TRAITEMENT

Le traitement des varices non compliquées, pendant la grossesse et l'accouchement, se divise en général et local. 1° Traitement général.

L'expérience a démontré depuis longtemps l'insuffisance presque absolue de la médication générale ancienne.

Au premier rang, brillait la saignée. Nettement contrindiquée par Hippocrate pendant la grossesse (Mulier in utero gerens, disait-il, sectâ venâ, abortit et magis si major puerit fœtus), elle fut surtout recommandée par Peu, Heister, Deneux. Elle est à peu près abandonnée mais elle ne mérite ni cet excès d'/iomieurni cette indignité.

Elle doit être essayée dans l'état variqueux, mais seulement lorsque la tension du système circulatoire général caractérisée par des vertiges, des éblouissements, des bouffées de chaleur vers la tête, les battements des temporales, les étouffements, etc., et la congestion utérine exagérée existe d'une façon manifeste. Elle ne devra être faite alors qu'à titre de moyen déplétif et avec une sage mesure, en se basant sur la force du pouls et des battements du cœur, on devra la faire suivre de l'administration des ferrugineux et des toniques. Mauriceau (1) recommandait déjà aux femmes «de boire du vin vieux, lequel doit être trempé de bonne eau de fontaine, laquelle on lui fera ferrer en faisant éteindre un fer rouge, cela afin de conforter leur estomac. »

C'est donc contre la phéthore massive qu'exceptionnellement ce moyen devra être essayé et encore en n'oubliant jamais que la polythémie est presque toujours accompagnée d'hypoglobulie ou oligocythémie.

vlj Traité d'accouchements, p. 125.

Blot (1) préfère ce qu'il appelle les « saignées sereines», les purgatifs qui, selon lui, arrivent au même résultat sans affaiblir, et qui pour peu qu'ils soient hydragogues diminueront légèrement l'hydroemie.

2" Traitement local. Nous éliminerons tout d'abord l'usage des topiques toniques et astringents employés de toute antiquité et à peu près inertes.

Storch appliquait un bandage imbibé de vin. Je lis dans le journal de Hufeland du 24 mai 1823, p. 47, une formule proposée par Durr, contre les varices des femmes enceintes; je la reproduis à titre de curiosité, eu égard surtout à la date peu éloignée où elle a été publiée :

Ecorce d'orme champêtre, racine de tormentille de chaque, une once, faites cuire dans du vin rouge, ajoutez à la fin une once d'herbe de ciguë à la colature. Ajoutez dé plus un gros et demi d'extrait de Saturne et quatre onces d'esprit de fourmi.

On le voit, cela ne pêche pas par la simplicité. Actuellement on se contenterait de tannate do plomb et cela reviendrait au même. Une chose m'étonne, c'est que le polypharmaque susdit n'ait pas fait renj trer dans la drogue un peu d'huile de vipères.

j Je demande pardon au lecteur de m'être laissé aller à cette petite i joyeuseté et je reprends le ton sérieux qui convient à notre sujet. I Le traitement local peut-être : A. palliatif, B, curatif (?).

A. Le traitement local palliatif comprend deux moyens, la position ,1a compression.

Position. — Déjà Aétius avait observé son heureuse influence sur le volume des varices. De nos jours, Gerdy a démontré son utilité dans ses recherches sur le rôle de la pesanteur dans les maladies chirurgicales. Quand les dilatations variqueuses sont très gonflées, on l retire de bons avantages du repos horizontal, en ayant soin de faire placer les pieds plus haut que le corps. L'amélioration est assez satisfaisante, mais le mode de traitement a l'inconvénient d'être pénible et de ne pouvoir être continué longtemps. En somme c'est un adjuvant précieux, un moyen préparatoire à l'emploi de la compression dont nous allons maintenant nous occuper.

Compression. — Je compte rechercher successivement le but qu'elle se propose, les reproches qu'on lui a adressés, les agents à l'aide des-

(1) Des tum. sang, de la v. et du vagin. Th. conc. agr. Paris, 1853, p. 83i

quels on peut l'obtenir dans les meilleures conditions. La compression doit avoir pour but de contenir le membre sans cependant le comprimer, de diminuer la tension veineuse en fournissant un appui aux parois des varices, de favoriser la réduction des téguments distendus et la résorption de l'infiltration séreuse. Le résultat sera une rapidité plus grande imprimée au cours du sang et secondairement une tendance moindre à la formation des caillots. Elle est ainsi préventive de l'ulcère variqueux.

La compression convient surtout aux cas où la phlébectasie est exempte de complications graves, il est de simple bon sens d'y renoncer lorsque les varices sont le siège de bosselures dures, inégales, pleines de concrétions sanguines.

