintenant tuberculeux, d’autres fois creux, en forme de cupule et se présentant sous les aspects les plus diflérens. Tels ulcères s’offrent sous un aspect horrible, tels autres n’ont rien de repoussant à la vue. Chaque ulcère nous présente, a considérer son fond, ses bords , l’état des parties environnantes , le produit secrété et le caractère de la douleur.

Le fond est tantôt de niveau avec la peau, tantôt il s’élève audessus; quelquefois il est concave, lisse; quelquefois irrégulier; quelquefois sans bourgeons charnus apparens, d’autres fois recouvert de bourgeons , durs et rouges ou mous et œdémateux; pâles

et blafards ou noirâtres et comme gorgés de sang veineux, saignant au moindre attouchement ou laissant suinter de la sérosité.

La couleur générale du fond d’un ulcère est quelquefois d’un rouge plus ou moins vif, d’autres fois elle est grisâtre, blanchâtre, brune, jaunâtre ou d’un gris sale.

Les bords sont tantôt minces, tantôt épais, arrondis ou plats, déchiquetés, serretés ou réguliers, coupés à pic, renversés en dehors, renversés en dedans, lisses, fendillés ou tuberculeux , œdémateux ou secs, et comme formés de plusieurs couches d’écailîes épidermiques superposées , rouges ou pâles, adhérant aux parties sous-jacentes, ou décollés.

Les parties environnantes peuvent être dans leur état naturel, ou bien enflammées , endurcies ou molles , marbrées , couvertes de veines dilatées ou marquées de larges taches; lisses et comme vernies , ou recouvertes d’écailles épidermiques sèches et fendillées; la peau est coriace ou souple; elle peut être le siège de rougeurs érythémateuses; le gonflement des parties, qui d’autres fois n’existe pas, peut se borner aux environs de l’ulcère ou s’étendre plus ou moins loin; il peut être œdémateux, élastique ou dur et incompressible; occuper tout le membre, le déformer, prendre l’aspect éléphantiasique.

La suppuration ou la sécrétion morbide peut être abondante, en petite quantité ou presque nulle ; ces circonstances ont fait admettre à Astruc des ulcères secs, qui ne suppurent point ou ne suppurent pas assez , et des ulcères putrides qui suppurent trop.

Cette sécrétion est tantôt séreuse, presque aqueuse, séro-sanguinolente , séro-purulente , puriforme ou offrant quelquefois l’aspect de la crème de fraise, quand elle est épaisse et combinée avec du sang. Une exhalation sanguine s’observe parfois comme supplémentaire du flux menstruel ou hémorroïdal; la suppuration

est d’autres fois visqueuse, comme glutineuse; la sécrétion est tantôt inodore, tantôt elle est d’une odeur fade , d’autres fois acide, fétide et nauséabonde, quelquefois sui generis et caractéristique.

Dans quelques cas inoffensive , d’autres fois âcre, irritante et corrosive , elle va produire des rougeurs érythémateuses , des exulcérations superficielles et des destructions profondes dans les parties sur lesquelles elle se répand.

Electricité du pus. — Bellingeri a constaté que le pus recueilli sur des ulcères d’aspect différent n’est pas conducteur de l’électricité au même degré. L’un l’est comme l’étain, l’autre comme l’antimoine , un autre comme le fer.

Le pus en général offre un degré d’électricité qui lui est propre, le plus souvent supérieur à celui de l’eau.

Le même auteur prétend que le pus syphilitique , examiné sur un ulcère des parties génitales, lui a offert une électricité propre, un peu supérieure à celle de l’eau.

Le pus simple n’est pas toujours conducteur de l’électricité au même degré; il varie suivant l’identité et la durée de la phlogose ; cependant , dit-il , le pus syphilitique ne lui a pas paru avoir une électricité bien différente du pus simple. — ( Annali universali di medicina, Milano , Maggioj 1829.)

La douleur dont les ulcères peuvent être le siège est extrêmement variable, tantôt presque nulle, les irritations directes seules la développent; dans d’autres cas il suffit d’un léger contact pour la déterminer; parfois, enfin, elle semble tenir du caractère névralgique; dans certains ulcères, elle est si violente que quelques auteurs l’ont caractérisée parles noms de perlérébrante, déchirante, brûlante, etc., etc.

L’examen attentif des caractères de chacun de ces phénomènes particuliers, et les combinaisons diverses sous lesquelles ils se

présentent , peuvent souvent nous mettre sur la voie et de la nature propre de l’ulcère et des indications thérapeutiques; mais, pour arriver à un résultat plus positif, il faut tenir compte des circonstances anamnistiques et quelquefois se guider, comme les anciens le disaient, juvantibus et lœdentibus.

Mais, pour faire sentir toute l’importance d’un examen approfondi de ces points différens, pour faire ressortir les caractères variés de chacun, et les combinaisons diverses qu’ils peuvent offrir, nous allons les exposer avec les formes et dans les associations sous lesquelles l’observation nous les présente.

Ulcères spécifiques. — Affections cancéreuses. — Lorsque la formation de la matière cancéreuse (squirrheuse , cérébriforme) est précédée d’une ulcération, les chirurgiens désignent ordinairement la maladie sous le nom dulcère cancéreux.

Lorsque, au contraire, l’ulcération est consécutive au développement de la matière cancéreuse, ils donnent à la maladie le nom de cancer ulcéré.

Ulcères cancéreux. — Ils sont primitifs ou consécutifs.

Ulcères cancéreux primitifs. — On donne ce nom h ceux qui , dans le principe, sont de nature cancéreuse.

