CHAPITRE HI

PATHOGEÉNIE

Il s'agit d'une anomalie de développement du tubercule génilal et de la lame urétrale. Quelques mots sur le développement normal de l’urètre et du pénis sont nécessaires pour essayer d'expliquer la formation de ces canaux accessoires.

1° Développement normal de l'urètre mâle et du pénis

L'urètre prostatique et membraneux se forme aux dépens de la portion intra-embryonnaire de la vésicule allantoïde ou, comme on dit maintenant, du cloaque mterne.

L'urètre spongieux à pour origine un prolongement du bouchon cloacal.

Au-dessus du bouchon eloacal. 1 se forme une petite saillie de la paroi primordiale qui est le fubercule génital, destiné à former le pénis ou le chtoris. Le bouchon eloacal envoie dans la partie inférieure de ce tubercule un prolongement lamellaire, la lame urétrale où mur urétral de Fourneux. La lame urélrale s'enfonce dans le tubercule génital sans foutelois dépasser la moitié de son épaisseur ; elle évolue ensuite comme la membrane cloacale dont elle dérive, c’est-à-dire que les cellules qui la constituent se désagrègent. Il en résulte là formation d'une gouttière dite gouttière uro-génilale, tapissée d’un épithélium, qui se relermera chez le mâle.

. 2° Intlerprétalion pathogénique de la formation des urèlres accessoires dorsaux

Diverses opinions ont été soutenues, qu'on peut rejeter parce qu'elles ne s'accordent pas avec les données embryogéniques actuelles. Les voici résumées d’après le remarquable mémoire de René Le Fort.

Picardat suppose que l'urètre accessoire est un canal prostatique ectopié.

Pribram, Verneuil, Dollinger et Lejars ont accepté cette hypothèse.

Englhisch et Martin ont émis l'opinion qu'il pouvait s'agir de glandes de Cowper ectopiées.

D'autres auteurs ont même pensé qu'il s'agissait de canaux éjaculateurs vicieusement placés.

Taruffi s'est demandé si le canal dorsal ne pouvait avoir pour origine une des glandes de la face dorsale de l’urètre, convertie en canal et devenue plus tard indépendante du canal urétral.

Posner et Schwyzer ont émis une hypothèse très voisine de la précédente : un conduit lacunaire (c'est-à-dire une glande sous-muqueuse) se serait anormalement allongé et aurait perdu ses connexions avec le canal urinaire.

Taruffi a encore supposé qu'une action mécanique ayant bifurqué l’urètre en avant de la portion bulbaire, la branche de bifurcation supérieure pourrait avoir perdu à son origine la communication avec le conduit principal, d'où formation d'un canal borgne. |

Picardat propose une hypothèse analogue : « Lorsque l'anomalie siège au sillon supérieur de la verge, dit-1l, on peut admettre qu'il y ait eu déviation ou bien cloisonnement et bifurcation du canal par la réunion des corps caverneux. »

Lejars et Klebs rattachent la pathogénie des urètres accessoires dorsaux à celle des épispadias guéris.

C'est l'explication de René Le Fort qui nous paraît devoir

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êlre admise. C’est la seule qui interprèle les données embryologiques établies par les remarquables travaux de MM. Keibel et Tourneux sur la région ano-génitale et les déductions que MM. Vialleton et Durand en ont tirées au point de vue tératogénique.

Voici comment René Le Fort formule son interprétation embryogénique des urètres accessoires dorsaux. La lame urétrale, qui pénètre dans le tubercule génital et divise sa moitié inférieure en deux parties égales, peut s'élever très haut dans le tubercule génital ; sur certaines coupes représentées dans l'important mémoire de M. Tourneux, on voit que la lame urétrale a divisé les trois quarts en hauteur du tubercule génital, presque fendu en deux moitiés latérales. « Il n'est pas interdit d'admettre que la lame urétrale puisse, dans certains cas anormaux, s'élever plus haut encore el atteindre la face dorsale. Dès lors, l'urètre peut se développer au dos du pénis et s’y ouvrir et l'épispadias est constitué. On comprend de même la formation d'un canal dorsal plus ou moins complet, aux dépens de la partie supérieure de la lame urétrale anormale et d’un canal inférieur qui représente l'urètre vrai. Dans ce cas, le canal anormal supérieur, rendu inutile pour la miction, s’atrophie partiellement ; il pourra même êlre: borgne d'emblée si l'ectopie est limitée au tubercule gémilal, et, par conséquent, à la portion pénienne du canal urétral.

