SIÈGE

Les varices, chez la femme grosse, ont leur siège de prédilection à la saphène interne. L'externe, souvent envahie secondairement, est quelquefois cependant prise dès le début à l'exclusion de la précédente, mais le fait est rare.

Sur la saphène interne, les dilatations variqueuses s'observent généralement depuis la malléole jusqu'au genou, vers l'attache du couturier; ensuite viendront comme fréquence la portion fémorale, puis en dernier lieu les branches d'origine.

La circulation veineuse du pied subit également des modifications; mais là, la nature des tissus au niveau du talon fait que les varices n'atteignent jamais le volume de celles de la jambe. C'est spécialement au pied qu'on observe ces dilatations de veinules bleues que l'on a appelées varicosités, qui forment des arborisations délicates et donnent à la partie l'apparence marbrée, souvent sur une grande étendue.

La dilatation variqueuse s'observe d'abord, la plupart du temps, sur les points de division des veines et au niveau dçs renflements normaux qui dominent les valvules, parce que c'est sur ces points que le sang s'accumule au début et exerce une pression excentrique plus forte.

11 arrive parfois que les veines de la cuisse sont seules frappées ; nous avons déjà signalé, qu'on rencontre à l'embouchure de la saphène interne dans la fémorale, un élargissement sacciforme qui tantôt coïncide avec d'autres dilatations variqueuses, tantôt constitue une lésion unique.

Ce sont ordinairement les branches principalas de la veine qui sont dilatées au niveau de la face interne de la jambe, du genou ou de la cuisse. Mais des varices très volumineuses des veinules sous-cutanées sans nom peuvent en imposer pour les dilatations des gros troncs. Ces petits vaisseaux, sous l'influence de la grossesse et de la pression intra-veineuse, s'élargissent au point de simuler une des saphènes. C'est ainsi, que dans ses leçons, le professeur Brocca a fait remarquer que l'on a souvent pris des varices de la face interne de la jambe pour une dilatation de la saphène interne, dont on se figurait suivre exactement le trajet devenu sinueux, et à l'autopsie la veine principale était trouvée saine, les varices siégeant sur des vaisseaux sans importance anatomique à l'étaj; normal.

Pour ce qui a trait aux varices profondes, « la dilatation n'atteint l'^ que bien rarement les veines plantaires, la poplitée, la fémorale, presque jamais les tibiales antérieures; rien n'est plus commun, en revanche, que d'observer la dilatation isolée des tibiales postérieures, et surtout des premières, dans l'espace qui sépare le quart supérieur du quart inférieur de la jambe, c'est-à-dire dans l'étendue de 20 h 25 centimètres (1). »

Celte question des varices profondes a été bien étudiée par A. Vcrneuil (2) chez l'homme.

Presque rien n'a été fait jusqu'à présent dans cette voie, en égard aux varices pendant la gestation. Après les trois mémoires de l'auteur que ;je viens de citer, on aurait pu faire porter les investigations surles varices profondes comme cause d'œdème, et peut-être de phlegmalia alba clolens. C'est là un sujet qui réclame des recherches nécroscopiques attentives.

Dans une observation que nous aurons l'occasion de citer autrepart (3), il est relaté à Tautopsie que des varices musculaires dans l'épaisseur du moPet droit sont plus prononcées que celle des saphènés inlerne et externe. La poplitée est dure, remplie de caillots fibrineux: la tunique interne est d'un rouge vineux, etc., ce qui prouve que les veines profondes ont été malades (4).

Les veines inter-musculaires, les inlra-musculaires sont souvent envahies sans qu'aucune des sous-cutanées soit malade, ce que Briquet avait déjà parfaitement indiqué ; mais Verneuil nous l'avons déjà vu, est le premier qui ait établi ce fait, sur des faits anatomiques nombreux et nettement démonstratifs. Voici une observation empruntée

(1) A. Verneuil. Du siège réel et primitif des varices des membres inf, Gaz. méd., 1855, p. 424.

