COAGULATION DU SANG DANS LES VEINES VARIQUEUSES

Les phénomènes qui caractérisent la thrombose veineuse et la migration des caillots, pendant la grossesse et les couches, lorsqu'il existe des varices, ne présentent pas, à proprement parler, de caractères particuliers.

Aussi ne donnerons-nous pas à l'étude de cette question un grand développement. Nous nous contenterons d'un exposé rapide que l'histoire des phlébites variqueuses traitée dans l'article suivant viendra compléter.

Les recherches de Cruveilhier, de Virchow, de Rindfleish, deBenj. Bail, deCharcot, d'Humphry, de Richardson, etc., ont établi que la coagulation du sang dans l'intérieur des vaisseaux peut être favorisée :

1» Par l'arrêt ou la stase de la circulation ;

2° Par un obstacle mécanique autour duquel le caillot se dépose ; 3° Par un état morbide du sang lui-même.

P En supposant que la quantité de liquide soit la même, la circulation est d'autant plus lente que le diamètre des vaisseaux est plus considérable. Or, dans les varices non seulement le diamètre des varices malades est augmenté, mais nous les avons vues flexueuses, entortillées, sacciformes et offrant quelquefois de véritables diverticules ne communiquant avec le torrent circulatoire que par un très petit orifice. Ce sang, soustrait en partie à l'impulsion qui préside à sa progression normale, est dans des conditions très propres à produire la coagulation.

Dans les derniers mois delà grossesse, la compression par l'utérus I vient encore constituer une cause de ralentissement du cours du liquide sanguin.

2» « On sait que la fibrine ne préexiste pas dans le sang ; elle se forme au moment même où elle se coagule, et cela par le dédoublei ment d'une matière protéique fluide qui fournit en se décomposant de I la fibrine concrète et de la fibrine dissoute. Cette matière, désignée jsous le nom. de plasmine par Denis (de Gommercy), a été nommée jsubstance fibrinogène par Virchow et Al. Schmidt. Les recherches de

ce dernier ont établi que, de toutes les substances capables de produire le dédoublement de la plasmime, la plus puissante est la globuline, contenue dans les hématies ou globules rouges du sang; elles ont montré en outre que si la coagulation n'a pas lieu à l'état normal dans l'intérieur du système circulatoire, malgré la présence de la plasmine et de la globuline, c'est parce que la paroi vasculaire vivante et saine a la propriété d'annihiler l'action dédoublante de la globuline en la décomposant elle-même, ou en la transformant en substance fibrinogène. Quoi qu'il en soit de cette dernière partie de la théorie, il est certain que l'intégrité de la paroi vasculaire est nécessaire pour maintenir le sang liquide (1). »

L'intégrité des parois vasculaires est donc une des conditions nécessaires pour conserver au sang sa fluidité et, ainsi que le dit Ghabenat (2), la nature a tapissé ces parois d'une couche épithéliale, sorte de vernis organique bien favorable au glissement rapide de la colonne sanguine.

Une expérience de physiologie bien connue nous apprend que plus un vase est poli, moins le sang contenu dans ce vase se coagule avec facilité, mais que si on vient à y placer des corps étrangers, la fibrine se dépose rapidement sur ces corps. Les choses se passent de la même façon dans les vaisseaux. Tant que la tunique interne conserve son poli, le sang qui n'est pas altéré ne s'y coagule pas. Pour peu que le contraire ait lieu, s^il existe par exemple des enfoncements, des rugosités, des saillies, la fibrine se fixe aux aspérités. On arrive au même résultat si on introduit, dans un but expérimental, des fils dans les veines des animaux. C'est même, disons -le en passant, cette particularité qui a inspiré à un chirurgien anglais, dont le nom m'échappe, l'idéa de faire pénétrer des crins de cheval à l'intérieur des anévrysmes artériels, dans l'espérance d'y déterminer la formation de caillots obturateurs.

Or, si on se rapporte à ce que nous avons dit de Tanatomie pathologique des varices, on verra que les conditions que je viens de décrire sont réunies; comme autour des fils placés dans les veines des animaux, une première couche de fibrine se concrète sur les points frap-

(1) G. Sée, Leçons de path. expérimentale ; Paris, 1866, Du sang et des anémies.

(2) De la mort subite par embolie pulmonaire dans les varices enflammées. Th., Paris, 1874, n" 21,

pés de desquamation, ou sur les brides, ou sur les franges flottantes, derniers débris des valvules détruites. Une seconde couche se dépose sur la première et ainsi de suitej jusqu'à ce que le coagulum vienne obturer la totalité delà lumière de la veine.

3° L'état morbide du sang est la troisième cause que nous avons à étudier. L'hypérinose se rencontre, on le sait, dans bon nombre de maladies, le rhumatisme articulaire aigu, certaines fièvres, après les opérations, et surtout celles qui ont donné lieu à d'abondantes hémorrhagies(l); mais c'est surtout pendant la puerpéralité que se trouve réuni cet ensemble de causes favorisant la thrombose-

Il existe peu d'états généraux, en effet, oîi on rencontre, du côté du sang, un plus grand nombre de conditions productrices de la coagulation, où elles s'associent pour arriver à un résultat commun.

Nous n'avons d'abord qu'à invoquer cette hyperfibrination du sang que je viens de rappeler et qui accompagne les grossesses normales.

En second lieu, nous trouvons les phénomènes qui suivent la délivrance. L'hémorrhagie, qui se montre quelquefois après elle, vient encore augmenter la dyscrasie sanguine. Il est d'observation que la phlegmatia alba dolens se rencontre souvent chez les malades qui ont perdu beaucoup de sang pendant ou après le travail. Merriman, cité par Leichmann (2), a signalé sa fréquence après les cas de placenta prsevia.

En dernier lieu, le mouvement d'involution dont l'utérus, si largement hypertrophié tout à l'heure, devient le siège actif, doit charger le sang d'une quantité inaccoutumée de matériaux de [désassimilation, tant que dure le processus régressif et atrophique, c'est-à-dire pendant toute la période puerpérale.

La prédominance des globules blancs dans le sang des femmes enceintes et des accouchées doit aussi avoir son action. A. Ollivier et Ranviei' (3), avec Forster, pensent que cet excès, dans les cas de lencocythémie, grâce à l'état rugueux et au pouvoir adhésif des leucocytes, peut amener une gêne circulatoire et entraîner la formation de thromboses. Par analogie et par extension, nous pouvons supposer qu'il en est de même, à un moindre degré toutefois, pendant la gestation.

(1) Fayrer. Edinb. med. Journ.,March 1861. — Ind. Annalsof med. Ju)y

(2) Syst. of obstetrics, p. 710.

(31 In Comptes rendus et Mém. de la Soc, de biol., t. III, p. 24, 1866, — Arch. de physiol., t. II, p. 407, 1869.

' Si nous abordons l'ordre pathologique, nous nous trouvons en face d'un état dyscrasique mal déterminé encore, l'inopexie, dont j'ai déjà parlé, création tout à fait hypothétique; cette disposition à la coagulation, en dehors même de l'hypérinose, serait selon Dance (1), Andral (2)^ Virchow, Hervieux (3), surtout causée par l'absorption de matières septiques et de liquides utérins par les veines de l'utérus.

Tel est le faisceau de causes amenant la thrombose dans les varices, tant pendant la grossesse que durant les couches.

C'est à dessein que j'ai parlé tout à l'heure de la phlébite. Ce n'est pas ici le lieu de reproduire les arguments mis en avant par les partisans de la théorie considérant le caillot comme cause d'inflammation, et ceux des défenseurs de celle qui le reconnaît comme un effet. Nul doute que la phlébite, spécialement la variété qui a son siège sur la membrane interne des veines ou endophlébite , ne joue un rôle prépondérant dans la coagulation sanguine.