» Les fistules congénitales du dos du pénis sont donc bien des urètres doubles avec pénis simple. » (René Le Fort.)

Nous croyons que cette interprétation est actuellement acceptée par tous, puisqu'elle dérive exactement des notions admises aujourd'hui sur le développement de la région anogénitale, si bien étudiée par Tourneux.

3° Interprétation pathogénique de la formation des urètres accessoires Sous-péniens

Celle-ci est infiniment plus simple, puisqu'il n'y a pas à faire intervenir l’ectopie de la lame urétrale. La lame uré-

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trale, au lieu de se creuser régulièrement et de se refermer

en formant un conduit cylindrique, grâce à la soudure des replis génitaux, présente une anomalie « d'ouverture et de fermeture ».

Voici d'ailleurs la note que notre Maître M. le Professeur Vialleton a bien voulu remettre à M. Jeanbrau à propos de: l'urètre accessoire qu'il avait étudié histologiquement

Explication de M. le Professeur Vialleton. — « On sait, depuis les travaux de Tourneux, que la gouttière uro-génitale est creusée dans la lame urétrale dérivée du bouchon cloacal. À la suite de ce creusement, l'épithélium qui tapisse la lumière de la gouttière uro-génitale reste longlemps épais et pluristratifié. I est particulièrement épais sur les bords de la gouthère, où il présente même sur certaines coupes transversales des parties saillantes qui donnent en ce point, à la lumière urétrale, un contour irrégulier el comme déchiqueté (Tourneux. Précis d'Embryologie, H° édition, figure 157 B).

» Si, lors de la fermeture de la gouttière, l'épiihélum est encore épais et irrégulier à ce niveau, on comprend aisément, qu'après rapprochement des bords de la goutlière, il puisse laisser dans le mésenchyme compris entre le canal urétral normal et l’ectoderme du tubercule génital, des restes épithéliaux formant une lame plus ou moins étendue, qui, se comportant comme le mur urétral, se creusera d'une lumière et engendrera un second canal urétral au-dessous du premier. » (Vialleton.)

Après une explication aussi simple, on peut se demander pourquoi cette anomalie ne se produit pas plus fréquemment, peut-être même toujours ; on peut répondre à cela avec M. Vialleton qu’en réalité toutes les explications tératologiques ne sont que des schéma vraisemblables de possibilités de développement. On cherche dans la marche ordinaire des choses la disposition anatomique transitoire, à laquelle on peut le plus facilement rattacher l’anomalie, par arrêt ou par excès de développement, mais le mécanisme réel nous échappe le plus souvent.

Dans ces matières, il ne faut jamais oublier ces paroles

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de His (Anatom. de Menschl. Embry. fase. LIT, p. 1/20 ME (a faut se défier des explications tératologiques même basées sur les meilleurs schémas connus du développement, il intervient des actions compensatrices, et il est bien difficile de démêler dans le résultat final la part des différents facteurs ».

En résumé, on peut admettre que les urètres accessoires dorsaux résultent d'un excès de développement en hauteur de la lame urétrale qui a divisé le tubercule génital en deux moiliés et formé deux canaux superposés, un supérieur de petit calibre, mais de structure identique à celle de l'urètre normal, et un second canal, placé au-dessous des corps caverneux, ayant ses dimensions habituelles.

Quant aux urètres accessoires sous-péniens, ils résultent de l'inclusion entre les lèvres de soudure des replis génitaux, de débris épithéliaux de la lame urétrale. Ces débris épithéliaux, se comportant comme la lame urétrale proprement dite, se creusent d'une lumière et engendrent un second eanal urétral au-dessous du premier (Vialleton).

L'étude histologique des canaux accessoires enlevés par Moty, Marion, Jeanbrau et Jourdan s'accorde parfaitement avec cette interprétation.

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