(2) Du siège réel et primitif des varices des membres inf. Gaz. méd., 1855, p. 524. Des varices et de leur traitement (Rev. de théj. médico-cbir., 1854 et 1855. — Note sur les varices prof, de la jambe cons. au point de vue clinique; symptomat., diagnostic et trait, de cette lésion. Gaz. hebd., 1861, p. 428.

(3) Varices du membre inf. droit, phlébite et thrombose de la poplitée et de la fémorale, 'obs. 'recueillie par Seuvre, in Bulletin de la Société anatomique, 1878. S. du 4 août.

(3]Budin, dans sa thèse d'agrégation (des varices chez la femme enceinte), rapporte une intéressante observation où tous les symptômes attribués par Verneuil aux varices profondes ont été rencontrées; nous y reviendrons à propos de la symptomatologie.

à l'un de ces mémoires et qui peut se rapporter au sujet que nous traitons. Sur un sujet de cinquante ans environ, du sexe féminin, isyant eu plusieurs enfants, on remarquait à la cuisse gauche un vaisseau flexueux d'an assez grand volume, parti de la région antérieure, supérieure et externe de la jambe, et se jetant dans la veine saphèno à la partie moyenne de la cuisse. Le reste des vaisseaux superficiels était parfaitement sain. Le membre droit ne présentait pas la moindre trace de varices. Les veines furent injectées des deux côtés. A gauche, le vaisseau sous-cutanée variqueux communiquait avec les veines profondes par sept ou huit branches perforantes qui traversaient les fibres charnues du muscle tibial antérieur et extenseur commun des orteils ; les veines saphènes et les vaisseaux sous-cutanes delà jambe étaient intacts ou à peu près, mais les veines intra-musculaires des jumeaux et des soléaires étaient entièrement dilatées : chaque coup de scalpel mettait à nu dans l'épaisseur des masses charnues,, des vaisseaux du 6 à 8 millimètres de diamètre et plus. Du côté droit, rien ou presque rien dans les vaisseaux sous-cutanés, ni à la jambe ni à la cuisse, mais les veines intra-musculaires d'un des jumeaux et du soléaire étaient à peu de chose près aussi nombreuses que celles du côté opposé.

SYMPTOMATOLOGIE.

Au point de vue clinique, il est parfois difficile de saisir une ligne de démarcation entre la dilatation simple et la dilatation variqueuse, surtout quand on a affaire à la variété serpentine.

La dilatation simple, premier stade de l'affection phlébectasique, est caractérisée par une augmentation de volume non circonscrite, occupant tout le calibre de la veine et lui faisant faire saillie sous les téguments; réductible, elle disparaît sous la plus légère pression et reparait aussitôt que cesse cette dernière.

Les dilatations veineuses n'intéressent qu'une veine ou forment des plexus plus ou moins riches dont la disposition varie suivant les régions. A la jambe, c'est un réseau à larges mailles losangiques occupant de préférence la face interne du tibia. En bas de la cuisse, surtout en dedans, le même arrangement subsiste généralement; plus haut les veines s'abouchent à angle plus aigu et sont moins rapprochées les unes des autres.

La peau qui recouvre les varices est très rarement altérée, sa coloration change peu; elle laisse quelquefois apercevoir par transparence la traînée violette du vaisseau élargi; elle glisse sur celle-ci, et le pincement peut les séparer l'un de l'autre, [1 n'existe ni gêne ni douleur, tout au plus un peu de pesanteur et de sensation de plénitude le soir. Jusque-là l'excès de la tension vasculaire n'avait fait que dilater la veine; un pas de plus, il la force.

Nous avons décrit en détail, à propos de l'anatomie pathologique, les différentes transformations appréciables à nos sens qui sont le résultat des dilatations variqueuses. Nous aurons donc peu de chose à y ajouter.

Les varices proprement dites se présentent sous l'aspect de nodosités inégales, noueuses, molles, ordinairement indolentes, compressibles, non pulsatiles et d'une couleur souvent bleuâtre, livide; plusieurs varices accolées forment une accumulation de vaisseaux que l'on a dénommée tumeur variqueuse.