Les observations nombreuses que nous résumons dans un chapitre suivant en font foi. Mais la discussion approfondie des idées de Virchow et de celles de l'école française nous entraînerait trop loin et constituerait un véritable hors d'oeuvre. Nous renverrons le lecteur aux travaux récents, et particulièrement à la thèse de Barbanceys (4) qui est pleine de faits et d'une érudition de bon aloi.

Ainsi, au point de vue clinique, on peut admettre qu'une affection préalable du vaisseau n'est pas nécessaire pour que le sang se coagule dans son intérieur. Lorsque ce fait se produit, les varices deviennent dans une certaine étendue résistantes et incompressibles, pas très douloureuses à la pression. Elles perdent cette extrême élasticité qui leur permettait de s'aplatir sous la moindre pression.

Tantôt cette coagulation ne se dénote par aucun symptôme, tantôt elle détermine de la phlébite ou un ulcère variqueux. D'autres fois c'est un moyen que prend la nature pour amener la guérison des varices par obturation complète du calibre vasculaire. Ce résultat obtenu, le caillot peut se résorber en partie et la veine devient plus dure et plus mince.

Velpeau nie la possibilité de cette terminaison par guérison spon-

il) Arch. gén. de médecine, 1828, p. 140.

(2) Traité de pathologie.

(3) Traité clinique et pratique des mal. puerp., 1870.

(4) Etude sur la coagulation du sang dans les veines. Th. Paris, 1870, p. 114.

tanée, si éminemment favorable ; il pense qu'à une époque plus ou moins éloignée la varice se reformera.

Un des accidents les plus formidables de la thrombose veineuse est l'embolie. Elle est constituée par la séparation d'une portion de caillots détachée d'une masse fibrineuse intra-vasculaire. Cette séparation est due aux changements qui se produisent pendant les métamorphoses régressives qui préparent son absorption.

La mort subite attribuable à la migration d'un fragment de caillot dans l'arbre pulmonaire est plus fréquente pendant la grossesse que dans les autres conditions de la vie de la femme, — c'est surtout, et ce que nous avons dit de la composition du sang le fait assez prévoir, pendant les couches que cet accident se produit. Mais elle n'a pas été assez souvent observée dans les circonstances qui ressortissent à notre question, avec la présence de varices, pour que nous puissions lui consacrer un paragraphe détaillé. Nous n'en avons, en effet, trouvé qu'une observation bien évidente dans la science. Mais le raisonnement, l'analogie font supposer que dans beaucoup de cas publiés de mort subite par caillot migrateur pendant l'état puerpéral, on avait omis de signaler l'existence de varices, pensant que ce détail était très secondaire. — Je rappellerai la thèse complète de Ghabenat à laquelle j'ai déjà eu l'occasion de faire plus d'un emprunt, et je renverrai aussi à un travail que Barella (1) a publié sur les varices considérées dans leurs rapports avec l'embolie.

Nous allons, en consacrant à l'étude des phlébites variqueuses une place plus étendue, compléter ce que notre chapitre des coagulations a nécessairement d*écourté.

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PHLÉBITE VARIQUEUSE. *

L'importance de l'article Phlébite m'a engagé à en scinder l'étude en deux paragraphes principaux, ayant trait l'un, A, à la phlébite pendant la grossesse, l'autre, B, h la phlébite puerpérale.

A. Phlébite variqueuse des membres inférieurs pendant la grossesse.

Pendant la grossesse, la phlébite est une complication rare des varices et l'on peut dire qu'elle ne présente pas alors de caractère bien particulier. Elle rappelle celle qui se produit chez les variqueux, même du sexe masculin. Les fatigues, les coups et contusions, les frottements répétés, le défaut desoins, l'action du froid (Briquet) peuvent la déterminer. Elle attaque plus souvent les malades qui sont affectés d'ulcères variqueux et qui ont subi l'influence des causes précitées ou ont appliqué sur leur ulcère des substances irritantes.

La phlébite peut être limitée à la veine ; dans ce cas les varices deviennent rondes, dures, sensibles à la pression dans leur trajet.

La peau qui les recouvre laisse voir une traînée rouge. Sous elle on sent un cordon induré de consistance variable, dur par places, plus mou en d'autres points, mais ne présentant jamais de vraie fluctuation.

Dans ces circonstances nous ne saurons trop recommander la plus grande réserve dans l'examen; car on conçoit avec quelle facilité se formerait un embolus, si la pression était assez énergique pour déterminer le détachement d'une portion de caillot.

La résistance que le toucher perçoit tient à la formation de ce caillot, constitué, suivant les uns, sous l'influence de l'inflammation, précédant celle-ci, suivant les antres.

Le membre où se manifestent des douleurs spontanées est aussi le siège de fourmillement, de sensation d'engourdissement.

La marche de l'inflammation est, dans la majorité des cas, extensive et intermittente; elle procède par poussées qui prolongent la maladie. Puis l'inflammation diminue et disparaît, surtout si un traitement approprié a été institué.

Le caillot peut alors présenter deux modifications particulières:

a. Il peut être résorbé quand la phlébite se termine par résolution vraie. Dans une observation, il est relaté que le caillot a été le siège d'une usure, d'une désagrégation qui a amené peu à peu le retour de la perméabilité des veines.

b, — Mais ce n'est pas toujours ainsi que les choses se passent: le plus ordinairement le caillot persiste après que l'inflammation s'est éteinte. On trouve alors sous le doigt une masse un peu consistante, comme séparée de la circulation veineuse. C'est qu'en effet les veines

(1) Virchow, Gharcot, Humphry, etc., etc., voy. l'article Coagulations.

ne sont plus traversées par le sang et que le processus purement plastique de l'inflammation en a amené l'oblitération. C'est là ce que, depuis Hunter, on a appelé la phlébite adhésive.

Sans contredit, cette terminaison est la plus heureuse des phlébites en général et presque la règle pendant la grossesse, quoi qu'en ait pensé Blot, lorsqu'il communiqua à la Société de chirurgie les deux observations dont voici la substance et qu'il considérait comme des exceptions.

Observation — Femmes au septième mois de la grossesse; paquets variqueux enflammés, siégeant au jarret et à la malléole interne de la jambe droite. Cataplasmes, plan incliné. Chez une des femmes il constate en outre des varices du col i^térin. Quinze jours après l'entrée à l'hôpital les tumeurs variqueuses sont guéries. L'accouchement ne présenta aucune particularité.

L'oblitération par caillot est loin d'être permanente. Ghassagnac, Velpeau (1) croient que l'on a affaire à une guérison temporaire et nullement radicale et que petit à petit la circulation se rétablit.

Blot incline à penser que dans les cas qui lui sont personnels, il y a eu cure complète non par caillot, mais par adhésion directe des parois, condition dans laquelle la guérison a dû être définitive.

C'est cependant plus souvent par l'intermédiaire du coagulum sanguin que se produit l'obturation du calibre vasculaire.

Les détails dans lesquels nous venons d'entrer se rapportent à la phlébite limitée à la veine elle-même ou même à son intérieur (endophlébite). Mais il peut se faire et il arrive quelquefois que le tissu cellulaire situé autour du vaisseau participe à l'inflammation, il y a en même temps périphlébite.

Alors, une gaine rouge enveloppe la veine ; les parties molles voisines augmentent de volume et cachent en partie la saillie du vaisseau comme englobé dans une atmosphère d'induration, dans une gangue inflammatoire. Cette disposition donne à certaines nodosités variqueuses l'aspect de sangsues enfermées dans un linge (Hervieux) ou d'amas devers de terre ( Pollin). La peau du voisinage semble hypertrophiée et il existe, aux environs des points phlogosés, un œdème qui peut envahir le membre tout entier. Si l'œdème existait auparavant, il peut s'accuser davantage, par le seul fait de l'inflammation des varies.