Ils se manifestent sur tous les points de la surface du corps, principalement au visage , aux lèvres , dans l’intérieur de la bouche , aux parties génitales, au voisinage des ouvertures externes des membranes muqueuses. Us commencent par une légère desquammation de la peau , par un petit bouton semblable à un poireau, sous l’influence de stimulans mécaniques extérieurs, ou sans cause appréciable : cette élevure devient le siège d’un prurit incommode qui engage le malade à y porter la main, à se gratter et à en écorcher la surface. De cette gerçure superficielle suinte un liquide visqueux concrescible qui se dessèche aisément et constitue alors une croûte dure et adhérente. L’ulcère fait des

progrès tantôt très lents, quelquefois très rapides; d’ailleurs proportionnés a la douleur et à l’abondance de la suppuration.

L’ulcère cancéreux est presque toujours sec et superficiel , la peau qui l’environne est sans altération , sa surface est tantôt rouge et unie, tantôt recouverte d’une couche sèche et grisâtre qui se reproduit aussi souvent qu’on l’arrache. A peine un cercle violet de quelques lignes entoure-t-il les bords de la plaie.

Dans d’autres circonstances, le cancer ulcéré se développe sur les tumeurs fongueuses sanguines. Il se distingue alors des précédens par la spongiosité de son tissu dont une trame cellulaire et rare, entremêlée de vaisseaux capillaires sanguins, forme la base. Enfin , entre les lèvres de la plaie , paraît une fongosité molle , spongieuse , saignant au moindre attouchement. Les bords de l’ulcère, enflammés et rouges dans une étendue proportionnée à l’intensité de la douleur prurigineuse qui accompagne la maladie , se détruisent graduellement; une humeur sanguinolente découle de la plaie. Enfin , les couches extérieures de la fongosité se flétrissent, se mortifient et tombent en même temps que la végétation de la base lui fournit de nouveaux accroissemens. Cette variété diffère de la précédente , en ce que ces ulcères contiennent plus de matières fongueuses et cérébriformes , et que les autres paraissent formés comme par un emporte-pièce, ou par la morsure d’un animal rongeant.

Enfin , il existe une troisième variété qui débute par un bouton rouge , dur, large h la base , à sommet élevé et qui est le siège d’un prurit continuel et brûlant. Le sommet du bouton ne tarde pas à être entamé par le malade, et la croûte étant arrachée , laisse voir une érosion à bords élevés , à fond grisâtre, sanguinolent pu fongueux, et qui fait de rapides progrès. Cette forme a particulièrement frappé les auteurs anciens qui l’ont décrite sous le nom de boulons cancéreux et de noli me

tangere^ lorsque la destruction des parlies est devenue plus considérable.

Dans cette variété, on trouve moins de boutons que dans la précédente, mais la base squirrheuse sur laquelle ils reposent, est plus prononcée.

Ulcères cancéreux consécutifs. — Les ulcères vénériens, scrofuleux, dartreux et autres, prennent quelquefois insensiblement tous les caractères du carcinome , et constituent des ulcères cancéreux consécutifs. Ces ulcères ont pour caractère d’offrir une base squirrheuse, épaisse, dure, étendue, un fond grisâtre et baveux, une surface facile à saigner. Une douleur brûlante, une inflammation intense les accompagnent fréquemment.

Il peut arriver qu’un ulcère survenu après une inflammation aiguë dégénère tout à coup en ulcère cancéreux. M. Roux en rapporte une observation (Mélanges de Chirurgie et de Physiologie, p. 165). « J’ai vu, dit-il, le sein d’une femme parvenue a l’époque critique se gonfler considérablement, sans s’endurcir, et se couvrir bientôt d’un large ulcère cancéreux , dont les suites firent périr la malade en moins de trois mois.

Cancers ulcérés. — Il faut distinguer les cancers encéphaloïdes ulcérés et les squirrhes ulcérés.

Cancers encéphaloïdes ulcérés. — Tantôt l’érosion a lieu comme dans les cas d’abcès, et donne issue à des liquides ichoreux, purulens et mêlés de sang; tantôt, occasionée par une distension toujours croissante, elle s’est opérée au moyen d’une déchirure ou d’une crevasse, à travers laquelle le sommet de quelques fongosi tés se montre aussitôt, et prend un accroissement rapide. Dans tous les cas, la solution de continuité s’agrandit, les bords amincis par la destruction du tissu cellulaire environnant , se renversent en dehors. L’inégale résistance que les élémens de la peau opposent à l’érosion cancéreuse rend les bords inégaux et

dentelés; quelquefois ils semblent mécaniquement repoussés de la circonférence de la plaie par des végétations qui s’élèvent à sa surface. Une teinte rouge bleuâtre, souvent livide, s’étend a une distance variable autour de la maladie; les veines dilatées y forment des cordons volumineux et irréguliers; une large cavité se creuse dans sa substance ; quelquefois elle est causée par la gangrène, d’autres fois par l’ulcération. La matière pulpeuse est de couleur et de consistance très variables, et il s’écoule un ichor rongeant. Cette sécrétion est composée de sanie , de pus, d’ichor sanguinolent. Cette matière exhale souvent une odeur désagréable qui lui est propre, et qdi dégénère successivement en une horrible puanteur. Toute la surfacede la plaie est ordinairement inégale ; dans quelques endroits il y a des excavations profondes , dans d’autres des saillies considérables. Elle est parsemée de fongosités cellulaires et vasculaires, molles, blafardes, facilement saignantes, qui s’élèvent plus ou moins haut, puis se flétrissent, se gangrènent et tombent, pour faire place a de nouvelles végétations dont la marche est semblable , et qui subissent le même sort. Dans d’autres portions de la surface , la solution de continuité présente des plaques grisâtres comme mortifiées, des excavations qui semblent pénétrer au centre de la tumeur et dans les parties sous-jacentes. La surface de la plaie est le siège d’hémorrhagies fréquentes. Dans d’autres points, l’ulcère se boursoufle et se recouvre d’énormes champignons qui tombent et se reproduisent avec rapidité. Chez une femme qui portait à la cuisse une tumeur encéphaloïde grosse comme le corps d’un homme adulte (Ollivier d’Angers), la chute d’énormes portions de matières encéphaloïdes décomposées avait laissé dans, la tumeur une caverne où I on eut pu loger la tête d’un adulte. On croira difficilement, d’après un pareil tableau de l’ulcère encéphaloïde, que la cicatrice puisse s’y former; cependant cela arrive quelquefois, sans que l’affec-

tion constitutionnelle ait été le moins du monde modifiée , et même sans que l'affection locale ait été détruite.

