CHAPITRE IL Complications des varices

tlUPTURE DES VARICES DES MEMBRES INFÉRIEURS PENDANT LA GROSSESSE

Les lésions que nous avons décrites comme appartenant en propre aux varices, et tout spécialement l'amincissement de certains points du vaisseau affecté, coïncidant avec son artérialisation, rendent compte de la fréquence de cette complication. — J'ai intentionnellement écrit dans le titre de ce chapitre «pendant la grossesse» parce que cet acci-

1 dent n'a pas été signalé, que je sache, pendant l'accouchement. — Il

j doit être encore plus rare pendant les couches où le repos forcé im^

j posé h la malade la met naturellement à l'abri.

! La rupture des varices amène deux conséquences possibles : l^l'épanchement sanguin ou thrombus, 2^ l'hémorrhagie proprement dite.

1° L'épanchement sanguin arrive quand le vaisseau aminci se rompt et que son revêtement cutané reste intact.

Ce cas est assez fréquent, et on rencontre souvent de légères ecchymoses sur les extrémités inférieures des femmes grosses qui n'ont pas d'autre origine.

Voici un cas que me paraît se rapporter à ce genre de lésion. Il est, de plus, intéressant parce qu'il vient confirmer les idées du professeur Verneuil ;

Obs. (personnelle). — J'ai eu à soigner l'an dernier une dame grosse de quatre mois chez laquelle je souçonnais des varices profondes du mollet gauche, pour une douleur très violente dans cette région, survenue subitement après un effort intense pour éviter une chute. Instruite, intelligente, elle disait avoir été frappée du coup de fouet.

Je me rappelai les travaux de Verneuil et me promis d'examiner attentivement ma malade. Dès le lendemain, en effet, le bas delà jambe était le siège d'une ecchymose étendue, et paraissait un peu tendue. Le repos pendant douze à quinze jours suffit pour faire disparaître Tinfiltration sanguine. La douleur avait cédé dès la première journée sous l'influence d'une injection hypodermique de morphine.

On a rarement à constater des épanchements considérables, constituant un véritable thrombus analogue à celui que nous étudierons à propos des varices de la vulve et du vagin.

Je puis en donner deux exemples, un emprunté à un chirurgien anglais, un second que j'ai recueilli dans ma pratique.

Obs. — Rupture sous-cutanée de la veine saphène interne.

Multipare, 36 ans, portant des varices volumineuses sur toute la surface des membres inférieurs sans ulcération et sans lésion des téguments. La veille de l'entrée à l'hôpital, sans cause connue, elle ressentit dans la cuisse comme une sensation de déchirement, et cette région devint le siège d'une tuméfaction considérable, qui augmenta graduellement. A l'examen, on constata à la partie interne de la cuisse, immédiatement au-dessus du genou, une tumeur très volumineuse pouvant contenir environ 1 litre de liquide. Le repos seul suffit à amener assez rapidement la résolution (1).

Dans cette observation, il y a un véritable thrombus qui, sans qu'il y ait eu d'effort ni de traumatisme, a pris de grandes proportions.

Celle que j'ai recueillie offre au contraire une violence comme point de départ du mal.

(1) Bryant, med. Times and Gaz., 13 août 1850.

Obs. (personnelle). — M"»e D..., pêcheuse de crevettes, âgée de 40 ans, très obèse, a eu sept enfants; dès la seconde grossesse elle a été sujette à des varices qui ont fini par devenir constantes et très volumineuses, une d'elles surtout, grosse comme le petit doigt, siégeait un peu au-dessus de la tubérosité tibiale du côté droit. Au septième mois de la huitième gestation, elle était à la pêche, opération qui consiste à entrer dans la mer jusqu'à la ceinture et à pousser devant soi un grand filet fixé à un espèce de râteau. Elle rencontra un obstacle et tomba de telle façon que la face antérieure du genou droit vint heurter fortement contre le manche de son filet. Elle ressentit une douleur très violente et se trouva immédiatement dans l'impossibilité de remuer le membre. Transportée chez elle, elle me fait appeler et je constate sur la face antérieure du genou un gonflement mal limité, intéressant toute la circonférence du mambre, et amenant une tension extrême. La peau est violacée, mais n'offre qu'une érosion superficielle ; on ne peut plus voir la varice transversalement située que j'ai indiquée plus haut; elle a été englobée par un épanchement sanguin abondant. Applications réfrigérantes, eau de Goulard, repos absolu. Malgré ces moyens, la irarche ne fut possible qu'au bout de vingt jours. Ma malade allait sortir quand elle fut prise des douleurs de l'enfantement et mit au monde un garçon à peine au terme de huit mois, qui était mort depuis environ dix jours.