(1) Société de chirurgie. Séance du 19 mars 1862, voyez Coagulation du sang, p. 115.

Des douleurs lancinantes se font sentir sur le trajet des veines, le membre est lourd, la marche impossible.

Le plus souvent, et c'est aussi ce qui différencie l'inflammation des varices avec périphlébite de celle par laquelle j'ai débuté, le plus souvent, dis-je, des symptômes généraux d'une intensité varinble, mais jamais très sérieuse, viennent s'ajouter à cet ensemblt» de pliénomènes locaux. Ainsi on peut constater un léger mouvement de fièvre, de la céphalalgie, de la courbature; le pouls est accéléré; de petits frissons se font sentir; il y a quelquefois une légère élévalion de la température axillaire ; ia répétition des frissons, qui dans ce cas n'indiquent pas qu'il y a formation de pus, coïncident quelquefois avec l'envahissement de nouvelles nodosités, avec la propagation de Tinflammation à des portions plus ou moins étendues des veines variqueuses.

En général, tout rentre dans l'ordre après quelques jours, lorsque le repos absolu a été observé. Dans des cas exceptionnels, il te forme une petite tumeur inflammatoire chronique; la peau est modérément rouge; le tissu cellulaire péri-vasculaire induré et des douleurs, indices d'une menace de récidive de l'état aigu, parcourent de temps en temps le membre malade.

J'ai été témoin d'un fait assez curieux de phlébite subaïgue ayant débuté au 2°^^ mois de la grossesse et présentant cette particularité que les exacerbations se produisaient périodiquement et semblaient coïncider avec le retour du moment oh les époques auraient dû avoir lieu.

Observation (personnelle). — M"^^ W..., âgée de 35 ans, esc accouchée deux fois aux Indes. Dans la deuxième grossesse elle a eu un peu de varices aux grandes lèvres des deux côtés. Enceinte pour la troisième fois, elle voit, au bout de six semaines environ, apparaître quelques varices au niveau de la malléole interne gauche.

Très mondaine, très courue, elle continue à fréquenter le monde et danse presque toutes les nuits. Sous l'influence de ces fatigues exagérées, elle commence, vers le second mois de cette gestation, à ressentir au bas de la jambe des douleurs, de la tension et de la rougeur. Appelé près d'elle, je constate une phlébite légère des veines entreprises par le développement variqueux; la dilatation ne me paraît pas appartenir à la saphène, mais à des veinules tributaires de ce vaisseau. Les trois ou quatre cordons qu'elles forment sont rouges, durs et sensibles à la plus légère pression. Du reste, pas de troubles de la santé générale. Quelques cataplasmes de fécule et un repos de six jours ont promptement raison de cette ébauche de phlébite.

Mme w... effrayée se soumet cependant âmes prescriptions et suit une vie

plus calme; une légère eompression à l'aide d'une bande de flanelle appliquée selon l'art, par moi-même, soutient les vaisseaux de la jambe. Sans raison, sans cause appréciable, un mois plus tard, presque jour pour jour, les mêmes phénomènes éclatent et se calment avec la même facilité et ainsi de même jusqu'au septième mois.

Sans vouloir établir entre ces poussées inflammatoires et un molimen pseudo-menstruel possible, une corrélation absolue, je ne pus m'empêcher de constater le fait. J'ajouterai que j's.ppris alors de la malade elle-même que dans les deux grossesses précédentes elle avait vu ses règles jusqu'au cinquième mois.

Je nepense pas que les auteurs, lesquels, du reste, se sont très peu occupés de cette partie de la science, aient tenté de rechercher à quelle époque delà grossesse la phlébite présentait le plus de gravité. Les observations publiées sont en si petit nombre que l'on ne peut tirer de leurlecture un profit bien considérable. Il est cependant raisonnable d'admettre à priori, qu'une phlébite développée dans le dernier mois de la gestation ou vers le moment du travail doit faire porter un pronostic plus sérieux (1). Du reste, et nous insisterons sur ce point en traitant des phlébites après l'accouchement, ce pronostic devra varier nécessaire ment, suivant que la maladie se déclare ou non sous l'influence d'un état puerpéral, ou dans un milieu oh sévit une épidémie de cette nature.

Le travail lui-même n'aura d'action nocive qje lorsque la phlébite aura envahi les varices des grandes lèvres, comme j'en rappellerai un cas. Quand le mal siège aux extrémités, l'accouchement et même la puerpéralité ne pourraient pas réveiller l'inflammation. Marquet (2) rapporte le fait d'une malade qui a été atteinte de phlébite variqueuse avant les couches chez elle et qui, entrée malade à l'hôpital Gochin, est accouchée quatre jours après sa guérison complète.

Le D"" Hervieux (3) qui a tant fait pour vulgariser l'étude des phlébites variqueuses, a publié aussi l'observation d'une malade qui a pré-

(1) Le D'' Devilliers, rapporteur pour les mémoires adressés pour le prix Capuron, s'exprime ainsi (Bulletin de l'Académie, t. IX, p. 432) à propos de mon travail : « Bien que la phlébite des varices reste en général bénigne, l'auteur a raison d'ajouter quoiqu'il n'en cite pas d'exemple, que le pronostic devient parfois grave lorsqu'elle se montre près de l'accouchement. Pour ma part, j'ai vu en ville une phlébite de la saphène interne | qui sétait montrée quelques jours avant l'accouchement et qui, après celui ci^ a été le point de départ d'accidents puerpéraux rapidement mortels. »

(2) Thèse de Paris. De l'inflammation spontanée des veines variqueuses chez les femmes enceintes et récemment accouchées, p. 17.

(3) Traité clinique des maladies puerpérales, 1870, p. 753-754.

senté des signes indéniables de phlébite avant ses couches, et chez laquelle la guérison ne s'est guère fait attendre. Après la délivrance, la résolution s'est opérée alors que l'on devait craindre l'aggravation des symptômes.

Les complications de la phlébite variqueuse de la grossesse ne sont pas nombreuses et comme on ne l'a pas rencontrée, que je sache, dans sa forme suppurative, on n'a jamais signalé l'infection purulente.

Une complication heureusement fort rare, que j'ai déjà fait pressentir en recommandant une entière douceur dans l'examen des varices enflammées, est l'embolie.

Cet effroyable accident, malgré de laborieuses recherches, ne me paraît pas avoir été l'objet d'études spéciales dans les circonstances qui nous occupent. Marc Ghabenat, dans sa thèse inaugurale sur la mort subite par embolie pulmonaire dans les varices enflammées, ne cite qu'une observation se rapportant à une femme morte dans ces conditions à deux mois de grossesse. Nous étudions ailleurs la question de l'embolie dans les phlébites variqueuses, mais nous avons cru devoir reproduire ici le résumé de l'observation à laquelle il vient d'être fait allusion :

Observation. — Varices du membre inférieur droit. Phlébite et thrombose delapoplitéeet de la fémorale. Embolie de l'artère pulmonaire. Mort subite.

Femme de 34 ans, enceinte de deux mois, portant aux jambes depuis sa dernière grossesse des varices peu volumineuses. Gêne des mouvements, œdème, sensation de chaleur, douleur dans l'aine au niveau de la veine fémorale, sur le trajet de laquelle on perçoit un cordon induré et sensible. Dans le milieu de la nuit la malade éprouve de Pangoisse, de Pétoufiement et la vie s'éteint.

Autopsie. — Varices musculaires très prononcées dans l'épaisseur du mollet droit, sapbènes interne et externe également variqueuses, mais moins que les profondes; veine poplitée dure, remplie de caillots fibrineux; veines fémorale et ilaque externe bourrées de caillots, les uns blanchâtres déjà avancés, les autres diftluents et noirs .

Le thrombose remonte dans la veine cave et se termine par un caillot à sommet déchiqueté.