Squirrhes ulcérés. — La surface de ces ulcères est irrégulière, souvent sèche et grisâtre, ou rouge, ou brune; d’autres fois recouvertes de chairs mollasses. Si on incise la partie ulcérée , on voit que le fond sur lequel les fongosités sont supportées, offre une apparence charnue; il est friable, facile à diviser avec l’ongle. Plus profondément , on trouve le tissu squirrheux à l’état cru.

Ulcères syphilitiques. — Les chancres vénériens, qu’ils soient primitifs ou consécutifs , ont des caractères communs et des dissemblances qui méritent d’être notées.

Dans tous, règle générale, la surface ulcérée est d’une couleur grise blanchâtre ; leurs bords sont plus ou moins élevés , coupés perpendiculairement; leur circonférence, qui offre plus ou moins de dureté et d’engorgement, est a peu près constamment d’un rouge assez foncé. Les caractères propres a les différencier entre eux et à les classer, sont les suivans : les uns sont larges et superficiels; d’autres, plus profonds, ont communément très peu d’étendue. Ces derniers, et c’est le plus grand nombre, ont leur surface au-dessous du niveau de la peau ou de la muqueuse où ils existent; tandis qu’on en voit quelques-uns, mais ils sont infiniment plus rares, qui font saillie en forme de champignons et offrent laspect de petites pustules humides. Enfin, il en est qui tiennent le milieu entre les deux espèces que l’on vient d’indiquer; ne sont nisaillans, ni excavés, leur surface étant absolument au même niveau que les parties environnantes; ces derniers sont le plus souvent consécutifs. Sous le rapport de l’irritation qui les accompagne, on a distingué les chancres en indolens ou bénins, et en douloureux ou inflammatoires. Relativement à leurs progrès, on les divise en stationnaires et en rongeans ou serpigineux. Par rapport a leur forme, la différence n’est pas moins grande : la plupart , il est vrai , surtout quand ils sont primitifs , sont, arrondis ou

plus ou moins régulièrement ovalaires; mais il en est encore beaucoup d’autres dont les bords sont frangés et irrégulièrement découpés.

On distingue les ulcères mercuriels de ceux qui tiennent au virus vénérien , en ce que 1° les premiers sont superficiels et présentent une pellicule ou escarre blanchâtre qui en couvre la surface, excepté pourtant ceux qui surviennent si fréquemment en arrière des dernières molaires, au-devant de l'apophyse coronoïde de la mâchoire inférieure, car ils offrent à peu près constamment des points rouges sanguinolens , résultat de la pression répélée qu’éprouve, entre les dents supérieures et les inférieures, la muqueuse tuméfiée de cette région de la bouche, a chaque mouvement d’élévation de la mandibule; 2° parce que les ulcères syphilitiques présentent un fond grisâtre, jaune ou brun, et que leur circonférence est enflammée, ce qu’on ne voit pas aux ulcères mercuriels, dont le pourtour est très pâle, ainsi que toutes les parties intérieures de la bouche qui sont gonflées et généralement douloureuses. Du reste, ces ulcères, qui accompagnent la salivation un peu forte, paraissent, à M. Lagneau , presque toujours mécaniquement causés par la pression qu’exercent les dents sur les joues et la langue qui sont alors très tuméfiées. Cette cause efficiente des ulcérations mercurielles est bien prouvée par le siège qu’elles affectent, savoir : les régions de la bouche correspondantes à l’arcade dentaire, c’est-à-dire à la face interne des joues, en arrière des dernières dents molaires et sur les bords de la langue , au lieu que les ulcères vénériens attaquent le plus souvent la face supérieure de ce dernier organe, les lèvres ou le voile du palais.

Ulcères scorbutiques. — Nous empruntons à Lind la description suivante : « Tantôt formés spontanément et tantôt succédant « à des lésions traumatiques, leurs caractères distinctifs sont les « suivans : ils ne fournissent pas de bon pus , mais une espèce de

« sanie jaune , fétide, mêlée de sang; cette sanie prend enfin « véritablement l’apparence d’un sang caillé qui forme a la sur* « face de l’ulcère des croûtes qui s’enlèvent ou se détachent très « difficilement des parties qui sont au-dessous.

« La chair que recouvrent ces croûtes paraît à la sonde être « molle ou spongieuse, et très putride. Il n’y a pas de détersif « ni d’escarotique dont on puisse , dans aucun cas , tirer avantage; « car, après avoir enlevé ces croûtes avec beaucoup de peine, « on en retrouve de nouvelles au pansement suivant, qui offrent « toujours la même apparence putride sanguinolente ; leurs « bords sont généralement de couleur livide et hérissés d’ex- « croissances charnues, qui prennent leur origine au-dessous de la «• peau.

« A mesure que la maladie s’accroît, ces ulcères produisent « une substance fongueuse, molle, sanguinolente, que les marins « désignent sous le nom de foie de veau ; elle ressemble, en effet,

« tant par sa couleur que par sa consistance , au foie de veau * bouilli. Souvent elle acquiert un volume énorme en une nuit;

« et, soit qu’on la détruise par le cautère actuel ou potentiel, ou «• qu’on la coupe avec le bistouri (ce qui est en général suivi d’une « hémorrhagie abondante), on la retrouve au pansement suivant <- aussi volumineuse qu’avant. Néanmoins ces ulcères subsistent « long-temps dans cet état sans affecter les os.

