VARICES DE LA VULVE ET DU VAGIN

La richesse vasculaire des parties génitales externes, les nombreux canaux veineux qui, rampant clans l'épaisseur des grandes lèvres, se rendent, les sous-muqueux dans l'iliaque interne, les sous-cutanés dans la honteuse externe et de là dans la saphène interne, en un mot lacirculation active du vagin prédisposent singulièrement à l'apparition des varices.

Cette région présente, outre le clitoris, organe érectile et les petites lèvres qui sont parcourues par des veines nombreuses, les bulbes du vagin (1), véritables corps caverneux analogues au bulbe de l'urèthre de l'homme qui séparent l'entrée du vagin des racines du clitoris et entourent l'oritice vulvaire, à l'exception de la partie postérieure, Les belles planches de Kobelt font très bien voir la disposition de ce plexus bien marqué de veines enroulées sur elles-mêmes que Farre (2) a comparé, quand il est distendu, à une sangsue gorgée de sang.

Les bulbes communiquent largemeni par plusieurs veines considérables, ainsi que l'a démontré Deville, avec le tissu caverneux du clitoris; par d'autres ils s'anastomosent avec les veines des grandes lèvres, puis avec celles du vagin.

Ce conduit est lui-même richement doté et son plexus, que Rougot

(1) Sappey n'admet pas l'opinion des anatomistes qui ont voulu réunir les deux bulbes pour en faire un seul organe.

(2) Cité par Playfair, t. I, p. 27.

Cazin. 7

a reproduit dans un dessin fidèle, est très développé, surlout sur les parties latérales ; il commence au niveau du bulbe et, par de gros troncs veineux flexueux même à Télat normal, va se terminer en partie dans le plexus utéro-ovarien, en partie dans l'hypogastrique ; à peu près aux deux tiers de la hauteur du vagin, il présente un renflement semi-annulaire qui, en se réunissant à celui du côté opposé, forme au conduit un anneau vasculaire coraplet.

J'ai tenu à m'étendre sur ces détails anatomiques parce qu'ils donnent la clef de plusieurs particularités pathologiques et rendent compte de certains faits.

En traitant des modifications que présentent les parties génitales externes pendant la grossesse, nous avons vu que les capillaires du vagin et de l'orifice vulvaire donnaient à leur muqueuse une coloration lie de vin plus ou moins intense.

Des vaisseaux plus importants peuvent aussi subir une dilatation, appréciable alors au toucher et à la vue à l'aide du spéculum.

Certains auteurs ont prétendu que cette ectasie des veines était la conséquence de la vitalité plus grande dont la vulve et le vagin jouiraient pendant la grossesse. Joulin (1) ne peut admettre cette explication. (( Les modifications que doit subir le vagin ne rendent nullement nécessaire cette surabondance du liquide sanguin. Qu'on l'observe dans l'utérus, cela est naturel, puisqu'un appareil circulatoire entièrement nouveau doit se former pour fournir les éléments de nutrition au fœtus. Dans le vagin, il n'existe aucune nécessité de cette nature et les phénomènes congestifs qu'on y observe sont sous l'influence manifeste de la gêne qui résulte pour la région du développement de l'utérus. »

Nous sommes absolument de cet avis; la gêne de la circulation en retour, la stase qui en est la conséquence peuvent être invoquées comme causes des varices des parties génitales externes ; soignons-y cet état particulier que crée la gravidité et dont nous avons essayé de faire ressortir l'influence; de plus la circulation veineuse est sous la dépendance de la respiration; large et facile, celle-ci est aisée, tandis qu'elle est interrompue ou entravée quand la poitrine ne se dilate pas bien. Or, pendant les derniers temps de la grossesse, c'est ce qui arrive forcément, par impossibilité d'abaissement suilisant du diaphragme.

(1) Traité d'accouchement, etc., p. 173.

L'étroitesse du bassin, le volume excessif de l'utérus (grossesse gémellaire, hydropisie de Tamnios) semblent prédisposer h la production des varices vulvnires et vaginales.

Elles existent souvent isolément eu en même temps que des varices des membres inférieurs. Quand elles coïncident avec ces dernières, ce sont généralement les varices scus-cutanécs des grandes lèvres qui sont prises. Nous avons dit, en effet, en commençant ce chapitre, que les veines dont nous nous occupons étaient tributaires des saphènes internes.

Il est assez commun de rencontrer à un accouchement des varices des veines de la jambe , et à des grossesses ultérieures , on conslale l'envahissement de celles de la cuisse, puis finalement de celles des grandes lèvres. Il est exceptionnel de les rencontrer chez les primipares.

On observe ici les formes diverses de phlébectasie que nous avons décrites, depuis la dilatation simple jusqu'à la tumeur variqueuse, énorme, tortueuse, d'aspect cérébriforme. Robert Barnes (1) en a publié un cas remarquable; il s'agissait d'une multipare, enceinte de sept mois, qui sentit quelque chose qui pendait hors de la vulve. On trouva sur la face externe des lèvres une masse constituée par d':s tuméfjictions molles et arrondies, qui s'étendait le long de l'urèthre et remplissait le vagin. Ces tumélactions avaient pour causes des varices monilitbrmes, que l'on avait prises pour un cancer. L'accouchement eut lieu sans accident et les dilatations disparurent après la délivrance. Gruveilhier (2) signale la variété serpentine:

Obs — Chez une femme âgée de 37 ans, ayant ea deux en Tarifs, j'ai vu, dit-il) des varices serpentines occuper la face interne des deux grandes lèvres. Elles s'étendaient jusque les côtés du clitoris. Il était aisé de voir qu'il n'y avait aucune communication entre les veines dilatées et tlexueuses dont l'agglomération constituait une tumeur noueuse légèrement proéminente. Je n'ai pas aperçu de varices ampuUaires, ces varices étant formées aux dépens des veinules sous-muqueuses.