Dans le cœur droit, on trouve un caillot fibrineux touchant l'orifice de l'artère pulmonaire. Dans la division gauche de cette artère on remarque de petits caillots grisâtres formés assurément avant la mort et à distance; poumon sjauche affaissé et congestionné.

La lecture de cette observation nous amène naturellement à nous I occuper d'une question on ne peut plus intéressante, jé veux parler de ! la phlébite des veines profondes variqueuses.

Nous avons déjà dit combien devaient être fréquentes les varices profondes. Or. l'observation précédente est la seule où nous ayons rencontré la mention d'une inflammation développée dans cet ordre de vaisseaux. Nous pensons que ces faits sont moins rares qu'on ne l'a cru jusqu'ici. Des autopsies faites avec plus de soin, avec la connaissance des travaux récents^p auraient probablement fait découvrir la coïncidence de la phlébite profonde avec la phlébite des veines superiicielles variqueuses. Il estmême admissible que dans bien des cas, où on a observé de l'œdème douloureux des extrémités avec certains phénomènes fébriles chez les femmes grosses, ne présentant pas de varices apparentes enflammées, on se trouvait en présence de faits pareils; Tattention devra donc dorénavant être portée sur ce point. En attendant, on ne peut faire que des suppositions dontla science ne saurait se contenter, mais auxquelles le raisonnement prête une assez grande dose de possibilité.

Le traitement de la phlébite variqueuse pendant la grossesse est bien simple et le plus souvent la soustraction de la cause qui a présidé à son développement et le repos suffisent.

La position horizontale donnée au membre, l'application de cataplasmes de farine de lin, arrosés de laudanum^ si la douleur est prononcée , l'enroulement du membre dans des compresses imbibées d'eau de Goulard, viennent aider à amener une résolution qui tend à se produire par les seules forces de la nature. Ce n'est que dans le cas de périphlébite que l'on devra avoir recours aux onctions avec l'onguent napolitain simple, belladoné ou opiacé.

Quant aux applications de sangsues,'Outre que rarement le degré de l'inflammation en réclame l'emploi, il se pourrait, ce me semble, qu'elles ne fussent pas exemptes de dangers, tant au point de vue delà déperdition de forces qu'elles amèneraient, qu'en ouvrant uneporteàl'érysipèle qui n'a que trop de tendance à éclater sur un membre affecté de varices.

Le traitement général est ordinairement de peu d'importance ; il conviendra de prescrire unelégère diminution de l'alimentation, excep* tionnellement la diète aux bouillons.

L'intervention des agents pharmaceutiques devra se borner à l'administration de doses légères de sulfate de quinine, s'il se présente des frissons ; on pourra l'associer à l'alcoolature d'aconit à la dose de 1 gramme à 1 gr. 50 par jour. Enfin, s'il existe de l'embarras gastrique ou intestinal, un laxatif léger, la magnésie calcinée par exemple, est parfaitement indiquée.

B. — Phlébite variqueuse puerpérale.

Nous venons de voir que pendant la grossesse la phlébite des veines variqueuses avait le plus souvent, sinon toujours, un caractère de bénignité. Il n'en est plus de même lorsqu'elle se développe après l'accouchement.

Si cet acte ne paraît pas aggraver celles qui s'étaient montrées dans le dernier mois de la grossesse et si la guérison est rarement entravée par lui, les conditions dans lesquelles se trouve la femme pendant la puerpéralité impriment à la phlébite variqueuse un cachet pour ainsi dire spécial.

Et encore ici faut-il faire, eu égard au pronostic, une distinction suivant que la phlébite se déclare en dehors d'une épidémie de lièvre puerpérale ou bien sous l'influence de cette cause. Dans ce dernier cas, la maladie est sans contredit beaucoup plus grave. Cette gravité s'augmente encore quand au lieu d'être primitive, elle est secondaire. Quelquefois, en effet, les veines variqueuses sont les seuls organes frappés et, malgré la gravité de cette inflammation, elle peut être considérée comme une des formes bénignes de l'empoisonnement puerpéral ; d'autre fois, la phlébite ne se produit que lorsque déjà il y a eu une métrite, une péritonite, une inflammation de ligaments larges ou une phlébite utérine, iliaque ou fémorale; c'est presque un phénomène terminal.

La phlébite variqueuse puerpérale affecte les veines musculaires et les veines superficielles ; mais il faut reconnaître que les recherches ont surtout porté sur celle des veines superficielles. Il n'est pas douteux que dans certains cas de phlegmatie alba dolens on a eu affaire à une inflammation se développant grâce à un état antérieurement morbide du vaisseau.

Malheureusement Tattention a été dirigée sur les varices profondes depuis trop peu de temps pour que les observations aient suffisamment noté la disposition variqueuse des veines envahies.

J'ai pu recueillir un fait qui ne laisse prise à aucune critique.

Dans d'autres cas les veines profondes, en même temps que les superficielles, sont le siège du mal. Je dirai d'abord quelques mots de la phlébite des veines profondes, puis j'accorderai un chapitre plus j étendu à celle des varices superficielles.

I Phlébite variqueuse des veines profondes. — Cette variété n'a été, que je sache, décrite nulle part. Comme je l'ai dit plus haut, les observa- Cazin. g

tions de phlegmatia alba dolens ne font pas mention de l'état variqueux des veines.

Il est pourtant, a priori^ admissible que cet état doit être considéré comme une cause prédisposante de phlébite. J'ai été à même de rencontrer deux cas intéressants que je vais d'abord reproduire d'après mes notes.

Observation (personnelle)- — Mlle D..., lingère et colporteuse, d'une conduite plus que légère, est à sa quatrième grossesse. Dès la première, elle a eu des varices au membre inférieur gauche ; à la seconde, le mollet du côté droit est devenu tendu, douloureux. Je l'examinai pendant le cours du cinquième mois de sa quatrième grossesse, le 7 septembre 1870. Il existe à gauche d'énormes paquets variqueux avec un peu d'œdème, surtout le soir; à droite, le mollet est douloureux à la pression ; on y constate à la palpation des bosselures profondes et un certain degré d'empâtement; la veine poplitée est aussi un peu inégale ; cette sensation se perçoit mieux, si on peut mettre la jambe dans la flexion pour détendre l'aponévrose. La malade se fatiguait facilement et éprouvait dans les deux membres un sentiment de pesanteur extrême. Cet état dura en s'aggravant jusqu'au terme régulier de la gestation. L'accouchement se fit naturellement et, au dire de la sage-femme, en occipito-iliaque droite postérieure.

Le septième jour, frisson, inappétence, fièvre, puis douleurs gravatives dans la jambe droite qui devient tuméfiée. Je suis appelé et commence à constater de la tension générale sans changement de couleur à la peau et une induration manifeste de la veine poplitée.

Le lendemain, le membre jusqu'au-dessus du genou était tendu, luisant, et manifestement le siège d'une phlegmatia alba dolens ; en môme temps du côté opposé, les varices superficielles commençaient à s'indurer. Dès le soir, elles présentaient un changement de couleur et se dessinaient sur la peau en traînées rouges.

La fièvre était assez intense, avec redoublement vespérin ; latempérature ax. à 39", la langue sèche. Soif, un peu de nausées. Application d'onguent napolitain beiladoné. Repos absolu du membre , enveloppement dans l'ouate. Potion au sulfate de quinine et l'alcoolature d'aconit à 1 gr. 30.

Après des alternatives de mieux et d'aggravation, laguérison eut lieu au bout de trois semaines. La phlébite avait été complètement adhésive. Cinq ans après, la malade souffrait encore du côté affecté qui à la moindre fatigue était le siège d'un œdème dur.