Dans sa thèse de concours, Huguier a résumé ainsi ses indications.

1» Quand la phlébectasie occupe la totalité des'membres; 2° quand les varices sont récentes, fréquemment anastomosées, avec d'autres veines; 3^ quand l'altération porte sur les veines du troisième ordre et que les gros troncs sont intacts, (nous avons vu que c'est souvent le cas chez la femme grosse) ; 4« Quand la varice est unique ou forme une tumeur circonscrite ; 5» quand elle repose sur un plan constant; 6** enfin, quand les varices sont symptomatiques d'un obstacle à la cir. culation veineuse.

La compression est une arme à deux tranchants: bien faite, elle amène de bons résultats; mal faite, elle conduit à des ennuis et même à des dangers. Aussi le médecin doit-il toujours en surveiller, l'emploi et même'assister de temps en temps à l'application du bandage; celui-ci doit être mis le matin, avant le lever; on doit le retirer la nuit pour éviter l'action irritante que sa présence constante pourrait développer. Un des inconvénients de la compression est que l'appareil se relâche, s'il n'est pas assez serré et qu'il est nuisible, s'il l'est trop. De plus, beaucoup de femmes le supportent mal, et il amène chez certaines d'entre elles une douleur, des crampes et de la fatigue dans la marche.

Depaul, cité par Lesguillons (1) accuse la compression surtout celle obtenue aide des bas élastiques de produire de légères hémorrhagies, des hémoptysies, accidents qui disparaissent en cessant de les porter.

(1) Des varices qui se développent pendant la grossesse. Th. Paris, 1869, ïio 152.

Une compression trop forte peut amener la fausse couche; j'ai déjà cité deux fois le cas curieux, relaté par Ghaussier, de cette femme qui comprimait les varices avec un bandage roulé et qui chaque fois avortait. Billroth dit du reste (1). «Nous sommes forcés d'admettre que souvent le développement des varices, envisagé physiologiquement, n'est qu'un moyen de compensation employé par la nature pour remédier à des conditions de pression anormale dans le système vasculaire. »

Les moyens employés pour faire la compression sont assez nombreux; ils ne doivent pas être employés indiitéremment. Il faut souvent chercher celui qui convient à telle ou telle femme.

Le bandage roulé à l'aide d'une bande ordinaire offre le désavantage de se desserrer et par suite exercer une compression inégale; il faut le réappliquer plusieurs fois par jour. La compression parles bandelettes de diachylon présente des inconvénients, parce que le tissu est inextensible et que la substance emplastique dont il est revêtu est de nature à irriter la peau et à produire de l'eczéma. Les bas élastiques Leperdriel, Geneau, Bourjeaud etc., tissés moitié chanvre ou soie et moitié caoutchouc, sont faits sur mesure; ils joignent à l'élasticité une force de contraction assez grande mais malheureusement, à moins qu'ils ne soient très bien faits, ils compriment plus qu'ils ne contiennent. Le bas lacé est fait aussi sur mesure, soit en coutil fort, soit en peau de chien ; afin de rendre la compression plus douce et plus uniforme il est prudent d'interposer entre lui et la jambe une couche d'ouate et une compresse. Faire l'application du bas lacé est difficile, et l'on arrive bien rarement à ne pas serrer plus en haut qu'en bas.

Après avoir essayéces différents appareils, je me suis arrêté au bandage suivant qui joint à la simplicité une efficacité supérieure à celle des autres appareils. Je place d'abord sur le membre une bande de toile vieille et très fine, assez molle; puis, au-dessus d'elle, depuis les orteils jusqu'au dessus de la limite supérieure des dilatations variqueuses, j'applique une bande de flanelle assez épaisse en un ou deux double^, suivant le degré du mal, puis je fais faufiler la bande du haut en bas pour éviter la possibilité d'un déplacement. L'élasticité de la flanelle a toujours répondu au but que je me proposais d'atteindre.

(1) Traité de pathologie chir. gén., p. 643.

Gabrielli (1) a proposé un mode nouveau de compression qui pourrait trouver, dans le cas de grossesse, une utile application. Il consiste à appliquer sur toute Tétendue du cordon variqueux une lame de plomb très flexible dont l'épaisseur ne doit pas dépasser un millimètre, et qui est maintenue en place par quelques jours de bande, yi, pendant le jour, cet appareil très simple ne peut être supporté, il faut limiter son emploi à la nuit. Le seul symptôme observé après son usage est une légère sensation de chaleur.

B. Le traitement curatif, tel qu'onTentend pour les varices en général, n'existe pas.

Les veines des femmes enceintes doivent être respectées. Cette proposition ne supporte pas une longue discussion. Car, comme le dit excellemment Verneail, opposer à la dilatation veineuse elle-même des opérations plus ou moins dangereuses serait une faute ou du moins une tentative inutile. Nous ne voyons qu'une seule exception à cette règle et elle est commandée par les événements C'est le cas où il se produirait une hémorrhagie incoercible.

