OBSERVATION VI

La nommée Madeleine Kleinclauss, née à Ingeviller (Bas-

Rhin), 23 ans, entre le 12 janvier 1883 à Lariboisière, salle Ste-

Anne, lit 25. dE Constitution robuste, elle a marché de bonne heure, vers 9 à

-10 mois. Jusqu'à 3 ou 4 ans, elle a toujours eu des maux d'yeux

et des migraines. Depuis ce moment jusqu’en 1887 bonne santé. A cette époque elle a eu une fièvre typhoïde assez grave.

Céphalées fréquentes en dehors de l’époque cataméniale. Réglée à 14 ans et demie après trois ou quatre flux menstruels, elle ne vit plus pendant trois mois, intermittencé attribuée par le médecin et par elle à son changement de résidence. Depuis, ses règles apparaissent ordinairement jour pour jour, quelquefois cependant retardent de 24 heures ; elles coulent abondamment et la malade insiste sur ce point. Cependantelle ne paraît pas hémophilique.

Peu de flueurs blanches à la fin des règles.

Un premier enfant il y a 3 ans en septembre : grossesse et accouchement normaux. L'enfant de grosseur moyenne à sa naissance est bien portant quoique délicat.

Elle a euses dernières règles à la fin du mois de juillet et elle est devenue enceinte dans les derniers jours de ce mois, versle 27 ou 28 août.

Dans la nuit du {1 au 12 janvier, c’est-à-dire vers le milieu du 6° mois de sa grossesse, pour rentrer chez elle, elle monte sur l'impériale d'un tramway. Celui-ci se mettant en marche soudain elle s’asseoit brusquement sur une des barres de fer formant la séparation des places. Aussitôt elle éprouve une violente douleur à la vulve, là où le traumatisme a porté et sesent mouillée immédiatement par le sang qui coule à flot. Elle descend de tramway dix minutes après, perdant toujours ; elle marche quelques instants, puis sentant qu’elle s’affaiblit de plus en plus, elle vient s’affaisser sur un banc qu’à peine elle a la

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force de saisir. La voyant dans cet état une personne s'approche,

qui, après s'être enquis de son accident, la mène chez une sagefemme. LEE HART

Celle-ci reconnaissant la gravité de son état, fait appeler une voiture et la fait conduire à à l'hôpital où elle arrive à 2heures du matin sans connaissance, perdant toujours et inondant les marches del’escalier.

Transportée dans la salle, la malade est àpeu près exsangue. Après quelques instants, elle revient à elle, mais conserve une tendance syncopale des plus marquées. Le sang à cessé de couler. L'interne appelé immédiatement ne trouve plus de pouls ; il pratique le toucher, arrive sur un col dur ayant conservé sa longueur et permettant l'introduction de l'index. Il ne constate la présence ni du placenta, ni des parties fœtales, ni de caillots

ni de thrombus vaginal ou vulvaire : il ne reconnaît pas le point

de sortie du sang.

Pour éviter une nouvelle hémorrhagie qui serait certainement fatale à la malade, il pratique letamponnement vaginal à l’ouate phéniquée et enduite de vaseline. Il réchauffe la malade à qui l’on fait des frictions, des injections d’éther et à qui l’on donne une potion avec du rhum.

Le 12 mai au matin, la malade est pâle, extrémités froides, la température est de 37°,2.Pas de pouls radial. La fémorale donne 120 battements presque imperceptibles. Les vomissements sont continuels. La malade répond aux questions d'une voix

cassée, avec incohérence. Elle ne peut dire chez quelle sage-

femme elle est allée : peut-être rue Rochechouart ; mais ses premières réponses renseignent peu sur la conduite de cette sage-femme ; d’ailleurs elle est visiblement malheureuse de se voir enceinte une deuxième foiset ses explications embarrassées pourraient laisser soupconner autre chose qu'un accident.

En éxaminant la malade on s'assure qu’elle ne perd plus. Le ventre est développé : quelques contractions : l'utérus s'élève à uu travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Au palper on sentla tête fœtale qui occupe le fond de l'utérus: c’est une présenta-

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tion du siège, avec dos en avantet à droite. Plus de battements fœtaux : sont-ils masqués par ceux de la mère? D’ailieurs on craint de fatiguer la malade exténuée par ses pertes.

Quelques petites varices sur la cuisse droite, une autre près du clitoris. On ne peut examiner complètement la vulve.

On fait une médicatiou active des accidents syncope et vomissements. Rhum, éther, glace. On se demande si la transfusion ne serait pas indiquée. Le soir, à quatre heures, un peu de mieux, mais le froid périphérique persiste. La température est de 38°,2,le pouls bat 152 pulsations.

Le 13 janvier, le mieux s’accentue ; les vomissements cessent. Le pouls est à 132, fort régulier, la température donne 37°,5. On enlève le tamponnement : pas de sang dans le vagin, mais quelques légères varices et une ecchymose à la partie inférieure de la vulve.