Je n'ai pas cru devoir donner cette observation in-extenso, mais j'ai tenu à mettre en saillie les faits principaux, à savoir :

P L'existence de varices superlicielles d'un côté et de varices profondes de l'autre, constatée pendant la grossesse;

2» L'inflammation envahissant d'abord le côté où existaient les varices profondes et se caractérisant notamment par l'induration des

veines musculaires du molletetcelle de la veine poplitée, puis se transportant sur le côté opposé dans les veines superficielles. Le second cas est aussi, à mon sens, très curieux.

Observation (personnelle).— Il s'agit d'une femme de 40 ans, affectée depuis longtemps de varices peu volumineuses des deux membres inférieurs et de varices profondes soupçonnées, qui eut une phlébite des veines profondes sans qu'il y ait eu Je moindre phénomène du côté dos varices extérieures. La malade guérit aussi le quinzième jour après ses couches.

En somme, la phlébite des varices profondes, dans les deux cas que j'ai observés, ne m'a pas paru présenter de gravité plus grande que la phlegmalia alba dolens proprement dite. J'ai trouvé signalée, dans deux observations de phlébites superficielles, l'inflammation concomitante des veines du mollet. La première a eu un résultat plus grave, la terminaison a été fatale. Il y eut phlébite et ovarite purulente, pleurésie purulente, arthrite séro-purulente, abcès métastatiques.

Phlébite des veines sap/iènes ou phlébite superficielle des membres inférieurs.

Synonymie : Phlébite variqueuse.

Celte synonymie que donne Hervieux dans son traité des maladies puerpérales (1), prouve que la phlébite superficielle des membres inférieurs, contrairement à ce que l'on observe dans celle des veines profondes constituant la phlegmatia alba dolens, se rencontre le plus souvent lorsque les veines étaient préalablement afï'ectées de varices.

Nous avons déjà avancé, en effet, que l'état variqueux prédisposait aux inflammations par les altérations dont ces vaisseaux sont le siège et les coagulations qui en sont la conséquence.

Historique, — L'étude de ce genre d'inflammation, considérée isolément, est d'origine très récente.

Jusqu'à ces dernières années, les auteurs ont confondu la phlegmatia alba dolens, compliquée de phlébite superficielle, avec cette dernière maladie. Les deux phlébites peuvent exister conjointement. C'est donc seulement à titre de complication que la phlébite superficielle a été étudiée. Gasper (2) présente comme symptôme de la phlegmatia alba dolens une rougeur et une tuméfaction suivant le trajet

(2) Commentar. de phlegmatia alba dolente, p. 7, 1819.

des veines superficielles enflammées ou dans lesquelles le sang s'est coagulé.

Dans sa thèse inaugurale (1), Gerhard dit expressément que les réseaux vasculaires se dessinent quelquefois sous la peau et que l'on rencontre de petites lignes rouges qui paraissent dépendre de l'état variqueux des vaisseaux capillaires.

Le Journal des Progrès donne la relation d'un cas de phlegmatia alba dolens, oîi les varices superficielles des membres inférieurs formaient des cordons durs, noueux, avec des renflements volumineux au niveau des confluents veineux et des valvules. Aux environs des malléoles, on constatait l'existence de renflements jjarticuliers, disposés les uns au-dessus des autres comme les grains d'un chapelet et séparés par des intervalles où le calibre des veines paraissait sain (2).

De son côté, Breschet (3) avait vu sur la peau des lignes rouges, noueuses et Robert Lee avait remarqué quelquefois une rougeur érythémateuse diffuse sur les extrémités inférieures. Allonneau (4) avait signalé la même disposition. En'Angleterre on avait décrit une variété de phlegmatia qu'en raison des arborisations dont la surface cutanée était marbrée on avait dénommée phlegmatia cœrulea doJens.

La même confusion se retrouve dans le mémoire de Bouchut (5) et il explique les cas où la blancheur mate de la peau est remplacée par des arborisations colorées en rouge ou en bleu, par une circulation compensatrice.

Dans ces différents travaux, de même que dans l'article consacré à cette étude dans la clinique de Trousseau (6) il est profondément regrettable que l'on n'ait pas songé à s'assurer de la préexistence des varices, ou tout au moins de ces varicosités que nous avons signalées comme si fréquentes dont le cours de la grossesse.

Dronsart est le premier (7) et nous lisons cette relation dans l'ouvrage du D*" Hervieux, auquel nous avons fait plus d'un emprunt, est le premier, dis-je, qui ait différencié d'une façon précise la phlébite variqueuse superficielle de la phlébite profonde des membres infé-

(1) Thèse de Strasbourg, 23 mars 1835.

(2) T. XIV, p. 205.

C3) Art. Phlébite, Dict. vol. XXI, p. 403.

(4) Journ. comp. des se. méd., t. XXXVIII, p. 10.

(5) Bouchut in Gaz. med., 1844, n°s 16 et 19, p. 278 et suiv.

(6) Clinique méd., delà phlegmatia alba dolens, t. III, p. 694.

(7) Monographie présentée à l'Académie de méd,, le 23 avril 1843.

rieurs. Il leur consacre une description séparée et a même posé les bases d'un diagnostic différentiel.

Mais il faut arriver jusqu'en 1862 pour trouver une étude spéciale sur le sujet qui nous occupe ; c'est à cette époque que mon ami et ancien collègue Nivert, alors interne à la maternité, publia sous l'inspiration de son maître Hervieux un travail des plus intéressants, ayant pour titre : De l'inflammation spontanée des veines variqueuses chez les accouchées (1).

Vient ensuite le chapitre consacré par Hervieux à cette étude nouvelle (2) et en dernier lieu la thèse assez écourtée de Marquet sur l'inflammation spontanée des veines variqueuses chez les femmes enceintes ou récemment accouchées (3).

C'est à l'aide de ces différents travaux que nous allons décrire la phlébite variqueuse des femmes en couches; nous donnerons le résumé de toutes les observations que nous avons pu réunir, nous y joindrons un fait qui nous est personnel.

Division, — Il faut tout d'abord, ainsi que je l'ai fait pressentir, différencier ]a phlébite superficielle, lésion secondaire, deutéropathique, de la phlébite superficielle primitive ou protopathique.

Dans cette seconde variété, il faut aussi distinguer celle qui se développe sous rinfluence d'une épidémie puerpérale de celle qui ne paraît pas se rattacher à une cause aussi générale.

Ces divisions très utiles au point de vue du pronostic le sont moins au point de vue clinique. Je dirai la même chose des cas où il y a suppuration et de ceux où la maladie présente la forme adhésive.

Aussi dans le cours de cette description, me bornerai-je à séparer le phlébite deutéropathique de la phlébite protopathique.

Phlébite superficielle deutéropathique. — La description de cette forme de la maladie ne nous arrêtera guère parce qu'elle arrive comme épiphénomène et souvent comme manifestation terminale, au milieu d'un cortège effrayant et prépondérant de symptômes se rattachant à un état d'infection puerpérale, ou à des affections concomitantes d'autres organes, (métrite, phlébite uter., péritonite, etc.)

(1) Archives générales de médecine, 5« série 1862, t. XX, p. 153.

(2) Traité des maladies puerpérales, etc., p. 738.

(3) Thèse de Paris, 1872.

En temps d'épidémie, ce mode d'apparition de la phlébite superiicielle est assez fréquent, les symptômes généraux priment les phénomènes locaux et ceux-ci n'arrivent que pour ainsi dire successivement. 11 peut se faire cependant, selon Hervieux, que les signes des affections prédominantes et antérieures s'évanouissent , et, qu'après leur atfaiblissement, ceux de la phlébite apparaissent et se montrent comme une nouvelle manière d'être de l'infection puerpérale. Hervieux ne serait pas éloigné de penser qu'alors le principe morbide est refoulé du centre à la périphérie par un effort éliminateur de la nature. Dans ces cas, ajoute-t-il, si les désordres viscéraux n'ont pas été trop graves, ]es symptômics généraux s'amendent, les lésions internes se localisent et la guérison peut avoir lieu.