Faut- il rattacher cet accouchement prématuré à l'accident et au thrombus qui en a été la conséquence. La réponse est embarrassante.

Je suis pourtant porté à les accuser, tout en ne me dissimulant pas qu'un temps relativement long s'est écoulé entre la chute de la mère et l'expulsion du fœtus.

Les observations font défaut pour pouvoir me permettre d'esquisser l'histoire des thrombus des membres inférieurs. Du reste, ce que j'en ai déjà dit suffît pour faire comprendre que les symptômes, le traitement sont semblables à ceux des contusions étendues. Ici le sang, en raison de l'ouverture d'un vaisseau dilaté, a une tendance à se collecter en foyer ; ce qui fait que la tumeur qui en résulte augmente graduellement (Bryant)jusqu'à ce qu'un caillot obturateur mette fin à l'accumulation du liquide .

L'hémorrhagie proprement dite a été bien mieux étudiée, et a été décrite par nombre écrivains, dont nous inscrirons les ouvrages dans l'index bibliographique. Lebrun (1) lui a consacré un chapitre étendu. Mais il s'en faut que lesauteurslui aient attribué l'importance qu'elle mérite, surtout au point de vue pronostique.

(1) Nouvelle biblioth. méd., 1827, t. II, p. 275.

L'hémorrhagie a lieu quand le vaisseau et le tégument sont frappés en même temps de solution de continuité.

Cet écoulement sanguin au dehors peut anatomiquement se rattacher à trois ordres de lésions différentes. Tantôt, la veine malade a contracté avec la peau des adhérences intimes, et îa rupture des parois de l'une ne peut se faire sans que l'autre cède en même temps ; tantôt, une ulcération variqueuse existe dans le voisinage d'une varice, gagne celle-ci et l'ulcère ; tantôt enfin, une violence extérieure frappant la peau saine, intéresse cette dernière et fait éclater la varice située au-dessous.

La tension intra-veineuse, la composition chimique du sang caractérisée par la pléthore séreuse, lagênedelarespiration, l'artérialisation delà veine, la situation superficielle du vaisseau se réunissent pour favoriser l'apparition de l'hémorrhagie.

Il faut y joindre, surtout dans les derniers mois, la pression de Futérus qui, suivant Jacquemier, produit en quelque sorte l'effet de la ligature qu'onj^applique avant la phlébotomie.

Telles sont les causes prédisposantes de l'hémorrhagie ; les causes occasionnelles sont nombreuses : elles peuvent se diviser en :

1» Causes venant de dedans en dehors, réunissant tous les genres d'efforts (vomissement, défécation, poids soulevés).

Le fait suivant reproduit ce mode d'étiologie. Il s'agit d'une femme affectée de varices qui, au septième mois de sa seconde grossesse, était montée sur un tabouret et se tenait sur la pointe des pieds pour atteindre plus facilement un objet élevé; elle sentit tout à coup qu'elle était mouillée; une varice s'était rompue au niveau du 1/3 inférieur de la jambe (1).

Dans un autre cas, l'action de l'effort a été facilitée par l'existence antérieure d'un ulcère variqueux (2). C'est en levant un lourd baquet plein de linge mouillé que le sang s'écoula à flots par une solution de continuité ulcéreuse peu étendue.

D'autres fois, c'est la station debout prolongée, la fatigue, une marche forcée, qui paraissent être le point de départ de l'accident; la profession doit souvent être incriminée. Une blanchisseuse à terme, obligée de faire chaque jour à pied la route de Gentilly au fort

(1) Varices des membres inférieurs de la grande lèvre gauche, rupture de la veine saphèneint. droite. Hômorrhagie grave. Guérison. Lesguillonsi Thèse de Paris, 1869, n« 152.

(2) Lesguillons; Budin (th. d'agrégation), obs. inédite.

