DURE

À la miction, rien ne sort du canal anormal. L'examen au cytoscope ne permet aucune constatation, l'urine devenant trouble aussitôt qu'on pousse l'injection dans le conduit supérieur.

À la demande du patient, Meisels pratique l'extirpation du canal le 14 juillet.

Après avoir fendu le canal jusqu'à la racine du pénis, le long d'une sonde qui y avait été introduite, on put pénétrer à À centimètres en dessous de la symphyse au moyen d'une sonde capillaire. Le canal ainsi ouvert présentait une muqueuse tuméfiée percée de nombreux petits orifices glandulaires dans lesquels une soie de porc pénétrait à une profondeur de 2 ou 3 millimètres.

Une pression, même assez forte, ne permit pas de faire apparaître du pus par le prolongement profond du canal, la muqueuse mise à nu fut incisée Jusqu'au niveau de la symphyse. La plaie se cicatrisa rapidement, et le conduit, situé à la racine du pénis, s'oblitéra complètement. Deux mois après la fin du traitement, on voyait une cicatrice linéaire allant jusqu'à la racine du pénis, et le canal n'était plus perceplible. Le malade était content du résultat obtenu et n'éprouvait plus de gène à la miction. C'est seulement pendant le coït qu'il ressentait quelques tiraillements à la face dorsale du pénis.

OBsERvATION XXII Urètre surnuméraire dorsal communiquant avec l’urètre normal ou avec

la vessie.

(Woops. British med. Journal, 1891.)

Un individu d'âge moyen, marié depuis peu, atteint d'urétrite, a remarqué depuis quelques semaines qu'il avait un canal parallèle et superposé à l'urètre, séparé de celui-ci par un seplum charnu tout à fait indépendant de ce dernier canal.

Il y avait aussi de la cryplorchidie unilatérale. En pré-

sence de cette anomalie, l’auteur pensa que le canal inférieur était desliné à l'urine et le supérieur au liquide spermalique. D'après le malade, homme cultivé, dans les premiers temps, le jet d'urine se serait dédoublé et serait sorti par les deux canaux en même temps que du sang. À cause de l'inflammation, pas de cathétérisme.

OgservariIoN XXIII

Urètre surnuméraire dorsal communiquant avec la vessie.

(Srockmvnn. Monalsbericht Kiankh. des Sexual Appar., 1897, pp. 414 et 593.)

Au commencement d'avril de cette année, B..…, âgé de 24 ans, vient me consulter pour une blennorrhagie chronique dont il'est atteint depuis la Noël. Il à déjà eu quatre blennorrhagies. Suivant ses dires, il avait depuis sa naissance un pénis mal conformé, qui l'avait obligé plusieurs fois à consulter un médecin. Le sujet est un jeune homme lort et vigoureux. Les organes génilaux sont bien développés. Le pénis, court, ramassé, pend naturellement et est bien développé. Le gland est complètement recouvert par le prépuce. En ürant sur le prépuce, on fait sortir du pus que l'examen microscopique montre contenant des gonocoques. En tirant le prépuce vers le pubis, on découvre le gland parcouru par une fente. Par une plus grande traction, on voit cette fente sé prolonger sur le dos du pénis, ressemblant à une gouttière peu profonde, jusque sous la symphyse pubtenne.

Les deux bords du canal sont accolés et ne s'écartent légèrement, sur une distance de 1 centimètre, qu'à la pointe du gland. Celui-ci est bien constitué.

On remarque que la gouttière est formée par un léger écartement des corps caverneux ; sa muqueuse a un aspect normal. On peut attirer le prépuce dans la région du pubis Jjusqu'à une certaine distance ; au-dessus de la goutltière, on remarque un pont formé par la paroi Imterne du prépuce, pont qui transforme la gouttière en canal.

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On voit à la partie la plus reculée de cette gouttière un entonnoir de 1 centimètre de long, dont le bord supérieur est formé par la paroi interne du prépuce et l'inférieur passe dans la peau dorsale du membre.