« Les contusions, les plaies les plus légères dégénèrent, chez » les scorbutiques, en ulcères de ce genre. Leur apparence « est tellement particulière et uniforme sur quelque partie du « corps qu’ils se manifestent; ils diffèrent tellement de tout autre « ulcère par leur extrême putridité, par l’humeur sanguinolente « qu’ils rendent , et par leur fongosité, que nous ne pouvons nous « empêcher d’observer ici combien il est peu convenable de rap- « porter au scorbut la plupart des ulcères des jambes de mau-

« vaise nature et rebelles, dont les apparences sont fort diffé- « rentes. »

Il est rare que l’ulcère scorbutique qui se manifeste sur la terre prenne autant de gravité que celui que nous venons de décrire, à moins que les malades ne se trouvent dans des circonstances très particulières , et ne soient constamment exposés aux causes les plus actives du scorbut.

Ulcères scrofuleux. — Tantôt le vice scrofuleux exerce son action à la surface et dans le tissu même de la peau , d’où résulte une ulcération superficielle fournissant une petite quantité de matière purulente, qui se dessèche et s’attache sur l’ulcération, sous forme de croûte entourée quelquefois d’une légère aréole inflammatoire. Le tissu de la peau est profondément altéré dans ce cas.

Les ulcères scrofuleux résultant de l’ouverture d’un abcès de même nature , sont caractérisés par le décollement et l’amincissement de la peau.

L’ouverture d’une tumeur lymphatique scrofuleuse laisse à sa suite un ulcère dont les bords sont en général lisses, obtus et recouvrent la plaie ; ils ont une couleur violette; ils sont durs et tuméfiés. La surface de l’ulcère est d’une teinte rosée. Les granulations qui s’y développent sont molles, peu prononcées, et, selon M. Burns , elles offrent un aspect particulier qu’il est difficile de décrire ; la suppuration est peu liée , un peu gluante et abondante, avec des flocons albumineux ; la douleur est légère. Au bout d’un certain temps, l’abcès commence ou à se cicatriser lentement, ou, comme cela arrive plus fréquemment, la suppuration devient plus épaisse et moins abondante; il se forme alors une croûte assez élevée, d’une couleur jaunâtre ou dun blanc sale. Cette croûte reste assez long-temps sur la surface ulcérée , et, lorsqu’elle tombe, elle est remplacée par une cicatrice unie et de couleur violette. M. Burns ajoute que la description qu’il

vient de donner appartient au scrofule bénin (struma mansueta ) des anciens auteurs. Ce médecin fait observer, en outre, que , clans certaines circonstances , surtout quand l’ulcère se trouve sur un os malade, la plaie est beaucoup plus rouge, sa surface a une couleur foncée, les bords sont moins élevés, moins enflammés, quelquefois renversés; la suppuration est aqueuse ; la douleur très vive , et la peau qui environne la plaie est enflammée : c’est ce qu’on appelle struma maligna. Des ulcères scrofuleux aussi graves ne se rencontrent que sur les petites articulations, principalement sur celles des orteils (Burns).

Ulcères harpetiques. — Il doit nous suffire de les nommer, car ce serait sortir tout- k-fait de notre sujet, que d’entreprendre de les décrire sous leurs mille formes différentes.

Les véritables ulcères goutteux, que quelques auteurs ont cru devoir admettre, et dont le caractère est de se recouvrir d’une sorte de croûte calcaire , ne doivent figurer ici que pour mémoire.

Ulcères symptomatiques. — Ulcères produits ou entretenus par une carie. — Ces ulcères sont caractérisés par la pâleur et l’état blafard des chairs, la couleur brune des contours delà plaie et la fétidité particulière du pus. A ce sujet, on a long-temps insisté (Astruc) sur la couleur noire de ce liquide. Il arrive, en effet, assez fréquemment que le pus des ulcères entretenus par la carie teint en noir les pièces d’appareil. Les anciens attachaient une très grande importance a ce symptôme , qu’il ne faut cependant pas considérer comme un signe essentiel , mais qu’on aurait également tort de rejeter complètement. A cette occasion , nous citerons l’opinion de M. le professeur Sa nson. « Le liquide sanieux, dit-il , qui remplit les cellules malades (d’un os) est mélangé avec du pus ou un ichor d’un gris sale , qui exhale une odeur fétide semblable k celle du lard rance. » Nous ajouterons à ces

caractères la tuméfaction mal circonscrite des parties environnantes.

Ulcères produits ou entretenus par une nécrose. — Dans le principe . on observe, sur la surface de la tumeur qui couronne la nécrose, une ou plusieurs ulcérations, qui, plus tard, augmentent d’étendue , et se réunissent de manière a former un ulcère P1 us ou moins large , d’où s’élèvent des bourgeons rouges et mollasses, formant une surface très inégale; ces bourgeons semblent naître et s’élever de la partie la plus profonde, et être indépendans de la surface même de la plaie. Mais , comme plusieurs d’entre eux tirent leur origine de l’ulcère même, il s’ensuit que ses bords sont irréguliers ; en même temps , les parties environnantes sont tuméfiées, de couleur violacée , enfin marbrées. Ces ulcères laissent écouler une quantité de pus abondante, hors de proportion avec la surface ulcérée. En outre, cette sortie des matières purulentes ne produit aucun affaissement dans la tumeur sur laquelle repose l’ulcère, et r par la pression, on ne fait pas sortir ces matières en plus grande quantité. Quelquefois, en enlevant l’appareil, on aperçoit des points noirâtres au milieu des bourgeons charnus.

Pour remplir le cadre des ulcères symptomatiques, il faut indiquer le caractère commun aux ulcères fstuleux, qu’entretient soit la dénudation, soit la gangrène de quelque portion de tendon ou d’aponévrose, la destruction ou l’affaissement du tissu cellulaire-graisseux , la présence d’un corps étranger, etc., etc. Ce caractère consiste dans l’existence d’une ouverture étroite, arrondie, a bords durs et calleux, qui laisse échapper un liquide, produit de sécrétion morbide.