L'observation que nous avons placée à l'article des phlébites variqueuses profondes est aussi un exemple de phlébite deutéropathique. Nous lui adjoindrons le fait suivant emprunté à Hervieux, qu'on trouve toujours sur son chemin quand il s'agit du sujet que nous traitons actuellement. A la suite d'une phlébite superficielle du membre inférieur gauche, la femme eut de la péritonite, une pleuro-pneumonie, de l'infection purulente, elle succomba en six jours.

Le seul point vraiment intéressant à rechercher dans l'étude de la phlébite variqueuse deutéropathique est le mode de production de cette inflammation.

On doit, en effet, se demander si elle se manifeste comme expression d'un état dyscrasique grave, ainsi que l'on observe des cas de phlébite dans la période ultime de la tuberculisation et du cancer, ou si la maladie gagne les veines superficielles variqueuses par voie de propagation directe.

Cette dernière hypothèse paraît ne pas être acceptable. Si, dans certains cas, la phlébite crurale procède de la phlébite utérine et que l'on puisse saisir anatomiquement le trait d'union qui réunit les deux inflammations, la majorité des faits et, entre autres, l'observation que nous venons de citer, sont en désaccord avec cette théorie. Le plus souvent, la phlébite est isolée, localisée au membre intérieur. De plus, quand il y a en même temps phlébite utérine, il n'existe le plus souvent aucun rapport de continuité entre l'une et l'autre.

Il règne donc une certaine obscurité sur la pathogénie des phlébites superficielles deutéropathiques. L'explication assez vague donnée par Hervieux n'est qu'un moyen de reculer la solution du problème, sans le résoudre. Pour cet auteur, « il est aisé de concevoir que les tissus

nécrobiosés jetés dans le torrent circulatoire par les métamorphoses régressives dont les sinus de la matrice sont le siège, puissent engendrer une altération du sang qui donne lieu à des stases veineuses consécutives, sans i^u'il y ait lieu d'invoquer le processus de continuité » (1).

Veut-il faire entendre par là que l'hypérinose presque normale que nous avons signalée dans l'état de grossesse, que l'inopexie, qu'on y rencontre également, peuvent être augmeatées par le fait de l'empoisonnement puerpéral? Nous trouvons dans un autre article la réponse à cette question. Il dit formellement), page 714 :

« Mais l'inopexie elle-même, à quoi tient-elle ? à l'empoisonnement puerpéral. Oui, c'est le passage dans le torrent circulatoire du principe toxique qui engendre la majeure partie des affections puerpérales, oui, c'est ce principe toxique qui fait l'inopexie. »

Je me permettrai très humblement de considérer cette assertion comme un fait admissible, je l'accorde, mais encore h démontrer. Ne vaut-il pas mieux, sans rechercher si loin, sans s'appuyer sur des hypothèses, admettre tout simplement, comme il le fait du reste plus loin, que l'empoisonnement puerpéral peut, à lui seul, indépendamment de toute coagulabilité du fluide sanguin, déterminer une phlébite des saphènes variqueuses où le terrain, du reste, est tout préparé ? « De la même façon que par sa propre puissance et en dehors de toute phlébite utérine, il engendre, ici une péritonite généralisée, là une pleurésie, ailleurs une congestion pulmonaire, etc. »

Nous passerons sous silence l'anatomie pathologique, les symptômes, le traitement des phlébites deutéropathiques pour ne pas nous exposer à des redites. On trouvera à l'article suivant des détails assez étudiés sur ce qui se passe dans les phlébites variqueuses protopathiques; ils permettent de les rapporter à celles qui sont secondaires, dans lesquelles les lésions, les symptômes locaux sont identiques.

Au point de vue du pronostic, tout en considérant la phlébite variqueuse deutéropathique comme très grave, nous devons cependant faire observer, avec Hervieux (2), que l'on doit accepter a comme d'un . heureux augure, l'apparition d'une phlébite superficielle avec laquelle coïncide un apaisement subit des accidents graves dont les organes pelvi-abdominaux auraient été préalablement le siège. »

(1) Hervieux, p. 750,

Phlébite superficielle spontanée primitive des veines variqueuses. — Symptomatologîe. — Quelques jours après la délivrance, le plus ordinairement vers le huitième jour, souvent sans que rien dans le travail ait fait soupçonner la possibilité du développement d'une complication, un frisson apparaît plus ou moins violent et peut-être suivi par d'autres dans un court espace de temps; le pouls s'accélère et dépasse rapidement cent pulsations; la peau devient chaude et sèche; la température axillaire s'élève et peut même aller jusqu'à 40°; il y a de l'inappétence; la soif est intense; la langue sèche; la fièvre s'accentué ; il y a de l'agitation et quelquefois un peu de subdélirium.

En même temps la malade accuse dans lesjambes des douleurs qui prennent assez promptement le caractère lancinant et qui s'accompagnent de chaleur et de la sensation d'impulsion de dedans en dehors ; ces douleurs augmentent par la pression et par le moindre mouvement imprimé volontairement au membre afîecté; les patientes localisent leurs souffrances le long des cordons veineux et surtout des paquets variqueux. Les varices, les paquets variqueux, en effet, ont changé d'aspect; ils n'ont plus, au moins par places, leur couleur violacée habituelle, elles se présentent sous l'apparence de lignes rouges, noueuses, bosselées, proéminentes sous la peau; bientôt les tissus ambiants participent à la phlegmasie commençante, ils sont distendus, luisants, chauds ; on sent qu'il y a le commencement d'une inflammation phlegmoneuse. Comme dans la phlébite variqueuse de la grossesse (voyez plus haut), si l'on promène les doigts sur les cordons vasculaires tuméfiés, on les trouve durs, parsemés d'inégalités qui indiquent la présence de caillots plus ou moins résistants.

Le membre, en totalité, est augmenté de volume, soit que cette augmentation soit due à la phlegmasie du tissu cellulaire, soit qu'elle doive être attribuée à l'œdème récent.

Ce nouveau symptôme, que Nivert n'avait pas rencontré lors de la publication de son mémoire (1), s'observe assez souvent. Hervieux en donne plusieurs cas et Marquet, dans sa thèse déjà citée, en relate quatre. Reste à savoir si cet œdème n'est pas la continuation ou l'exaspération de celui qui existait avant l'accouchement par le seul fait de Tétat variqueux.

(1) Arch. gén. de méd., 1862.

Les observations ci-dessus signalées ne font pas cette distinction étiologique. J'ai par devers moi un cas où l'œdème doit être indubitablement rattaché à la phlébite elle-même ; le voici en résumé :

Observation (personnelle). — M°^« P..., intendante dans un grand château et obligée d'être debout la plus grande partie du jour, âgée de 30 ans, est au terme de sa première grossesse ; dès le deuxième mois, elle a vu apparaître quelques dilatations veineuses des branches de la saphène interne droite; les vaisseaux se sont un peu développés jusqu'à la lin de la grossesse, mais en somme n'ont acquis qu'un volume moyen; le seul fait à noter est la présence d'un petit paquet variqueux au niveau de la face interne du genou; rien aux parties génitales. Il n'y a pas trace d'œdème, même après une journée de fatigue.

L'accouchement, arrivé le 18 novembre 1865, fut long et dut être terminé par le forceps, La sortie de la tête ne détermina pas de déchirure de la fourchette. Les premiers jours se passent sans encombre. Le septième on la changeait de lit, la garde la tint exposée pendant quelques instants à un courant d'air très froid. La nuit même, elle ressentit un frisson, le lendemain matin, la jambe droite était douloureuse et tendue et je constatais l'existence d'une phlébite. La rougeur ne tarda pas à augmenter; le gonflement avait aussi une marche ascendante ; le membre était complètement œdématié et la pâleur des tissus contrastait avec la couleur foncée des réseaux vassculaires enflammés.