Sur la petite lèvre gauche à 2 ou 3 centimètres de la fourchette, on voit une veine variqueuse qui paraît avoir donné du sang ; c’est le point de départ de l’hémorrhagie. Pas de battements fœtaux, ni de mouvements actifs du fœtus depuis l’accident du tramway.

Les 14, 15, 16 et 17 janvier, la fièvre est légère ; le 18janvier elle disparaît complètement : la malade veut partir ; on enlève le bandage ouaté, ce qui lui procure un soulagement immédiat.

Les 19 et 20 janvier, la température est toujours normale, la guérison est complète.

Du 20 au 25, rien ; ce jour-là quelques petites douleurs que la malade prend pour des coliques et qui se renouvellent, le 26, jour où les grandes douleurs apparaissent vers 5 heures du soir. L'expulsion a lieu à 7 heures 20 minutes.

Œuf entier expulsé parle siège : fœtus macéré de 0,38c., de 700 grammes. Le placenta est gros, exsangue, aplati ; le mon à insertion vélamenteuse. Douleurs très vives dans le ventre.

Le 27. L'’utérus est à un travers de doigt au-dessous de l’ombilic, état général assez bon, quelque céphalalgie, le pouls est à 120.

Du 28 janvier au 10 février, la température s’abaisse graun Les lochies d’abord RUE Res La nr AyÈ Tr

PE UT à reprend peu à peu ses forces. | NE 7 (oi . Le 93 février elle part au Vésinet. Moser a ton de de ELA a ER FCI RQ Thèse, Fe | De bus Rae | LA Ve , ; \ ME. ee OBSERVATION VIT RON :

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Æ | A l'hôpital des Cliniques, une femme enceinte, d'atléuré bien

re portante avait quelques varices à la vulve. PAPE - 7 < a à Un soir, en se couchant, elle voulut, en jouant avec les autres ZEUS “E a = femmes du dortoir, sauter sur son lit. Elle retombe en arrière He : et se trouve dans sa chute, assise sur une chaise dont le bord < AE IPS “e2 ER avait porté contre la vulve. Une hémorrhagie survint : on : 500

d crut à une insertion vicieuse du placenta. Une sage-femme ’ À x

fit le tamponnement, l'hémorrhagie s'arrêta. M. Tarnier, alors chef de clinique fut appelé. Il conseilla de laisser le tampon en . : place. Quelques heures plus tard, la femme eut envie d’uriner ; | on enleva une partie du tampon et l’on pratiqua le cathétérisme.

Une nouvelle hémorrhagie survint et quelques instants plus tard, la femme succombait.

A l’autopsie on constate une rupture variqueuse située sur la face externe de la petite lèvre du côté gauche. (D' TARNIER, observation citée dans Thèse, 1880. Bupin.)

OBservaTIoN VIII

Le D" Girard, professeur de clinique médicale à Marseille à observé une dame arrivée au cinquième mois d'une deuxième grossesse qui eut une hémorrhagie assez abondante. Il la fit coucher et fit mettre de l’eau froide sur la vulve au moyen de compresses et d'un bandage. L’écoulement s'arrêta. Quelques jours après, nouvelle hémorrhagie plus abondante et assez in-

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quiétante même. Il demande de nouveau à examiner la malade et trouve que l'hémorrhagie provenait de la rupture d’une varice de la lèvre gauche; elle était grosse comme le pouce. L'eau froide et le repos aulit suffirent encore à l'arrêter.

Le médecin recommande l'éloignement du mari, car il suppose avec juste raison, que la rupture variqueuse à été déterminée par le coït.

Cette dame arrive au 8° mois et demi de sa grossesse et ac: couche de deux jumeaux. Les suites de couches furent normales. Plus d'hémorrhagies ; pas de varices des membres inférieurs.

On ne s'était pas aperçu non plus de pareils accidents à la première grossesse. (GIRARD, cité par le D'QuEerrEeL. Marseille. Annales de Gynécologie, 1881.) .

Les phénomènes nécessités par la miction peuvent également provoquer l’'hémorrhagie par rupture de varices vulvaires. Simpson rapporte un cas de mort presque subite à la suite d'énormes pertes sanguines s’éiant produites dans ces conditions.

Souvent, même après de minutieuses recherches, on ne trouve pas de cause occasionnelle ; mais des fatigues vives et prolongées, la station debout pendant de nombreuses journées, nécessitée par la condition, la profession des parturientes, le fait de frotter des parquets d’appartements, pour une domestique, par exemple, sont autant de causes prédisposant à une lésion vulvaire, qui se produit alors sous l’influence la plus futile.

Voici un cas où une ruprure grave n'a été occasionnée par aucune cause accidentelle, mais où on peut en revanche invoquer de grandes fatigues provenant d’une profession pémble pour une femme enceinte.