Saint-JacqueSj était à son travail, lorsqu'elle fut prise d'une hémorrhagie ayant pour point de départ une petite perte de substance circulaire au niveau de la malléole interne, et qui devint si abondante que la pauvre femme succomba en entrant dans les salles de la Maternité (2).

2^ Les causes occasionnelles venant de dehors en dedans sont des chocs, des contusions. Les plus légers traumatismes, voire même de simples grattages, suffisent le plus souvent pour amener les ruptures, P. Dubois (3) et Moreau (4) ont rapporté deux faits qui se ressemblent trop pour ne pas avoir la même femme pour sujet, oh un choc insignifiant contre un meuble anguleux fut cause d'une hémorrhagie variqueuse mortelle.

Enfin, pour en finir avec l'étiologie, il arrive, et cela est très fréquent, que l'hémorrhagie, toute spontanée, ne paraît pas reconnaître de cause occasionnelle. On est obligé pour l'expliquer d'invoquer les lésions vasculaires déjà citées, la présence d'une ulcération, et, de plus, les causes générales dont nous avons parlé au début de ce chapitre. Quelquefois même Taccident se montre au milieu de la nuit (Garmannus (5), Jacquemier (6), Garpentier (7) de Roubaix).

La rupture des veines variqueuses a rarement lieu à la première grossesse ; c'est ordinairement dans la troisième ou quatrième que cet accident se produit.

Son siège de prédilection est la région située immédiatement audessus des malléoles et presque toujours à la partie interne du membre.

Il est exceptionnel que la rupture spontanée soit 'annoncée par une douleur. La plupart des observations que nous avons analysées portent que « la malade s'est sentie mouillée » et que ce fait seul de la sensation d'un liquide chaud a tout d'abord attiré son attention. Les choses se passent généralement ainsi :

Une petite tache circulaire apparaît, s'agrandit et forme une légère

(1) Polaillon, Société de méd. de Paris, in Gaz. obstetr., octobre 1876

(2) Cité par Chailly, Tr. d'ace, 1842, p. 130.

(3) Traité d'ace, t. I, p. 559.

(4) L. Christianus Predericus Garmannus, in Mise. nat. cur. Dec. I, anrîc m, obs. 204, 1781.

(5) Manuel d'accouchements, t. I, p. 343.

(6) Arch. gén. de méd., l^e série, v. XIV, p. 609.

ecchymose mal circonscrite, semblable à celles dont nous nous sommes occupé tout à l'heure; la veine avait cédé et laissé passer une petite quantité de son contenu sous la peau. L'épiderme qui avait seul résisté se déchire et le sang s'écoule sans amener de sensation douloureuse, même souvent à l'insu de la malade.

Ces petites taches ecchymotiques sont parfois assez nombreuses, mais il est rare que plus d'une s'ouvre à la fois. On conçoit que la plus légère violence extérieure puisse produire la rupture.

Si ces inhltrations sanguines ne sont pas plus étendues, c'est que, comme l'avait déjà compris J.L. Petit (1), il existe le plus souvent une induration du tissu cellulaire, une adhérence de la veine à la peau, qui en arrêtent nécessairement le progrès.

Chez quelques sujets, elle est précédée pendant quelques jours d'une douleur peu vive et d^une inflammation très superficielle et très limitée. On a aussi noté des démangeaisons insupportables.

Le sang sort tantôten bavant, tantôt par un vérilable jet. Sa quantité varie. Généralement cette dernière est très considérable ; l'hémorrhagie s'arrête rarement spontanément, à moins qu'il ne se produise une syncope.

Quelle que soit l'abondance de l'écoulement, dans la majorité des cas l'orifice qui livre passage au sang est imperceptible. A peine l'hémorrhagie est-elle arrêtée qu'il est souvent impossible de découvrir le point par où elle s'est faite, quoique la malade l'indique avec le doigt. Les bords de Touverture sont revenus sur euxmêmes dès qu'ils n'ont plus été écartés par la pression du jet. Aussi cette ouverture se ferme-t-elle sans cicatrice visible, à moins qu'elle n'ait été le siège de suppuration ou que l'hémorrhagie ait eu pour point de départ un ulcère variqueux.