L'orifice externe de l’urètre se voit en écartant les deux lèvres du canal du gland.

La fente du gland a un demi-centimètre de large et un demi-centimètre de profondeur. On voit que la gouttière qui parcourt le dos du pénis est séparée du véritable urètre.

En priant le malade d'uriner, on constate que l'urine sort d'abord de l'ouverture du canal située près de la symphyse ; quelques secondes après, le jet d'urine est émis par le méat normal et il coule alors moins d'urine que par l'ouverture supérieure. Le malade affirme que la miction se produit loujours ainsi (d'abord en haut, puis en bas).

L'éjaculation se fait par les deux canaux.

Rien à signaler à la prostate.

Après traitement de sa blennorrhagie, on lui fit une exploralion avec des sondes.

Une sonde de Nélaton n° 10 fut introduite dans le canal supérieur, sur une longueur de 12 centimètres, et donna de l'urine. De même un cathéter élastique n° 18 fut introduit dans la vessie par l’urètre véritable. Les deux cathéters ne se rencontrèrent pas. En laissant le cathéter supérieur et en faisant une urétroscopie, on ne vit rien. Ün examen cytoscopique donna l'image d'une hypertrophie prostatique ; en poussant le cathéter supérieur, on le vit apparaître.

OgsErvaTIoN XXIV

Urètre surnuméraire dorsal communiquant avec l’urètre normal.

(Rona. Journal russe des maladies vénériennes et cutanées, mars 1907.)

Le malade présentait un canal supplémentaire commençant sous forme d'un sillon ouvert el se terminant ensuite en culde-sac sur le canal normal, qui s'ouvrait dans la vessie. Cette anomalie existe depuis la naissance et laisse l’urine s'écouler

woulle à goutte du canal supplémentaire, lorsque le malade s'arrête ou s’assied, par suite de l'impression des muscles: obturateurs.

Dans la position couchée, cet inconvénient ne se produit pas, car alors l'urine occupe les parties postérieures et latérales de la vessie.

Tout le canal supplémentaire fut excisé. La plaie opératoire guérit par granulations et il ne subsista qu'une petite fistule dont l'orifice laissait à peine passer un cheveu.

Urètres sous-péniens surnuméraires

OBsERvATION XXV

Urètre sous-pénien surnuméraire.

(René Le Fort. Anomalies fistuleuses congénitales du pénis, p. 61, et Ann. des mal. des org. gén.-ur., p. 719.)

Le nommé B... Francois, ouvrier bottier, vient nous consulter, le 1* mai 1894, pour une tuméfaction du pénis. C'est un homme bien constitué, n'ayant à signaler dans ses anlécédents personnels qu'une attaque de rhumatisme articulaire aigu en 1892. Le père de ce malade est encore vivant, sa mère est morte d’une affection inconnue ; ses frères et sœurs sont morts en bas âge, sauf un frère actuellement bien portant.

B... ne connaît l'existence d'aucune malformation chez ses ascendants ou collatéraux.

En juillet 1893, il contracte une blennorrhagie qui guérit à peu près au bout de un mois, tout en laissant à sa suite un léger suintement intermittent. S'il se livre à des libations un peu exagérées, il remarque encore, le lendemain matin, une - goutte verdâtre à l'extrémité du canal, et pendant la journée suivante un peu d'humidité du méat. Parfois il reste huit jours sans rien apercevoir. Avant sa blennorrhagie, il n'avait jamais constaté quoi que ce fût d'anormal à la verge.

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Doux jours après le début de la chaudepisse, il vit se développer un phimosis inflammatoire (le prépuce est long) ; le gonllement portait surtout au niveau du raphé pénien et du frein du prépuce. Quatre jours plus tard, il se forme un abcès gros comme une petite noisette, la peau blanchit et l'abcès s'ouvre spontanément.