L'état général s'étant amendé, et comme il n'y avait, dans le voisinage, aucun cas de maladie puerpérale, fait du reste rare à la campagne, je portai un pronostic favorable.

La guérison fut en eff'et complète le vingtième jour, mais la malade a conservé depuis une grande difficulté dans la marche et des douleurs persistantes dans le membre précédemment affecté.

Nous venons de décrire en détail les symptômes généraux et la cause du début de la phlébite; à -quelques phénomènes près, cette description reproduit celle que nous avons donnée plus haut de la phlébite pendant la grossesse. Mais bientôt la scène va changer, et ce changement sera d'autant plus grand si, au lieu de rester purement inflammatoire et adhésive, la phlébite devient suppurative.

Ces deux formes, dont Nivert avait déjà fourni des exemples, pré- I sentent, on le comprend, une gravité bien différente; l'une se termine par résolution, l'autre au contraire conduit au phlegmon, et même à l'infection purulente.

Phlébite adhésive. ~ Quand l'inflammation doit prendre cette forme, les symptômes généraux ont présenté une intensité moindre, la fièvre a été modérée, les troubles digestifs se bornent à de l'embarras gastrique avec langue épaisse et blanche, nausées sans vomissements.

L'expression de la physionomie n'est pas profondément modifiée, elle n'exprime que la souffrance. Après une période d'état, où les douleurs et les autres phénomènes locaux peuvent présenter une intensité de nature à inspirer des craintes assez vives, il se produit une véritable détente. Les élancements deviennent moins fréquents et moins pénibles; le gonflement du tissu cellulaire et des varices diminue ; les cordons vasculaires sont moins durs, Tcedème, s'il en existe, tombe graduellement.

Peu à peu, généralement après cinq ou six jours, les phénomènes généraux eux-mêmes s'amendent et le membre présente l'aspect qu'il avait avant le développement de l'inflammation.

Dans ces circonstances, deux choses peuvent se passer: ou la varice après avoir été oblitérée se dégage de la gangue inflammatoire qui l'environnait, se ramollit, puis reprend petit à petit sa souplesse; le caillot se désagrège, se dissocie graduellement et le calibre du vaisseau | se rétablit; ou bien le coagulum se transforme en un cordon fllamenteux qui adhère aux parois de la veine, les entraîne dans son retrait et réduit la veine aux proportions d'une corde étroite et imperméable (1).

C'est là la véritable phlébite adhésive ; Nivert en cite deux exemples.

On voit pourtant quelquefois persister quelques bosselures variqueuses plus saillantes, et des points d'induration tenant à une résolution incomplète des produits plastiques infiltrés dans le lissu cellulaire péri-vascuiaire.

La convalescence est en général assez longue et lorsque la malade se livre à la marche, il n'est pas rare d'observer de la douleur et un retour de l'œdème.

Phlébite suppurative. — C'est dans ce cas qu'il est important de tenir compte du milieu, de l'influence épidémique ; car la phlébite suppurée présente alors une gravité exceptionnelle.

Il existe donc une phlébite suppurée bénigne et une phlébite suppurée maligne.

La phlébite suppurée commence de la même façon que celle que nous venons d'étudier; puis au bout d'un temps plus ou moins long, : souvent de quatre jours, elle s'annonce par un frisson plus intense que celui du début. Ce frisson peut se répéter, et il est suivi d'un redou-

(1) Nivert. Arch. gén de méd., 1862, 3^ série, t. XX, p. 171.

blement de la fièvre et d'une augmentation dans les douleurs le long du trajet des veines enflammées; bientôt, sur ce trajet ou dans le voisinage, apparaissent des tumeurs, petites d'abord, faisant saillir la peau qui est rouge et ne tardant pas à présenter une fluctuation manifeste. Ces tumeurs, tantôt uniques, sont, le plus souvent, nombreuses et alors à apparition successive. Bientôt elles se ramollissent, et, si l'on n'intervient pas par une incision, elles s'ouvrent spontanément et laissent échapper du pus bien lié. Le caractère franchement phlegmoneux du pus indique qu'il n'y a eu que périphlébite suppurée, c'est-àdire que l'inflammation veineuse a gagné le tissu cellulaire voisin, y a déterminé un abcès, mais que le vaisseau lui-même n'est le siège d'aucune suppuration.

D'autres fois, le pus est sanguinolent ou mélangé avec des caillots plus ou moins striés de pus, plus ou moins modifiés dans leur structure ; c'est qu'alors la veine est ulcérée, ouverte, et sa cavité participe à rinflammation suppurative.

11 arrive malheureusement quelquefois que les dégâts ne s'arrêtent pas là. Au lieu d'abcès isolés, on rencontre une inflammation étendue du tissu cellulaire sous-cutané et on se trouve alors en présence d'un de ces vastes phlegmons qui mettent la vie en danger par l'excès de la suppuration.

Lorsque les phlegmons, si multipliés qu'ils soient, tendent à se circonscrire, alors même qu'ils entraînent la destruction du vaisseau dans une grande étendue de son trajet, la guérison peut encore avoir lieu.

Hervieux a sur ce point communiqué à la Société médicale des hôpitaux, le 6 décembre 1867, une observation fort intéressante et peutêtre unique de guérison.

Marquet (1) a rencontré chez une de ces malades, une complication d'augéïoleucite; d^ fines traînées rougeâtres se montraient le long des vaisseaux lymphatiques, les ganglions étaient pris également.

Lorsque l'issue doit être favorable, les phénomiènes généraux se calment, la fièvre s'éteint et les phénomènes locaux diminuent d'intensité, les abcès sécrètent moins de pus, les bords de l'ouverture qui lui a donné passage, le fond même de l'abcès se détergent, deviennent d'une couleur rose et se recouvrent de bourgeons charnus.

Quand, au contraire, la terminaison doit être fatale, on voit les

(1) Thèse de Paris, 1872, p. 26.

symptômes s'aggraver et apparaître la diarrhée, la fièvre hectique qui, minant lentement les malades, les emportent dans l'ataxo-adynamie.

Si les abcès ne sont pas restés isolés, s'il y a eu phlegmon considérable, la mort peut aussi résulter de l'épuisement produit par la suppuration.

D'autres fois, et c'est là ce qui paraît arriver le plus fréquemment, ce mode de terminaison n'a même pas le temps de se produire et les malades succombent à une comphcation.

La plus commune est l'infection purulente dont le mode de production se comprend. L'endo-phlébite suppurée amène facilement le mélange du pus avec le sang. Cette terminaison est surtout à craindre dans le cas oii l'affection qui nous occupe a produit un de ces vastes phlegmons oii le pus dissèque tous les tissus circonvoisins.

Il arrive cependant que la suppuration est limitée par un caillot, ou que l'inflammation suppurative a atteint un de ces diverticu les variqueux ne communiquant plus avec le torrent circulatoire. Alors l'infection purulente se rattache plus particulièrement à la phlébite utérine qui complique assez souvent la phlébite superficielle.

On a aussi quelquefois constaté qu'un caillot détaché d'une des concrétions sanguines intra-veineuses a entraîné la mort par embolie pulmonaire. Mais cet accident si redoutable est moins fréquent qu'on pourrait le soupçonner, puisque la thèse si complète de Ghabenat sur la mort subite par embolie pulmonaire dans les varices enflammées (1) n'en contient qu'une observation, et encore, Taccident qu'elle décrit at-il eu lieu pendant la grossesse. Nous l'avons déjà citée.

De son côté, Hervieux n'a pas eu l'occasion d'observer un seul cas de ce genre dans son service de la Maternité pendant de nombreuses années.