Tanner (2) pense que le sang provient exclusivement des extrémités. Lisfranc (3) professait qu'il venait aussi bien d'en haut que d'en bas.

La terminaison et le pronostic de ce genre d'hémorrhagie ont été jugés diversement par les auteurs. Delpech (4) trouve inouï qu'il puisse y avoir du danger, en raison de la syncope, et parce qu'il suffit,

(1^ Traité des mal. des os, p. 525.

(2) On the signs and diseases of pregnancy. Lond., 1860.

(3) Revue médicale, 1827, t. III, p. 348.

(4) Précis d3s mal. chirurgicales, t. III, section 8, chap. I, art. 111.

dît-il, de la plus légère compression pour arrêter le sang. Boyer (1) ne paraît pas non plus en avoir apprécié la gravité quand il dit : « Une ou deux varices peuvent être rompues par l'accumulation du sang qu'elles renferment, d'où peut résulter une hémorrhagie copieuse sans inconvénient, même sans affaiblissement du sujet. » Il en est de même de J.-L. Petit (2), qui accompagne des réflexions suivantes une intéressante observation de rupture de varices chez une femme s'approchant du terme, oh il n'y eut pas d'accidents. <t Ce fait, dit-il, prouve que dans certaines circonstances l'ouverture des varices n'est pas dangereuse... Si la quantité de sang qui sortit des veines ne diminua pas les forces de cette femme, c'est parce que le sang qu'elle perdit n'était pour ainsi dire pas tiré de la masse; il était renfermé dans les veines variqueuses hors des voies de la circulation et absolument inutile aux fonctions. Il est étonnant combien on peut tirer de sang des veines variqueuses sans que les malades s'affaiblissent. J'en ai tiré jusqu'à deux ou trois livres sans causer la moindre faiblesse. »

Evidemment, sans nous arrêter à discuter les théories de J.-L. Petit, nous pouvons dire que les auteurs que nous venons de] citer, en avançant que la perte de sang était généralement innocente, s'étaient appuyés sur un nombre trop restreint de faits.

Briquet (3) a réduit ces jugements à leur juste valeur et, quoique les cas de rupture suivis de guérison aient été moins souvent publiés que ceux qui se terminent fatalement, on peut dire que c'est là une complication grave des varices de la grossesse.

Tl est certain que la constitution du sujet, le volume de la varice ouverte doivent avoir leur influence.

La faiblesse qui résulte de Fhémorrhagie est grande et si des soins rapides, qui malheureusement font défaut dans bien des circonstances, ne sont pas prodigués, la mort survient assez fréquemment. Aux sept cas que nous avons réunis dans cet article, nous devons ajouter un fait de mort subite causée par la rupture d'une varice du dos du pied (4).

J'ai trouvé rarement l'avortement signalé. Siebold (5) raconte l'his-

(1) Traité des mal. chir. et des opérations qui leur conviennent, 18iîs, vol, II, p. 284.

(2) J.-L. Petit, Mal. des os, p. 525.

(3) Mém. cité, Arch. gén. de méd., s., t. VIT, p. 200 etsuiv.

(4) Storch. Krankheiten der Weiber, p. 109, 110.

(5) Cité par la Bib!. des méd. prat. (Fabre), t. J, Mal. des femmes, p. 96-

toire d'une femme grosse qui, à la suite d'une blessure de la malléole, eut une forte hémorrhagie suivie de convQlsions et de syncope, et qui finit par avorter. J'ai parlé moi-même à propos des thrombas de la jambe d'un accouchement prématuré dont la cause cependant est restée douteuse à mes yeux.

La rareté de cet accident consécutif à l'hémorrhagie tient à ce qu'en général la rupture se produit presque toujours après le cinquième mois. Quand il survient, comme c'est la règle, dans les deux derniers mois de la gestation, ou bien il y a guérison, ou bien la mort survient trop vite pour que Taccouchement prématuré ait le temps de s'effectuer

Les moyens d'arrêter l'écoulement de sang sont simples et leur application presque toujours suivie de succès, quand ils sont employés en temps utile.

Une femme qui porte des varices pendant la grossesse devrait toujours être prévenue par son médecin de ce qu'elle devrait faire en cas de rupture subite. Quand on songe que la plus légère notion, le conseil le plus élémentaire peut sauver la vie à deux êtres, on ne saurait trop insister pour que toutes les précautions soient prises pour éviter un événement aussi grave.