Ulcères idiopathiques. — Ulcère variqueux. — D’après ce que nous avons établi précédemment, dans l’histoire générale des causes, nous divisons l’ulcère variqueux en : ulcère variqueux

proprement dit, ou produit par le progrès d’une varice, et

ulcère seulement compliqué de varices 5 M. Briquet les appelle primitifs et consécutifs .

Ulcères variqueux primitifs. — Ces ulcères peuvent être déterminés par plusieurs, causes :

1° Par perforation d’une veine variqueuse.! Cette perforation est précédée , dans quelques cas , d’une légère douleur, des symptômes d’une inflammation très superficielle et très bornée, qui dure quelques jours. Chez d’autres malades, il paraît une petite tache ronde, qui s’agrandit, et forme une ecchymose quelquefois large comme une lentille, assez mal circonscrite; ce qui indique que la veine, après s’être enflammée, s’est ulcérée et ouverte sous la peau. Souvent plusieurs de ces taches paraissent à la fois; mais il n’y en a jamais qu’une qui s’ouvre. Enfin, la perforation de la veine s’opère dans d’autres circonstances: 'a l’occasion d’un effort; l’épiderme éclate, le sang coule, le plus souvent sans que le blessé s’en aperçoive; il n’éprouve rien autre chose que la sensation d’un liquide chaud qui mouille sa chaussure. A la suite de cette perforation de la veine , il se produit à la peau une ouverture qui peut s’étendre beaucoup, si le sujet marche.

2° Par inflammation. La phlegmasie s’empare de la veine variqueuse, la cicatrice d’une plaie ancienne s’enflamme, se tend, s’ouvre, et, alors, il se forme un ulcère qui marche rapidement.

3° Par causes externes. Lorsqu’un membre variqueux est endurci, gonflé, et qu’il est ainsi le siège d’une irritation chronique, la moindre cause (une contusion, un frottement, la marche) peut augmenter cette irritation et déterminer un érysipèle, a la suite duquel la peau devient tendue, rénitente, d’un rouge vif; la coloration n’en est plus égale. Bientôt après, elle se douvre de petites ulcérations étroites, très superficielles, disposées par groupes qui n’intéressent que sa partie la plus extérieure. Ces

ulcérations sont grises; la suppuration en est sanieuse, des croûtes jaunes sont semées c'a et là dans leurs intervalles; il y a chaleur, cuisson, prurit très vif. Au bout de quelques jours, ces ulcérations s’agrandissent, se réunissent entre elles, et forment un ulcère très étendu en surface, mais très peu en profondeur. Cet ulcère a une tendance extrême à se guérir. Quelques jours de repos suffisent pour amener un résultat favorable , et il ne faut pas moins que la marche continuelle, l’irritation de la plaie par un linge sale et qu’a durci la suppuration , pour la rendre stationnaire. Telle est l’origine et la forme de l’ulcère récent produit par les varices.

Ulcères variqueux consécutifs. — Les plaies, les contusions, les déchirures que se font aux membres des personnes qui sont affectées de plilebectasie a ces parties déterminent la formation d’un ulcère; c’est l’ulcère variqueux consécutif, établi, ancien, le seul que les auteurs des traités généraux de pathologie aient décrit. Il siège toujours aux jambes, très rarement au-dessous de la malléole, jamais aux cuisses; le tiers inférieur de la jambe est son lieu de prédilection; on le voit plutôt à la partie interne qu’à l’externe, ce qui tient à ce que cette partie, vu la grande quantité de veines qui s’y trouvent , contient plus de rameaux variqueux. M. Briquet a remarqué que, quand cet ulcère siégeait en dehors de la jambe, c’était la saphène externe qui se trouvait variqueuse.

Ulcère calleux. — L’état calleux n’est point particulier aux bords de la solution de continuité ulcéreuse , sa surface et les parties voisines mêmes peuvent en être atteintes (Carault). D’après Syme, l’ulcère calleux peut être distingué à sa surface lisse, généralement déprimée, et sans apparence de bourgeons charnus; sa couleur est variable, brune, grise ou blanche, comme si elle était vernie; la suppuration qui s’en écoule est visqueuse et fétide; sa forme est circulaire ou ovale, avec de légères irré-

gularités. Les bords sont épais et blancs; ils semblent, pour ainsi dire, formés de plusieurs, couches d’épiderme. Il n’y a point départie indurée autour de l’ulcère, mais il y a toujours un gonflement diffus du membre sur lequel il est situé; ce gonflement n’est pas mou et dépressible comme celui qui résulte de l’œdème , mais il est ferme et résiste à la pression. (Cette dernière remarque de Syme fait disparaître la contradiction qui paraît exister entre sa manière de voir et celle de la plupart des auteurs , lesquels indiquent l’état calleux des parties environnantes comme un caractère de cette espèce d’ulcère.)

La douleur est variable. Il n’y a pas la moindre apparence de formation de cicatrice tant que l’ulcère conserve ces caractères.

Astruc observe que , dans certains cas, ces duretés ou callosités des bords occupent toute la circonférence de l’ulcère ; dans d’autres, elles n’en occupent qu’une partie. Quelquefois elles sont continues et sans intervalles ; ou bien encore elles sont séparées en plusieurs callosités distinctes. Enfin, il arrive aussi dans les ulcères calleux que les bords soient élevés et presque renversés , ou bien plats et dans leur niveau naturel. (Traité des tumeurs et des ulcères.)

B. Bell regarde les varices comme étant souvent l’effet des ulcères calleux , et pouvant être indiqué comme un de leurs symptômes.

Ulcère fongueux. — Ulcère à fond blanchâtre composé de bourgeons charnus œdémateux, excessivement développés, qui s’élèvent au-dessus du niveau des bords de la plaie ; cette élévation des bourgeons et l’atonie dont sont frappées ces excroissances, sont les deux obstacles à la cicatrisation. L’état fongueux peut être plus ou moins prononcé ; tantôt il est léger, et alors les bourgeons charnus, au lieu d’être serrés, distincts, consistans et rouges, sont pâles, larges, mous et confondus ensemble.