Après l'évacuation du pus, le malade peut de nouveau ramener le prépuce en arrière du gland. La suppuration, d'abord blanc-jaunâtre, devient de plus en plus claire et, au bout d'un mois, est presque larie.

Pourtant, l'écoulement, bien que très minime, persiste sans tendance à la guérison complète, et le gonflement, qui a diminué pendant les quinze premiers jours après l’'évacuation du pus, ne s'est pas modifié depuis. Aussi, au bout de huit mois, impatienté, le malade vient nous. consulter.

La pelite tuméfaction qui l’inquiète présente des variations de temps en temps, pour revenir toujours à un même minimum au-dessous duquel elle ne descend pas. Par moments, la peau, d'aspect normal en temps ordinaire, rougit et s’enflamme, la grosseur augmente un peu et devient douloureuse ; l'écoulement est plus abondant en même temps, bien que les caractères du liquide sécrété ne changent pas. Le liquide n'est pas filant, il‘est clair, tache à peine le linge. Jamais le malade n'a pu constater d'écoulement d'urine par le pelit orifice fistuleux.

À l'examen, on constate, le long du raphé médian de la face inférieure de la verge, un petit cordon allongé, gros comme une plume de dindon, assez dur, mais souple, donnant la sensation, à la palpation, d'une corde lâche roulant sous la peau. Les téguments sont soulevés à ce niveau. Le cordon est exactement médian; il est libre dans la profondeur, sauf à 6 centimètres environ en arrière du méat ; à ce niveau, il ne roule plus sur les plans profonds, mais il se relève brusquement et s'insère sur le canal urétral dans la paroi duquel il se termine à angle droit. Il est plus volumineux en avant qu'à son insertion postérieure. L'extrémité antérieure est à 2 centimètres environ du méat ; elle est

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adhérente à la peau, un peu amincie à son niveau. Extérieurement, elle apparaît sous forme d’une pelite bosselure, au sommet de laquelle s'ouvre un tout pelit orifice.

À 1 centimètre environ en arrière de cette bosselure, s’en Lrouve une autre, au niveau de laquelle la peau est également amincie et adhérente, et présente aussi une très petite ouverture. À partir de cet orifice, le cordon roule librement sous la peau. C'est par ces deux orifices et surtout par celui qui est le plus avant, que se fait l'écoulement. Toutes les tentatives faites pour y introduire un fin stylet, un crin de Florence même, restent absolument sans résultat. La pression permet de faire sortir par l'orifice antérieur une très fine gouttelette d'un liquide clair, non filant. La miction se fait normalement, el si on presse le méat urinaire entre les doigts, au cours d'une micion, on ne voit pas sortir la moindre goutte d'urine par la fistule.

La palpation donne pourtant, à n'en pas douter, l'impression d'un canal fistuleux débouchant dans l’urètre en arrière et à la peau en avant.

Les organes génitaux externes et Imternes sont sains.

L'extirpation, proposée au malade, est repoussée.

Elle est également rejette l'année suivante, malgré l’état stationnaire de l'affection.

Le 13 juin 1895, il n'y a pas de modificauons. L'écoulement urétral est cependant tari.

Le petit cordon existe loujours, et les deux orifices continuent à fournw un très léger suintement. I n'y a pas de douleurs spontanées ; le coït est facile, et la femme du malade, enceinte dé 3 mois, ne présente pas de lésions inflammatoires des organes génitaux.

OBservarTion XXVI Urètre périnéal supplémentaire.

(Mory. Bulletin et mémoires de la Soc. de chir. de Paris, séance du 24 février 1897.)

Soldat entré à l'hôpital de Lille pour fistule urétro-périnéale congénitale.

kxumen. — On voit de l'urine sourdre goutte à goutte derrière son scrotum à chaque miction, à 3 centimètres en avant de l'anus, un peu à gauche du raphé périnéal.

Un stylet y pénètre et s'y meut.

Opération. — Cocaïne. Incision prérectale. Dissection facile de l’urètre dans lequel il a enfoncé un stylet.