Dans d'autres circonstances, lorsqu'il y a amincissement considérable, que la position et la compression ne paraissent pas devoir prévenir une déchirure, on est en droit de se demander si l'on ne pourrait pas intervenir par des moyens chirurgicaux c/zWc^s. Pourquoi par exemple, ne pas essayer la pince compressive, qui a donné chez l'homme de si beaux résultats à Sanson (2), sans qu'on ait jamais noté d'accidents de son application. Dans ce même ordre d'idées, on devra recourir au mode thérapeutique que certains chirurgiens allemands ont mis en pratique. P. Vogt (3) et E. Alberts (4) ont cité des faits où les injections sous-cutanées d'ergotine ont amélioré et même guéri les varices des femmes enceintes. Le premier rapporte entre autres une observation où 12 centigrammes de cette substance poussés dans le tissu cellulaire dans le voisinage d'une varice, à diverses reprises, de deux en deux jours, ont amené la guérison. Suivant cet auteur, cet agent porte son action sur les tissus musculaires des veines, des artères et mêm^e sur le centre vaso-moteur. Quoi qu'il en

(1) Nuovo Giornale internazionale délie Scienze Mediche, ann. I, fasclcolo VI, aprile 1870, p. 171.

(2) Boinet, Gaz. méd., 1836, p. 84.

(3) Berliner klin. Wochensch., n« 10, 1872

(4) Obs. de varices chez les femmes enc, trait, par les inj. d'erg. îena,

soit de cette théorie émise, il faut, tout en acceptant avec une certaine réserve les résultats pratiques signalés, ne pas repousser ce mode [l'intervention qui, appliqué avec prudence, sans intéresser le vaisseau lui-même, a au moins l'avantage de justifier l'adage : primo non aoeere I

Nous n'en dirons pas tout à fait autant de la méthode suivante présentée par Englisch devant la Société médicale de Vienne.

A l'aide d'une seringue ordinaire à injection hypodermique, on injecte de quinze à vingt gouttes d'un mélange à parties égales d'alcool et d'eau dans le tissu cellulaire sous la veine; celle-ci a été préalablement soulevée dans un pli de la peau saisie entre le pouce et l'index. L'injection donne lieu à un peu de gonflement, et une observation attentive démontre que la veine s'est contractée. Le troisième jour, on note une induration plus ou moins grande et, chez certains sujets à tissus délicats, la peau rougit; il se fait un petit abcès, mais la veine reste étrangère à cette suppuration. A mesure que l'induration devient plus forte et plus limitée, les dimensions du vaisseau se réduisent, et, graduellement, celui-ci devient dur et rigide comme une corde.

Assez souvent une seule injection peut suffire pour guérir la varice, mais le plus habituellement il faut répéter l'opération plusieurs fois. On obtient des résultats surtout remarquables lorsque les veines dilatées forment un plexus, mais le traitement est plus difficile quand il y a un grand nombre de branches. La douleur pendant et après l'opération est très légère.

L'auteur considère ce traitement comme exempt de dangers, — c'est possible pour des cas ordinaires. — Quant à moi, pendant la gesta- Ition, je craindrais de déterminer ainsi des abcès autour d'une veine qui ne demande qu'à s'enflammer et je n'ai cité cette méthode que pour mettre en garde ceux qui seraient tentés d'en étendre l'application aux varices des femmes en état de gravidité.

Je veux dire, en terminant, quelques mots de la prophylaxie. Les femmes exposées par l'hérédité ou par leurs antécédents aux dilatations variqueuses, devront éviter toutes les causes capables d'augmenter la tension vasculaire ; elles rejetteront l'usage des vêtements Iserrés, des corsets, des jarretières, etc. Elles porteront une ceinture [abdominale bien faite. Elles feront en sorte, si leur position le leur Ipermet, de ne pas conserver longtemps la position debout, de ne pas îfaire d'efforts, de ne pas se livrer à des exercices exagérés, à la danse, Cazin. 4

à l'équitation. Elles ne prendront jamais de bains chauds, se contenteront d'avoir recours aux bains frais, qui sont tout particulièrement recommandés.

Grâce à cet ensemble de soins hygiéniques, elles pourront peut-être échapper aux varices ou tout au moins en limiter le développement, en diminuer les incommodités et en prévenir les complications.

C'est l'étude de ces complications que nous allons actuellement entreprendre.