Dans d’autres cas, il est tellement prononcé, que les chairs élevées au-dessus du niveau des bords, forment un champignon plus ou moins considérable, inégal, ne restant quelquefois attaché que par une pédicule (Boyer). Il est une autre apparence des fongosités que Boyer n’a pas décrite et que nous trouvons bien exprimée dans Syme ; dans celte variété, la couleur des bourgeons est noirâtre, comme le sang veineux; les bords sont lisses et plats ou légèrement arrondis. La suppuration est séreuse, généralement abondante. La douleur est légère ou n’existe point. Les parties environnantes qui constituent la base de l’ulcère sont libres d’induration.

A ces caractères, A. Cooper (Leçons de clinique) ajoute qu’ils sont lisses et demi-transparens (c’est l’état œdémateux). Tous les caractères que nous venons d’indiquer se rapportent aux ulcères fongueux que les auteurs ont appelés bénins; mais on voit des fongosités qui paraissent tenir a une cause spécifique ; elles sont toujours accompagnées de symptômes généraux qui annoncent une affection grave. Ces excroissances sont pâles, de couleur plombée , très douloureuses, d’une consistance remarquable.

Ulcères cutanés. — Boyer désigne sous ce nom un ulcère généralement de peu d’étendue, entouré d’une peau brune ou violette, décollée , mince, quelquefois découpée irrégulièrement, et sous laquelle on peut faire circuler une sonde dans toute sa circonférence; la suppuration est en rapport avec la surface ulcérée apparente. Outre cela , le tissu cellulaire du fond est plus ou moins complètement désorganisé ; celui qui est placé sous la portion de peau décollée, peut partager ces mêmes caractères pathologiques ; la peau est plus ou moins respectée, dans quelques cas même elle peut être gangrénée ; on est autorisé à admettre cette forme particulière d’ulcère par ce fait que la guérison succède souvent d’une manière immédiate à l’excision des parties décollées.

Ulcère gangréneux. — Nous ne pouvons nous dispenser d’admettre avec A. Cooper un ulcère gangréneux. Il se reconnaît à une surface ulcérée sans suppuration ; les parties environnantes ont un aspect livide ; elles peuvent présenter de petites phlyctènes; les malades souffrent beaucoup; ils ont quelquefois de la fièvre. A Cooper a eu l’occasion d’observer cette affection sur les malheureux qui se tiennent dans les rues de Londres en attendant qu’ils rencontrent un asile où ils puissent se reposer; de tels malades arrivent à l’hôpital dans un état de faiblesse que ce chirurgien appelle état cacochyme.

Cet ulcère forme le passage naturel à Yulcère nosocomial, que plusieurs désignent sous le nom d’ulcère putride.

Ulcère nosocomial (ulcère putride de beaucoup d’auteurs). — Cet ulcère peut survenir de deux manières différentes : ou bien il s’établit d’emblée sur des parties saines, ou biep la pourriture d’hôpital se développe accidentellement sur une plaie, qu’elle soit en suppuration ou que la suppuration n’y soit pas encore établie*

Dans le premier cas, une petite tache rouge et circonscrite à peine sensible se manifeste ; mais au bout de quelques heures , elle se change en une ampoule, devient noire au centre et enflammée sur les bords , se gonfle, s’agrandit et prend tous les caractères de la pourriture avec fièvre concomitante et ulcération consécutive, escarres et écoulement fétide (Trotter).

La maladie se développe d’autres fois à l’occasion d’une simple contusion , sans que l’épiderme soit nullement déchiré; elle survient quelquefois très facilement à l’occasion de la blessure la plus légère. Gillepsie l’a vue se déclarer à la suite de la morsure des moustiques; Dorwall , Trotter, Adams, etc., etc., font observée après les égratignures et les piqûres les plus petites.

Mais, la plupart du temps, c’est le second cas que l’on rencontre ; l ulcère nosocomial s’établit presque toujours sur des sq-

îutions de continuité suppurantes. Ces solutions de continuité peuvent être ou des plaies, ou même déjà des ulcères d’autre nature. Alors la maladie revêt deux formes bien distinctes décrites par Delpech ; nous n’allons point en donner ici une histoire complète : nous devons nous borner à tracer ses signes anatomiques, sur lesquels se trouve concentrée la forme particulière de l’ulcère qu’elle constitue ou qu’elle complique.

1re espèce , ulcéreuse. — La première espèce s’annonce par une douleur légère, qui devient rapidement plus intense, et qui affecte un ou plusieurs points de la surface d’une plaie d’ailleurs bien conditionnée, et qui, jusque-là, avait présenté tous les phénomènes du travail de la cicatrisation. Presque aussitôt on aperçoit, dans le point douloureux, une légère excavation, une sorte d’alvéole plus ou moins profonde, toujours peu étendue dans le principe, ordinairement circulaire, régulièrement circonscrite par des bords aigus et relevés, dont la couleur est plus foncée que celle de la surface suppurante , et dont les bords surtout ont une teinte manifestement vinacée. Le fond de cette petite excavation est occupé par un ichor brunâtre et tenace; et, après avoir abstergé cette humeur, on peut s’assurer facilement que l’excavation elle-même n’est autre chose qu’un point d’ulcération spontané qui vient se développer sur la surface suppurante , et qui marque le premier pas de la désorganisation ou plutôt de la perte de substance qu’une nouvelle affection va produire.