Diagnostic. — Ce sujet doit à peine nous arrêter. Aucune affection en effet ne peut simuler les caractères de la maladie que nous venons d'essayer de décrire.

Hervieux dit qu'elle pourrait être confondue avec la phlébite profonde, le phlegmon, l'érythème noueux.

Mais le développement des varices met de suite sur la voie et un praticien quelque peu expérimenté ne peut confondre la phlébite variqueuse avec la phegmatia alba dolens.

(1) Thèse de Paris, 1874, 21.

Un point plus délicat à éclaircir est la connaissance de la complication d'une de ces inflammations par l'autre. Un examen attentif, l'étendue et la coloration de l'œdème, la recherche des cordons indurés je long des points de la veine crurale accessible à la palpation, donne- Iront des probabilités. Mais il faut reconnaître que c'est là une distinction très épineuse à établir.

Si l'on était appelé à une période avancée de la phlébite, alors 'qu'existe un vaste phlegmon englobant et voilant le trajet vasculaire par <jh pourtant aura débuté l'inflammation, le point de départ du mal ne saurait échapper si, ainsi que le fait observer Herviuux (p. 764), sur d'autres parties du membre on rencontre des veines variqueuses oblitérées avec tendance à un développement phlegmoneux semblable.

I Pronostic, — Tout ce que nous avons dit jusqu'ici fait déjà supi poser que le pronostic est éminemment variable. La phlébite s'est-elle développée en dehors d'influences nosocomiales ou épidémiques, alors même qu'elle est suppurée, le pronostic est en général sans gravité. Dans les conditions contraires, lorsqu'elle est protopathique, c'est-àdire, si elle est la seule afTection se présentant chez les femmes récemment accouchées, elle n'offre pas encore une gravité considérable.

Pour Hervieux, c'est une manifestation relativement bénigne des affections puerpérales et elle ne s'observe que dans les épidémies de médiocre intensité. « De toutes les aff*ections puerpérales, c'est celle qui compte le plus de terminaisons heureuses. »

C'est aux complications redoutables sur lesquelles nous nous sommes appesanti que la phlébite variqueuse emprunte sa léthalité.

Anatomie pathologique. — Je n'ai pas fait personnellement d'autopsie, je ne crois pas non plus devoir compiler les diverses observations publiées. J'aime mieux reproduire ce que dit à ce sujet le D'* Hervieux.

Voilà ce qu'a trouvé cet auteur *

« Coagulum sanguin, noirâtre, mou et facile à écraser sous le doigt^ dans les parties les plus récemment atteintes; fibrineux, décoloré et plus consistant, si l'oblitération veineuse est de date moins récente; substance brunâtre, en consistance de bouillie, et ayant l'aspect d'un chocolat épais. A une période plus avancée, matière semi-fluide, de couleur lie de vin et d'apparence sanieuse, et enfin liquide puriforme au dernier terme de la phlegmasie veineuse, tels sont les produits

qui étaient contenus, chez nos malades, dans les veines superficielles du membre inférieur.

Si nous n'avons pas noté la transformation fibreuse du caillot, c'est que l'autopsie n'a été faite que chez les sujets rapidement emportés / par les manifestations les- plus graves de l'empoisonnement puerpéral: péritonite, ovarite purulente, pleurésie, pneumonie, diathèse purulente, etc.

Quant aux lésions des parois vascuîaires, elles ne difièrent pas de celles que nous avons énumérées tant de fois.

Tunique interne lisse et intacte au début, mais ofi'rant souvent une coloration rougeâtre, rosée ou lie de vin, que le lavage et le grattage n'enlèvent point et qui paraît due néanmoins à un phénomène d'imbibitioue Plus tard, aspect tomenteux et comme velouté de cette tunique, rugosités et plissement de son tissu, parfois même érosions et ulcérations véritables.

Dans certains cas, adhérences du caillot avec la paroi interne de la veine, par l'intermédiaire d'un épanchement plastique, ou d'une fausse membrane qui la tapisse.

Tunique moyenne, épaissie, hypertrophiée, résistante, blanche et nacrée comme une artère et conservant comme elle l'intégrité de son calibre, après une section transversale, subissant les altérations liées à la dégénérescence" graisseuse, s'ulcérantet se perforant de manière à mettre en communication la cavité veineuse avec les foyers purulents périvasculaireSo

Tunique externe réflétant assez volontiers l'état du coagulum et de la membrane interne ; s'infiUrant de sang au début, puis de lymphe plastique, puis d'un liquide puriforme; dans tous les cas s'épaississant très-promptement et contribuant, par la densité et la rigidité qu'elle acquiert, à donner à la tunique moyenne une partie des nouvelles propriétés en vertu desquelles elle s'est artérialisée. Adhérence de la tunique externe avec les organes voisins. »

Enfin formation de foyers purulents dans le voisinage et sur le tra* jet des vaisseaux malades.

Au point de vue microscopique, métamorphoses régressives du caillot, dégénérescence graisseuse et nécrobioses des tuniques vascuîaires.

Etîologie. — Deux ordres de causes peuvent être mis en jeu dans la production de la phlébite variqueuse. Une cause locale, la varice elle même, avec les altérations qu'elle

détermine quelquefois dans la tunique interne du vaisseau affecté, avec ses coagulations d'origine purement stasique, non inflammatoire, devenant une cause d'irritation pourlevaisseau qui les recouvre, avec les ulcères qu'elle produit et qui peuvent être le point de départ de l'inflammation.

On a cherché à établir que la pression de la tête fœtale sur les vaisseaux pelviens au moment do l'engagement pouvait avoir une influence sur le développement des phlébites variqueuses superficielles.

Les recherches de Marqu-^t ( 1 ) et les miennes, laissent la question dans le doute et l'on ne peut établir une corrélation entre la position de la tête et le côté du membre afle^té.

Les causes pour ainsi dire anatomiques que nous venons d'énumérer suffisent quelquefois pour faire éclater une phlébite ; mais elles ne sauraient, en général, être admises que comme une prédisposition à l'action de la puerpéralité qui, dans la majorité des cas, est considérée comme cause efficiente. De plus, nous avons vu que la phlébite superficielle pouvait être regardée comme une des nombreuses manifestations de l'empoisonnement puerpéral et se montrer alors épidémiquement.

Hervieux trouve la consécration de cette opinion dans le raisonnement suivant : «Tous les jours, dit-il, nous recevons de la Maternité un certain nombre de femmes grosses atteintes de varices plus ou moins volumineuses. Eh bien, malgré cela, il peut se passer des années entières sans que j'aie l'occasion d'observer la phlébite superficielle des membres inférieurs. En d'autres années, au contraire, il semble que toutes les accouchées atteintes de varices, soient vouées à la phlébite superficielle. »

Traitement. — Les soins que réclame la phlébite variqueuse des femmes en couches, diffèrent très peu de ceux que nous avons conseillés pour celle qui éclate pendant la grossesse.il est évident que les toniques devront être employés sur une plus large échelle, mais il ne faut pas se dissimuler toute notre impuissance, quand l'état général est profondément perturbé. Les abcès réclament des incisions faites aussitôt qu'il y aura apparence de fluctuation, car on comprend qu'avant tout, il faut éviter la possibilité du passage de ces abcès isolés à l'état de vastes phlegmons. Dans ce dernier cas, on ne devra pas hési-

(1) Infl. spont. des veines variq. chez les femmes enc. et récemment accouchées. Th., Paris, 1872.

ter devant de larges débridements, l'introduction de un ou de plusieurs drains, les injections détersives et antiseptiques.

Le traitement prophylactique peut être ici d'une grande utilité. Une femme qui porte des varices gravidiques ne doit pas, autant que faire se peut, accoucher dans un milieu où règne la fièvre puerpérale.

BIBLIOGRAPHIE

Phlébite variqueuse des membres inférieurs pendant la grossesse et la puerpêralité

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