Nous leur avons réservé une place à part parce que certaines d'entre elles ont une importance exceptionnelle et constituent de véritables maladies; elles méritent à tous égards une description isolée. Nous passerons vivement en revue les ruptures des veines variqueuses, l'œdème, l'eczéma, l'érysipèle, l'ulcère variqueux, la coagulation du sang dans les dilatations variqueuses, la phlébite des veines variqueuses des extrémités inférieures.

BIBLIOGRAPHIE

Varices des extrémités inférieures, abstraction faite de leurs complications.

Alberts (A). Obs. de varices chez les femmes enceintes, trait, par les inj. d'ergotine. léna, 1875. — Bell (Ch). Syst. of operative surgery, vol. II, p. 91. — BiLLROTH. Traité de pathol. ohir. génér., p. 643. — Birkholz. De quibusdam gravidarum varicibus. Lips, 1782. — Boinet. Gaz. méd. Paris, 1836,p. 84. — BoRN. Th. Paris, 1834. — Boyer. Mal. chir., etc., t. II, p. 280. — Briquet (B.\ Dissertation sur la phlébectasie ou dilatation variqueuse des veines, notamment sur celle des memb. abd. Th. de Paris, 1824: réimpression dans Arch. de méd., l''^ série, t. VII, p. 200 et 396, sous le titre de : Mémoire sur la phléb. ou dilatât, variq. des v. et de celle des membr. abd. en particulier. Callender. Varicose veins, in Syst. of Surgery, by Holmes, vol. II, p. 376, 2^ ed. London, 1870. — Carmichael (R.). On varie, and venons infl., in Trans. of the Collège of phys. of Ireland, t. II, p. 345. — Churchill. Mal. des femmes. Trad. Wieland et Dubrisay. Gooper (Sam.). Dict. de chir. prat,, éd. de Paris 1826, trad. de l'angl. sur la 5® édit., p. 591-94. — Gornil. Sur l'anat. path. des v. variq., Arch. phys., t. IV, p. 603, 1872. — Gornil et RANViER.Man. d'histoL pathol., p. 575 et suiv. Grusius (Sam. Gj. Diss. de quibusdam gravid. varicibus. Lips, 1787. Trad. dans Wurtz, med. chir. Aussâtze, etc., t. I, p. 28» — Gruveilhier. Anat path. gén., t. II, p. 809. — Delmont (J.-G.-C). Des varices des m. inf. Th., P., 1869, n» 151. — Delpegh. Précis élém, des

mal. réputées chir. ■— Depaul. Bull, de la Soc. de chir., 1862 p. 135. — Drasse (Bh.-H.) Diss. de varicibus,prsesertim gravidarum.. Berol , 1819. — Englisch. Société médicale de Vienne, 1878. — Franck (J.-C). Traité de path. nat. trad. fr..t. III, p. 525. — Gabrielli. Nuovo Giornale internationale Délie se. med,, ann. I, fascicol. VI, apr. 1878, p. 171. — Haase. Diss. de gravidarum varicibus. Lips, 1781. — Joulin. Traité d'accouchement, p. 1161.

— HoGDsoN. Mal. des art. et des v., trad. fr. 1819, 2 vol. — Lassus. Pathol. chir. T. I, p. 325. — Laugier. Des varices et de leur traitement. Th. conc. pour la chaire déclin, chir,, 1842. — Le Dentu. Recherches anatom. sur la circul. vein. du pied et de la jambe, Th., Paris, 1868. — Lesquillons. Des varices qui se dével. pend, la gross. Th., Parig, 1869, n^ 154. — Lutzelberger, Diss. de symptomatibus quibusdam gravidarum, prœcipué de varicibus et œdemate pedum. lenee, 1791. — Mauriceau. Traité d'accouchements. — Nélaton. Pathol. chir., 2^ éd., t. I, p. 702-726. — Paré (Ambr.). OEuvres compl. éd. Malg., t. I,p 40, ch. XXI, p. 268. — Puchelt. Das Venensystem in seinen krankhaften Verhâltnissen, 1 thl. — Piichter. De gravidarum varicibus. Lips, 1781. — Rima. Giornale per servire a progressi délia patologia, etc. Venise, 1836. — Rokitanski. Pathol. anat., Sydenh. Society, vol. IV, p, 307. — Storgh. Krankheiten der Weiber, 3 B., p. 103.

— Tarnier. Bull, de la Soc. de chir., 1876, p. 626. — Verneuil (A.)- Du siège réel et primitif des varices des membres inf. Gaz. méd. 1855, p. 524.

Des varices et de leur traitement. Revue de thér. médico-chir., 1854 et 1855. — Note sur les var. prof, de la jambe envisagées au point de vue clinique, symptomatolog. Diagn. et trait, de cette lésion. Gaz. hebd., 1861, p. 28, — VoGT. Berliner klin. Wochensch., 10, 1872.