En attendant le médecin, il suffît quelquefois de se contenter d'appuyer fortement le doigt sur Forifice qui livre passage au sang. Dans un cas publié par A. Simpson (1) la malade eut la présence d'esprit de pratiquer cette compression jusqu'à l'arrivé du médecin.

C'est le bon sens qui dicte ce procédé d'hémostase. — Il est complété par la compression méthodique, constituée par des bandes rou- , léës, ou par ce moyen aidé de linge brûlé, d'amadou, de substances styptiques ou coagulantes (sulfate d'alumine, perchlorure de fer, etc.)

Cette compression réussit dans la plupart des cas, même quand la j perte de sang a été considérable, comme dans le fait publié par Fores- | tus (2) 011 la malade, malgré une hémorrhagie effroyable et une syn- j cope prolongée, finit par se remettre et accoucha heureusement à terme, i

Pour que la compression réussisse il faut qu'elle soit bien égale et ■ associée au placement du membre sur un plan incliné, le pied étant

(1) Edinb. med. Journ., février 1865, vol. X, p. 7â0, Death from rupt. of varicose vains in the lower extremity.

(2) Liv. XXIX, obs. XXIV, et Journ. génér. de méd., novembre 1829, p. 206,

maintenu élevé. Tanner (1) pensant que le sang venait exclusivement des extrémités, conseille de pratiquer la compression au-dessous du point oîi se fait l'effusion. Nous avons reconnu, avec Lisfranc (2), que cette opinion était erronée et que Texistence de collatérales dilatées rend compte du cours rétrograde du sang, lors d'ouverture des varices.

Les paquets variqueux sont, en effet, souvent le confluent de veines variqueuses profondes qui échappent à la compression immédiate. La destruction des valvules dans les vaisseaux dilatés, leur insuffisance permettront aussi l'afllux du sang de haut en bas. Cette disposition rend compte de l'inefficacité de la compression que l'on est étonné de rencontrer. Murât a communiqué à l'Académie de médecine (3) la relation d'un fait oîi celle-ci a été tentée en vain. Un chirurgien l'avait essayée sans succès. L'auteur que nous citons, appelé à la fin, avait trouvé la femme morte après avoir perdu une quantité considérable de sang.

Dans une discussion qui s'éleva au sein de l'Académie de médecine en 1827, à propos d'une observation d'hémorrhagie fatale communiquée par Amussat, on s'accorda à penser que le moyen d'arrêter ces hémorrhagies dangereuses serait d'établir une compression sur le membre, non pas seulement au-dessus et au-dessous de l'ouverture, mais dans toute son étendue, au moyen d'une compresse graduée établie sur la veine variqueuse. Ce moyen réussirait sans doute, mais il a l'inconvénient d'exiger une main exercée, et de demander un certain temps, pendant lequel la perte de sang peut épuiser la malade.

Gendrin conseille, en pareil cas, de recourir à un autre procédé bien plus simple, d^une efficacité certaine, et qui n'exige aucune habileté de la part de celui qui rapplique.

Ce moyen, permettant d'attendre que le chirurgien puisse établir une compression méthodique, devrait être indiqué aux personnes qui portent des varices, et par conséquent exposées à des accidents de la nature de ceux dont nous nous occupons.

11 consiste dans l'application d'une simple ligature au-dessus de l'ouverture hémorrhagique. Cette ligature doit être suffisamment serrée pour suspendre la circulation artérielle ; elle empêche aussi la ' circulation dans les veines où le sang cesse d'arriver aussitôt qu'il ne

(1) On the signs and diseases of pregnancy. I (2] Revue méd., t. III, p. 348, 1827.

I (3) Séances de lAcadémie de méd. du 12 juillet 1827 et Rev. med., t. III, i p. 348, même année.

passe plus dans les artères. Par une action nécessaire sur les veines, elle empêcherait aussi le retour du sang contre la marche naturelle devenue possible par la dilatation des vaisseaux et par la destruction de ses valvules. Une fois maître de l'hémorrhagie on exercerait sur tout le membre une compression méthodique à laquelle en définitive il faudrait avoir recours.