Cet urètre a tous les caractères d'un urètre membraneux il s'isole facilement des plans périnéaux, qu'il traverse.

Le stylet n'arrive pas au contact du béniqué introduit dans l'urètre.

Résection d'une longueur de 3 centimètres.

Le moignon est lié et abandonné dans la plaie.

Le jour même, l'urine coule par la plaie périnéale.

Pansement avec tampons de sublimé.

Guérison en 18 jours.

Réflexions. — « L'examen histologique de la pièce réséquée , montre qu'il s'agit d'un urètre constitué comme celui de la » région membraneuse par des fibres musculaires lisses cir- » culaires et longitudinales, et par un épithélium épais en- » voyant de nombreux prolongements glandulaires dans la » tunique musculo-celluleuse. »

Il s'agit donc probablement, dit Moty, d'un urètre né de la portion membraneuse de l’urètre normal ou du col vésical.

OBsEervATION XXVII

Urètre sous-pénien surnuméraire.

(E. Jeaxsrau et M. Jourpax. Communication à la XV° session de l’Association française d’Urologie, octobre 1911, p. 855.)

X..., âgé de 24 ans, contracte une blennorrhagie le G janvier 1911. Il est traité par les grands lavages au permanganale Jusqu'au 6 mars, jour où on le considère comme guéri.

Le 31 mai suivant, il vient consulter l’un de nous pour une petite nodosité du volume d’un pois, de consistance plutôt molle, située à la face miérieure du pénis, à 2 centimètres en

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avant de l'incision scrolale. Le patient ajoute que, sans s'être recontaminé par le coïl, son canal a recommencé à couler, quelques lavages l'asséchant complètement, puis, au bout de quelques jours, une goutle reparaîl le matin au méat. Nous considérons la nodosilé comme un noyau d'adénite urétrale qui se vide de temps en lemps dans le canal et le réinocule. Et l’un de nous pratique un traitement local : dix séances de dilatation, massage sous la douche, injection de protargol à 10 7%. À la fin du mois de juin, le canal paraît sec. Les hbations ne font pas reparaître d'écoulement. La nodosité a nolablement diminué. On la perçoit assez difficilement. Le malade revient quelques jours après nous montrer le nodule qui s'est relormé à la face mférieure du pénis. C'est alors que nous examinons avec attention le pénis el que nous découvrons les particularités suivantes 1° Au niveau du prépuce, en un point de la muqueuse situé un peu en arrière de l'insertion du frein, on aperçoit un pelit orifice à bords rougeätres, ressemblant à un petit méat arrondi et enflammé ; le malade déclare qu'il ignore l'existence de ce méat, par lequel 1l n'a Jamais coulé d'urine ; 2° Au niveau de la face inférieure du pénis, on aperçoit, en pinçant le fourreau entre la pulpe du pouce et de l'index, un cordon régulier, cylindrique, ayant le volume d'une bougie n° 4 Charrière, de consistance dure, qui roule sous la peau el n'’adhère pas au corps spongieux de l'urètre, dont il est indépendant. Ce cordon aboulit en avant à l'orifice décrit plus haut ; il se termine en arrière au niveau du nodule, que nous avions pris précédemment pour une adénite bulbaire ; 3° Lorsqu'on presse sur le nodule, et qu'on regarde l'orifice anormal, après avoir décalotté le gland et bien exposé la région du frein, on voit sourdre par le petit méat accessoire une gouttelette de pus. Ce pus, examiné au microscope, conlient des polynucléaires et des gonocoques extra-cellulaires. En présence de ces constalahons, deux hypothèses viennent à l'esprit. Il s’agit, ou bien d'un urètre surnuméraire, dont l'existence, ignorée par son porleur, nous est révélée par l'infection gonococcique qui en a induré les parois ; soil