A ce degré, les phlébectasies des extrémités inférieures ne sont plus tout à fait indolentes; il y a une sensation de poids, des fourmillements, des picotements; la malade accuse fréquemment sur le trajet de la veine malade une douleur sourde, sujette h des exacerbations, surtout vers le soir ou après une marche ou la station debout un peu prolongée.

Du reste, la position verticale augmente le volume des varices tandis que le repos et la situation horizontale les font disparaître en partie et diminuent ou font dissiper les symptômes pénibles relevés plus haut.

J'ai observé chez deux sujets, au moment qui correspondait à l'époque cataminale supprimée, une tension plus marquée avec douleurs sourdes et crampes légères dans l'extrémité malade; chez l'une de ces femmes ces phénomènes n'ont pas dépassé le troisième mois ; chez l'autre, qui portait des varices depuis l'âge de puberté, ils ont duré jusqu'au septième.

Les téguments sont le siège de démangeaisons vives augmentées par la chaleur; à cause des grattages souvent excessifs qu'elles suscitent, elles sont souvent le point de départ d'excoriations qui conduisent à l'ulcère variqueux. On a noté aussi un peu d'hypersécrétion sudorale; dans un cas rapporté par P. Richard, les poils du' côté du membre affecté s'étaient considérablement accrus, comme cela arrive dans les phlébartéries.

Quelquefois la peau est ratatinée, chagrinée; habituellement plus épaisse, elle glisse moins facilement sur les parties qu'elle recouvre; elle est souvent tout à fait adhérente aux dilatations et aux tumeurs variqueuses.

A une période plus avancée encore, les téguments s'altèrent davantage. De plus, indépendamment de la couleur bleuâtre due aux varices et aux veines transparentes, elle devient violacée, livide, froide; il s'y produit de petites hémorrhagies interstitielles, rappelant assez le purpura, présentant la forme de mouchetures irrégulières. Entin il n'est pas rare de constater du côté de la peau des taches brunes plus ou moins étendues et nombreuses, tantôt, disposées par plaques, tantôt par pointillé, causées par un excès de pigment déposé dans la couche de Malpighi.

La jambe en totalité, surtout chez les multipares varicifères, est déformée; elle acquiert, même en dehors de l'œdème, un volume presque égal partout; elle devient froide ; j'ai pu m'assurer par des recherches comparatives qu'elle présentait un abaissement de température qui varie de 1/2 à 1/3 de degré. Mais il faut ne pas oublier qu'aussitôt la moindre complication inflammatoire, le thermomètre monte alors rapidement de 1 degré au minimum.

Pendant l'accouchement, les varices du membre inférieur sont peu impressionnées. Cependant on les voit quelquefois se gonfler, devenir turgescentes pendant l'effort qui accompagne les douleurs expultrices; mais je n'ai trouvé dans aucun recueil d'exemple d'accidents consécutifs à ce grand acte physiologique.

J. Perrochaud, médecin en chef de l'hôpital Nathaniel de Rothschild, à Berck-sur-Mer, m'a communiqué verbalement un fait intéressant dont il a été témoin :

Observation.

M»^e G... a des varices de puis sa troisième grossesse. Dans leur intervallo, elles disparaissent en grande partie, mais se dessinent d'une manière très évidente au moment des règles. Enceinte pour la troisième fois, elle accouche à terme le 10 juin 1861; les deux membres pelviens sont sillonnés de dilatations et de tumeurs variqueuses, telles qu'elles frappent l'attention de mon distingué confrère pendant qu'il examine sa malade, la délivrance s'accomplit sans encombre. Mais une heure après l'expulsion du placenta, il se produit une perte interne effroyable. En découvrant la malade pour lui porter secours, il s'aperçoit, àson grand étonnement, que toutes les varices s'étaient affaissées.

Cette dépléLion consécutive h une hémorrhagie n'a rien qui doive étonner, surtout si on se reporte aux notions d'hématologie que nous avons exposées précédemment. Nous étudierons plus loin, à propos des phlébites puerpérales, le rôle des varices pendant le temps des couches (1).