Ce premier point d’ulcération , lorsqu’il est unique, s'étend en surface de même qu’il s’étend aussi en profondeur, et détruit de la sorte les parties sur lesquelles il s’est établi, sans. autre résidu que la matière ichoreuse qui le recouvre. Lorsque plusieurs points d’ulcération se sont déclarés en même temps, ils se rapprochent et finissent par se confondre. La maladie marche toujours plus rapidement après la réunion de plusieurs ulcérations, qu’elle ne faisait tant qu elles existaient isolément*

D’autres fois la pourriture d’hôpital ulcéreuse paraît entreprendre d’emblée la totalité d’une surface suppurante plus ou moins étendue. Dans ces cas, la douleur se fait sentir dans la

totalité de la plaie ou de l’ulcère ; la suppuration est diminuée ou change de nature; elle devient ichoreuse, brune, tenace et sanguinolente, ou plutôt mêlée de quelques stries de sang; elle exhale en même temps une odeur fétide particulière ( sui generis ); la plaie s’étend plus ou moins rapidement dans tous les sens ; son fond est d’une teinte violacée : cette couleur se répand ensuite sur les bords et jusqu’à une certaine distance. Si l’on examine attentivement les bourgeons charnus, on s’aperçoit qu’ils ont changé de forme. Au lieu de la disposition hémisphérique que chacun d’eux présentait, ils sont devenus coniques, beaucoup plus minces, et le sommet de chacun d’entre eux est marqué d’une teinte sanglante , que l’on croirait formée par autant de gouttelettes de sang coagulé. Cependant, si l’on essuie la plaie, on ne peut faire disparaître ces taches ; il est bien plus probable qu’elles sont formées par autant d’ecchymoses qui résident sous la pellicule superficielle dont toutes les ulcérations sont recouvertes. Ces mêmes caractères des bourgeons charnus peuvent être reconnus dans les ulcérations isolées, par lesquelles peut débuter la pourriture d’hôpital ulcéreuse, et que nous avons décrites

ci-dessus.

2e espèce, pulpeuse . — La seconde espèce de pourriture d’hôpital , connue sous le nom de pulpeuse , est la seule que les auteurs ont décrite avec exactitude. Elle peut, comme la précédente, affecter d’emblée la totalité d’une surface suppurante, ou se renfermer d'abord dans un ou plusieurs points isolés; mais, dans ce dernier cas, elle s’étend secondairement avec plus ou moins de rapidité à tout le reste de la plaie. La douleur qui la précède est accompagnée d’un changement dans la couleur des bourgeons charnus; ils prennent et gardent, pendant un ou deux jours,

une teinte légèrement violette; bientôt un voile demi-transparent les recouvre et les dérobe incomplètement à la vue. Cette couche blanchâtre, qu’on serait tenté de prendre pour de la matière purulente , ne se laisse pas enlever par des frottemens réitérés. Si l’on parvient par ces manœuvres à la séparer dans quelques points, on voit alors qu’elle forme c'a et la des lambeaux flottans dont on peut profiter pour dépouiller le reste de la plaie. Celte couche estformée par une pseudo-membrane mince, demi-transparente, adhérente aux bourgeons charnus, suivant tous les contours anfractueux de l’ulcère; plus ou moins consistante, tantôt se déchirant au moindre effort, tantôt assez ferme pour se laisser séparer avec quelque facilité ; au-dessous on trouve les bourgeons charnus avec la même forme qu’ils avaient auparavant, ils sont ensanglantés par suite de fa séparation de la fausse membrane. Tant que la plaie reste recouverte par ce nouveau tissu , elle ne fournit presque pas de suintement ; elle est douloureuse; mais le contact n’y cause que peu de sensibilité.

Arrivées à une certaine époque de leur durée, les espèces de pourriture d’hôpital se confondent par des caractères semblables : la maladie se présente alors sous la forme d’ulcère à bords irréguliers et plats, à surface inégale , rouge et recouverte d’une suppuration tenace, grisâtre, sanguinolente et fétide, ou bien sous celle d’un ulcère très profond et totalement caché par une couche de substance pulpeuse, putrilagineuse, extrêmement adhérente. On remarque toujours a cette époque un empâtement dans les environs de l’ulcère. Cet empâtement, parfois énorme, est précédé de douleurs et accompagné d’une chaleur remarquable. La partie garde l’impression du doigt, et la compression cause de vives douleurs. La peau a conservé sa couleur naturelle; elle est même plutôt pâle que rouge. Dans quelques points de sa surface, elle offre néanmoins une légère teinte de rougeur; alors le

tissu cellulaire sous-jacent ne présente plus les caractères de

l'œdème; il y a, au contraire, dans ces points, une sorte de rénitence et un accroissement marqué de sensibilité. Si l’on comprime un peu fortement, et dans des sens variés, les parties du membre diversement engorgées , on voit la surface ulcérée se recouvrir d’une grande quantité d’iclior brunâtre et fétide, semblable à celui qui s’en écoule habituellement, et qui provient évidemment d’un foyer quelquefois très vaste, caché sous l’engorgement œdémateux du tissu cellulaire sous-cutané. La pourriture s’est alors propagée dans l’intervalle des muscles, et les a quelquefois disséqués dans toute leur longueur.

Les ulcères, comme nous venons de les étudier, se sont présentés à nous sous les apparences variées qu’ils peuvent revêtir. Nous n’en avons considéré , a proprement parler, que la forme extérieure , ou la physionomie j comme le disent quelques auteurs. Cet examen n’a pu, sous le rapport des indications thérapeutiques , nous donner quelques notions précises que relativement aux ulcères spécifiques ; il ne nous fournit rien , sous ce rapport, au sujet des ulcères symptomatiques, et nous laisse quelquefois dans une grande incertitude a l’égard des indications propres des idiopathiques. Il s’agit, en effet, dans ce dernier cas, de reconnaître si c’est un état inflammatoire ou bien un état atonique qu’il faut combattre. Cette distinction , qui semble devoir être facile à établir, offre pourtant parfois une difficulté réelle ; car les mêmes circonstances anatomiques d’un ulcère peuvent résulter ou de l’inflammation ou de l’atonie : les fongosités , les callosités, sont tantôt le résultat du premier de ces états , d’autres fois celui du second. Tel chirurgien rapporte toujours les callosités a l’atonie , tel autre les rattache toujours à d’inflammation. C’est pour cette raison que nous allons indiquer, seulement a présent, après et en dehors de la série des ulcères spéciaux, les caractères des ulcères inflammatoires et ceux des atoniques; nous n’en ferons point des espèces distinctes, mais

des chefs sous lesquels les autres doivent se ranger, appartenant tantôt a la classe des premiers, tantôt à celle des derniers.