Violacées à la face interne des grandes lèvres, les varices présentent rarement un changement décoloration lorsqu'elles siègent sous iapeau, ou bien elles ne sont que bleuâtres. Les grandes lèvres sont volumi-

(1) Britishmed. Journ., 13 nov. 1875, p. 603.

(2) Gruveilher, Anat. path. générale, t. II, p. 820.

neuses ; si un seul côté est affecté, leur développement est nécessairement inégal.

Les varices des veines du clitoris restent presque toujours d'une faible dimension ; elles sont superficielles, de coloration bleue, plus ou moins foncée. On les rencontre de préférence au niveau du repli muqueux dit prépuce ou capuchon du clitoris; un des symptômes les plus fréquents qu'elles produisent et qui souvent suffit à les faire reconnaître est un prurit des plus pénibles, amenant des besoins irrésistibles de grattage (1).

Dans le vagin, les dilatations variqueuses occupent particulièrement les parties latérales, situation qu'explique l'anatomie. Elles affectent ordinairement l'apparence moniliforme.

11 est fort difficile de les constater par le toucher lorsqu'elles sont au premier degré de leur développement, à cause du peu de résistance du tissu cellulaire qui les entoure et qui fuit sous le doigt.

Plus volumineuses, le diagnostic devient plus facile. On perçoit alors des nodosités mollasses (2), lisses, saillantes mais réductibles, insensibles à la pression, augmentant par la contraction des muscles abdominaux. Elles sont quelquefois tellement développées qu'elles simulent un épaississement de la muqueuse vaginale au point qu'on pourrait croire à un rétrécissement du canal.

Il arrive exceptionnellement que par suite de la laxité des parois qui les contiennent, elles font hernie au dehors de la vulve.

L'examen au spéculum (dont il faut éviter l'emploi à cause de ses dangers) vient confirmer les données ci-dessus établies, en montrant des varices serpentant sous une muqueuse de coloration partout foncée, offrant une exagération de Tétat ordinaire de congestion observé pendant la gestation.

Les symptômes subjectifs sont peunombreux; ils consistent en un

(1) On ne voit pas en général les varices vulvaires se prolonger en bas 5 cependant chez une femme primipare oJjservée par Budin à la Maternité, on voyait une varice qui, paissant entre la grande lèvre et la petite lèvre du côté gauche descendait jusqu'au niveau de la fosse naviculaire, cheminait sous la peau et se continuait sous le périnée. La place étant très mince à ce niveau, on p cuvait suivre très facilement par transparence cette veine variqueuse sur ces différonles parties; au moment de l'accouchement il n'y eut pas de déchirure de la fourchette et aucun accident.

(2) M^^e Lachapelle, Prat. des ace, t. III, p. 200.

gêne variable, une sensation de poids pénible, des tiraillements, des ardeurs, de la démangeaison, de la leucorrhée.

Dans tous les cas de varices des organes externes de la génération, la tumeur augmente par la station debout et les efforts musculaires; aussi la position verticale et la marche est-elle pénible.

Une de leurs complications e&t l'œdème de la vulve qui se produit par suite de la gêne circulatoire dont cette région est le siège, mais qui, en tant que se rattachant directement à cette cause, ne parait pas survenir fréquemment.

Le diagnostic des varices de la vulve et du vagin ne nous paraît pas entouré de grandes difficultés. Mais l'exemple de Mauriceau prouve qu'elles peuvent être confondues avec un véritable thrombus. Massot, dans un mémoire adressé à l'Académie de médecine rapporte un fait où on aurait pu commettre la même erreur.

Nous emprunterons à Blot (1) le diagnostic différentiel entre ces deux états morbides, qui, malgré que l'un succède quelquefois à l'autre, diffèrent essentiellement; puisque, dans l'un, le sang est contenu dans les veines plus ou moins dilatées et, que dans l'autre, le sang esté panché ou extravasé dans les tissus voisins.

«Les premières (c'est-à-dire les tumeurs sanguines) ne sont pour ainsi dire, pas réductibles; les secondes, au contraire, peuvent disparaître sous une pression méthodique suffisamment prolongée, faite avec la main; elles se reproduisent aussitôt qu'on cesse de comprimer la partie qui en est le siège. I<es tumeurs variqueuses se développent lentement, elles augmentent peu à peu ; les tumeurs sanguines apparaissent tout à coup brusquement; et quelques heures, souvent quelques minutes leur suffisent pour atteindre un volume considérable. La position horizontale fait disparaître en partie les varices, la station verticale en augmente le gonflement et la tension. Les tumeurs sanguines conservent leur volume, malgré le décubitus dorsal. Le plus souvent, on retrouve à la surface des tum^eurs variqueuses les sinuosités tortueuses décrites par les veines dilatées; dans le thrombus, les téguments sont en général lisses et uniformément tendus. »

Le traitement se borne à bien peu de chose et les soins hygiéniques

(1) Des tumeurs sanguines de la vulve et du vagin pendant la grossesse et l'accouch. Th. d'Agr., 183, p. 66-67.

en font les frais principaux. Des soins de propreté, le repos horizontal,

Tusage d'une ceinture abdomÏDale destinée à diminuer le poids de l'utérus et conséquemmeni ]a pression sur le système veineux génital, suffisent à diminuer l'incommodité des varices vulvaires. Tarnier a toujours soulagé les malades en exerçant à leur niveau une douce compression à l'aide d'un bandage en T.