Le moyen conseillé par Gendrin serait excellent, s'il n'avait Finconvénient de déterminer des douleurs tellement insupportables qu'on est obligé de l'enlever avant la formation de caillots suffisants pour oblitérer les vaisseaux béants. Quoi qu'il en soit/ on devra toujours y avoir recours, à défaut d'autres'plus puissants. (Lesguillons, thèse déjà citée.)

Il y a deux ans, environ j'ai pu, la compression ordinaire étant inefficace, arriver à un très beau résultat par l'emploi de la bande d'Esmarch. Mais la sensation éprouvée par la malade a été des plus pénibles.

On est endroit de se demander si le chirurgien'appelé avant Murât avait bien fait tout ce qui dépendait de lui pour se rendre maître de l'hémorrhagie.

En présence d'un cas grave, tout à fait au début de ma carrière médicale, j'ai employé avec succès la suture entortillée.

Obs. (personnelle). — Le 18 juin 1863 je suis appelé en toute hâte auprès d'une femme qui, me dit-on, perd tout son sang par une plaie de la jambe. Cette femme, très obèse, âgé de 23 ans, enceinte de six mois, à sa troisième grossesse, présentait sur les deux extrémités inférieures des varices volumineuses et qui la faisaient souvent souffrir. Un quart d'heure avant mon arrivée, un de ses enfants jouant avec elle se précipite sur la jambe droite de la mère ; aussitôt elle se sent inondée d'im liquide chaud ; elle regarde et tombe en faiblesse. On la couche et on serre le membre avec un mouchoir qui malgré la pression qu'il exerce est bientôt imbibé de liquide sanguin. A mon entrée, le lit en était inondé, je lave la jambe, applique le doigt sur la solution de continuité et pose un bandage roulé depuis les orteils jusqu'au jarret. Mais il ne tarde pas à être souillé, quoique j'aie placé la jambe dans une position inclinée de bas en haut — l'alcool, le perchlorure de fer ne réussissent pas mieux. — Je passe alors une épingle ordinaire sous la veine variqueuse au niveau de l'orifice, à 3 millimètres en dehors de celui-ci; je la fais ressortir à même distance du côté opposé — et quelques huit de chiffre de fil commun asssurent la compression du vaisseau — l'arrêt de l'hémorrhagie fut instantané et la guérison complète au bout de quinze jours.

Ce procédé ne présente en général aucun danger. Il faut cependant veiller à ce que la veine tout entière soit comprise entre l'épingle et

— elle fil constricteur ; car, dans le cas où il en serait autrement, surtout si le tissu cellulaire voisin est lâche, il pourrait se produire un thrombus. — Un moyen d'obvier à cet inconvénient est celui qu'a préconisé Erichsen.

Obs. — Une femme enceinte de quelques mois avait à la jambe droite des varices et entre autres une des veines était considérablement développée et saignant presque constamment, assez pour menacer de compromettre la vie. Il devenait nécessaire d'arrêter le sang; Erichsen opéra selon son habitude en pareil cas, c'est-à-dire qu'il passa des épingles sous la veine et les lia sur un morceau de bougie de gomme élastique. Ce procédé réussit sans aucun inconvénient pour la pauvre femme (1).

L'ouvrage d'Erichsen (2) donne une figure de ce procédé que l'auteur ne propose que pour les faits pressants. Ce n'est certes pas l'habitude, dit-i], de pratiquer une opération même la plus légère sur une femme enceinte, mais dans le cas dont il s'agit cela était réellement nécessaire.

On pourrait encore répéter la même opération au-dessus et audessous de la solution de continuité, mais je pense que ce serait multiplier les causes de phlébite, inflammation qui pendant la grossesse, nous le verrons bientôt, a une grande tendance à se développer sous l'influence de la plus petite excitation.

Pour une rupture très peu étendue on pourrait en obturer les bords à l'aide d'une serre-fine un peu forte.

En résumé, ces modes opératoires doivent être réservés pour les cas exceptionnels et la compression, aidée d'applications réfrigérantes ou styptiques et de la position, sufiit dans la majorité des cas.

BIBLIOGRAPHIE

(Rupture des varices des membres inférieurs pendant la grossesse.)

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