UHR : OBSERVATION IX

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Le 20 janvier, à huit heures du soir, on apporte à la Clinique une jeune femme, de 19 ans, primipare, Joséphine D... Elle dit

que, depuis une heure environ, elle perd du sang en tellequan-

tité qu’elle a été effrayée, et que craignant le renouvellement de l’hémorrhagie, elle vient demander à être admise. Interrogée sur les causes de son accident, elle raconte être

enceinte de 7 mois, ses dernières règles remontent au 8 juillet ;

que sa profession nécessite beaucoup de fatigues, que le jour même, après avoir frotté des appartements, elle s’est sentie lasse. Après avoir diné comme à à l'ordinaire, elle à senti vers

3 heures en voulant uriner qu’elle perdait beaucoup de sang. Il s’en écoulait d’une manière continue de telle sorte que le plancher et ses vêtements en étaient inondés. L'’hémorrhagie ne s'était arrêtée qu'un moment avant son arrivée à la Clinique.

Pas d'irritation, d'excitation du côté des organes génitaux ; pas de coït excessif.

Au toucher, rien d’anormal dans l'utérus ; le col est long, fermé, assez ferme, le doigt est retiré à peine taché de quelques filaments sanguins et ne ramène point de caillots, bien qu’il ait été promené soigneusement sur les parois vaginales et sur la surface du col.

Au surplus, grossesse de 6 mois environ. Cuisses, ventre et vulve sont tachés de sang. La jambe droite porte à sa partie interne des veines variqueuses assez marquées ; en les poursuivant jusqu'à la racine du membre, on les voit s’accentuer davantage au niveau du pli inguino-crural.

Quand on écarte les grandes lèvres, on est frappé de la turgescence des parties et de la coloration violacée qu'elles présentent. En examinant avec attention, on constate que les petites lèvres sont dans leur moitié antérieure plus épaisses qu’à l'état normal, même en tenant compte de la grossesse ; elles sont sillonnées de saillies, de coloration plus accentuée; bleuâtres, ré-

\ et de ï LEA

sistant au LEA et présentant en ne points une sorte de fluctuation. Cet état se retrouve au niveau de la commissure antérieure et au pourtour du clitoris où les saillies sont même plus marquées.

Il n'est pas douteux qu ’on ait affaire à des varices des petites lèvres et du clitoris : on est ainsi amené à formuler le diagnostic de « rupture de varices ayant provoqué l’hémorrhagie ».

Du côté des ascendants on apprend que son père portait à la

. jambe un ulcère variqueux dont la guérison brusque a, dit-elle,

amené des accidents métastatiques dans les poumons. Ces accidents provoquèrent la mort.

Cette femme est scrofuleuse. Elle s’est aperçue vers la fin du 2e mois de sa grossesse, de l'apparition de quelques grosses veines dans l’aine droite.

Les varices de la jambe vinrent plus tard et elles ont amené d’une façon intermittente le gonflement œdémateux du cou-depied.

En même temps que les varices inguinales se sont formées, la malade fut tourmentée nuit et jour par des démangeaisons incessantes à la vulve, et ne parvint à les calmer que par des applications réitérées de topiques, révulsifs et pommades astringentes. | a)

Vers la fin du 5° mois, le prurit était tel que le coït était devenu impossible. Depuis 6 semaines environ les démangeaisons ont cessé.

L'établissement du diagnostic était ainsi Dréuise, on se con= tenta de laver la malade et de la maintenir couchée. La recherche du point où l’on soupçonna la rupture variqueuse, n'amena point la découverte du caiïllot obstructeur.

Au reste, l'hémorrhagie, qui se reproduisit dans la nuit qui suivit son admission, fut insignifiante et pendant 6 jours que la malade est restée dans nos salles, aucun accident de ce genre ne s’est montré:

Elle sort bien portante le 26 janvier. (Observation recueillie par le D' Dor.Érrs.)

= OBSERTATION X

À l'hôpital des Cliniques fut amenée une jeune fille qui vers le cinquième ou sixième mois de sa grossesse avait commencé à être tourmentée de vives démangeaisons aux parties génitales. Ces démangeaisons étaient causées par de petites varices situées à la partie supérieure de la petite lèvre gauche, au prépuce du clitoris. La jeune fille se grattait fréquemment. Au septième mois de sa grossesse, à la suite d’un de ces grattages irrésistibles, elle se sent mouillée. Avec l’aide de quelques voisins obligeants elle se fait transporter à l'hôpital où on s'empresse de commencer le tamponnement. Le professeur Depaul survenant applique une serre-fine qui arrête complètement l’écoulement et 2 à 3 jours de repos mirent la malade en état de retourner chez elle.

L'accouchement se fit à terme dans d'excellentes conditions.

Cette observatiou rapportée par M. Budin montre un nouveau mode d'action du traumatisme : le grattage provoqué par des démangeaisons insupportables privant les femmes de sommeil, empêchant le coït ; on conçoit qu'un coup d’ongle puisse facilement ouvrir une issue à une hémorrhagie qui ne demande qu'à se produire.

Signalons enfin une prédisposition constitutionnelle, l'hémophilie qu'on retrouve quelquefois dans les antécédents personnels ou héréditaires des malades, et dont

” nous rapportons un exemple assez net et inédit emprunté

à l'enseignement du docteur Budin.

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