Ulcères inflammatoires. — Ulcères avec excès d’action de Syme , ulcères entretenus par l’inflammation de Boyer. — En général ils sont profonds, d’un brun rougeâtre, sans bourgeons charnus, accompagnés de chaleur vive; une rougeur assez marquée occupe leur fond et la peau environnante. Leur forme est irrégulière, leurs bords sont coupés à pic , et en général comme déchirés; la suppuration est séreuse et souvent teinte de sang; quelquefois ils sont superficiels, d’une forme circulaire, et n’offrent pas de rougeur, à l’exception d’un liseré d’un rouge brillant qui les entoure; la douleur est presque toujours aiguë, et il n’y a pas de tendance à la cicatrisation tant qu’existe ce degré d’irritation (Syme).

Ulcère irritable. — A. Cooper (Leçons de clinique) décrit sous ce nom une espèce particulière d’ulcère , caractérisée par l’existence de bourgeons très inégaux y très élevés dans un point et déprimés dans d’autres j et dont la suppuration sanguinolente est semblable à de la crème de fraise (Carault , d’après Home, dit que le pus se présente à sa surface sous l’aspect d’un tissu spongieux , mollasse); par une douleur aux parties environnantes, douleur qui est tellement forte que le malade redoute les moindres attouchemens (E. Home remarque qu’il n’est point rare de voir les bourgeons charnus laisser couler du sang pendant le pansement ; la douleur augmente alors dans le cours de la journée) ; elle est continue ou périodique ; presque constamment cette douleur augmente vers le soir.

Celte distinction entre les ulcères inflammatoires et les ulcères irritables nous paraît bien fondée; les derniers nous semblent évidemment revêtir le caractère des affections névralgiques, et par conséquent mériter d’être séparés des maladies purement inflammatoires.

Ulcères atoniques. — Les auteurs ont décrit sous ce nom l’ulcère calleux, que Boyer regarde comme résultant d’une succession d’inflammations chroniques répétées. C’est pourquoi nous avons eu garde de lui assigner une place déterminée. En effet M. Blandin ne range que les ulcères scorbutiques au nombre des atoniques; tous les autres, les calleux en particulier, lui semblent s’accompagner d’un excès d’action.

Nous empruntons à M. Blandin les descriptions suivantes :

« Les ulcères atoniques se reconnaissent à l’aspect livide de leurs bords, au décollement que ceux-ci présentent le plus souvent dans une étendue variable, à la nature séreuse et à la couleur grisâtre de la suppuration qu’ils fournissent, a l’aspect violacé , fongueux de leur surface et au peu de tendance qu’ils ont a se fermer, même lorsque le membre affecté est placé dans la position la plus favorable.

u Ce dernier caractère les distingue des ulcères seulement entretenus par la gêne de la circulation, lesquels s’améliorent immédiatement et marchent rapidement vers la cicatrisation , quand on met les parties dans une situation horizontale. »

Marche. — La marche des ulcères peut varier infiniment, et cela par toutes les circonstances de la maladie ; les uns se font remarquer par l’état stationnaire qu’ils affectent; les autres, au contraire, montrent une grande tendance à se propager; ils s’accroissent en surface ou en profondeur. La perte de substance qui accompagne les ulcères a lieu sans résidu apparent ou est causée par une gangrène. Parmi les ulcérations qui tendent a s’étendre, quelques-unes le font avec une grande rapidité, et envahissent les tissus environnans. Dans ces cas, les organes voisins se protègent souvent par une sorte d’hypertrophie du tissu cellulaire qui, en s’indurant, en devenant calleux, oppose comme une barrière à de nouveaux ravages. Cette barrière vient- elle

même h être détruite, alors l’ulcération continue; et si des tissus fibreux sous-jacens sont mis à nu, ils se mortifient, et leur exfoliation étant d’une grande lenteur, l’épuisement du malade en est fréquemment le résultat. Les vaisseaux peuvent être atteints par l’ulcération ; des hémorrhagies en sont la conséquence. Dans certains cas, enfin, très rares à la vérité , les nerfs eux-mêmes sont exposés à cette altération; le chirurgien doit se mettre en devoir de remédier 'a tous ces maux.

Terminaison. — Supposons maintenant que les ulcères se présentent dans des conditions meilleures et favorables à la guérison , la seule terminaison a considérer. Nous admettons que les influences qui entretenaient un ulcère ont été détruites et que celui-ci est en voie de guérison. Alors on remarque un changement favorable dans son aspect; sa sécrétion se rapproche du pus de bonne nature, c’est la suppuration louable, comme on dit (période de détersion , stadium digeslionis des Allemands). Au moment où ce travail réparateur s’opère , alors que les forces reproductives reprennent leur empire , de véritables bourgeons charnus se développent, la membrane pyogénique apparaît franchement; l’engorgement se dissipe, les bords de l’ulcération s'affaissent , s’amincissent , toute la surface ulcéreuse devient souple, vermeille, granulée, indolente, elle s’apprête à se fermer (période de granulation , stadium incarnationis ). Enfin l’ulcère se trouve complètement ramené à l’état de plaie simple qui suppure, et il va passer par les mêmes phases de guérison , savoir : la cicatrisation (3e et dernière période).

Cette cicatrisation de l’ulcère sera-t-elle différente de celle d’une plaie ? Les auteurs n’ont point touché ce point de la question, et par cela même, ils semblent avoir répondu négativement, on le conçoit : un ulcère délivré entièrement de toutes les causes qui l’entretiennent (telles que les maladies dont il était la manifestation) devient plaie, et comme plaie, il doit cicatriser d’après