Pa (| d'un long trajet fistuleux ayant pour origine une adénile bul-} baire. |

La forme cylindrique du cordon, sa mobilité dans le tissu cellulaire sous-cutané, la présence d'un méat accessoire à lal base du frein nous font conclure à l'existence d'un urètre} surnuméraire. |

Nous avons tenté sans succès de cathétériser ce petit con-À

ques millimètres butait contre la paroi. | Il était évidemment impossible de désinfecter ce canal de! G centimètres de longueur à l'aide d'injections qui ne péné-|| traient pas dans toute son étendue. | Nous en avons proposé l'extirpation au malade, qui l’a | acceptée aussitôt. |

Opération. — Disseclion du canal anormal. — Anesthésie | locale à l'aide d'une injection intradermique, puis sous-cuta- | née, de 2 ce. d’une solution de novocaïne au 1/200°. On prend, | dans les mors d'une pince de Kochef, les lèvres du méat accessoire, avec une collerette de peau de 1 millimètre environ de largeur. Celle oblitération du méat empêchera la contaminalion du champ opératoire. Incision en raquette dont! la parlie circulaire entoure le méat et dont la queue se prolonge sur la face inférieure du pénis, jusqu'au nodule qui termine le cordon. Celui-ci, tendu par la pince amarrée sur son exltrémilé antérieure, est très facilement disséqué, ainsi que le nodule, qui ne communique pas avec l’urètre. Hémostase el suture de la peau au crin de Florence, sans drainage.

Réunion per primam, saul au niveau du point antérieur, qui suinta légèrement. Le huitième jour, ablation des fils. Guérison le douzième jour.

Examen histologique, par M. le Professeur ViALLETON. — La pièce fut aussilôl apportée à M. Viallelon, professeur d'histologie à la Faculté de médecine de Montpellier, qui a bien voulu nous remettre la nole suivante ainsi que de nombreuses préparations

« Celle pièce est bien un canal urétral accessoire. J'en äi

sé

Ar,

examiné de lrès nombreuses coupes qui montrent son ouver- Lure à la peau, son trajet (partie movenne), son extrémité.

» Le canal est tapissé par un bel épithélium cylindrique du Lype de l'urètre normal, peut-être un peu épaissi cependant, avec des plis longitudinaux saillants dans la lumière et qui arrivent parlois à se souder entre eux, donnant deux conduits accolés en canon de fusil, mais cela seulement sur un court trajet, puis la lumière redevient unique.

» Cet épithélium est naturellement hourré de leucocytes polynucléaires qui le traversent el se retrouvent dans la lumière. Le chorion muqueux est farci de leucocyles au point de former comme une nappe Iymphoïde.

» Le tissu qui entoure le canal est du tissu érectile avec capillaires sanguins dilatés (leur endothélium épais et saillant est sans doute phagocytaire) et avec faisceaux muscalaires lisses bien développés, comme dans le tissu caverneux ordinaire. Il m'a même paru que certaines des fibres lisses élaiènt fortement hypertrophiées.

» Dans le renflement terminal, même structure, c'est-à-dire un seul conduit droit, traversant le renflement sans se replier sur lui-même et sans former de glomérule. Le plus grand diamètre de cette partie lient uniquement à l'épaisseur plus grande du tissu caverneux, qui est très beau. Ce canal urélral, qui traverse cel épaississement en droite ligne, en occupe exactement le centre, il est parlois dédoublé en canon de fusil, mais toujours central. Il semble se terminer en culde-sac parce que, sur les dernières coupes, il diminue de calibre et présente une lumière plus étroite. »

En somme, l'examen histologique fournit la preuve que notre malade était porteur d'un urètre accessoire, ayant la même structure que l'urètre normal, avec un corps spongieux el un renflement bulbaire à son extrémité postérieure. Ce canal était situé au-dessous de l'urèlre, presque sur la ligne médiane, et ne communiquail pas avec lui. I constituait une fistule borgne externe de G centimètres de longueur, et lon conçoit que, dans un « repaire » aussi profond, il était impossible de tarir l'infection gonococcique autrement qu'en